Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на проблему этиологии и патогенеза наружного генитального эндометриоза (литературный обзор) 9
1.1. Основные этиопатогенетические факторы в развитии наружного эндометриоза 9
1.2. Окислительный стресс, его роль в развитии патологии репродуктивной системы 17
1.3. Современные подходы к лечению наружного генитального эндометриоза 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Характеристика объекта исследования 33
2.2. Методы исследования 34
2.3. Статистически-математическая обработка полученных результатов 44
Глава 3. Клиническая характеристика больных наружным генитальным эндометриозом 45
Глава 4. Результаты собственных исследований 62
4.1. Показатели окислительного стресса на системном уровне у больных наружным генитальным эндометриозом 62
4.2. Показатели окислительного стресса на локальном уровне у больных наружным генитальным эндометриозом 69
Глава 5. Результаты комплексного лечения больных наружным генитальным эндометриозом 72
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 92
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Основные этиопатогенетические факторы в развитии наружного эндометриоза
- Современные подходы к лечению наружного генитального эндометриоза
- Показатели окислительного стресса на системном уровне у больных наружным генитальным эндометриозом
- Показатели окислительного стресса на локальном уровне у больных наружным генитальным эндометриозом
Введение к работе
Актуальность исследования наружного генитального эндометриоза определяется не только высокой частотой встречаемости этого заболевания в популяции - от 12 до 60% женщин репродуктивного возраста [10, 93, 94, 97, 132], но и его ассоциацией с бесплодием - в 20-80% случаев [10, 17, 177], а также нарушением качества жизни [10,62, 88, 125].
Несмотря на большое число исследований, посвященных различным аспектам эндометриоза, до сих пор остаются невыясненными многие вопросы этиологии и патогенеза заболевания, особенности клинической картины в зависимости от локализации процесса, отсутствуют данные о сравнительной информативности отдельных методов диагностики заболевания и выявления рецидивов, эффективности различных методов лечения и мониторинга.
До сих пор не совсем ясны механизмы, вызывающие имплантацию и дальнейшее распространение эктопического эндометрия по брюшине [10, 148, 149], не раскрыты причины бесплодия при эндометриозе; они остаются на уровне научных гипотез, при этом отдельные авторы не относят наружный генитальный эндометриоз к причинам инфертильности [122, 182].
В последнее время интенсивно изучается роль перитонеальной жидкости (ПЖ) в патогенезе наружного генитального эндометриоза (НГЭ). Некоторые авторы указывают на наличие выраженных сдвигов в системе местного иммунитета при НГЭ [84, 90, 104], в гормональном и цитокиновом обменах [99].
В последние годы появились публикации о возможной роли активных форм кислорода (АФК), а именно нарушений баланса между образованием активных форм кислорода и работой антиоксидантной системы защиты (оксидативный стресс) в патогенезе многих заболеваний, в том числе репродуктивной системы [64, 111, 113, 132].
В процессе окислительного (оксидативного) стресса происходит повреждение основных клеточных структур: клеточной мембраны, ДНК, белков и липидов. В клетках поврежденные макромолекулы либо подвергаются репарации, либо уничтожаются, однако темпы репарации при окислительном стрессе существенно отстают от скорости повреждения молекул [67]. Таким образом, окислительный стресс возникает тогда, когда увеличивается продукция АФК - как вследствие активации АФК-продуцирующих систем, так и в результате снижения способности клетки к их нейтрализации, то есть когда нарушается работа антиоксидантной системы.
Имеется небольшое количество исследований, в которых изучается влияние оксидативного стресса на развитие патологии репродуктивной системы. В частности, показано существенное повышение ТБК (тиобарбитуровая кислота) - реагирующих продуктов и снижение показателей общей антиоксидантной активности и супероксиддисмутазы у женщин с первичным бесплодием [54]; показано влияние оксидативного стресса на развитие и повышение частоты осложнений беременности, в частности, преэклампсии и эклампсии [82, 94], антифосфолипидного синдрома [82, 111] и т.д.
