Преждевременные роды: факторы риска, состояние плода и новорожденного, критерии прогноза Зиядинов Арсен Аблямитович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современное представление о преждевременных родах и акушерской тактике при недонашивании беременности (обзор литературы) 27

1.1 Преждевременные роды: краткий исторический очерк 27

1.2 Классификация преждевременных родов 28

1.3 Частота, причины и патогенез преждевременных родов 30

1.4 Факторы риска преждевременных родов 32

1.5 Прогнозирование и диагностика преждевременных родов 34

1.6 Профилактика и методы лечения угрожающих преждевременных родов 36

1.7 Кесарево сечение при преждевременных родах 41

1.8 Перинатальные исходы при преждевременных родах 43

ГЛАВА 2. Клинико-статистическая характеристика обследованных женщин и их новорожденных 47

2.1 Общая характеристика обследованных женщин 47

2.2 Акушерско-гинекологический анамнез при преждевременных родах 51

2.3 Экстрагенитальные заболевания женщин при преждевременных родах... 55

2.4 Осложнения беременности и особенности родоразрешения при преждевременных родах 59

2.5 Результаты лабораторных и функциональных методов исследования при преждевременных родах 70

2.6 Характеристика недоношенных новорожденных с массой тела от 500 до 1500 г 75

2.7 Перинатальные показатели и данные патогистологического исследования при преждевременных родах з

ГЛАВА З. Обоснование и оценка эффективности акушерской тактики при преждевременных родах 100

3.1 Клиническая характеристика женщин проспективной группы 100

3.2 Оценка эффективности токолитической терапии и перинатальные исходы при преждевременных родах 109

ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 123

Заключение 151

Список сокращений 156

Список литературы

• Классификация преждевременных родов
• Акушерско-гинекологический анамнез при преждевременных родах
• Характеристика недоношенных новорожденных с массой тела от 500 до 1500 г
• Оценка эффективности токолитической терапии и перинатальные исходы при преждевременных родах

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Преждевременные роды (ПР) являются одной из основных причин перинатальной заболеваемости, инвалидности и младенческой смертности (Айламазян Э. К. и соавт., 2015; Rubens C. E. et al., 2014). Несмотря на многочисленные исследования в области репродуктивной физиологии и расширение спектра медикаментозных средств для профилактики и лечения угрозы прерывания беременности, частота ПР в разных странах колеблется от 5% до 18% и не имеет тенденции к снижению (ВОЗ, 2012).

Ежегодно в мире рождается 15 млн недоношенных детей (ВОЗ, 2015). В Российской Федерации этот показатель составляет 5–6,5% всех родов. За последние годы частота ПР возросла за счет перехода на новые стандарты ВОЗ, определяющей ПР с 22 недель беременности (Суханова Л. П., 2013).

Существуют противоречивые мнения по вопросам патогенеза ПР (Щербина Н. А., 2012; Яроцкий Н. Е., 2012; Щербаков В. И., 2014; Romero R. et. al., 2015). Общепризнано, что большая часть перинатальной заболеваемости и смертности вызвана ошибками в тактике ведения ПР. Остаются малоизученными аспекты прогноза ПР, а также способы эффективной профилактики и лечения. В связи с этим приобретает особое значение углубленное изучение состояния репродуктивного здоровья у пациенток с угрозой ПР.

Недоношенность сказывается не только на перинатальных показателях, но и на дальнейшем развитии новорожденных, что имеет отдаленные последствия в будущем: нарушение психомоторного развития, зрения, слуха, хронические заболевания легких, церебральные параличи (Клименко Т. М., 2013; Володин Н. Н., 2014; Wolfe K. R. et al., 2015).

Все вышеперечисленное указывает на актуальность и перспективность исследований, направленных на улучшение исходов лечения угрожающих ПР и акушерской тактики при них.

Степень разработанности темы. Несмотря на большой интерес к проблеме ПР, многие вопросы этиологии, патогенеза и профилактики ПР остаются открытыми. В ходе различных исследований определено, что факторы риска ПР могут отличаться в разных регионах (Тулупова М. С., Чотчаева А. И., Хамошина М. Б., 2012; Пестрикова Т. Ю., 2015). Следовательно, для успешной профилактики целесообразно учитывать наиболее существенные факторы риска ПР, характерные для территории Республики Крым, с учетом её климато-географических и социально-экономических особенностей.

