Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Ранние репродуктивные потери: прогнозирование и возможности прегравидарной коррекции (обзор литературы) 13
1.1. Современные представления о факторах риска ранних репродуктивных потерь 13
1.2. Роль системы фибринолиза в реализации репродуктивной функции женщины 24
1.3. Методы коррекции фибринолитических реакций: перемежающая пневматическая компрессия (ППК) и её влияние на систему фибринолиза 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Дизайн и методология исследования 35
2.2. Методы исследования 42
2.2.1. Общеклинические методы исследования 42
2.2.2. Лабораторные методы исследования 43
2.2.3. Ультразвуковые методы исследования 45
2.3. Методы статистического анализа 46
Глава 3. Предикторы первичных и повторных ранних репродуктивных потерь 48
3.1. Возрастная и социальная характеристика пациенток групп сравнения 48
3.2. Семейная отягощенность, особенности соматического и гинекологического здоровья пациенток групп сравнения 49
3.3. Показатели системы гемостаза и фибринолиза у пациенток групп сравнения 57
3.4. Здоровье мужчин в супружеских парах с потерей первой беременности в анамнезе 63
3.5. Предикторы первичных и повторных ранних репродуктивных потерь 67
Глава 4. Эффективность персонифицированной прегравидарной подготовки пациенток с потерей первой беременности в анамнезе и гипофибринолизом 73
4.1. Лабораторная оценка показателей системы гемостаза, включая фибринолиз, ультразвуковая оценка параметров эндометрия до и после применения курса ППК 74
4.2. Клиническая оценка эффективности персонифицированной прегравидарной подготовки пациенток с потерей первой беременности в анамнезе и гипофибринолизом 81
Заключение 91
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список используемых сокращений 100
Список литературы 103
Приложение А 126
- Современные представления о факторах риска ранних репродуктивных потерь
- Семейная отягощенность, особенности соматического и гинекологического здоровья пациенток групп сравнения
- Предикторы первичных и повторных ранних репродуктивных потерь
- Клиническая оценка эффективности персонифицированной прегравидарной подготовки пациенток с потерей первой беременности в анамнезе и гипофибринолизом
Современные представления о факторах риска ранних репродуктивных потерь
Одной из ведущих проблем современного практического акушерства является невынашивание беременности [9,18,26,47,55,64,80,107].
Известно, что частота ранних репродуктивных потерь, несмотря на существующий прогресс в вопросах диагностики, профилактики как вне, так и во время беременности, долгие годы не имеет тенденции к снижению [55,64,160]. В исследованиях последних лет убедительно продемонстрировано, что данная патология отрицательно влияет не только на репродуктивное здоровье женщин, но и приводит к психоэмоциональным расстройствам, снижению трудоспособности и качества жизни, социальной дезадаптации, увеличению числа разводов, что выделяет проблему невынашивания беременности из чисто медицинской, преобразуя её в социальную и экономическую [24].
Согласно систематическому обзору данных о невынашивании беременности, опубликованному в 2013 году британскими экспертами за пятнадцать лет, только 40% из всех наступивших в естественном цикле беременностей могут быть клинически диагностированы: 10% реализуются самопроизвольными абортами, а 30% завершаются живорождением. Оставшиеся 60% зачатий приходятся на «скрытые» сверхранние репродуктивные потери без каких-либо клинических проявлений: 30% эмбрионов погибают на имплантационном и 30% на постимплантационном этапах [42,107,120,149]. Позднее было установлено, что из 1000 клинически подтвержденных беременностей, 227 (22,7%) прерываются в сроки до 22 недель, причем, чем меньше срок гестации, тем процент потерь больше [9,26,47,55,64,80,107,120,125]. Среди самопроизвольного прерывания беременности выделяют спорадический выкидыш, обусловленный воздействием преходящего причинного фактора, и привычный [9] – прерывание 3-х и более беременностей подряд, популяционная частота – 5-20% [47,120]. Самопроизвольный выкидыш при отсутствии родов в анамнезе определяется как первичный [125].
