Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Периоперационные осложнения и возможность их профилактики при оперативном родоразрешении Аджиева Диана Назимовна

Периоперационные осложнения и возможность их профилактики при оперативном родоразрешении
<
Периоперационные осложнения и возможность их профилактики при оперативном родоразрешении Периоперационные осложнения и возможность их профилактики при оперативном родоразрешении Периоперационные осложнения и возможность их профилактики при оперативном родоразрешении Периоперационные осложнения и возможность их профилактики при оперативном родоразрешении Периоперационные осложнения и возможность их профилактики при оперативном родоразрешении Периоперационные осложнения и возможность их профилактики при оперативном родоразрешении Периоперационные осложнения и возможность их профилактики при оперативном родоразрешении Периоперационные осложнения и возможность их профилактики при оперативном родоразрешении Периоперационные осложнения и возможность их профилактики при оперативном родоразрешении Периоперационные осложнения и возможность их профилактики при оперативном родоразрешении Периоперационные осложнения и возможность их профилактики при оперативном родоразрешении Периоперационные осложнения и возможность их профилактики при оперативном родоразрешении Периоперационные осложнения и возможность их профилактики при оперативном родоразрешении Периоперационные осложнения и возможность их профилактики при оперативном родоразрешении Периоперационные осложнения и возможность их профилактики при оперативном родоразрешении
>

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Аджиева Диана Назимовна. Периоперационные осложнения и возможность их профилактики при оперативном родоразрешении: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.01 / Аджиева Диана Назимовна;[Место защиты: ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии], 2016.- 107 с.

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Периоперационные осложнения при кесаревом сечении (обзор литературы) .13

1.1.Интраоперационные осложнения и их профилактика 13

1.2. Послеоперационные осложнения и их профилактика 16

1.3.Варианты аутогемодонорства (АГД) и роль АГД в профилактике интраоперационных и послеоперационных осложнении .18

ГЛАВА 2. Материалы и методы 30

2.1. Объем исследований .30

2.2. Методы исследования 31

ГЛАВА 3. Собственные результаты исследований 40

3.1.1. Клинико-анамнестическая характеристика пациенток контрольной группы 40

3.1.2. Клинико-анамнестическая характеристика пациенток основной группы .46

3.2. Характеристика лабораторных показателей пациенток .54

2.2.1. Характеристика лабораторных показателей пациенток исследуемых групп в интраоперационном периоде .54

3.2.1. Характеристика лабораторных показателей пациенток исследуемых групп в послеоперационном периоде 57

3.2.2. Сравнительная оценка результатов ультразвукового исследования 70

3.2.4. Сравнительная характеристика иммунного статуса исследуемых групп 71

3.2.5.Сравнительная характеристика данных морфологического исследования последов 73

3.3. Клиническая характеристика новорожденных 75

Обсуждение полученных результатов 82

Выводы 88

Практические рекомендации 89

Список используемых сокращений 91

Список литературы

Послеоперационные осложнения и их профилактика

Термин «бескровная хирургия» подразумевает максимальное сбережение крови и ускорение ее естественного восстановления без гемотрансфузии. Появлению бескровной хирургии способствовал прогресс в различных областях медицины, усовершенствованные методики и лекарственные средства [6, 7, 8, 9, 10, 18, 24, 25, 27, 32, 39, 42, 63, 64, 81]. Главный же принцип - сберечь как можно больше крови человека, оказавшегося на операционном столе (Зильбер А.П.). В современных условиях имеется альтернатива переливанию крови: - сокращение кровопотери путем рациональной хирургической тактики, в т.ч. использование коагулирующей техники; - сбережение собственной крови (аутоплазмодонорство, гемодилюция), возврат потерянной крови (реинфузия эритроцитов); - стимуляция кроветворения (эритропоэтин); - применение кровезаменителей, способных выполнять кислородно -транспортную функцию (фторуглероды). Необходимость развития кровесберегающих технологий продиктовано: отказом пациентов от переливания донорских компонентов крови; высоким риском гемотрансфузионных осложнений, передачей гемотрансмиссионных инфекций; редкой группой крови пациента. Аутогемодонорство более чем на век опередило переливание консервированной донорской крови. В начальном периоде истории медицины кровь пили и даже делали из нее ванны. Позже возникла и была реализована идея переливания крови. Первые документированные внутривенные вливания крови начали проводить в 60-е годы XVII века при академии наук Лондонского королевского общества. До конца XVII века вышло не менее 7 книг, в которых упоминалось переливание крови, а книга К. Мерклина (C.Mercklin), опубликованная в 1679 г., была посвящена только этой проблеме. Она имела образное и, в известной мере, символическое название – «Восход и закат переливания крови» (De Ortu et Occasu Transfusions Sanguinis) [9, 76]. Так, в 1818г. английский врач J. Blundell ввел 10 роженицам внутривенно аутокровь, собранную из влагалища, к сожалению, только половине женщин с акушерской кровопотерей удалось предотвратить смертельный исход. Кроме того большой заслугой ученого является описание наблюдаемых им во время переливания крови тревожных симптомов — беспокойство реципиента, дрожание рук, тошнота, боли в животе — а также его советы прерывания вмешательства в случае их появления.