Оксидативный стресс играет значительную роль также в развитии эндометриоза. Так, по данным многоцентрового исследования американских ученых [93], исследовавших роль оксидативного стресса в развитии различных заболеваний репродуктивной системы, наибольшее значение при эндометриозе имеют NO-синтаза и цитокины. Оксид азота является свободным радикалом и важным регулятором апоптоза. Авторы показали, что у пациенток, страдающих эндометриозом, была снижена общая антиоксидантная защита организма и значительно снижен уровень антиоксидантных ферментов, в частности, супероксиддисмутазы в перитонеальной жидкости, в то время как уровень оксида азота, липидных пероксидов был значительно увеличен. Выработка оксида азота стимулируется эндотелиальной NO-синтазой, которая, в свою очередь, регулируется цитокинами. Было показано ингибирование NO-синтазы и, как следствие, снижение уровня оксида азота после применения ГнРГ у женщин с аденомиозом.
В работах других авторов [101, 181] сравнивались показатели оксидативного стресса в эутопическом и эктопическом эндометрии. Было показано, что содержание глутатионпероксидазы (показатель антиоксидантной защиты) было значительно ниже в эктопическом эндометрии, чем в эутопическом при эндометриозе, а показатели активных форм кислорода не отличались в двух исследуемых группах. Сао X. и Yang D. (2004) показали увеличение содержания каталазы (показатель антиоксидантной защиты) в перитонеальной жидкости больных эндометриозом, причем увеличение четко коррелирует с возрастанием степени тяжести заболевания.
Приведенные данные об изменении отдельных показателей оксидативного стресса при эндометриозе и возможной роли этого фактора в развитии заболевания, связи его со степенью тяжести заболевания подчеркивают актуальность исследования особенностей окислительного стресса при генитальном эндометриозе. Цель исследования:
Повышение эффективности диагностики и лечения наружного генитального эндометриоза на основании определения роли окислительного стресса в патогенезе заболевания. Задачи исследования:
1. Оценить состояние соматического и репродуктивного здоровья женщин с наружным генитальным эндометриозом.
2. Изучить соотношение концентрации активных центров церулоплазмина и трансферрина и NO-связывающую способность белков крови как показателей антиоксидантного статуса крови на системном уровне у больных наружным генитальным эндометриозом.
3. Определить концентрацию лактоферрина в перитонеальной жидкости как показателя антиоксидантного статуса на локальном уровне у женщин, страдающих наружным генитальным эндометриозом.
4. Выявить значимость окислительного стресса в патогенезе наружного генитального эндометриоза в зависимости от степени тяжести заболевания.
5. Оценить направленность действия антиоксидантной терапии на параметры окислительного стресса в периферической крови у больных наружным генитальным эндометриозом и обосновать патогенетическую целесообразность включения антиоксидантных и противовоспалительных средств в комплексную терапию наружного генитального эндометриоза.
Научная новизна
Определены особенности окислительного стресса и его участие в патогенетических механизмах развития наружного генитального эндометриоза. Расширены представления о роли железотранспортных белков крови в антиоксидантной защите организма на системном и локальном уровнях и патофизиологии наружного генитального эндометриоза. Предложены дополнительные критерии для диагностики наружного генитального эндометриоза и обосновано применение антиоксидантных и противовоспалительных средств с целью оптимизации комплексного лечения заболевания. Практическая значимость
Выявленные нарушения в системе антиоксидантной защиты организма при наружном генитальном эндометриозе позволили расширить возможности эффективной диагностики и лечения больных.
Показана диагностическая значимость изменения соотношения активных центров церулоплазмина и трансферрина, NO-связывающей способности крови и содержания лактоферрина в перитонеальной жидкости при наружном генитальном эндометриозе.
Отмечено нормализующее влияние антиоксидантной терапии с включением противовоспалительных средств на показатели антиоксидантной защиты организма у женщин, страдающих наружным генитальным эндометриозом.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При наружном генитальном эндометриозе отмечается нарушение антиоксидантной системы организма на системном и локальном уровнях, способствующее развитию окислительного стресса.
2. Нарушение антиоксидантной системы при наружном генитальном эндометриозе происходит как в результате изменения соотношения железосвязывающих белков (церулоплазмин, трансферрин), так и, в большей степени, снижения NO-связывающей способности белков крови, а также снижения концентрации лактоферрина в перитонеальной жидкости.
3. Включение в комплексное лечение (хирургическое и медикаментозное) наружного генитального эндометриоза антиоксидантных и противовоспалительных средств является патогенетически обоснованным и позволяет повысить эффективность терапии. Личный вклад. Автором было проведено обследование и лечение 115 пациенток репродуктивного возраста. Выбор методов исследования, планирование и проведение различных исследований, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных клинико-инструментальных данных, обсуждение результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в лечебно-профилактической работе гинекологического отделения ГКБ № 15 им. О.М. Филатова, в педагогической практике кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ.