В доступной литературе первичным репродуктивным потерям уделяется недостаточно внимания ввиду спорадичности их случаев: не представлена современная оценка исходов реализации репродуктивной функции этих пациенток в дальнейшем, хотя хорошо известно, что каждая несостоявшаяся беременность наносит удар по репродуктивному здоровью женщины, ставит под угрозу благополучное развитие последующих беременностей [42]. После прерывания одной беременности, риск повторного выкидыша - 17–22% [166], после двух последовательных гестационных потерь – 30%, после трех – 43% [9,166]. На сегодняшний день не определены особенности подготовки пациенток с первичными ранними репродуктивными потерями к следующей беременности.
Большинство исследователей имеют схожие данные в отношении случаев повторных репродуктивных потерь после первичного выкидыша (до 17%), перинатальной смертности (до 1,5%) и оперативного родоразрешения женщин с потерей первой беременности в анамнезе (до 28%) [28,93,135,136]. Данные анализа риска гестационных осложнений противоречивы. По результатам последнего систематического обзора 2011 года, посвященного данной тематике, из 35125 родивших повторнобеременных женщин 5777 (16,4%) имели в анамнезе первичную репродуктивную потерю. Посредством мультифакторного анализа были выявлены значимые различия между сопоставимыми группами по следующим осложнениям гестации: преждевременное излитие околоплодных вод (OR 2,22; 95%CI 2,01-2,44), преждевременные роды (OR 1,34; 95%CI 1,21-1,48), задержки роста плода (OR 1,24; 95%CI 1,04-1,47), преэклампсия (OR 1,63; 95% CI 1,22-2,18), а также оперативному родоразрешению (OR 1,59; 95% CI 1,46-1,73) и перинатальной смертности (1,6% и 1,0%; P 0,001) [199]. Современная репродуктивная ситуация такова, что более половины современных женщин планируют первую беременность в возрасте старше 30 лет [62]. Хорошо известно, что часто беременность у женщин старшего репродуктивного возраста наступает на фоне имеющейся соматической патологии, которая, зачастую, представлена коморбидностью [22] – совокупностью заболеваний, связанными общим патогенетическим механизмом, влияющих на реализацию того или иного события, в данном случае, невынашивания беременности [24]. В связи с этим, единственной мерой профилактики повторных репродуктивных потерь и гестационных осложнений является персонифицированная прегравидарная подготовка, направленная на выявление и коррекцию потенциальных факторов риска, которая в настоящее время имеет место только в 4-5% случаев [44].
Согласно клиническим рекомендациям по диагностике и тактике ведения выкидышей в ранние сроки беременности [9] факторами, связанными с ранней потерей беременности, являются:
- поздний возраст матери (риск возрастает в геометрической прогрессии каждые 5 лет);
- мутагенные и тератогенные факторы (потребление кофеина (более 100 мг кофеина), табакокурение (более 10 сигарет в день), алкогольная и наркотическая зависимости, гипергомоцистеинемия, токсины и профессиональные вредности (ионизирующее излучение, пестициды), прием некоторых лекарственных препаратов (противогрибковые препараты, цитостатики, нестероидные противовоспалительные препараты, антидепрессанты));
- хронические заболевания матери, как гинекологические, так и экстрагенитальные (миома матки, операции на шейке матки, внутриматочные синехии, синдром поликистозных яичников, антифосфолипидный синдром (АФС), тромбофилии, заболевания щитовидной железы (гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит), сахарный диабет, ожирение) [9,159,160];
- нарушения репродуктивного здоровья полового партнера [24]. Практически все перечисленные состояния способны вызывать повышение уровня гомоцистеина – цитотоксичной аминокислоты, приводящей к эндотелиальной дисфункции, в том числе и в сосудах плаценты, что может быть причиной ряда осложнений беременности (невынашивание, плацентарная дисфункция, преэклампсия, задержка роста плода и др.) [20,28,42,47,62,].
Равновесие между прокоагулянтным и фибринолитическим звеньями системы гемостаза играет значимую роль для полноценной имплантации и нидации плодного яйца в эндометрий, морфофункциональной состоятельности плаценты [47]. Сдвиг равновесия в системе гемостаза в сторону прокоагулянтной активности, является основным патогенетическим звеном клинической манифестации ранних репродуктивных потерь и многих других акушерских осложнений [62].