В России пионером гемотрансфузии был A.M. Филомафицкий (1848 г.) Он пропагандировал переливание крови в случаях послеродовых кровотечений. Идея аутогемотрансфузии впервые была сформулирована В.В. Сутугиным в 1865 году в диссертации «О переливании крови».

С основанием первого в мире Института переливания крови в Москве в 1926 году, после разработки инструкций по заготовке и переливанию крови и внедрению контроля за их строгим соблюдением, гемотрансфузии стали относительно безопасными, их стали широко применять.

Чем более прочные позиции завоевывала трансфузиология в различных областях медицины, тем больше накапливалось данных о негативных сторонах переливания крови, ее компонентов и препаратов. За рубежом методику аутотрансфузии впервые применили по поводу прервавшейся трубной беременности. В 1925 году о реинфузии как о методе, сообщил основоположник отечественной трансфузиологии А.Н. Филатов. Несмотря на очевидные преимущества по сравнению с гемотрансфузиями донорской крови, аутодонорство до середины 60-х годов оставалось невостребованным. В 80-е годы в СССР интерес к методам был утрачен из-за бурного развития службы донорства. В 1968 году ВОЗ рекомендовала аутогемотрансфузию как эффективный метод лечения кровопотери. Клиническое применение гемодилюции как кровесберегающей методики впервые было описано в 1973 году, при проведении плановых хирургических вмешательств. В конце 70-х годов интраоперационная реинфузия крови получила распространение в хирургии сердца и сосудов, когда аппараты включали в систему искусственного кровообращения. В США особым стимулом для развития методов аутодонорства и бескровной хирургии стало появление большого числа пациентов, относящихся к религиозной конфессии Свидетелей Иеговы, которые по религиозным убеждениям категорически отвергают переливание донорской крови и ее компонентов [58, 82, 82, 106].

Развитие методов аутодонорства в акушерстве было несколько замедлено, поскольку доказательство безопасности этих методов для беременной и плода требовало проведения специальных исследований. Предоперационная заготовка аутокрови при подготовке к кесареву сечению стала применяться несколько позже и с большей осторожностью.

Методика предоперационной заготовки компонентов крови впервые была описана Мс. Клипс в 1974 году и включает дозированное одно- или многократное взятие крови или ее компонентов с последующим хранением и переливанием во время операции. В гинекологической практике предпочтительнее заготовка эритроцитарной массы в количестве 200-300 мл за 2-7 дней до операции.

Л.А. Суслопаров с соавторами предложил метод управляемой гемодилюции с аутогемотрансфузией для обеспечения кесарева сечения: было проведено 90 операций абдоминального родоразрешения, при которых за 2-24 часа до операции проводилась эксфузия крови в объеме 280-400 мл с одновременной гемодилюцией кристаллоидными и коллоидными растворами.