Апробация работы состоялась на совместной конференции кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО и кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ 21 ноября 2008 года. Основные положения работы доложены на:
- XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (март 2008);
- XV международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов - 2008» (апрель, 2008);
- III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (январь, 2009). Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 работ (2 статьи и 8 тезисов), из них 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 132 страницах текста, содержит 15 таблиц, 19 диаграмм и 11 рисунков. Список литературы включает в себя 190 источников, из них - 91 на русском и 99- на английском языках.
Основные этиопатогенетические факторы в развитии наружного эндометриоза
В настоящее время принято считать, что эндометриоз - это доброкачественное заболевание с местными и системными проявлениями, характеризующееся присутствием эндометриальных желез и стромы вне полости матки, а также в плевральной полости, печени, почках, ягодичных мышцах и мочевом пузыре [172]. В последние годы появились предложения обозначать термином «эндометриоз» только анатомический субстрат; заболевание же, связанное с этим субстратом, называть эндометриоидной болезнью [24, 148, 166, 177]. Основной автор этой точки зрения Koninckx P.R. исходит из того, что эндометриоидные очаги могут возникать на брюшине практически у каждой женщины детородного возраста. Однако эти очаги существуют всего несколько дней (может быть, ежемесячно), быстро ликвидируются иммунными защитными механизмами и не успевают вызвать ни необратимых локальных изменений, ни реакции организма в виде каких-либо симптомов или синдромов.
Многочисленными исследованиями последних лет доказано, что эта патология встречается в любом возрасте независимо от этнической расы и социально-экономических особенностей [10, 25, 88, 149]. Кроме того, возраст наступления менархе и возможность деторождения относятся к факторам риска заболевания [177]. По данным разных авторов, эндометриоз встречается в среднем у 12-50% женщин репродуктивного возраста [22, 52, 47, 149].
В течение последних 50 лет предложено более 10 различных классификаций эндометриоза. В 1979 году Американское общество фертильности (AFS) рекомендовало для широкого применения классификацию, обобщившую опыт множества исследователей. Фактически эта классификация составлена таким образом, чтобы на основе суммы баллов прогнозировать восстановление фертильности после того или иного вида лечения. Классификация в целом была пересмотрена в 1985 году и с тех пор остается неизменной. Основные теории происхождения эндометриоидных поражений Несмотря на более чем вековую историю изучения эндометриоза, это заболевание остается все еще «загадочной болезнью». В настоящее время в литературе продолжает дискутироваться целый ряд теорий происхождения эндометриоза. К ним относятся следующие: метаплазия эпителия (брюшины); нарушения эмбриогенеза с аномальными остатками (в брюшине и др.) мюллерова (парамезонефрального) протока; транслокация эндометрия из полости матки через фаллопиевые трубы на брюшину; диссеминация тканей эндометрия из полости матки по кровеносным и\или лимфатическим сосудам; транслокация эндометрия из полости матки (на брюшину и др.) при хирургических операциях; развитие эндометриоза в связи с нарушениями гормональной регуляции в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - органы-мишени; развитие эндометриоза в связи с нарушениями иммунитета; развитие эндометриоза как генетически обусловленной патологии; развитие эндометриоза под влиянием неблагоприятной экологии. Согласно метапластической теории происхождения эндометриоза, авторами которой являются Н.С. Иванов (1897), R.Meyer (1903, 1909, 1925), Улезко-Строганова (1925), А.И.Тимофеев (1936), G.Lavander (1951), под влиянием гормональных нарушений, воспаления, механической травмы или других воздействий мезотелий брюшины и плевры, эндотелий лимфатических сосудов, эпителий канальцев почек и ряд других тканей могут превращаться в эндометриоподобную ткань, что было показано на лабораторных животных [67].
Согласно дизонтогенетической теории, эндометриоидная ткань может развиться из аномально расположенных эмбриональных зачатков, в частности мюллерова канала. Многие авторы в подтверждение этой теории приводят факты сочетания эндометриоидного поражения с врожденными аномалиями полового аппарата (двурогая матки, добавочный рог матки и др.) [10, 49, 125], мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и др. [25, 156]. Особенно важное значение имеют аномалии развития, вызывающие затруднения нормального выхода менструальной крови из матки во влагалище.