Однако, не только материнские факторы риска играют роль при невынашивания беременности. Следует принимать во внимание, что эмбрион получает 50% генетического материала от отцовского генома, дефекты которого также могут быть ассоциированы со случаями спорадического и привычного выкидыша [23,101,135]. Функция сперматозоидов не ограничивается снабжением ооцита отцовскими генами, они также вносят вклад в программу дальнейшего развития эмбриона, определяют способность трофобласта к инвазии [177]. По современным представлениям, активация отцовских генов начинается на стадии 4-8 бластомеров [29,177,178] и любые нарушения в организации хроматина сперматозоида негативно сказываются на развитии плодного яйца [29,101,108,178,119].
Одним из механизмов снижения качества спермы, в том числе при идиопатическом невынашивании беременности, признан окислительный стресс, вызванный активными формами кислорода. Повышение их содержания при недостаточной антиоксидантной защите провоцирует нарушение окислительно-восстановительного потенциала, уменьшение подвижности сперматозоидов и повреждение их ДНК [177,178]. Стимулировать продукцию активных форм кислорода могут варикоцеле и инфекции различных отделов мужской репродуктивной системы (уретры, простаты, семявыносящих протоков, семенных пузырьков, яичек и придатков). Исследователи установили, что при инфекционно-воспалительных заболеваниях лейкоциты в сперме способны производить в 1000 раз больше активных форм кислорода, чем любые другие клетки с аэробным метаболизмом [97,177]. Экзогенные факторы, повышающие концентрацию активных форм кислорода в сперме, включают курение, злоупотребление алкоголем, контакт с тяжелыми металлами (свинец, кадмий, железо, медь) и другими химическими веществами (стероиды, пестициды и др.) [97].
Многие годы преконцепционные мероприятия были прерогативой женщин, однако, в последнее десятилетие специалисты стали включать мужчин в программы подготовки к зачатию с вовлечением уролога-андролога [29]. Прегравидарная подготовка мужчин состоит в исключении привычных интоксикаций (курение, алкоголь), оценке спермограммы с коррекцией выявленных нарушений, диагностике и устранении других неблагоприятных для сперматогенеза факторов [30].
Доказано, что совместная подготовка к зачатию обоих партнеров позволяет улучшить перинатальные исходы, снизить заболеваемость детей [29]. Таким образом, по данным Маркарян Д.С. (2013) в семьях с отягощенным репродуктивным анамнезом (невынашивание беременности, бесплодие, пороки развития плода) после прегравидарной подготовки мужчин с зачатием в естественном цикле рождаемость увеличилась на 8%, уровень общей перинатальной заболеваемости сократился в 2,2 раза, самопроизвольных выкидышей, антенатальной гибели плода, пороков развития – в 3-4 раза [29,30].
Семейная отягощенность, особенности соматического и гинекологического здоровья пациенток групп сравнения
Семейная отягощенность по заболеваниям эндокринной, иммунной, сердечно-сосудистой системах организма человека, а также наличие соматической патологии будущей матери оказывает существенное влияние на фертильность и благополучное вынашивание беременности [26,47,52,64].
Анализ семейного анамнеза пациенток групп сравнения показал, что родители пациенток с первичными репродуктивными потерями (основная группа), по сравнению с родителями пациенток контрольной группы, значимо чаще имели артериальную гипертензию (АГ) до 50 лет (таблица 3.1). Наиболее часто семейный анамнез по АГ и тромботическим событиям был отягощен у пациенток основной группы, имеющих впоследствии повторные выкидыши.