Основные показаниями к аутогемодонорству являлись: хирургические вмешательства с предполагаемой кровопотерей более 20% ОЦК (в т.ч. кесарево сечение), пациенты с редкой группой крови и невозможностью подбора адекватного количества донорских компонентов крови, отягощенный трансфузиологический анамнез, отказ пациентов от трансфузии гомологичной крови по религиозным мотивам при наличии показаний к трансфузии компонентов крови во время планового хирургического лечения [7, 9, 18, 27, 42, 55, 60, 63, 70, 94, 103]. Противопоказаниями к аутодонорству являются анемия (НЬ 90г/л, Ht 30%), тромбоцитопения ( 150х109/л), лейкоцитопения ( 3-4х109/л), гипопротеинемия (общий белок 60г/л, альбумин 35г/л), наследственные заболевания крови, гемолиз любого генеза, выраженный геморрагический синдром, легочная и сердечно-сосудистая недостаточность, сепсис, септические состояния, признаки инфекции, ОРЗ, истощение, хроническая почечная недостаточность с азотемией, печеночная недостаточность [7, 8, 9, 10, 85, 96].

Методы исследования

С целью предупреждения осложнений периоперационного периода при оперативном родоразрешений, разработан метод интраоперационного резервирования аутокрови в сочетании с гиперволемической гемодилюцией и нейроаксиальной анестезией.

В акушерстве при проведении операции кесарева сечения используется методика гиперволемической гемодилюции, заключающаяся в предварительном переливании растворов с высоким коллоидно-осмотическим давлением или осмолярностью. В результате происходит улучшение микроциркуляции, в частности, в маточно-плацентарной зоне, нормализация реологических свойств крови, уменьшается риск тромботических и гнойно-септических осложнений, наблюдается усиление лактации. Для гиперволемической гемодилюции используются раствор 6 или 10% гидрооксиэтилкрахмала, который хорошо переносится, улучшает тканевую перфузию, длительно циркулирует в сосудистом русле, не представляет риска для беременной и плода в дозе 10-20 мл/кг со скоростью 30 мл/мин и составляет 20-30% должного ОЦК [7,9,10,81,93].

В.Н.Серовым с соавторами определены основные правила гемодилюции [77, 78]: - Скорость инфузии не более 250 мл/час, - Скорость снижения среднего АД не более 20 мм/ рт. ст. - Скорость инфузии / скорость мочеотделения менее 4,0.

Обычно у беременных пациенток перед проведением спинальной анестезии рекомендуется проведение инфузионной преднагрузки для адекватной поддержки объема ОЦК в основном в межворсинчатом пространстве. Одним из компонентов разработанного метода является АГД, так как в целом гемоэксфузия оказывает стимулирующее влияние на адаптационные механизмы организма, о чем свидетельствуют изменения гемодинамики и гемопоэза, повышение фагоцитарной активности лейкоцитов и активация иммунной системы 1 этап. Накануне операции путем оценки комплекса клинических, лабораторных и гемодинамических показателей и при отсутствии противопоказаний к аутогемодонорству, лечащим врачом совместно с врачом анестезиологом-реаниматологом принимается решение о проведении разработанного комплексного метода. Основные показаниями к аутогемодонорству являлись: хирургические вмешательства с предполагаемой кровопотерей более 20% ОЦК (в т.ч. кесарево сечение), пациенты с редкой группой крови и невозможностью подбора адекватного количества донорских компонентов крови, отягощенный трансфузиологический анамнез, отказ пациентов от трансфузии гомологичной крови по религиозным мотивам при наличии показаний к трансфузии компонентов крови во время планового хирургического лечения.

Противопоказаниями к аутодонорству являются анемия (НЬ 90г/л, Ht 30%), тромбоцитопения ( 150х109/л), лейкоцитопения ( 3-4х109/л), гипопротеинемия (общий белок 60г/л, альбумин 35г/л), наследственные заболевания крови, гемолиз любого генеза, выраженный геморрагический синдром, легочная и сердечно-сосудистая недостаточность, сепсис, септические состояния, признаки инфекции, ОРЗ, истощение, хроническая почечная недостаточность с азотемией, печеночная недостаточность.