В качестве доказательства безусловной роли гормональной системы организма в развитии эндометриоза многие исследователи подчеркивают, что самые ранние случаи этого заболевания обнаруживают уже в 10-11 летнем возрасте, когда гормональная система обеспечивает начало менструации и появляется возможность ретроградной транслокации эндометрия на брюшину [Goldsten D.P. et al, 1980; Chatman D.L. et al., 1982; Huffman J.W., 1991]. В рамках этой теории остается признаваемым факт наличия недостаточности лютеиновой фазы [4,11,71,102]. Большинство авторов указывают в своих работах, что концентрация прогестерона остается в пределах нижней границы нормы, однако имеет место нарушение динамики секреции прогестерона [4,12]. Многочисленные литературные данные подтверждают наличие недостаточности лютеиновой фазы у больных с эндометриозом при наличии двухфазного цикла. В то же время сведения о содержании основных гормонов в крови пациенток весьма противоречивы [64]. Одни авторы не отмечают существенных различий в уровнях эстрадиола и прогестерона у женщин с наличием или отсутствием заболевания. [98]. Другие указывают на существенные особенности динамики уровней как гипофизарных, так и яичниковых гормонов, а также концентрации рецепторов эстрадиола и прогестерона в органах-мишенях. [ПО]. В частности, показано наличие относительной или абсолютной гиперэстрогении, повышение концентрации эстрадиола в крови в раннюю фолликулиновую фазу цикла и хаотические выбросы гормона в лютеиновую фазу [4,110].
При обследовании больных эндометриозом выявлены существенные особенности динамики уровней как гипофизарных, так и яичниковых гормонов, а также концентрации рецепторов эстрогенов и прогестерона в органах - мишенях [10, 108, 135]. По данным Л.В. Адамян и соавт., у больных эндометриозом имеет место увеличение базальной секреции ЛГ и ФСГ в течение обеих фаз цикла с дополнительными выбросами тропных гормонов в кровоток. Однако являются ли эти изменения первичными и обусловливают возникновение эндометриоза или развиваются вторично, в результате влияния эндометриоидных поражений, остается невыясненным.
Современные подходы к лечению наружного генитального эндометриоза
На протяжении всей истории изучения эндометриоза основным методом его лечения был хирургический - удаление очагов патологического процесса, который совершенствовался по мере развития научно-практического прогресса. Считается, что оперативное удаление очага эндометриоза или уничтожение его с помощью одного из видов энергии (лазера, электро-, криовоздействия) - единственный метод ликвидации эндометриоза. В вопросе о выборе объема вмешательства в последние годы абсолютное число авторов солидарны в том, что даже при распространенных формах эндометриоза следует по возможности придерживаться принципов реконструктивно-пластической хирургии и прибегать к радикальным операциям только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности как хирургического, так и медикаментозного лечения [10, 22, 147].
Основным доступом при хирургическом лечении эндометриоза считают лапароскопический, цель которого - удаление всех видимых и пальпируемых очагов и восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в полости таза. Эффективность любого лечения, по мнению D. Rerwine (1996), может быть оценена только путем повторных оперативных вмешательств, во время которых будут выявлены наличие или отсутствие патологических очагов и их динамика в сравнению с исходными данными. На сегодняшний день большинство исследователей, оценивающих эффективность хирургического лечения, считают основными ее критериями состояние репродуктивной функции (частоту наступления беременности), характер симптомов эндометриоза или частоту рецидивов. Однако большинство исследователей обоснованно подчеркивают, что в ходе оперативного вмешательства, особенно при распространенном эндометриозе удаляют либо уничтожают лишь видимые или доступные очаги, а микроскопические атипически расположенные имплантанты могут остаться незамеченными и, следовательно, персистировать [10, 129, 166].