Поскольку при ПР очень высока вероятность гипердиагностики и необоснованного назначения терапии (Савельева Г. М. и соавт., 2014), для точности постановки диагноза при угрозе ПР необходимы: ультразвуковое исследование с цервикометрией, кардиотокография (КТГ), определение биохимических маркеров ПР.

Эффективным способом пролонгирования беременности при угрозе ПР служит токолитическая терапия с параллельной профилактикой респираторного дистресс-синдрома (РДС) глюкокортикоидами (Сухих Г. Т. и соавт., 2013; Артымук Н. В. и соавт., 2015). Однако, несмотря на существование большого спектра токолитических препаратов, частота ПР в мире не уменьшается. Снижение неонатальной смертности происходит за счет улучшения технологий выхаживания недоношенных новорожденных (Радзинский В. Е., 2011; Серов В. Н., 2013). Следовательно, для возможности пролонгирования беременности и повышения выживаемости новорожденных важен индивидуальный выбор эффективного метода ведения гестационного периода и результативной токолитической терапии при угрозе ПР.

Согласно современным представлениям, необходимо пролонгировать беременность минимум до 32 недель гестации. Вместе с тем максимально пролонгировать беременность при начавшихся ПР до 48 часов для проведения профилактики РДС возможно только у 45-50% женщин (Савельева Г. М. и соавт., 2014).

Принято считать, что при сроке беременности до 28 недель более эффективен нифедипин, а в сроке 28–33 недель – сульфат магния или гексопреналин (Серов В. Н., Сухорукова О. И., 2014). Однако, по действующим клиническим рекомендациям нифедипин не зарегистрирован в качестве препарата для токолиза, требуется информированное согласие женщины на его использование, имеются сведения о возникновении побочных эффектов (Ван А. В. и соавт, 2014). Сульфат магния при угрозе ПР может применяться только с целью профилактики детского церебрального паралича у недоношенных новорожденных (Сухих Г. Т. и соавт., 2013; Артымук Н. В. и соавт., 2015).

В литературе до сих пор можно встретить оригинальные исследования о применении токолитической терапии сернокислой магнезией или гексопреналина сульфатом, с последующим переходом на пролонгированный токолиз нифедипином в комбинации с интравагинальным прогестероном (Доброхотова Ю. Э., Джохадзе Л. С., Копылова Ю. В., 2016). Однако на сегодняшний день есть мнение о нецелесообразности пролонгированного токолиза и комбинации токолитических препаратов в связи с неблагоприятными побочными эффектами (Сухих Г. Т. и соавт., 2013). Исследования Шишкина Е. А. (2013) показывают эффективность острого токолиза нифедипином с последующим переходом на пролонгированный токолиз (у 71,4% женщин произошли роды в сроке свыше 36 недель), а также эффективность сочетанного токолиза (у 75% женщин – роды в сроке свыше 36 недель при использовании нифедипина и прогестерона).

Необходима разработка и внедрение алгоритма профилактики ПР зарегистрированными и разрешенными к использованию в Российской Федерации препаратами, обладающими высокой эффективностью и, в то же время, наименьшими побочными эффектами. К их числу

можно отнести блокатор окситоциновых рецепторов атозибан, который во многих европейских странах включен в клинические протоколы в качестве препарата первой линии для токолиза (Braun Т. et al., 2015). В Российской Федерации атозибан зарегистрирован в 2012 году, но в настоящее время еще отсутствует достаточный опыт использования препарата в связи с его высокой стоимостью (Плавинский С. Л., Шабалкин П. И., 2014).

Радзинским В. Е. и соавт. (2014) обобщены данные ведущих российских специалистов из лучших перинатальных центров страны по применению атозибана у 35 женщин. Подтверждена эффективность и безопасность препарата по сравнению с гексопреналином. Аналогичные результаты получены Серовой О. Ф. и соавт. (2015) при использовании атозибана у 38 женщин.

Все вышеизложенное послужило основанием для выбора темы настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить перинатальные исходы у женщин с преждевременными родами.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-статистический анализ преждевременных родов и выявить их частоту в учреждениях III уровня в различные сроки гестации в климато-географических и социально-экономических условиях Республики Крым.

2. Выявить наиболее значимые факторы риска преждевременных родов в различные сроки гестации.

3. Установить наиболее частые осложнения у матери и плода при недонашивании и преждевременных родах.

