Введение к работе
Актуальность исследования. В акушерской практике нередко возникает необходимость досрочного родоразрешения, связанная чаще всего с экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.) и осложнениями беременности (гестоз, перенашивание, патологическое состояние плода, иммунноконфликтная беременность и др.). На сегодняшний день индукция родовой деятельности является общепринятым акушерским методом, применяемым для улучшения перинатальных результатов (Краснопольский В.И., 2009; Радзинский В.Е., 2010). Современные системы диагностики состояния матери и плода дают основания для программированного ведения родов у беременных с осложнениями и высоким риском развития перинатальной патологии (Абрамченко В.В., 2004; Костин И.Н., 2006; Tinelli A., 2003). Успех индукции родов во многом определяется зрелостью шейки матки.
Известно, что даже при неосложненном течении беременности ко времени спонтанного начала родов в среднем у 10% обнаруживается "незрелая" или недостаточно "зрелая" шейка матки, из них у 17% первородящих, и у 3,5% - повторнородящих (Глаголева Е.А., 2000; Синчихин С.П., 2009), а при сопутствующих соматических заболеваниях эти показатели возрастают. Так при нарушении жирового обмена (НЖО) II степени при доношенной беременности незрелая шейка матки встречается в 15,4%, при НЖО III степени — в 1% (Кузьминых Т.И., 2007; Allen R., 2009). При незрелой или недостаточно зрелой шейке матки роды сопровождаются преждевременным излитием околоплодных вод (57%), дискоординацией (16%) и слабостью родовой деятельности (28%), не поддающейся медикаментозной коррекции, а в 35% ведут к повышению оперативных методов родоразрешения (Гутиков Л.В., 2006; Vollenberg A., 2002).
Как в нашей стране, так и за рубежом в настоящее время применяются различные способы подготовки шейки матки к родам. Исторически первыми методами, разработанными для подготовки шейки матки к родам, были механические (нефармакологические) методы (Abramovici D., 1999; Sherman D., 2001; Tinelli A., 2003). Эти методы не получили большую популярность из-за опасения инфицирования и наличия дискомфорта (Tinelli A., 2003). Применение фармакологических методов связано с возможностью таких осложнений как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), острая гипоксия плода, гипертонус матки, что лимитирует их широкое применение (Boulvain V., 2008). В нашей стране длительное время применялся и применяется в настоящее время в ряде клиник комплексное использование эстрогенов, спазмолитиков, витаминов, растворов глюкозы и препаратов кальция (глюкозо-витаминно-гормонально-кальциевый фон (ГВГК-фон).
Таким образом, до сих пор остается открытым вопрос о наиболее оптимальной схеме, поскольку все методы имеют ряд недостатков, а их использование, к сожалению, не всегда приводит к желаемому результату.
Цель исследования
Повышение эффективности методов подготовки шейки матки при индукции родовой деятельности при сроках гестации 35 недель и более.
Задачи исследования
-
Оценить эффективность применения эстрогенов, интрацервикальных простагландинов (Е2) и натуральных ламинарий для подготовки шейки матки к родам.
-
Осуществить анализ и дать оценку эффективности применения катетера Фолея для подготовки шейки матки к родам.
-
Провести сравнительный анализ эффективности и безопасности анализируемых методов родовозбуждения для уточнения критериев выбора того или иного из них в III триместре беременности.
-
Проанализировать течение родов и раннего неонатального периода у новорожденных после применения различных исследований.
Научная новизна работы
Впервые, вне зависимости от причин, приводящих к необходимости родоразрешения в 35 недель и более, показана значимость состояния внутреннего зева в эффективности различных схем подготовки шейки матки к родам.
Впервые в нашей стране установлено, что применение катетера Фолея в качестве средства для родовозбуждения имеет преимущество по сравнению с фармакологическими (простагландин Е2) и механическими (ламинарии) методами.
Практическая значимость работы
Продемонстрировано, что при наличии показаний к родовозбуждению и выборе метода индукции родовой деятельности у пациенток с гестозом, перенашиванием, резус-сенсибилизацией в 35 недель и более необходима оценка состояния шейки матки и внутреннего зева.
Полученные данные позволяют целенаправленно проводить дифференцированную индукцию родовой деятельности с учетом эффективности препаратов. При исходной степени зрелости 0-1 балл эффективность препидил-геля и ламинарий не превышает 20%, катетера Фолея – 97%. Натуральные ламинарии являются методом выбора при любых сроках гестации с исходной степенью зрелости шейки матки не менее 2 баллов, а препидил-гель – не менее 3 баллов.
Впервые показана высокая эффективность катетера Фолея, который может быть использован для подготовки шейки матки к родам как первоначально, так и при отсутствии эффекта от применения других методов индукции родовой деятельности, в том числе при незрелой шейке матки.
Положения, выносимые на защиту
-
Эффективность подготовки шейки матки к родам не зависит от причин, приводящих к необходимости родоразрешения в 35 недель и более, а определяется степенью зрелости шейки матки и состоянием ее внутреннего зева.
-
В процессе выбора методов индукции родовой деятельности следует учитывать степень зрелости шейки матки и эффективность используемых методов. При исходной степени зрелости 0-1 балла эффективность механического и медикаментозного методов прединдукционной подготовки составляет 15,9%. По мере увеличения степени зрелости эффективность методов повышается: при 2-3 баллах препидил геля – до 50%, натуральных ламинарий – до 66,7%. При 4-5 баллах созревания шейки матки эффект достигается у 100%. Эффективность эстрогенов не превышает 30,9%, вне зависимости от исходной степени зрелости шейки матки.
-
Результаты исследований позволяют расширить арсенал механических методов, используемых для подготовки шейки матки за счет применения катетера Фолея, который является наиболее эффективным методом индукции родов, в том числе при зрелости шейки матки 1-2 балла.
-
При сроке гестации 41 неделя и более для улучшения перинатальных исходов продолжительность мероприятий по подготовке шейки матки к родам не должна превышать 1-2 суток.
-
Для снижения риска инфекционных осложнений у матерей и новорожденных при использовании механических методов индукции родовой деятельности необходимо предварительное подтверждение отсутствия патогенной или условно-патогенной флоры.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведенного исследования внедрены в практику ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» Департамента здравоохранения Москвы и Перинатального Медицинского Центра, ГБУЗ «Родильный дом №3» Департамента здравоохранения Москвы и ГБУЗ «Родильный дом при городской клинической больнице №72» Департамента здравоохранения Москвы.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врачей ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» Департамента здравоохранения Москвы и Перинатального Медицинского Центра 26 апреля 2012 г., протокол №13
Публикация
По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, из них 2 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Личное участие автора
Автором лично проведена работа по отбору и клиническому обследованию тематических больных, систематизирован собранный материал, проведена статистическая обработка полученных данных. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
![Ультразвуковые критерии состояния шейки матки при двойне. Прогнозирование преждевременных родов [Электронный ресурс]](/i/i/4471/190718.png "Ультразвуковые критерии состояния шейки матки при двойне. Прогнозирование преждевременных родов [Электронный ресурс] Герасимова Анастасия Альлеровна")