В связи с этим за последнее десятилетие разработаны и нашли широкое применение в лечении эндометриоза гормональные и антигормональные препараты, вызывающие состояние «псевдобеременности» (эстроген-гестагены или гестагены), «псевдоменопаузы» (антигонадотропины) и в недавнее время - «медикаментозной гипофизэктомии» (агонисты гонадотропин-рилизинг гормона). Основным принципом медикаментозной терапии с применением любого гормонального агента является подавление секреции эстрадиола яичниками. В настоящее время из всего многообразия гормональных препаратов, применявшихся ранее для лечения эндометриоза, практическую ценность сохраняют прогестагены, антигестагены и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона [10, 55]. Таким образом, терапия эндометриоза стала комплексной - хирургическая операция с последующей гормонотерапией или гормонотерапия с целью подготовки к операции, затем операция и снова гормональная терапия с целью профилактики осложнений, рецидивов заболевания. Однако варианты комбинированного лечения (очередность выполнения хирургического и медикаментозного этапов; выбор метода, доступа и объема оперативного вмешательства, а также гормонального препарата, формы его введения и продолжительности курса) нуждаются в дальнейшей разработке на основе оценки таких факторов, как локализация и степень распространенности эндометриоза, клиническое течение заболевания, состояние репродуктивной системы и возраст пациентки, а также характер экстрагенитальной патологии, иммунологический статус, генетическая предрасположенность.
Эффективность комбинированной терапии, частота рецидивов обусловили необходимость поисков новых методов лечения эндометриоза. В литературе имеются данные о работах, посвященных применению ингибиторов ароматаз и антиоксидантной терапии при эндометриозе, ее влияние на показатели окислительного стресса.
Так, Маллак И.К. (1995) показал, что использование препарата «каротин» (бета каротин) приводило к нормализации показателя малонового диальдегида сыворотки крови, как основного показателя перекисного окисления липидов. Антиоксидантная терапия с вит Е 1200ед и 1г витамина С в течение 2 мес приводит к снижению провоспалительных маркеров хемотаксического протеина-1, и ИЛ-6 в перитонеальной жидкости [175]. Витамин С и Е уменьшают тазовую боль у женщин с эндометриозом [145]. Активацию макрофагов можно оценить измерением экспрессии рецептора трансферрина (CD71). В двух группах пациентов с эндометриозом (одна группа получала аналоги ГтРГ, вторая-контроль) Matushima et al. (2002) сообщают, что экспрессия CD71 была выявлена только в макрофагах брюшной полости и трубной жидкости. Согласно одной гипотезе, уменьшение активации макрофагов может привести к снижению продукции свободных радикалов. Аналоги ГтРГ могут косвенно уменьшать окислительный стресс. В лечении эндометриоза изучена также эффективность пентоксифиллина и ингибитора фосфодиэстеразы. В рандомизированном исследовании [174] доложено о 31% наступления беременности в группе больных с пентоксифиллином по сравнению с 18,5% в группе плацебо. Эти исследования показывают тенденцию к повышению фертильности в группе лечения. В in vitro исследованиях показано, что Ru-486 обладает подавляющим эффектом на рост эндометриальных клеток, отчасти через антиоксидантные механизмы. Другой антипролиферативный препарат - лазароид U74, как обнаружено, также имеет подавляющее влияние на клетки эндометрия. Многие антагонисты прогестерона и модуляторы рецепторов прогестерона обладают антипролиферативной активностью, что может быть положительным эффектом при эндометриозе. Сочетанное использование витаминов С и Е с Ru-486 оказывает положительный эффект, хотя эти исследования не многочисленны [93].
Таким образом, несмотря на многочисленные работы, посвященные изучению этиологии и патогенеза эндометриоза, в настоящее время все же не существует единой концепции происхождения данного заболевания и нет единого метода лечения, который мог бы полностью избавить женщину от всех симптомов заболевания и риска возникновения рецидива, в связи с чем поиск новых методов лечения эндометриоза продолжается.