4. Изучить перинатальные показатели и выявить особенности неонатальной адаптации недоношенных новорожденных при преждевременных родах на разных сроках гестации.

5. Разработать и внедрить акушерскую тактику при преждевременных родах в различные сроки беременности и оценить её эффективность.

6. Создать эффективный алгоритм ведения беременных с угрозой преждевременных родов.

Научная новизна. Расширены представления о патогенезе ПР, выделены наиболее существенные факторы риска и уточнены причины ПР. Разработана научная идея, обогащающая современную концепцию профилактики ПР.

Впервые предложен и обоснован дифференцированный подход к ведению беременных с угрожающими ПР с применением блокатора окситоциновых рецепторов в сочетании с динамической ультразвуковой цервикометрией, доказана перспективность использования предложенной технологии в практике.

Теоретическая и практическая значимость работы. Дополнены сведения об эффективности и безопасности токолиза с использованием блокатора окситоциновых рецепторов в акушерской практике при угрозе ПР. Применительно к проблематике диссертации эффективно использован комплекс современных высокоинформативных методов исследования.

Разработан и научно обоснован алгоритм ведения беременных с угрозой ПР, внедрение которого позволило пролонгировать беременность более чем на 7 суток от начала монотерапии (p<0,05), снизить частоту дыхательных расстройств у новорожденных в 1,6 раза (p<0,05), снизить перинатальную смертность в 1,73 раза (р<0,05).

Методология и методы исследования. Для реализации поставленных целей и задач исследование включало ретроспективный и проспективный этапы. Всего в исследование были включены 1114 пациенток. С целью определения частоты возникновения ПР в различные сроки гестации, характера их течения, осложнений, выявления наиболее существенных факторов риска, а также причин перинатальной заболеваемости и смертности проведен клинико-статистический ретроспективный анализ ведения беременности и родов у женщин высокого риска за период 2010–2012 гг. (всего 759 ПР), что соответствует 11,45% родов, произошедших на клинических базах ГБУЗ РК «Симферопольский клинический родильный дом №1» и ГБУЗ РК «Симферопольский клинический родильный дом №2».

Все пациентки на ретроспективном этапе исследования были стратифицированы в зависимости от срока гестации: 1 группа – сверхранние ПР, произошедшие на сроке беременности от 22 до 28 недель (n=126); 2 группа – ранние ПР, произошедшие на сроке от 28 до 34 недель (n=368); 3 группа – ПР, произошедшие на сроке от 34 до 37 недель (n=265).

На ретроспективном этапе исследования для изучения факторов риска, особенностей ведения беременности, родов, послеродового периода, состояния плода и новорожденного при ранних и сверхранних ПР были отобраны все произошедшие за год на клинических базах вошедших в исследование, ПР с массой тела новорожденных от 500 до 1500 г. Под нашим наблюдением находились 110 женщин с ПР, из них роды двойней произошли у 13 (11,8%) женщин (у 1 – произошла внутриутробная гибель одного плода из двойни в 17 недель и у 2 – один новорожденный из двоен имел массу более 1500 г). В результате под нашим наблюдением находились 120 новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении.

В клиническое проспективное исследование на базе ГБУЗ РК «Республиканская клиническая больница им. Н. А. Семашко», СП «Перинатальный центр» было включено 355 женщин с зарегистрированной сократительной активностью матки (более 4 сокращений в течение 30 минут, подтвержденных при помощи антенатальной КТГ) и с укорочением шейки матки (менее 30 мм, подтвержденных при помощи трансвагинальной ультразвуковой

цервикометрии) в сроках гестации от 24 до 33 недель, которые были разделены на группы: основная группа – 107 женщин, получивших полный трехэтапный курс блокатора окситоциновых рецепторов; группа сравнения – 248 женщин, получивших 2-адреномиметик – гексопреналина сульфат по двухэтапной схеме.

Согласно поставленной цели и задачам использованы следующие методы исследования:
клинические, лабораторные, инструментальные, бактериологические, биохимические,

функциональные, статистические. Все клинико-статистические данные, полученные в ходе
ретроспективного и проспективного исследования из индивидуальных карт беременных,
историй родов, историй новорожденных, заносили в специально разработанные

индивидуальные карты обследования пациенток с угрозой развития ПР и в индивидуальные карты недоношенных новорожденных для последующего их анализа. На проспективном этапе исследования всем беременным с угрозой ПР в стационаре проводили комплекс клинических, лабораторных и функциональных исследований, согласно Приказа Минздрава России от 01.11.2012 г. № 572н.