При анализе соматического статуса самих пациенток групп сравнения установлено, что пациентки с первичными репродуктивными потерями значимо чаще, чем пациентки с благополучным завершением первой беременности, страдали хроническими заболеваниями (68,4% и 48,0%, р=0,0005), внутри основной группы статистически значимых различий не выявлено (71,8% и 65,2%; р=0,621). Среднее количество соматических заболеваний, приходящихся на одну женщину, в основной группе составило 2,4, а в группе контроля – 1,8 (p=0,543), внутри основной группы данный показатель соответствовал 2,7 и 2,2 (р=0,326). С позиции клинической практики высок интерес к структуре соматической патологии, которая в группах сравнения имела значимые различия (таблица 3.2).
Так, пациентки с потерей первой беременности, по сравнению с пациентками контрольной группы значимо чаще имели гипофункцию щитовидной железы на фоне аутоиммунного тиреоидита.
Пациентки с повторными репродуктивными потерями значимо чаще, чем пациентки группы сравнения (успешная вторая беременность) и пациентки контрольной группы (успешная реализация первой беременности) имели варикозное расширение вен нижних конечностей, нарушения со стороны эндокринной системы в виде аутоиммунного поражения щитовидной железы. При исследовании личного тромботического анамнеза статистически значимых различий не обнаружено (0,7% и 0,0%; р1-4=0,826, 0,9% и 1,0%; р2-3=0,816). При оценке гинекологического анамнеза установлено, что средний возраст менархе и возраст полового дебюта в сравниваемых группах значимо не различались (p 0,05) (таблица 3.3). Необходимо отметить, высокий процент не планированных беременностей во всех группах сравнения (66,3%, 77,3%, 69,1% и 68,6%). Значимых различий в группах по этому признаку, частоте, методу и длительности применения контрацепции не установлено (р 0,05) (таблица 3.3).
Опорожнение матки после прерывание первой беременности у пациенток основной группы наиболее часто было проведено методом вакуум-аспирации, без значимых различий в группах сравнения (81,2% и 76,6%; р=0,648), однако повторные вмешательства на матке, значимо чаще проведены пациенткам первой группы (15,4% и 3,1%; р=0,002), что могло привести к более глубоким нарушениям морфофункционального потенциала эндометрия после потери первой беременности.
Закономерно, при оценке гинекологического статуса пациенток групп сравнения, нами было установлена более высокая частота выявления ультразвуковых маркеров хронического эндометрита в группе пациенток, имеющих потерю первой беременности, в сравнении с контрольной группой. Морфологически подтвержденный диагноз «хронический эндометрит» (30,8% и 14,7%, р=0,007), а также дисфункция яичников в виде недостаточности лютеиновой фазы и ассоциированная с ней олигоменорея (34,2% и 15,8%; р=0,003) значимо чаще имели место у пациенток с повторными репродуктивными потерями, по сравнению с пациентками с успешной реализацией повторной беременности (таблица 3.4).
При бактериологическом исследовании отделяемого из влагалища и цервикального канала пациенток групп сравнения установлено, что у пациенток с повторными репродуктивными потерями воспалительные изменения влагалища и эндоцервикса встречаются в 1,85 раз чаще, (35,0% и 18,9%, р=0,012), чем у пациенток с благоприятным завершением повторной беременности. При сравнении основной и контрольной групп статистически значимых различий не установлено (таблица 3.5).
Таким образом, пациентки с первичными репродуктивными потерями по сравнению с пациентками контрольной группы значимо чаще имели социальный статус служащих, наследственную отягощенность по артериальной гипертензии, страдали заболеваниями щитовидной железы (гипотиреоз на фоне аутоиммунного тиреоидита).
Пациентки с повторной потерей беременности, в отличие от пациенток с благополучным завершением второй беременности, значимо чаще имели наследственную отягощенность по артериальной гипертензии и тромботическим событиям, имели соматическую отягощенность в виде аутоиммунного тиреоидита и варикозной болезни вен нижних конечностей, гинекологическую в виде гипоменструального синдрома и хронического эндометрита, ассоциированного с повторными вмешательствами на матке после прерывания первой беременности и/или с микст-инфекцией нижнего отдела полового тракта, в том числе хламидийной этиологии.
