Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Репродуктивная функция у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе 13
1.2. Роль недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла в снижении репродуктивной функции 15
1.3. Влияние иглорефлексотерапии на репродуктивную систему женщины 18
1.4. Лечебные эффекты гирудотерапии в акушерско-гинекологической практике 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Объект исследования 32
2.2. Методы исследования 36
2.2.1. Клинические методы исследования 36
2.2.2. Лабораторные методы исследования 37
2.2.3. Инструментальные методы исследования 39
2.2.4. Статистические методы 40
Глава 3. Клиническая характеристика женщин с первичной олигоменореей в анамнезе 42
Глава 4. Выбор метода прегравидарной подготовки у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе 47
4.1. Гормональный статус у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе 47
4.2. Ангиогенез и система гемостаза у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе 53
4.3. Ультразвуковая характеристика яичников и матки у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе 60
4.4. Алгоритм выбора метода прегравидарной подготовки у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе 71
Глава 5. Обсуждение результатов исследования и заключение 82
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список использованных сокращений 107
Список литературы 108
- Влияние иглорефлексотерапии на репродуктивную систему женщины
- Клиническая характеристика женщин с первичной олигоменореей в анамнезе
- Ангиогенез и система гемостаза у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе
- Алгоритм выбора метода прегравидарной подготовки у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе
Влияние иглорефлексотерапии на репродуктивную систему женщины
Традиционная китайская медицина исходит из того, что различные части человеческого тела находятся между собой в тесной органической связи. Основными центрами сосредоточения энергии являются пять плотных органов, сообщающихся между собой и другими частями организма посредством каналов - «цзин». «Цзин» – это базисная часть системы меридианов. Каналы имеют различные направления движения, но у всех есть главный ход: «цзин-май», который проходит в глубоких слоях кожи и в мышцах и, расположенные более поверхностно, ответвления от основного канала - «ло-май». На каждом канале располагаются биологически активные точки – «кун-сюэ». В них энергия из организма переходит во внешнюю среду и наоборот, из внешней среды в организм. Через эти точки также возможно попадание в организм патогенной энергии – «сё», приводящей к формированию патологических процессов [38, 49, 106, 123].
По представлениям древнекитайских врачей, в каналах циркулирует необходимая для жизни субстанция - «Ци». Это понятие после перевода Ж. Сулье де Морана получила повсеместное наименование – энергия. В даосской философии под «Ци» понималась исходная первосубстанция, из которой как бы состоит всё сущее [49, 123]. Однако «Ци» не является однообразной субстанцией, она разделяется на несколько составляющих, которые важно учитывать в медицинском плане в соответствие с функциями человеческого организма. По признаку возникновения и действия различают следующие основные виды «Ци»: первичная «Ци» («Юань-Ци»), дыхательная «Ци» («Цон-Ци»), питательная «Ци» («Инь-Ци»), защитная «Ци» («Вей-Ци»). У каждого внутреннего органа и связанного с ним меридиана имеется собственная «Ци», циркулирующая только в приделах одного канала, но при развитии патологических процессов, количество «Ци» органов и каналов может изменятся и таким образом формируются синдромы избытка и недостатка. Качественными категориями, описывающими «Ци» являются «Инь» и «Ян» [38].
Применение ИРТ базируется на изменениях протекания энергии в меридианах. Она может как стимулировать количество энергии, так и снижать его. На базе теории течения «Ци» по каналам и органам была создана методика диагностики, позволяющая точно определять характер энергетических нарушений и разработаны дифференцированные методы лечения [38, 49].
С точки зрения европейской медицины, действие ИРТ основывается на рефлекторном воздействии на периферическую нервную систему, которая в свою очередь передает сигнал в вышестоящие отделы, вплоть до коры больших полушарий головного мозга. Таким образом происходит своеобразная сигнализация от рефлекторной зоны того или иного органа в центральную нервную систему [38, 89].
Существует множество различных теорий, объясняющих действие ИРТ [94]. Кроме воздействия непосредственно на центральную нервную систему важное место отводится гуморально-гормональному фактору, который формируется при безусловно-рефлекторном воздействии ИРТ и в свою очередь также влияет на различные отделы нервной системы, особенно на соответствующие центры диэнцефальной области [12].
При проведении клинико-электрофизиологических и экспериментальных исследований было установлено, что ИРТ влияет на скорость проведения импульсов по волокнам различного диаметра, на проводимость и возбудимость стволов двигательных и чувствительных нервов, оказывает стимулирующее влияние на восстановление их функций, снимает состояние парабиоза клеток и оказывает положительное воздействие на нейромоторный аппарат спинного мозга [12].
