Введение к работе
. Актуальность темы.
Гнойно-септические осложнения кесарева сечения(КС) представляют собой до сих пор значительную акушерскую проблему , так как не имеют тенденции к снижению и занимают одно из первых мест в структуре материнской заболеваемости и смертности (Ф.И.Смекуна и соав.,1988; В.Н.Серов и соав.,1990; Б.Л.Гуртовой, 1995; Л.С.Логутова, 1996).
Это связано с ростом частоты оперативного родоразрешения на современ
ном этапе и отсутствием надежных прогностических критериев и эффективных
методов профилактики (Г.М.Савельева,1989; В.И.Краснопольский,
В.Е.Радзинский,1993). По данным различных авторов частота воспалительных осложнений колеблется от 13,3% до 54,3% (В.Н.Серов и соав.,1990; И.М.Миров и соав.,1995; Б.Л.Гуртовой,1995), у женщин с высоким инфекционным риском она достигает 80,4% (M.Camus,1992), а при сочетании нескольких инфекционных факторов-91% (T.F.Nielsen,1989; N.Neuman,1990).
Гнойно-воспалительные осложнения после операции КС встречаются в 8-10 раз чаще, чем после самопроизвольных родов (С.А.Гаспарян,1991; А.П.Никонов, 1993; Б.Л.Гуртовой,1995).
Если частота перитонита и сепсиса находится в пределах 1 %, то эндометрит занимает лидирующее положение в структуре гнойно-септических осложнений и достигает 55% (В.Н.Серов и соав.,1990; Б.Л.Басин и соав.,1995; З.Д.Хаджиева и соав.,1995). Эндометрит является основной причиной генерализации инфекции и формирования неполноценного рубца на матке.
В отличие от эндометрита после влагалищных родов эндометрит после КС имеет свои особенности, обусловленные наличием дополнительных поврежденных участков тканей ( раны на матке) и инородного для организма женщины шовного материала. В условиях воспаления нарушаются репаративные процессы в ране, а шовный материал, обладающий "фитильным эффектом", в ряде случаев способствует распространению инфекции в миометрий и малый таз.
По данным многочисленных исследователей (И.Р.Зак и соавт.,1988; В.И.Балашов,1990; Б.Л.Гуртовой,1995; Е.Н.Коноводова,1996) эндометрит после КС при неосложненном течении и адекватном лечении разрешается к 10 суткам. К
этому времени должна завершиться стадия репаративного процесса в ране на матке (Б.Л.Гуртовой,1992; А.П.Никонов,1993). Именно эти временные критерии обуславливают ранний послеоперационный период.
Однако, в ряде случаев гнойный процесс в матке принимает затяжное, тор-пидное течение, приводит к развитию локального или тотального панметрита, гнойно-инфильтративного параметрита, некрозу миометрия в области швов на матке с расхождением краев раны, генерализации инфекции, образованию отграниченного перитонита и гнойных тубоовариальных образований, генитальных свищей, абсцессов в малом тазу, сепсиса, септицемии. Эти осложнения, как правило, появляются после 10-12 суток после КС, иногда после выписки родильниц из родильного дома (С.Н.Буянова,1995).
Подобные осложнения не укладываются в понятие эндометрита, а являются одной из форм генерализованной инфекции. Диагностика и лечение этих форм осложнений КС проводится в гинекологических отделениях. Поскольку перечисленные выше осложнения проявляются за пределами раннего послеоперационного периода, мы их объединили в понятие "отсроченные" осложнения.
Вопросы клиники, диагностики и лечения эндометрита после КС широко и полно освещены в отечественной и зарубежной литературе. Однако, методы диагностики, лечения и профилактики отсроченных осложнений КС практически не изучены.
Между тем раннее распознавание вторичной несостоятельности швов на матке, абсцедирования в миометрии, своевременная активная тактика является действенной мерой предупреждения дальнейшей генерализации инфекции, позволяет рассчитывать на благоприятный для больной исход заболевания.
Цель исследования:
Улучшить результаты кесарева сечения за счет снижения частоты и тяжести отсроченных осложнений путем разработки системы ранней диагностики, лечебной тактики и профилакгики.
Задачи:
-
Уточнить причины различных исходов эндометрита после КС, развития зторичной несостоятельности швов на матке.
-
Определить клинико-инструментальные критерии вторичной несостоятельности швов на матке, локального и тотального панметрита.
-
Разработать систему ранней диагностики панметрита и вторичной несостоятельности швов на матке и определить прогностические критерии возможности сохранения репродуктивной функции у больных с отсроченными осложнениями КС.
-
Разработать оптимальную программу консервативно-хирургической и хирургической тактики, хирургические технологии, методы профилактики отсроченных осложнений КС.
5.Провести оценку результатов лечения отсроченных осложнений КС.
Научная новизна исследования.
При анализе клинико-анамнестических данных выявлено, что отсроченные осложнения кесарева сечения достоверно чаще развиваются у женщин с обострениями хронических очагов инфекции во время беременности, расположении плацентарной площадки на передней стенке матки, технических погрешностях самой операции, поздней диагностике эндометрита.
Применение современных методов исследования - ультрасонография с допплерометрией сосудов матки, УЗИ с дополнительным контрастированием позволило впервые определить характерные признаки частичной и полной несостоятельности швов на матке, локального и тотального гнойно-деструктивного воспаления в различных отделах матки, что существенно повлияло на выбор лечебной тактики.
Разработана оптимальная программа активной хирургической и консервативно-хирургической тактики ведения больных с эндометритом и отсроченными осложнениями КС. Показано, что гистероскопия в сочетании с АПД полости матки в качестве активного хирургического компонента лечения способствует разрешению эндометрита, отграничению воспалительного процесса в миометрии и позволяет в ряде случаев выполнить органосберегающие операции.
Разработаны и научно обоснованы реконструктивно-хирургические технологии и лечебные методики при различных стадиях генерализации воспалительного процесса.
Практическая значимость.
Разработаны клинико-инструментальные критерии несостоятельности шва на матке, локального и тотального панметрита; предложена система ранней диагностики панметрита; научно обоснована и апробирована программа предоперационной подготовки, лечения и профилактики несостоятельности швов на матке.
Внедрение системы профилактики несостоятельности швов на матке после КС позволило значительно снизить частоту тяжелых форм гнойно-септических осложнений.
Внедрение в практическое здравоохранение.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в работе акушерских и гинекологической клиник МОНИИАГ.
Изданы методические рекомендации "Диагностика отсроченных осложнений КС", Москва, 1997.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на УШ научно-практической конференции молодых ученых и врачей Московской области "Актуальные вопросы клинической медицины", Москва, 1995.
Обсуждение диссертации состоялось на заседании Ученого Совета Московского НИИ акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности России 18 февраля 1997 года.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе в центральной печати - 2, в зарубежной печати - 2.
Положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Вторичная несостоятельность швов на матке после кесарева сечения,
некроз стенки матки в области швов, абсцедирование миометрия в различных
отделах матки и околоматочной клетчатки являются осложнениями эндометрита и свидетельствуют не только о нарушении репаративных процессов в ране матки,
но и о генерализации инфекции.
-
Объективными методами диагностики вторичной несостоятельности швов на матке и различной степени генерализации инфекции является сочетание ультразвукового исследования с допплерометрией и гистероскопия.
-
Ранняя диагностика осложненного течения эндометрита, применение комплекса активной консервативно-хирургической тактики ведения позволяет снизить частоту тяжелых генерализованных форм гнойно-септических осложнений кесарева сечения и в ряде случаев сохранить репродуктивную функцию.
Структура и объем диссертации.