Предикторы первичных и повторных ранних репродуктивных потерь
Одним из составляющих современной медицины является – прогнозирование, которое возможно только если установлены предикторы благоприятного или неблагоприятного развития событий. Для всех статистически значимых клинико-анамнестических и лабораторных данных были определены отношение шансов (ОR) и доверительный интервал (95% CI). Результаты анализа отражены в таблицах 3.10. (женские предикторы) и 3.11. (мужские предикторы).
В результате проведенного нами однофакторного анализа определено, что для первичной потери беременности значимы 4 женских фактора (социально-экономический статус - служащие, наследственная отягощенность по АГ, гипотиреоз на фоне АИТ, гипофибринолиз и один мужской фактор - хронические заболевания нижних отделов мочеполовой системы.
Для реализации повторной потери беременности имеют значения сочетание большего количества факторов, из них 13 женских (наследственная отягощенность по АГ и тромбозам, варикозная болезнь вен нижних конечностей, гипотиреоз на фоне АИТ, хронический эндометрит, подтвержденный гистологическим методом, ассоциированный с хламидийной инфекцией и повторными вмешательствами на матке после прерывания первой беременности, олигоменорея, гипергомоцистеинемия, гиперагрегационный синдром, гомозиготный полиморфизм MTHFR, сочетанные (3 комбинации) протромбогенные полиморфизмы, угнетение XIIa-зависимого фибринолиза) и 8 мужских (профицит массы тела, хронические воспалительные заболевания нижних дыхательных путей, ассоциированные с никотинозависимостью, и нижних отделов мочеполовой системы, варикоцеле и патоспермия (олигозооспермия и пиоспермия).
В результате анализа, нам не удалось получить прогностическую модель высокого качества по развитию повторных репродуктивных потерь с учетом всех выявленных предикторов при проведении однофакторного анализа. Поэтому, для выявления наиболее значимых факторов риска первичной и повторной потери беременности нами был проведен пошаговый логистический регрессионный анализ с включением всех потенциальных факторов риска, определяющих неблагоприятный исход беременности (таблицы 3.12 и 3.13).
По результатам пошагового регрессионного анализа из всех ранее установленных факторов риска для первичной потери беременности статистически значимыми оказались только три: угнетение XIIa-зависимого фибринолиза (более 12 минут), гипотиреоз на фоне АИТ и хронические заболевания нижних отделов мочеполовой системы у супругов, ассоциированные с патоспермией (AUC = 0,89; 95%Cl 0,76-0,81, прогностическая значимость модели 92,3%).
Дополнительными факторами для реализации повторной репродуктивной потери оказались хронический эндометрит, ассоциированный с хламидийной инфекцией и повторными вмешательствами на матке и гипергомоцистеинемия (более 12 мкмоль/л). При данном наборе предикторов риск развития повторных репродуктивных потерь в супружеских парах с потерей первой беременности в анамнезе определен как высокий (AUC = 0,83; 95%Cl 0,79-0,85) с предсказательной способностью модели 86,8%.
Таким образом, на основании проведенного ретроспективного анализа клинико-анамнестических и гемостатических данных супружеских пар с различными исходами первой беременности, установлено, что значимыми предикторами первичных репродуктивных потерь в супружеских парах с предсказательной способностью модели 92,3% следует считать: угнетение XIIa-зависимого фибринолиза более 12 минут, гипотиреоз на фоне АИТ и хронические заболевания нижних отделов мочеполовой системы у супругов. Для реализации повторной репродуктивной потери дополнительными факторами следует считать хронический эндометрит, ассоциированный с хламидийной инфекцией и/или повторными вмешательствами на матке, и повышение уровня гомоцистеина более 12 мкмоль/л (предсказательная способность модели 87,6%). Одним из наименее изученных предикторов ранних репродуктивных потерь является снижение активности фибринолитической системы (гипофибринолиз), который имеет место в 72,6% случаев при первичной и в 83,8% случаев при повторной потере беременности.
Клиническая оценка эффективности персонифицированной прегравидарной подготовки пациенток с потерей первой беременности в анамнезе и гипофибринолизом
После получения положительных результатов после применения курса перемежающей пневмокомпрессии (ППК) в группе пациенток с потерей первой беременности в анамнезе и гипофибринолизом, в виде активации профибринолитического ответа сосудистой стенки и увеличения индексов внутриэндометриального кровотока, нами было спланировано и проведено проспективное нерандомизированное исследование, направленное на изучение клинической эффективности программы персонифицированной прегравидарной подготовки, включающей курс ППК.