ИРТ может активировать вегетативные реакции, нисходящие тормозные системы контроля боли и проприоспаниальные гетеросегментные антиноцицептивные С-волокна [55, 120].
Положительные результаты лечения гипофункции яичников связаны с центральным симпатическим торможением посредством значительного высвобождения эндорфина, изменением сократимости и кровоснабжения матки, снижением стресса [55].
Существуют опиоидные рецепторы нескольких типов: , и в периферических афферентных нервных окончаниях. -эндорфины является производным от проопиомеланокортина. Он продуцируется в дугообразном ядре гипоталамуса и в гипофизе и связывает -рецепторы. Эта нервная сеть состоит из гипоталамуса, продолговатого мозга, вентролатерального периакуэктального серого вещества и дорсомедиальной префронтальной коры. Такая функциональная схема представляется очень важной для автономной регуляции, в частности для модуляции боли. Кроме того, функциональные исследования МРТ демонстрируют, что использование ИРТ может оказывать значительное модулирующее воздействие на лимбическую систему, паралимбические и подкорковые ядра [55, 120].
Одной из важнейших точек акупунктуры является – ST-36 (Цзу-сань ли). При ее стимуляции, преобладает ослабления сигнала, особенно в лимбических / паралимбических областях телеэнцефалона, промежуточного мозга и ствола головного мозга. Это свидетельствует о комплексном ответе мозжечковых и лимбических систем на ИРТ. Экспериментально показано, что после ИРТ происходит интегрированный ответ от нескольких функциональных единиц мозга. Гемодинамический ответ коррелирует с эффектами ИРТ на моноаминергических системах, эти нейромодуляторы, в частности дофамин, могут играть важную роль в механизме действия ИРТ [55, 120].
Еще один важный положительный эффект ИРТ связан с действиями на высвобождающий гормон кортикотропина, продуцируемого гипоталамусом. Кортикотропин выделяется в условиях стресса и снижает секрецию гонадотропин-релизинг гормона, но ИРТ снижает его уровень и таким образом модулирует оси гипоталамус-гипофиз-яичники и гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Кроме того, показано, что ИРТ увеличивает поглощение глюкозы и микроциркуляцию [55].
Проведение акупунктуры уменьшает симпатическую и повышает парасимпатическую активность, которая тормозит дорсомедиальную префронтальную кору. Периферические нервы высвобождают нейропептиды: нейропептид Y, вазоактивный кишечный полипептид, вещество P и пептид, связанный с геном кальцитонина, обладающих быстрой реакцией. ИРТ стимулирует энкефалинергические нейроны в областях мозга, которые регулируют симпатическую нервную систему [55, 83].
Следовательно, ИРТ может контролировать ось гипоталамус-гипофиз надпочечники (уменьшая концентрацию кортизола) и ось гипоталамус гипофиз-яичники (модулируя центральное производство и секрецию эндорфина). ИРТ контролирует симпатические рефлекторные реакции, уменьшая выделение гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в вентролатеральном околоводопроводном сером веществе. Снижение ГАМК приводит к расторжению его клеток и это модулирует активность ростральных вентролатеральных мозговых нейронов, ослабляющих симпатические рефлекторные реакции [55, 95].
При исследованиях на крысах показано, что ИРТ снижает мРНК фактора роста нервов. ИРТ также снижает концентрацию тестостерона и модулирует экспрессию опиоидных рецепторов и в гипоталамусе, нормализует менструальный цикл, улучшает морфологию яичников, уменьшает концентрацию ингибина B и увеличивает уровень прогестерона [73, 85, 95, 109].
В настоящее время ИРТ широко используется в гинекологической практике с целью подготовки эндометрия к беременности. В основе механизма действия ИРТ лежит воздействие на ангиогенез [70].
Клинические исследования подтвердили, что частота наступления беременности у пациенток, получавших ИРТ, значительно увеличивалась по сравнению с пациентами, не получавшими [54, 97].
В период имплантации в процессе ангиогенеза участвует множество иммунных клеток, включая натуральные киллерные клетки (НК), дендритные клетки (ДК) и макрофаги. Все эти клетки участвуют в регуляции ангиогенеза с помощью аутокринного или паракринного пути. Среди них НК являются наиболее распространенным типом лимфоцитов в децидуальном слое эндометрия, это так называемые натуральные киллерные клетки матки (мНК) [70, 102].