Для определения достоверных признаков угрозы преждевременных родов использовали ультразвуковую цервикометрию, согласно рекомендациям Fetal Medicine Foundation (2013), а также регистрацию частоты сердечных сокращений плода и сократительной деятельности матки с помощью КТГ.

При достоверной угрозе развития ПР проводили токолитическую терапию у беременных в сроке от 24 до 33 недель. Лечебно-профилактические мероприятия, проводили согласно клиническим рекомендациям по преждевременным родам (2013). Всем пациенткам основной группы и группы сравнения параллельно с токолитической терапией для оценки эффективности и целесообразности продолжения токолиза проводили клиническую и динамическую ультразвуковую цервикометрию с целью изучения состояния шейки матки и оценки эффективности проводимой токолитической терапии через 1 час, 48 часов и через 7 суток после начала терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Преждевременные роды в 92,5% происходят у женщин наиболее активного
репродуктивного возраста – от 19 до 38 лет; в 48,75% – у первородящих, из которых каждая
третья, родившая ребенка массой менее 1500 г – первобеременная. Факторы риска ранних и
сверхранних преждевременных родов: женщины с незарегистрированным браком и одинокие
(56,25%); служащие женщины (63,64%); аборты в анамнезе (61,82%); инфекции половых путей
(45,46%), заболевания шейки матки (36,36%) (p<0,05).

2. Осложнениями преждевременных родов являются преждевременный разрыв плодных
оболочек (37,0%), анемия беременных (31,91%); угроза прерывания беременности до 20 недель

(30,9%); преэклампсия (15,02%); дистресс плода (8,96%). Достоверно чаще встречается: анемия 3 степени у женщин при сверхранних преждевременных родах (p<0,05); дистресс плода при преждевременных родах на сроке от 28 до 34 недель – 11,7% (p<0,05); преэклампсия при преждевременных родах на ранних сроках – в 14,9% (p<0,05).

3. Перинатальная смертность при преждевременных родах обусловлена инфекционным фактором: врожденная инфекционная болезнь диагностирована в 44,45% при сверхранних и в 28,57% при ранних преждевременных родах; врожденная пневмония – в 18,52% и в 28,57%, соответственно; постнатальная пневмония – в 11,11% и в 14,29%, соответственно; сепсис – в 7,41% при сверхранних преждевременных родах. Основным в патогенезе перинатальной смертности является гипоксия: внутричерепные и внутрижелудочковые кровоизлияния нетравматического генеза - 81,48% при сверхранних и 71,43% при ранних преждевременных родах; отек и набухание вещества головного мозга – 77,78% и 71,43%, соответственно; синдром полиорганной недостаточности – 51,85% и 57,14%, соответственно, обусловленный, в основном, дыхательной недостаточностью 3 степени – 92,86% и 75,0% соответственно; РДС – 33,33% при сверхранних и 28,57% при ранних преждевременных родах.

4. Пролонгирование беременности на 7 дней от начала монотерапии при достоверной угрозе преждевременныхродах (длине шейки матки менее 30 мм и сокращений матки более четырех за 30 минут) достигается острым токолизом под контролем динамической ультразвуковой цервикометрии у 51,0% женщин: гексопреналина сульфатом – у 47,2%, атозибаном – у 59,8% (p<0,05).

Степень достоверности и апробация результатов работы. Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc. (США) и SPSS v.17.0 (ROC-анализ) (Трухачева Н. В., 2013) Все полученные количественные данные обработаны методом вариационной статистики. Для сравнения дихотомических показателей между независимыми выборками и установления достоверных различий между ними использовали метод Хи-квадрат (²). При невозможности применения критерия ² (все ожидаемые числа >5) использовали t-критерий Стьюдента, а статистически значимыми считали различия при р<0,05 (95% уровень значимости) и при р<0,01 (99% уровень значимости). Связь между изучаемыми показателями оценивали по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (r) или Спирмена (R) и последующим установлением его значимости по критерию t. Показатель корреляции менее 0,3 считали незначимой корреляционной зависимостью, от 0,3 до 0,6 — средней, и более 0,6 — сильной. Относительный риск (ОР) заболеваемости вычисляли по методу Katz, если один из показателей был равен 0, относительный риск вычисляли по формуле, модифицированной Haldane для

малых чисел. Для выявления прогностических факторов проведен ROC-анализ с дальнейшим установлением значения точки «cut off», являющейся граничной точкой, предположительно разделяющей выборку по выживаемости детей. Качество модели в зависимости от AUC (площадь под кривой): 0,9–1,0 — отличное; 0,8–0,9 — очень хорошее; 0,7–0,8 — хорошее; 0,6-0,7 — среднее; до 0,6 — неудовлетворительное.