Показатели окислительного стресса на системном уровне у больных наружным генитальным эндометриозом
Полученные в ходе работы данные комплексного обследования позволили патогенетически обосновать включение в комплексную терапию НГЭ антиоксидантных и противовоспалительных средств. После хирургического лечения 115 пациенток были разделены нами в зависимости от типа лечения на 4 сопоставимые группы. В I группу вошли 20 женщин, которым после оперативного вмешательства была назначена только стандартная послеоперационная терапия (купирование болевого синдрома, антибактериальная и витаминотерапия). II группу составили 34 женщины, получавшие в послеоперационном периоде антиоксидантную и противовоспалительную терапию в течение 1 месяца. В III группе 20 пациенткам проводилась комбинированная терапия -гормональная, антиоксидантная и противовоспалительная. женщина, вошедшая в IV группу, получала гормональную терапию. Длительность одного курса гормономодулирующей терапии агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (лейпрорелин) составила 4 месяца. Препарат вводился в дозе 3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней, №4. В качестве антиоксидантной терапии нами были использованы следующие препараты в стандартных дозировках: трентал, витамины Е и С, а также назначался иммуномодулирующий препарат с противовоспалительным действием — галавит. Трентал назначали по 100мг 3 раза в день в течение 1 месяца; витамин Е - по 100 мг 3 раза в день в течение 1 месяца; витамин С - по 1г в сутки в течение 1 месяца; галавит - по 100 мг/сут в/мыш ежедневно в течение 5 дней, далее по 100 мг через день -10 инъекций (курс лечения - 15 инъекций). Галавит обратимо (на 6-8 ч) ингибирует гиперактивность макрофагов, уменьшает избыточный синтез фактора некроза опухолей, интерлейкина-1, образование перекисных соединений. Применяется при острых и хронических воспалительных заболеваниях ЖКТ, при заболеваниях урогенитального тракта, при патогенетическом лечении острых инфекционных заболеваний, при гнойно-септических процессах в до- и послеоперационном периоде и для профилактики хирургических осложнений. Эффективность проведенного лечения оценивалась как клинически, так и на основании контрольных биохимических исследований. Динамическое наблюдение (клиническое, лабораторное и ультразвуковое исследование) за пациентками осуществлялось в ходе терапии при ежемесячных визитах и по окончании курса — через 6 месяцев после проведенного оперативного лечения. Клиническую эффективность проводимого комплексного лечения больных НГЭ оценивали на основе анализа следующих параметров: динамика субъективных симптомов, состояния менструальной, половой, сексуальной и репродуктивной функции, частоты наступления беременности, возникновения рецидивов заболевания. Как уже указывалось ранее, основной жалобой большинства обследованных пациенток было наличие боли во время менструации и не связанной с менструациями, дисменореи и диспареунии. Различия между группами и внутри групп в различные периоды времени являются статистически достоверными (р 0,05). Через месяц после хирургического лечения все пациентки отмечали снижение болевого синдрома (в среднем, на 4-5 баллов), что косвенно свидетельствует об эффективности проведенного оперативного вмешательства. Обращает на себя внимание тот факт, что снижение уровня боли через 1 месяц после операции отметили в одинаковой степени пациентки всех групп. Оценка результатов к концу 6-го месяца показала отчетливое снижение выраженности боли (на основании балльной системы оценки) в группах, получающих комплексное лечение с включением антиоксидантных средств, в отличие от группы, получавшей только гормональное лечение или не получавшей ни гормональной, ни комплекса антиоксидантно-противовоспалительной терапии (р 0,05). Это может указывать на то, что включение антиоксидантных и противовоспалительных средств, видимо, снижает проявление клинических симптомов возврата болезни, характеризующегося возобновлением или усилением боли. В послеоперационном периоде (через 1 месяц после операции) нами оценивались жалобы на диспареунию; если до лечения 16 (14%) женщин отмечали выраженные боли при половых контактах, то после лечения их количество уменьшилось - в первой группе 1 (5%) из 20 женщин жаловалась на диспареунию, во второй - 1 (2,94%) пациентка из 34, в третьей - 1 (5%) из 20 женщин, в четвертой - 2 пациентки (4,87%) из 41. Изменения до и после лечения являются статистически достоверными (р 0,05). Данные представлены на диаграмме 9.
Показатели окислительного стресса на локальном уровне у больных наружным генитальным эндометриозом
В процессе эволюции выработались как общие физиологические механизмы регуляции жизнедеятельности организма на всех уровнях, так и общие патологические механизмы развития различных заболеваний [67]. В связи с этим в основе разных заболеваниях репродуктивной системы, возможно, лежат общие нарушения базисных биохимических процессов в биологических мембранах, однако каждому отдельному заболеванию присущи и свои специфические изменения. Раскрытие особенностей этих процессов позволит ближе подойти к проблеме патогенеза, ранней и комплексной диагностики наружного генитального эндометриоза, которые до настоящего времени представляют определенные затруднения у клиницистов [10, 23, 24, 59, 83, 89].
В настоящей работе осуществлена попытка к выяснению роли базисных метаболических изменений окислительных процессов, антиоксидантной защиты, происходящих в клетках и связанных прямо или косвенно с гормональной рецепцией, системой цитокинов, нарушением обмена железа, при наружном генитальном эндометриозе.