Пациентка получает информированное сообщение о предстоящей операции с аутогемодонорством и подтверждает письменно, что она согласна на проведение АГД. Пациентка не ограничивается в питьевом режиме 2 этап. Перед операцией проводится гиперволемичкская гемодилюция под постоянным контролем АД, ЧСС, Ht, ЦВД, SpO2. Процедура выполняется на операционном столе с боковым наклоном влево под углом 15 перед проведением спинальной анестезии. В локтевую вену через периферический катетер (G 18-16) проводится сочетанная инфузия 250мл 10% гидроксиэтилированного крахмала и кристаллоидных растворов в объеме 400600мл.) в течение 30-40 минут в соотношении 1:1 в общем объеме инфузии превышающем объем эксфузии в 1,5 раза под контролем гемодинамических показателей матери и плода. 3 этап. Аутогемодонорство начинается при превышении объема инфузии над объемом рассчитанной эксфузии в 1,5 раза с последующим продолжением инфузионной поддержки до начала возврата крови. В течение 12-14 минут из другой локтевой вены проводится эксфузия крови в количестве 5мл/кг массы тела в стандартные пластиковые контейнеры типа «Гемакон 500/300». Контейнеры с аутокровью обязательно маркируют и хранят в операционной при комнатной температуре. Объем эксфузии рассчитывается на основании исходного гематокрита, минимально допустимого гематокрита и ОЦК по формуле Доминика Виньона: V = ОЦК х (исходный Ht – конечный Ht)/средний Ht. ОЦК рассчитывается как процент массы тела: у женщин – 6,5%. Эксфузия крови проводится с контролем фетоплацентарного кровотока путем кардиомониторирования плода 4 этап. Проведение спинальной анестезии по общепринятым методикам с продолжением инфузионной терапии в объеме, компенсирующем симпатолитический эффект анестетиков в течение 10-15 минут. 5 этап. Реинфузия заготовленной аутокрови проводится в конце операции после хирургического гемостаза, что не увеличивает времени оперативного вмешательства. Таким образом, средняя продолжительность пребывания пациентки в операционной без использования аутогемодонорства составляет 95 минут, с использованием аутогемодонорства – 110 минут, т.к. основное временное отличие состоит в этапе аутогемодонорства (12-14 минут). В это время создаётся комфортное положение пациентки на боку, с возможным изменением положения при проведении спинальной анестезии. Абдоминальное родоразрешение проводится по единому стандарту в нижнем сегменте матки, с однорядным мышечно-мышечное ушиванием матки, с перитонизацией plicavesicouterina с использованием синтетического рассасывающего материала

Характеристика лабораторных показателей пациенток

Анализ полученных результатов показал, что у каждой второй пациентки сравниваемых групп бакпосев из влагалища роста не дал. Данный показатель может свидетельствовать не только о степени «чистоты» влагалища, но и о возможном носительстве вирусов или микроорганизмов, требующих специальных условий и сред для роста, что не имело достоверных различий с контрольной группой (р 0,05).

У 46 беременных (41,07%) контрольной группы высеяны стафилококки и у 3 пациенток (2,68%) кишечная палочка. В описываемой группе ассоциации нескольких бактерий выделены у 3 пациенток (2,68%). У пациенток основной группы стафилококки высеяны в 38,1% (48) и у 5 пациенток (3,97%) кишечная палочка. В описываемой группе ассоциации нескольких бактерий выделены у 5 пациенток (3,96%), что не имело достоверных различий с контрольной группой (р 0,05).

Также нами было проведено бактериологическое исследование маточных лохий у пациенток на 2-е и 5-е сутки после родоразрешения (таблица 24) Таблица 24. Результаты бактериологического исследования лохий у пациенток контрольной группы Вид микроорганизма Контрольная группа (n=112) Основная группа (n=126) 2-сутки 5-е сутки абс. % абс. % абс. % абс. % Staphylococcus epidermidis 30 26,79 27 24,11 32 25,40 10 7,94 Staphylococcus aureus 1 0,89 1 0,89 3 2,38 1 0,79 Escherichia coli 11 9,82 11 9,82 14 11,11 8 6,35 Грибы рода Candida 2 1,79 4 3,57 3 2,38 1 0,79 Ассоциациянесколькихбактерий 23 20,54 22 19,64 26 20,63 19 15,08 Отсутствие роста 45 40,17 47 41,97 48 38,10 87 69,05 Примечание: - коэффициент статистической значимости р 0,05 между основной и контрольной группой.