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях: 83-й, 84-й, 85-й и 86-й Международных научно-практических конференциях студентов и молодых ученых «Теоретические и практические аспекты современной медицины» (Симферополь, 2011, 2012, 2013, 2014); Международных конгрессах «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Судак, 2012, 2013, 2014, 2015); Общероссийском семинаре "Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии" (Сочи, 2015); VII ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов: "Репродуктивная медицина: взгляд молодых–2016" (Санкт-Петербург, 2016).

Апробация проведена на заседании проблемной комиссии кафедры акушерства и гинекологии №1, кафедры акушерства и гинекологии №2 и кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» 24 марта 2016 года, протокол № 2, а также и на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой – заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., проф. В.Е.Радзинский) медицинского факультета МИ ФГАОУ ВО РУДН Министерства науки и образования РФ, 25 мая 2016 года.

Все клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Участие автора в сборе первичного материала, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы составляет 100%. Все представленные в работе научные положения получены автором лично.

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в
практическую и лечебную деятельность ГБУЗРК «Симферопольский клинический родильный
дом №1», ГБУЗРК «Симферопольский клинический родильный дом №2» и

ГБУЗРК«Республиканская клиническая больница им.Н.А.Семашко», СП«Перинатальный центр». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии, кафедре акушерства и гинекологии №1 и кафедре акушерства и гинекологии №2 ФГАОУВО «Крымский федеральный университет имени В.И.Вернадского», Медицинской академии имени С.И.Георгиевского.

По теме диссертации опубликовано 18 работ, в том числе 8 – в изданиях, рекомендованных ВАК.

Классификация преждевременных родов

Преждевременные роды (partus praematurus) — это роды со спонтанным началом, прогрессированием родовой деятельности и рождением плода массой более 500 г в сроке беременности с 22 до 37 недель, с незавершенным периодом нормального внутриутробного развития. Являются важной медико-социальной и демографической проблемой в силу высокой частоты осложнений и перинатальной смертности [4, 82, 84, 86, 131, 161]. Актуальность проблемы обусловлена не только медицинскими, но и социальными факторами, поскольку приводит к уменьшению прироста населения, рождению детей с нарушением в физическом и психическом развитии, отрицательному влиянию на репродуктивную функцию женщины и ее эмоциональный статус [5, 75, 92].

Термин "недоношенные дети" принят в 1929 году и признан во всем мире. С 1961 года по рекомендации ВОЗ всех новорожденных с массой тела менее 2500 г обозначали как новорожденных с «малой массой при рождении». С 1974 года ВОЗ предложила считать жизнеспособными детей, родившихся с массой тела более 500 г при сроке беременности не менее 22 недель гестации [93].

В России с 1992 года ПР считали роды, произошедшие на сроке от 28 до 37 недель беременности (196-259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации).

В настоящее время по ВОЗ преждевременными считают роды, произошедшие на сроке от 22 до 37 недель или 154-259 дней беременности от первого дня последней менструации. С 2012 г. в соответствии с рекомендованными ВОЗ критериями живорождения и мертворождения существовавшая в России система государственного статистического учета была изменена. Прерывание беременности в сроках 22-27 недель, считавшееся абортами позднего срока, было включено в показатели перинатальной смертности в соответствии международными стандартами и требованиями регистрации репродуктивных потерь. Следовательно, произошло ухудшение перинатальных показателей [39, 66, 83, 91, 117].

