Введение к работе
Актуальность
В настоящее время аденомиоз представляет одну из наиболее дискуссионных проблем современной гинекологии. Прежде всего, это обусловлено неоднозначным подходом к диагнозу «аденомиоз»: во-первых, нередко данный диагноз устанавливается только на основании достаточно сомнительных ультразвуковых, рентгенологических и/или гистероскопических признаков без учета клиники заболевания; во-вторых, диаметрально противоположная точка зрения о целесообразности медикаментозного лечения больных аденомиозом зачастую вводит в заблуждение практикующих врачей (Адамян Л.В. и др., 2003; Дамиров М.М. и Шабанов А.М., 2011; Сидорова И.С. и др., Стрижаков А.Н. и др., 2011). Такая ситуация, вызвана, прежде всего, тем, что при установлении диагноза «аденомиоз» не принимаются во внимание особенности пато- и морфогенеза эндометриоидного поражения миометрия, а терапия назначается без учета клиники заболевания и поэтому носит симптоматический характер (Давыдов А.И. и др., 2010; Ищенко А.И. и Кудрина Е.А., 2003; Пашков В.М., 2003).
У большинства больных развитие аденомиоза связано с пенетрацией железистого и стромального компонентов базального слоя эндометрия в миометрий после осложненных родов, абортов, многочисленных внутриматочных вмешательств. Поэтому аденомиоз – заболевание женщин преимущественно позднего репродуктивного и пременопаузального периодов. Тем не менее, в последние годы намечена определенная тенденция к увеличению частоты аденомиоза в репродуктивном возрасте. С учетом знаний о гистогенезе этого заболевания, необходимо согласиться с точкой зрения многих авторов (Адамян Л.В. и др., 2008; Давыдов А.И. и др., 2011; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2011; Preutthipan S. et Herabutya Y., 2010; Takeuchi H. et al., 2006), согласно которой аденомиоз тяжело поддается медикаментозной терапии и в большинстве случаев является показанием к хирургическому лечению. Поэтому актуальной задачей остается поиск новых и усовершенствования известных методов органосберегающего лечения больных аденомиозом.
На исходе 20 столетия были предложены различные модификации органосберегающего хирургического вмешательства при аденомиозе, суть которых сводилась к следующему – деструкция патологических очагов с помощью высоких энергий (термодеструкция, электрокоагуляция, ультразвуковое, лазерное, микроволновое воздействие) во время лапароскопии и гистероскопии (Давыдов А.И. и др., 2002; Ищенко А.И. и др., 2004; 2006; Giana M. et al., 2005; Takeuchi H. et al., 2006), а также иссечение пораженного миометрия (миометрэктомия) в ходе чревосечения (Стрижаков А.Н. и др., 2010; 2011). Кроме этого, методы органосохраняющего хирургического лечения больных аденомиозом включают перевязку (коагуляцию) или эмболизацию маточных артерий (ЭМА) (Jha R.C. et al., 2007).
Цель исследования – на основании активности процессов перекисного окисления липидов и состояния антиоксидатной защиты, а также секреции лептина в сыворотке крови больных аденомиозом обосновать целесообразность и оценить эффективность органосберегающего лечения больных аденомиозом с применением эндоскопической электрохирургической деструкции пораженного миометрия.
В соответствии с основной целью, были поставлены следующие задачи:
-
Изучить особенности клинической симптоматики аденомиоза в зависимости от возраста пациентки и результатов инструментального исследования.
-
Уточнить ценность трансвагинальной эхографии, включая 3D метод, в оценке тяжести аденомиоза.
-
Установить клиническое значение цветного допплеровского картирования, включая импульсный и энергетический методы допплерометрии, при различных морфологических формах аденомиоза.
-
Изучить активность процессов перекисного окисления липидов и состояния антиоксидатной защиты у больных аденомиозом до и после органосберегающего эндохирургического вмешательства.
-
С клинических позиций оценить вариации уровня лептина в сыворотке крови больных аденомиозом до и после органосберегающего эндохирургического лечения.
-
Обосновать условия и показания для органосберегающего эндохирургического лечения больных аденомиозом с учетом результатов клинического, инструментального и биохимических исследований.
-
Выполнить сравнительный анализ результатов органосберегающего и органоуносящего хирургического лечения больных аденомиозом.
Методы обследования больных. В соответствии с поставленными целями и задачами проводилось общее клиническое обследование больных с изучением преморбидного фона, наследственности, перенесенных соматических и гинекологических заболеваний, особенностей менструальной и репродуктивной функции, клинического проявления основного заболевания. Комплекс специальных методов дополнительной диагностики составили:
Для уточнения клинического диагноза у больных аденомиозом использовали следующие методы исследования:
двухмерное трансвагинальное ультразвуковое сканирование в режиме цветного и энергетического допплера;
трехмерное трансвагинальное ультразвуковое сканирование в режиме цветного и энергетического допплера;
видеогистероскопию, гистерорезектоскопию;
оценка интенсивности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ): определение концентраций первичных и вторичных продуктов окисления свободных жирных кислот – конъюгированных гидроперекисей (диеновых конъюгатов) и малонового диальдегида в сыворотке крови
оценка антиоксидантной защиты: исследование уровней a-токоферола и супероксиддисмутазы (СОД) в сыворотке крови;
определение экспрессии лептина в сыворотке крови;
гистологическое исследование макропрепаратов, удаленных во время операции (матка, тело матки, фрагменты резецированного миометрия).
Научная новизна. Впервые изучена активность процессов перекисного окисления липидов и выполнена оценка состояния антиоксидатной защиты у больных аденомиозом до и после органосберегающего эндохирургического вмешательства. С клинических позиций обоснованы вариации уровня лептина в сыворотке крови больных аденомиозом, которым выполнено органосберегающее хирургическое лечение. Доказано, что экспрессия этого пептида коррелирует с тяжестью течения заболевания и отражает нарушение иммунологического равновесия у больных аденомиозом, а по концентрации лептина в крови этих больных можно судить об «агрессивности» патологического процесса. Установлено клиническое значение цветного допплеровского картирования в оценке тяжести аденомиоза, а также дифференциальной диагностике его различных морфологических форм. В частности, доказано, что при диффузном аденомиозе интенсивность цветовой картины достоверно выше, чем при узловом аденомиозе. При этом более яркие цвета регистрируются в зоне максимального утолщения стенки матки.
Практическая значимость. Сопоставлены особенности клинической картины аденомиоза с результатами инструментального исследования – высокочастотной трансвагинальной эхографией (как в двухмерном, так и трехмерном режимах) и видеогистероскопией. Дана критическая оценка методам дополнительной диагностики аденомиоза. Разработаны дифференциально-диагностические ультразвуковые и эндоскопические критерии диффузной и узловой форм аденомиоза. Установлено, что увеличение концентраций продуктов перекисного окисления липидов в крови больных аденомиозом отражает модификацию клеточных мембран, вызванную несостоятельностью антиоксидантной системы. Последнее диктует необходимость включения в комплекс методов послеоперационной терапии антиоксидантных средств и препаратов магния. Выполнен сравнительный анализ результатов органосберегающего и органоуносящего хирургического лечения больных аденомиозом, в ходе которого обоснована целесообразность эндоскопической электромиодеструкции пораженного миометрия в качестве операции выбора у больных репродуктивного возраста при соблюдении определенных условий.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику работы гинекологических отделений при ГКБ №7 г. Москвы. Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.