На 2-е сутки послеродового периода в контрольной группе у 45 пациенток (40,17%) наблюдалось отсутствие роста микрофлоры. Ассоциации нескольких бактерий выделены у 23 пациенток (20,54%). Что касается условно-патогенной микрофлоры в контрольной группе: эпидермальный стафилококк выделен в 30 (26,79%) случаях, кишечная палочка встречалась в 11 (9,82%) случаях, золотистый стафилококк выделен в 1 (0,89%) исследовании. Грибы рода Candida выделены в 2 (1,79%) случаях. На 2-е сутки послеродового периода при бактериологическом исследований лохий в основной достоверных различий с контрольной группой не наблюдалось (р 0,05) - у 48 пациенток (38,1%) наблюдалось отсутствие роста микрофлоры. Ассоциации нескольких бактерий выделены у 26 пациенток (20,63%). Условно-патогенная микрофлора в основной группе выделена: эпидермальный стафилококк выделен в 32 (25,4%) случаях, кишечная палочка встречалась в 14 (11,11%) случаях, золотистый стафилококк выделен в 3 (2,38%) случаях исследования. Грибы рода Candida выделены в 3 (2,38%) случаях.

На 5-е сутки после родов при бактериологическом исследовании лохий в контрольной группе микрофлора отсутствовала у 47 (41,97%) пациенток. Эпидермальный стафилококк выделен в 27 (24,11%) случаях. В основной группе на 5-е сутки после родов при бактериологическом исследовании лохий наблюдалась тенденция к подавлению роста патогенной микрофлоры (p=0,01). Микрофлора отсутствовала у 87 пациенток (69,05%). Можно предположить, что благодаря использованию разработанной методики профилактики воспалительных осложнений после абдоминального родоразрешения практически у 2/3 наблюдалось полное отсутствие роста микрофлоры.

При определении чувствительности к антибиотикам у большинства обследованных обеих групп отмечена высокая чувствительность выделенных штаммов микроорганизмов к основным группам антибиотиков широкого спектра действия, что послужило причиной назначения антибиотикопрофилактики.

Анализ полученных результатов ИФА-диагностики TORCH-инфекций в исследуемых группах (табл. 25) показал, что у пациенток контрольной группы случаев острого инфицирования возбудителями TORCH-инфекций не было как и в контрольной группе (р 0,05),так как у них не отмечено случаев обнаружения антител класса M (при отсутствии антител класса G) либо обнаружения антител класса G с авидностью менее 32%. Так же как не было случаев обострения хронических инфекций в указанной группе. Учитывая отсутствие случаев одновременного обнаружения антител класса M и G, можно сделать вывод, что случаев обострения хронических инфекций в указанной группе также не было. Наиболее распространенной в исследуемых группах инфекцией является цитомегаловирусная, в 28,6%. Носительство, выявленное путем выделения высокоавидных антител класса G, вируса простого герпеса обнаружено у 15 беременных (13,39%) контрольной и у 18 беременных (14,29%) основной групп; токсоплазменной инфекции – у 8 (7,14%) пациенток контрольной группы, в основной группе у 10 (7,94%) пациенток, у 19 пациенток контрольной группы (16,96%) выявлено носительство хламидийной и у 13 (11,61%) пациенток – микоплазменной инфекции, в основной группе у 24 (19,05%) выявлено носительство хламидийной и у 15 (11,9%) пациенток – микоплазменной инфекции.

Сравнительная характеристика иммунного статуса исследуемых групп

Раннее проведенные исследования доказали благоприятное влияние АГД на воспалительные осложнения. Проведена оценка клинико-анамнестических, лабораторных, инструментальных характеристик. При сравнении клинико-анамнестических данных пациенток исследуемых групп выявлено, что течение беременности, паритет были статистически сопоставимы. Аналогичные были показатели к плановому кесареву сечению. В структуре показаний к операции кесарева сечения наиболее частыми явились наличие рубца на матке, экстрагенитальная патология.