Экспериментально установлено, что при дефиците мНК имеется высокий риск аномального развития плаценты. Хотя процент ДК составляет до 2% от общего количества иммунных клеток на границе мать-плод, во время беременности они играют жизненно важную роль «дозорного» как в иммунной активации, так и в толерантности. ДК являются мощными промоторами и основными регуляторами адаптивного иммунного ответа и определяют не только эффективный иммунный ответ, но и контролируют тип иммунного ответа в материнской иммунной системе. Поэтому ДК имеют первостепенное значение для ангиогенеза во время имплантации [70].
Клиническая характеристика женщин с первичной олигоменореей в анамнезе
Средний возраст женщин с первичной олигоменореей в анамнезе (основная группа) и с правильным ритмом менструаций в пубертатном периоде (контрольная группа) составил 24,36±0,68 и 24,09±0,65 года соответственно (р 0,05) и был в пределах 21-28 года.
Индекс массы тела у женщин основной группы составил 21,62±0,55 кг/м2, контрольной группы 21,58±0,50 кг/м2 (р 0,05).
Социально-бытовые условия у женщин обеих групп были удовлетворительные. В основной и контрольной группах преобладали служащие (таблица 1).
При изучении наследственного анамнеза у женщин основной группы болезни системы кровообращения встречались в 2 раза чаще в сравнении с контрольной группой (20,0% против 10,0%), расстройства менструаций у близких родственников отмечали 5 (4,2%) женщин основной группы.
Как следует из таблицы 2, у женщин основной группы частота соматических болезней выше, чем у женщин контрольной группы (p 0,01). Наиболее часто встречались болезни верхних дыхательных путей. Болезни мочевыделительной системы у женщин основной группы отмечались в 2 раза чаще в сравнении с контрольной группой (p 0,05). Частота диффузного (эндемического) зоба, связанного с йодной недостаточностью, у женщин 3 подгруппы (получившие гестагены) была выше в сравнении с контрольной группой (p 0,05). Частота болезней системы кровообращения у женщин основной и контрольной групп достоверно не различалась. В 1 подгруппе встречались в 3 раза чаще в сравнении с контрольной группой (p 0,05), в том числе: пролапс митрального клапана у 4 (66,7%), пароксизмальная тахикардия у 1 (16,7%), идиопатическая гипотензия у 1 (16,7%) женщины. В контрольной группе у 2 женщин выявлен пролапс митрального клапана.
Средний возраст менархе у женщин обследуемых групп достоверно не отличался (таблица 3). Длительность менструаций у женщин основной группы и в подгруппах не отличалась от контрольной группы. Кровяные выделения всеми женщинами оценивались как умеренные.
Продолжительность менструального цикла в основной группе и подгруппах была больше в сравнении с контрольной группой (p 0,05). Между подгруппами различия не достоверны.
Болезни женских тазовых органов в контрольной группе не выявлены (таблица 4). В основной группе выявлены невоспалительные поражения яичников, представленные кистами яичников, диагностированы у 12 (10,0%) женщин с первичной олигоменореей в анамнезе, среди них у 5 (4,0%) проведено гормональное лечение с применением эстроген-гестагенов в составе комбинированных оральных контрацептивов (КОК). У всех лечение было эффективным.
Лапароскопическая цистэктомия проведена у 7 (6,0%) женщин. Показанием явился разрыв кисты яичника и внутрибрюшное кровотечение. После хирургического лечения все женщины принимали КОК до планируемой беременности. Олигоменорея в репродуктивном возрасте встречалась у 24 (20,0%) женщин основной группы, среди которых у 19 (15,8%) правильный менструальный цикл не установился с пубертатного периода.
С целью контрацепции до беременности КОК принимали 40 (33,3%) женщин основной группы и 23 (57,5%) контрольной группы.
У всех женщин основной группы выявлена НЛФ менструального цикла. Таким образом, среди женщин с первичной олигоменореей в анамнезе служащие составили 82,5%. В структуре соматических болезней преобладали болезни верхних дыхательных путей, органов пищеварения и мочевыделительной системы. В структуре гинекологических болезней у 20,0% расстройства менструаций, частота которых между подгруппами основной группы достоверно не отличалась.