В исследовании приняли участие 204 пациенток с первичной ранней потерей беременности и гипофибринолизом, которые были разделены на две группы: основная (n=114) и сравнения (n=90). Мероприятия, проводимые на прегравидарном этапе, были регламентированы действующими приказами и протоколами [47,50].
Дополнительно пациентки основной группы (n=114) получали терапию, направленную на коррекцию фибринолитических реакций – курс перемежающей пневматической компрессии аппаратом «Пневмомассажер ПМ» (8 сеансов 2 раза в неделю в течение месяца), Группу сравнения (n=90) составили пациентки, отказавшиеся от терапевтической коррекции гипофибринолиза ввиду низкой приверженности к лечению.
Конечными точками, определяющими эффективность персонифицированной прегравидарной подготовки с коррекцией фибринолитических реакций, определены число случаев репродуктивных потерь, преэклампсии, а также перинатальных поражений ЦНС у новорожденных.
Группы сравнения были репрезентативны по возрасту, социальным характеристикам, наследственности, соматическому и гинекологическому анамнезу (таблица 4.3).
Группы сравнения были сопоставимы по объему и качеству прегравидарной подготовки (таблица 4.4). Единственным отличием явилось применение курса ППК в основной группе, в отличие от группы сравнения. Пациентки обеих групп получали препараты фолиевой кислоты и йода в дозировках, обозначенных в регламентирующих документах [47,50], также им проводилась поддержка лютеиновой фазы цикла и терапия хронического эндометрита. Все супруги пациенток обеих групп сравнения были консультированы урологом-андрологом. В программу прегравидарной подготовки включались пациентки с уровнем гомоцистеина ниже пороговой отсечки (12 мкмоль/л). Коррекция эндокринной патологии проводилась эндокринологом у 19 пациенток основной группы (16,7%) и у 16 пациенток группы сравнения (17,8%) (р=0,834). Гипотензивная терапия назначалась кардиологом в основной группе в 7,9 % случаев (9 пациенток) и в 6,7% (6 пациенток) в группе сравнения (р=0,739). Санация хронических очагов инфекции у пациенток проведена узкими специалистами в одинаковом проценте случаев (25,4% и 25,6%, р=0,871). При наблюдении за пациентками групп сравнения в течение первых 10 месяцев после окончания прегравидарной подготовки установлено, что беременность наступила у 176 пациенток (82,3%), значимо чаще в основной группе (91,2% и 80,0%; RR 1,2, 95% CI (1,1-1,3); р=0,021). Частота наступления беременности в первом фертильном цикле также была выше в группе пациенток, которые получили метод ППК (57,7% и 36,1%; RR 1,6, 95% CI (1,2-2,3); р=0,007) (таблица 4.5).
С целью выявления зависимости ранних репродуктивных потерь от догестационного состояния фибринолитической системы и индексов перфузии эндометрия, но уже после окончания программы прегравидарной подготовки, у пациенток основной группы (n=30), которые составляли основную группу на втором этапе исследования, был проведен ROC-анализ (рисунок 4.6, 4.7).
При анализе течения исходов беременности пациенток групп сравнения установлено, что умеренная преэклампсия (4,8% и 15,3%; RR: 0,3, 95% CI (0,1-0,8); р=0,025), значимо реже встречалась у пациенток, которым был проведен курс ППК, по сравнению с пациентками, получившими стандартную прегравидарную подготовку. Такие акушерские осложнения, как тяжелая преэклампсия, в сроке беременности 34-35 недель (1 пациентка) и задержка роста плода, подтвержденная после родов (1 пациентка) имели место в единичных случаях только в группе сравнения. По данным допплерометрии частота нарушений маточно-плацентарного кровотока в 32-34 недели гестации в группах сравнения значимо не различалась, однако частота встречаемости нарушений плодово-плацентарного кровотока значимо реже имела место в основной группе (7,7% и 20,8%; RR: 0,4, 95% CI (0,2-0,8); р=0,015), случаев нарушения кровотока II степени в основной группе не зарегистрировано (рисунок 4.9).