Единой общепринятой классификации ПР не существует. Это обусловлено тем, что трудно свести в единую систему все многообразие причин, вызывающих прерывание беременности. Код по МКБ-10: О60 - Преждевременные роды. Целесообразно классифицировать ПР в зависимости от срока гестации, степени недоношенности и массы новорожденного в связи с особенностями акушерской тактики и разным исходом родов для плода: от 22 до 28 полных недель (включительно 27 недель 6 дней) — очень ранние (сверхранние) ПР; рождается около 5-7% недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении (от 500 до 1000 г), что соответствует 4-й степени недоношенности. У недоношенных новорожденных отмечается выраженная незрелость легких и крайне неблагоприятный прогноз, показатели перинатальной заболеваемости и смертности крайне высокие [2, 3, 4, 37,82,210]; от 28 до 32 недель — ранние ПР; рождается около 15-20% недоношенных новорожденных с очень низкой массой тела (ОНМТ) при рождении (от 1000 до 1500 г), что соответствует 3-й степени недоношенности. Первобеременных в этой категории родов более 30%. Более чем в 50% проводится выжидательная тактика и пролонгирование беременности. Легкие плода незрелые, но с помощью кортикостероидов удается добиться ускорения их созревания через 2-3 суток. Исход родов более благоприятный [4, 6, 82, 182]; от 32 до 34 недель — ранние ПР; рождается около 20-25% недоношенных новорожденных с низкой массой тела (НМТ) при рождении (от 1500 до 2000 г), что соответствует 2-ой степени недоношенности [71]; от 34 до 37 недель - рождается около 50-60% недоношенных новорожденных с НМТ при рождении (от 2000 до 2500 грамм), что соответствует 1-ой степени недоношенности. Легкие плода практически зрелые и не требуют введения средств для стимуляции созревания легких. Показатели перинатальной смертности практически не отличаются от показателей при доношенной беременности [4, 82].

Такое разделение связано с различиями в отношении перинатального прогноза у разных групп новорождённых. У детей, родившихся с ЭНМТ, достоверно чаще развиваются стойкие нарушения центральной нервной системы, неврологические расстройства, нарушения зрения, слуха, дисфункциональные нарушения дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем [71, 93].

ПР классифицируются по механизму возникновения: спонтанные (составляют более 2/3 от всех ПР) — возникают под действием эндогенных причин. Выделяют регулярную родовую деятельность при целом плодном пузыре (около 40-50%) и излитие околоплодных вод при отсутствии регулярной родовой деятельности (25-40%) [63, 160]; индуцированные — вызванные искусственно по медицинским показаниям вне зависимости от срока беременности в том случае, если её пролонгирование грозит грозными осложнениями для матери и/или плода, вследствие чего беременность прерывают чаще путем операции кесарева сечения [4] В зависимости от клинической стадии выделяют: угрожающие ПР — нерегулярные сокращения матки и изменения шейки матки (созревающая шейка матки); начинающиеся ПР — нерегулярные сокращения матки и динамические изменения шейки матки; начавшиеся ПР — регулярная родовая деятельность [119]. Дифференцировать переход одной стадии в другую бывает сложно. Ориентируются на динамику раскрытия маточного зева и/или руководствуются зо данными КТГ мониторинга сократительной деятельности матки. От этого зависят особенности акушерской тактики ведения ПР [4, 82, 110, 206].

Следовательно, в виду многообразия классификационных характеристик при ПР необходимо учитывать все показатели для выбора оптимального способа ведения беременности, метода родоразрешения, принимая во внимание срок гестации и предполагаемую массу тела плода [94]. В литературных данных отсутствуют четкие сведения в отношении выбора метода родоразрешения, учитывающего гестационный возраст, предполагаемую массу тела плода и особенности неонатальной адаптации новорожденного, для улучшения перинатальных показателей, уменьшения репродуктивных потерь и снижения заболеваемости недоношенных новорожденных.

Акушерско-гинекологический анамнез при преждевременных родах

Беременность осложнилась дистрессом плода у 8,96% (68) женщин. В 1 группе — у 3 (2,4%); во 2 группе — у 43 (11,7%); в 3 группе — у 22 (8,3%) женщин (Таблица 2.12).

Патология амниона при ПР наблюдалась у 11,59% (88) женщин (Таблица 2.12). В 1 группе многоводие встречалось у 10 (7,9%) женщин, маловодне — у 4 (3,2%); во 2 группе — у 26 (7,1%) и 18 (4,9%); в 3 группе — у 17 (6,4%) и у 13 (4,9%), соответственно (р 0,05).