Ангиогенез и система гемостаза у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе
Большое значение для нидации бластоцисты в эндометрий и развития беременности имеет ангиогенез. Одним из регуляторов ангиогенеза является сосудисто-эндотелильный фактор роста-А (VEGF-A), который, связываясь со своими тирозинкиназными рецепторами (sVEGFRl), вызывает каскад реакций, направленных на стимуляцию роста эндотелиальных клеток сосудов.
На рисунке 8 представлена концентрация VEGF-A до и после прегравидарной подготовки. У женщин основной группы и в подгруппах исходная концентрация VEGF-A была достоверно ниже в сравнении с контрольной группой (р 0,001). После прегравидарной подготовки концентрация VEGF-А у женщин обследуемых групп и подгрупп достоверно увеличилась и не отличалась от контрольной группы. Концентрация VEGF-A у женщин, получивших гестагены (3 подгруппа), увеличилась на 98,21±13,17 пг/мл, что достоверно ниже в сравнении с 1 (127,06±12,34 пг/мл; р 0,01) и 2 (113,42±11,48; р 0,05) подгруппами.
Концентрация sVEGFRl в сыворотке крови у женщин основной группы и в подгруппах была достоверно ниже в сравнении с контрольной группой (рисунок 9). Концентрации sVEGFRl в сыворотке крови женщин основной группы и в подгруппах статистически значимо увеличивалась после прегравидарной подготовки и достоверно не отличалась от контрольной группы. У женщин, получивших гирудотерапию (1 подгруппа), установлено достоверно высокое увеличение концентрации sVEGFRl (на 83,31±10,71 пг/мл) в сравнении со 2 (на 53,01±9,93; р 0,01) и 3 (на 54,57±9,29 пг/мл; р 0,01) подгруппами. Это свидетельствовало о усилении ангиогенного потенциала у женщин 1 подгруппы.
Как видно из рисунка 10, ангиогенный коэффициент (VEGF-A/sVEGFR1) у женщин основной группы и подгрупп был достоверно ниже в сравнении с контрольной группой (p 0,01). После прегравидарной подготовки ангиогенный коэффициент у женщин основной группы и подгрупп статистически значимо не отличался от контрольной группы и достоверно увеличивался в сравнении с исходным значением, что свидетельствовало о положительном балансе ангиогенеза у женщин, получивших прегравидарную подготовку. У женщин 2 подгруппы выявлено увеличение ангиогенного коэффициента на 0,34±0,05, что достоверно больше в сравнении с 1 (0,25±0,04; p 0,05) и 3 (0,24±0,05; p 0,05) подгруппами.
При интегральном анализе межсистемных взаимоотношений между исходными показателями концентрации прогестерона в сыворотке крови и значением ангиогенного коэффициента в среднюю стадию фазы секреции эндометрия у женщин основной группы и в подгруппах установлена сильная прямая корреляционная зависимость (таблица 6). После прегравидарной подготовки корреляционная зависимость между этими показателями у женщин 3 подгруппы не прослеживалась, у женщин 1 и 2 подгрупп сохранялась сильная прямая корреляционная зависимость, что свидетельствовало об отсутствии воздействия гестагенов на ангиогенный коэффициент.
Состояние системы гемостаза имеет большое значение для наступления и течения беременности. В этой связи нами было проведено изучение системы гемостаза у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе.
В таблице 7 представлены показатели сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза у женщин основной и контрольной групп. У женщин 1 подгруппы (получившие гирудотерапию) выявлено исходное достоверно большее количество тромбоцитов в сравнении с контрольной группой (p 0,05) и 2 подгруппой (проведение ИРТ; p 0,01). Время кровотечения у женщин 1 подгруппы было меньше в сравнении с контрольной группой (p 0,05) и 2 подгруппой (p 0,05). Следовательно, показатели сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза у женщин основной группы и подгрупп находились в пределах референсных значений.
После прегравидарной подготовки количество тромбоцитов у женщин основной группы и подгрупп достоверно не отличалось от исходного показателя. В сравнительном аспекте между подгруппами отмечалось достоверное увеличение количества тромбоцитов у женщин 1 подгруппы в сравнении с контрольной группой (p 0,05), 2 и 3 подгруппами (p 0,001 и p 0,01 соответственно). Время кровотечения у женщин, получивших гирудотерапию (1 подгруппа), было достоверно выше в сравнении с исходным и с 3 подгруппой (p 0,01).