При анализе течения родов, начавшихся через естественные родовые пути установлено, что физиологическое их течение значимо чаще имело место в основной группе (47,1% и 29,2%, RR: 1,6, 95% CI (1,1-2,4); р=0,023). Процент родоразрешения путем кесарева сечения в группах сравнения значимо не различался (15,4% и 25,0%; RR: 0,6, 95% CI (0,3-1,2); р=0,114). Однако, доля экстренных оперативных вмешательств была значимо ниже в основной группе (7,7% и 20,8%; RR: 0,4, 95% CI (0,2-0,8); р=0,015).
Морфофункциональная характеристика новорожденных матерей групп сравнения значимо не различалась. При оценке по шкале Апгар на первой минуте после родов средний балл в основной группе составил 8,2±0,64, в группе сравнения - 8,3±0,58 (р=0,291), на пятой минуте - 9,1±0,73 и 8,9±0,86 соответственно (р=0,101). При анализе антропометрических данных значимых различий в группах также не установлено (средний вес 3658±536,9 и 3521±657,3, р=0,128; средний рост 51,6±2,9 и 50,9±2,6, р=0,102). В группе сравнения, где матери не получали терапевтической коррекции на прегравидарном этапе, в одном случае (1,6%) роды завершились рождением гипотрофичного плода, в основной группе таких случаев выявлено не было.
Однако в первые трое суток от рождения, признаки перинатального поражения ЦНС (13,5% и 33,3%; RR: 0,4, 95% CI (0,2-0,7); р=0,002) в виде мышечной гипотонии (4,8% и 9,7%; RR: 0,5, 95% CI (0,2-0,8); р=0,213) или гипертензионно - гидроцефального синдрома (8,7% и 23,6%; RR: 0,4, 95% CI (0,2-0,8); р=0,009), наличия субэпендимальных кист по данных нейросонографии (18,2% и 36,1%; RR: 0,5, 95% CI (0,3-0,8); р=0,009), значимо чаще зарегистрировано у новорожденных матерей группы сравнения, которые в 2,3 раза чаще были переведены на второй этап выхаживания (11,5% и 26,4%; RR: 0,4, 95% CI (0,2-0,8); р=0,014) (рисунок 4.10).
Таким образом, применение курса перемежающей пневмокомпрессии у пациенток с первичной ранней потерей беременности и снижением фибринолитической активности сосудистой стенки приводит к снижению агрегационной способности тромбоцитов на 11,3% (р 0,0001), активации фибринолитических реакций на 55,6% по приросту соотношения t-PA/PAI-1 (р=0,002), усилению перфузии эндометрия по данным допплерометрии (VFI на 38,5% (р=0,004), VI на 13,4% (р=0,0003), FI на 11,9% (р=0,0001)).
Персонифицированная прегравидарная подготовка с включением курса перемежающей пневмокомпрессии у пациенток с первичной ранней потерей беременности и снижением фибринолитической активности сосудистой стенки позволяет: повысить частоту наступления беременности на 11,2% (91,2% и 80,0%, р=0,021), снизить частоту ранних репродуктивных потерь на 13,1% (6,7% и 18,0%; р=0,026), преэклампсии на 10,5% (4,8% и 15,3%; р=0,025), увеличить частоту срочных родов на 13,1% (92,3% и 79,2%, р=0,021), снизить частоту перинатальных поражений ЦНС у новорожденных на 19,8% (13,5% и 33,3%; р=0,002).
Прогностическими маркерами повторных репродуктивных потерь у пациенток с ранней потерей первой беременности и снижением фибринолитической активности сосудистой стенки следует считать отношение уровня t-PA/PAI-10,14 (чувствительность – 85,7% специфичность – 95,5%) и васкуляризационно-потоковый индекс VFI3,6 (чувствительность – 85,7%, специфичность – 81,8%).