Таблица 2.12 — Осложнения беременности при ПР группа 2 группа 3 группа абс. % абс. % абс. % Дистресс плода 3 2,4 43 11,7 22 8,3 Многоводие 10 7,9 26 7,1 17 6,4 Маловодне 4 3,2 18 4,9 13 4,9 Задержка роста плода 5 4,0 23 6,3 11 4,2 Диабетическая фетопатия - - 1 0,3 12 4,5 Примечание — р 0,05, статистически значимые различия Задержка роста плода при ПР встречалась у 5,14% (39) женщин (Таблица 2.12). В 1 группе — у 5 (4,0%); во 2 —у 23 (6,3%); в 3 — у 11 (4,2%) женщин (р 0,05). Диабетическая фетопатия диагностирована у 1,71% (13) новорожденных (Таблица 2.12), мамы которых страдали нарушениями углеводного обмена: во 2 группе — у 1 (0,3%) ребенка; в 3 — 12 (4,5%) детей (р 0,05).

Диагноз ИЦН выставлен у 10% (11) женщин при сверхранних и ранних ПР с массой недоношенных новорожденных от 500 до 1500 г: при сверхранних ПР — у 8 (12,7%), причем для ее коррекции у 1 (1,6%) женщины применяли акушерский пессарий и у 2 (3,2%) наложен шов мерсиленовой лентой на шейку матки; при ранних ПР — у 3 (6,4%) женщин, у 1 (2,1%) — шов мерсиленовой лентой на шейку матки (р 0,05).

Ведение родов и вид предлежащей части плода оказывают существенное влияние на состояние здоровья и выживаемость новорожденного. Роды в тазовом предлежании при ПР произошли у 9,5% (72) женщин: в 1 группе — у 23,8% (30), во 2 — у 7,1% (26) и в 3 — у 6% (16) женщин.

В нашем исследовании частота многоплодной беременности при ПР составляла 11,46% (87). В 1 группе роды двойней произошли у 11 (8,7%) женщин, причем роды через естественные родовые пути — у 9 (7,1%); во 2 группе роды двойней — у 38 (10,3%), роды через естественные родовые пути — у 23 (6,25%), а роды тройней — у 4 (1,1%), все абдоминальным путем; в 3 группе роды двойней были у 32 (12,1%) женщин, роды через естественные родовые пути — у 22 (8,3%), а роды тройней — у 2 (0,8%), все путем операции кесарева сечения.

Характерно, что прогноз для многоплодной беременности при сверхранних ПР с массой новорожденных от 500 до 1000 г (11,82% (13)) неблагоприятен, так как отмечают следующие исходы: при диамниотических монохориальных двойнях происходит антенатальная гибель обоих плодов; антенатальная гибель одного плода из двойни в 17 недель гестации и ранняя неонатальная смерть оставшегося жизнеспособного плода. В раннем неонатальном периоде умерло два плода из диамниотической монохориальной двойни и пять новорожденных из диамниотических дихориальных двоен, один новорожденный умер в позднем неонатальном периоде (после перевода на второй этап выхаживания) на 10-е сутки жизни. Следовательно, в группе от 500 до 1000 г новорожденных из двоен переводили на второй этап выхаживания только в 25% (2 детей).

Быстрые и стремительные роды у пациенток ретроспективной группы (п=759) произошли у 11,46% (87) женщин (Таблица 2.13). В 1 группе быстрые роды произошли у 22 (17,5%) женщин, стремительные — у 7 (5,6%), причем ИЦН диагностирована только у 10 (7,9%) женщин; во 2 группе — у 32 (8,7%), 12 (3,3%) и 9 (2,4%), соответственно; в 3 группе — у 13 (4,9%), 1 (0,4%) и 1 (0,4%) женщины (р 0,05).

Примечание — во всех случаях р 0,05 — статистически значимые различия В нашем исследовании быстрые роды при живорождении детей массой менее 1500 г произошли в 12,12% (12), стремительные роды — в 8,18% (9): при сверхранних ПР быстрые роды - в 15,9% (10), стремительные - в 12,7% (8); при ранних ПР у 4,3% (2) и 2,1% (1) женщин, соответственно (р 0,05). Характерно, что в 75% (9) всех быстрых родов новорожденные умерли в раннем неонатальном периоде.