При изучении коагуляционного звена системы гемостаза у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе исходная концентрация фибриногена была выше в сравнении с контрольной группой (p 0,05; таблица 8). В подгруппах основной группы достоверность различий показателей концентрации фибриногена в сравнении с контрольной группой сохранялась. Исходные показатели АЧТВ в обследуемых группах и подгруппах основной группы достоверно не отличались. У женщин 1 и 2 подгрупп выявлены более высокие исходные показатели ПТИ в сравнении с контрольной группой (p 0,01). Следовательно, у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе, выявлена активация коагуляционного звена системы гемостаза, но показатели были в пределах референсных значений.
Особенности коагуляционного звена системы гемостаза после прегравидарной подготовки в сравнении с исходной заключались в снижении концентрации фибриногена плазмы крови (р 0,05) и ПТИ (р 0,05) у женщин 1 подгруппы. В этой подгруппе также увеличился показатель АЧТВ (р 0,05) в сравнении с контрольной группой. У женщин 3 подгруппы выявлено уменьшение АЧТВ в сравнении с исходным (р 0,05). Следовательно, у женщин, получивших гирудотерапию, установлено снижение коагуляционного потенциала системы гемостаза (по снижению концентрации фибриногена и показателя ПТИ (р 0,05)), у женщин получивших гестагены -увеличение коагуляционного потенциала системы гемостаза (по снижению показателя АЧТВ (р 0,05)).
Показатели антикоагулянтной и фибринолитической систем у женщин основной группы после прегравидарной подготовки от исходных показателей не отличались (таблица 9).
Таким образом, у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе исходная концентрация VEGF-A и sVEGFR1 в сыворотке крови достоверно ниже в сравнении с женщинами с правильным ритмом менструаций в пубертатном периоде. После прегравидарной подготовки установлено достоверное увеличение VEGF-A и sVEGFR1 в сыворотке крови у женщин основной группы и в подгруппах. У женщин, получивших гирудотерапию, достоверно большее увеличение концентрации VEGF-A и sVEGFR1 в сравнении с женщинами, получившими ИРТ и гестагены. Ангиогенный коэффициент после проведения ИРТ был достоверно выше, чем при применении гирудотерапии и гестагенов, что являлось предиктором полноценной лютеиновой фазы менструального цикла. Показатели системы гемостаза у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе достоверно не отличались от контрольной группы.
После проведения гирудотерапии установлено снижение активности коагуляционного звена системы гемостаза по уменьшению концентрации фибриногена и ПТИ в сравнении с исходными показателями. После применения гестагенов усиление коагуляционной активности плазмы по увеличению показателя АЧТВ, но в пределах референсных значений. У женщин, получивших ИРТ, показатели системы гемостаза достоверно не отличались от исходных.
Алгоритм выбора метода прегравидарной подготовки у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе
Критерием эффективности разработанного алгоритма является наступление беременности. Факторами успешной имплантации бластоцисты в эндометрий являются: толщина эндометрия в среднюю стадию фазы секреции, концентрация прогестерона в сыворотке крови, гемодинамика в артериях матки.
Нами установлено, что беременность у обследуемых женщин наступила при толщине эндометрия 10,1 мм. Площадь под ROC-кривой AUC 0,978 (р 0,001), чувствительность 89,7% и специфичность 100% (рисунок 13). Следовательно, после проведения прегравидарной подготовки у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе толщина эндометрия должна быть 10,1 мм и является критерием эффективности прегравидарной подготовки.
Прогестерон оказывает непосредственное влияние на эндометрий в среднюю стадию фазы секреции. Для достижения достаточной толщины эндометрия концентрация прогестерона в сыворотке крови должна находиться в пределах референсных значений.
Для достижения необходимой толщины эндометрия имеет значение нормальная гемодинамика в артериях, кровоснабжающих миометрий и эндометрий. Критериями эффективного кровоснабжения в нашем исследовании явились: ангиогенный коэффициент и значение ИР в маточных артериях.
Толщина эндометрия 10,1 мм достигается при значении ангиогенного коэффициента 1,0. Площадь под ROC-кривой AUC 0,903 (р 0,001), чувствительность метода 70,8%, специфичность – 96,8% (рисунок 14).
На основании полученных результатов рандомизированного контролируемого исследования 120 женщин с первичной олигоменореей в анамнезе составлен алгоритм, который позволяет выбрать индивидуальный метод прегравидарной подготовки (рисунок 16).
1 этап – обследование женщин с первичной олигоменореей в анамнезе. На данном этапе устанавливается наличие у обследуемой женщины НЛФ менструального цикла.