При характеристике интраоперационного мониторинга кровопотери, гемодинамики матери и состояния фетоплацентарного комплекса обнаружилось, что при эксфузии крови ЧСС в основной группе осталась стабильной; увеличение АД на 3% без влияния на фетоплацентарный комплекс с выравниванием в конце эксфузии. Равноценность характеристик групп доказывает, что снижение воспалительных осложнений мы можем связать с применением предложенного метода. Оценка основных показателей при применении разработанного метода патологических реакции не выявлено. Необходимо отметить снижение кровопотери и продолжительности операции при одинаковой технике (р 0,05).

При сравнительной характеристике лабораторных показателей статистически достоверных различий в клинических, лабораторных показателях не было, что связано с хорошо отработанной методикой, включая ГГ. Наиболее существенные преимущества мы обнаружили при анализе течения послеоперационного периода.

В течение первых суток после операции температура тела в основной группе не превышала 37,20С, в контрольной группе колебалась до 37,80С; в основной группе показатели красной крови у 45% не изменялись, у 55% гемоглобин возрос на 5-10 г/л, а в контрольной группе гемоглобин снижался на 10-15г/л; в основной группе уровень ударного объема и минутного объема крови оставался на 20% выше по сравнению с исходным; индекс общего периферического сосудистого сопротивления оставался сниженным на 15-20%, в контрольной группе происходило снижение ИОПСС, УО и МОК до исходного уровня.

Показатели периферической крови к 5 суткам в контрольной имели достоверные изменения: прирост Ht на 3-6% и Hb на 5-10 г/л, появлялись признаки гиперкоагуляции (укорочение АЧТВ на 10-15сек, повышение фибриногена А на 1,2-1,5г/л). С-реактивный белок в 15% случаев повышался до 7,5-8,0мг/л. Отмечалось увеличение индекса ЛИИ в 25% случаев до 19-2,2 усл.ед. Данные показатели являются предикторами воспалительных осложнений.В основной группе характеристики анализируемых показателей были следующие: величина прироста Ht составила 9-10% и Hb - 15-20 г/л, фибриноген А не превышал 4,5-5г/л, значения АЧТВ находились в пределах 25-35 сек., время свертывания крови составило 5-7 мин. Максимальное повышение С-реактивного белка 1,8-2,5 мг/л. Показатели ЛИИ находились в пределах 0,5-1,2 усл.ед. Данные показатели позволили уменьшить длительность и уровень антибактериальной терапии

Средний койко-день при использовании данной методики достоверно снизился с 7,6±0,3 в контрольной до 6,4±0,2 в основной группе (р 0,05).

Проведенная сравнительная характеристика новорожденных и детей первого года жизни в исследуемых группах показывает, что состояние новорожденного в основной группе на 1-ой минуте жизни оценено - 8,2+1,3 балла, а на пятой минуте 8,5+1,2, в контрольной группе - на 1-ой минуте жизни -8,0+1,1 балла, а на пятой минуте 8,3+1,3 (р 0,05).

Показатели периферической крови новорожденных находились в пределах физиологической нормы и достоверно не различались в обеих группах. При исследовании психофизического статуса отмечено, что в основной группе адаптация происходит в физиологические сроки; на грудном вскармливании находилось 85,0% новорожденных, в контрольной группе - 70,1% новорожденных. При обследовании детей первого года жизни после использования разработанной методики, нервно - психическое здоровье оценено «без отклонений», уровень резистентности организма был высокий, функциональные показатели соответствовали возрастным нормам.

Таким образом, комплекс оценок доказывает, что применение метода не повышает кровопотерю, позволяет снизить тромбоэмболические осложнения. Во время острого эпизода забора крови не отмечено патологических изменений, которые были подтверждены состоянием новорожденного при оценке по балльной шкале Апгар. Дальнейшие наблюдения за течением послеоперационного периода показывают, что к наиболее очевидным и доказанным положительным эффектам метода относятся отсутствие повышения температуры, нормальная инволюция матки, снижение послеродовых воспалительных осложнений.

Перечисленные преимущества и отсутствие отрицательного влияния на новорожденного, противовоспалительный эффект использования разработанной методики присоединяются к ранее доказанным преимуществам снижения применения донорской крови, отсутствия посттрансфузионных осложнении, отсутствие тромбофилических осложнений и позволяют рекомендовать более широкое внедрение предложенного метода в акушерскую практику.