Анализ результатов клинико-лабораторного исследования 115 больных с наружным генитальным эндометриозом, которым проведено хирургическое лечение с последующей медикаментозной терапией показал, что возраст больных колебался от 22 до 46 лет, средний возраст составил 32,6±3,2 лет; 40,87% больных относились к активному репродуктивному возрасту. Большинство больных имели среднее или высшее профессиональное образование: бухгалтер - 43 (37,39%), медицинские работники - 33 (28,69%), инженер - 33 (28,69%), 6 (5,21%) пациенток имели другие специальности.
Диагноз наружного генитального эндометриоза у всех больных был верифицирован при гистологическом исследовании тканей, удаленных во время хирургических операций. Всем женщинам с поражением яичников производили резекцию яичников - односторонняя резекция была произведена в 33 (28,69%) случаях, двусторонняя - у 61 (53,04%), или аднексэктомию - у 9 (7,83%) больных. Иссечение и коагуляцию очагов эндометриоза на брюшине и адгезиолизис произвели у 94 (81,74%) женщин -как при изолированном поражении перитонеальной брюшины эндометриозом (12 случаев), так и при сочетании перитонеального эндометриоза с поражением одного (21) или обоих яичников (62 случая). Все операции производились лапароскопическим доступом. Во время операции было обнаружено, что у 61 (53,04%) больной имело место поражение эндометриозом обоих яичников с вовлечением брюшины. Одностороннее поражение яичников наблюдалось у 21 (18,26%) больной, сочетание кисты яичников с эндометриозом тазовой брюшины встречалось также в у 21 (18,26%) женщины. Изолированное поражение брюшины эндометриозом отмечено у 12 (10,43%) пациенток. После операции 20 женщин получали только традиционную терапию, 34 пациентки получали в послеоперационном периоде в течение одного месяца антиоксидантную и противовоспалительную терапию, 20 женщинам проводилась комбинированная терапия (гормональная в сочетании с антиоксидантной и противовоспалительной терапией) и 41 женщина получала только гормональную терапию. При изучении семейного анамнеза у 75 (65,41%) больных НГЭ выявлена отягощенная наследственность. Наиболее часто - у 30 (26,08%) человек - родственники наблюдаемых нами больных страдали опухолевыми процессами экстрагенитальной локализации (ЖКТ, дыхательная, мочевыделительная и костная системы) и опухолевыми заболеваниями половых органов —21 женщина (18,25%). У родственников 9 (7,82%) пациенток наблюдался эндометриоз. Эти результаты совпадают с данными Андреевой Е.Н. (1997). Нормальные показатели ИМТ наблюдались у 88 (76,52%) женщин, 14 (12,17%) женщин имели повышенную массу тела (ИМТ 26-30), и 13 (11,30%) - меньше нормы (ИМТ до 26). Период полового созревания характеризовался своевременным менархе у 92 (78%) женщин. Средний возраст наступления менархе составил 13,2 ±0,26 года. Раннее становление менструальной функции выявлено у 11 (10%), позднее наступление менархе наблюдалось у 12 (10,03%) пациенток. Менструации установились сразу только у 35% женщин, у 65% (75) женщин отмечено позднее установление менструального цикла с момента менархе (1,5-2 года), что может свидетельствовать о функциональной неполноценности механизмов регуляции менструального цикла, прежде всего в системе гипоталамус - гипофиз — яичники уже в период становления и созревания репродуктивной системы. На момент обследования ПО (96%) больных характеризовали менструальный цикл как регулярный длительностью 27,6±0,83 дня с колебаниями от 21 до 35 дней. Нарушение менструального цикла по типу олигоменореи имело место у 5 (4%) больных. Длительность менструального кровотечения не превышала 7 дней у всех обследованных женщин и оставалась в среднем 5,12±0,27 дня. Для обследованных больных характерна высокая частота инфекционных заболеваний в детском и пубертатном возрасте: большинство больных неоднократно болели детскими инфекциями, из которых наиболее частыми были корь - 20 (17,39%), краснуха — 31 (26,95%) и ветряная оспа - 27 (23,47%), острыми респираторными инфекциями страдали 54 (46,95%) девушки, грипп перенесли в детстве 46 (40%) пациенток. Инфекционный индекс составил более 3 инфекционных заболеваний в детстве на 1 девочку.