На 2-5 день менструального цикла:
- исследование концентрации ФСГ, ЛГ в сыворотке крови;
- исследование системы гемостаза.
На 10-12 день менструального цикла:
- исследование концентрации VEGF-A и sVEGFR1 в сыворотке крови;
- ультразвуковое исследование органов малого таза с допплерометрическим исследованием кровотока в маточных артериях.
На основании полученных данных производится определение соотношения ЛГ/ФСГ и ангиогенного коэффициента (VEGF-A/sVEGFR1).
При ультразвуковом исследовании необходима визуализация преовуляторного фолликула.
На 20-22 день менструального цикла:
- исследование концентрации прогестерона в сыворотке крови;
- ультразвуковое исследование органов малого таза с допплерометрией кровотока в маточных артериях.
При проведении ультразвукового исследования необходима визуализация наличия желтого тела. При допплерометрическом исследовании определяют значение ИР в маточных артериях слева и справа и среднее значение ИР в маточных артериях.
Критерии НЛФ менструального цикла:
- концентрация прогестерона в сыворотке крови 35 нмоль/л;
- размеры желтого тела 20,0 мм;
- толщина эндометрия 10,0 мм.
2 этап – прегравидарная подготовка.
Женщинам, у которых на первом этапе не была выявлена НЛФ менструального цикла, при отсутствии другой гинекологической патологии, проводится прегравидарная подготовка с применением препаратов йода - 250 мкг/сутки и фолиевой кислоты – 400 мкг/сутки, после чего у них возможно наступление беременности.
У женщин с первичной олигоменореей в анамнезе проводится выбор метода проведения прегравидарной подготовки.
При выявлении НЛФ менструального цикла для выбора метода прегравидарной подготовки используют следующее уравнение:
Y=18,1566+2,409X1-0,06917X2+0,145X3+0,3145X4-31,6316X5, где Х1 – соотношение ЛГ/ФСГ выявленное на 1 этапе; Х2 – концентрация прогестерона во 2 фазу менструального цикла; Х3 – ангиогенный коэффициент, который был определен на 1 этапе; Х4 – показатель АЧТВ; Х5 – среднее значение ИР в маточных артериях во 2 фазу менструального цикла.
Для определения метода прегравидарной подготовки на основании данного уравнения разработаны следующие критерии:
- при значении Y до 1,7 – рекомендовано применение гирудотерапии;
- при значении Y от 1,7 до 2,4 – рекомендовано применение ИРТ;
- при значении Y от 2,4 – рекомендованы гестагены.
Данное уравнение получено путем проведения анализа множественной регрессии, достоверность значимости показателей, использованных в формуле установлена путем проведения многофакторного дискриминантного анализа, при стратификации по значению Y проводилось с определением доверительного интервала.
3 этап – оценка факторов успешной имплантации.
Оценка факторов успешной имплантации проводится через 2 месяца после прегравидарной подготовки и включает:
- исследование концентрации ФСГ, ЛГ на 2-5 день и прогестерона в сыворотке крови на 20-22 день менструального цикла;
- исследование концентрации VEGF-A и sVEGFR1 в сыворотке крови на 10-12 день менструального цикла;
- исследование системы гемостаза на 2-5 день менструального цикла;
- ультразвуковое исследование органов малого таза с допплерометрическим исследованием кровотока в маточных артериях на 20 22 день менструального цикла.
Определяют соотношение ЛГ/ФСГ и ангиогенный коэффициент. При ультразвуковом исследовании необходима визуализация размеров желтого тела, толщины эндометрия, при допплерометрии среднее значение ИР в маточных артериях. Факторами успешной имплантации в результате проведения прегравидарной подготовки являются:
- соотношение ЛГ/ФСГ, концентрация прогестерона и показатель АЧТВ в пределах референсных значений;
- ангиогенный коэффициент больше 1,0;
- толщина эндометрия в среднюю стадию фазы секреции 10,1 мм;
- среднее значение ИР в маточных артериях 0,81 усл. ед.
Оценка эффективности разработанного алгоритма прегравидарной подготовки проведена у 63 женщин с первичной олигоменореей в анамнезе. При проведении обследования установлено, что у 21 женщины значение Y было до 1,7, у 21 – от 1,7 до 2,4 и у 21 – от 2,4. В соответствии с этим женщины были разделены на 3 группы, в каждой из которых выделено 3 подгруппы по 7 женщин (рисунок 17).