Полученные данные свидетельствуют о недостаточной эффективности предупреждения быстрых и стремительных родов, недостаточной диагностике ИЦН при недоношенной беременности, особенно на ранних сроках, что напрямую может оказать неблагоприятное влияние на плод и новорожденного, его дальнейшее развитие и перинатальные исходы.

Среди всех живорождений роды у женщин с массой детей менее 1500 г в чисто ягодичном предлежании произошли в 11,11% (11), в смешанном ягодичном — 3,03% (3): при сверхранних ПР роды в чисто ягодичном предлежании произошли у 8 (12,7%) женщин, смешанном ягодичном — у 3 (4,8%) женщин; при ранних ПР роды в чисто ягодичном предлежании произошли у 3 (6,4%) женщин (р 0,05). Характерно, что в 50% (7) родов в тазовом предлежании новорожденные умерли в раннем неонатальном периоде и у 100% из них масса при рождении составила от 500 до 1000 г.

Роды у женщин с одним рубцом на матке произошли у 5,46% (6): при сверхранних и ранних ПР — у 3 (2,73%) женщин. Все роды у пациенток с рубцом на матке произошли через естественные родовые пути (р 0,05).

В нашем исследовании 33,07% (251) родоразрешены путем операции кесарева сечения при ПР. В 1 группе родоразрешены абдоминальным путем 24(3,16%) женщины (19,05% ПР в 1 группе); во 2 группе — 141 (18,58%) женщина (38,32% от ПР во 2 группе); в 3 группе — 86 (11,33%) женщин (32,45% ПР в 3 группе).

Характеристика недоношенных новорожденных с массой тела от 500 до 1500 г

Согласно данным доказательной медицины (уровень А), всем пациенткам с угрожающими ПР на сроке беременности от 24 до 34 недель показано проведение токолитической терапии с целью профилактики РДС плода и транспортировки "in utero" в акушерский стационар III уровня оказания помощи. Кроме того, считают, что длительность пролонгирования беременности после проведения острого токолиза не должна превышать 7 дней. Однако литературные данные и повседневный опыт свидетельствуют о том, что у некоторых женщин при прочих одинаковых условиях после проведения острого токолиза возможно пролонгирование беременности на более длительные сроки.

Пациентки основной группы и группы сравнения были сопоставимы по возрасту, социальному статусу, гинекологическим заболеваниям, акушерскому анамнезу, что показано ниже.

Возраст обследованных варьировал в пределах от 19 до 38 лет: в основной группе средний возраст составил 28,2 ±1,3 года, в группе сравнения — 31,1±0,8 года. Возрастное распределение обследованных статистически не различалось (Таблица 3.1).

Полученные данные свидетельствуют о том, что основное количество ПР приходится на активный репродуктивный возраст, что косвенно отражает состояние здоровья всех женщин репродуктивного возраста и населения в целом.

Практически все пациентки проживали в одинаковых климато-географических условиях, преимущественно в городах и районах Республики Крым.

При изучении социально-экономического статуса среди обследованных пациенток не было выявлено различий в уровне образования (Таблица 3.2). Установлено, что во всех группах основную часть обследованных составили служащие (основная группа — 51,4%, группа сравнения — 49,6%, р 0,05). Большой процент ПР отмечен также у студенток (основная группа - 24,3%, группа сравнения - 26,6%, р 0,05). Работа и учеба во время беременности являются стрессовыми факторами. Согласно полученным результатам, можно предположить влияние социально-экономического статуса женщины на частоту развития ПР.

По данным проведенного нами ретроспективного анализа установлено, что семейное положение женщины оказывает существенное влияние на частоту ПР, поэтому был исследован социальный статус женщин проспективной группы: одинокая, замужем, зарегистрирован брак или нет (Таблица 3.3).

Среди обследованных нами женщин одинокие чаще встречались в основной группе — в 27,8%, в отличие от группы сравнения — в 20,6%, однако статистической значимости эти различия не достигли. В незарегистрированном браке состояло большинство женщин во всех группах — 48,4% и 46,8%, соответственно, однако статистически значимых различий среди них также найдено не было. Исследован семейный анамнез женщин и их мужей относительно ПР (Таблица 3.4).

При детальном анализе отягощенного семейного анамнеза женщин и их мужей относительно ПР обращает на себя внимание тот факт, что у каждой седьмой пациентки в основной группе (13,0%) и у каждой восьмой в группе сравнения (12,1%) супруг родился недоношенным. Данный факт позволяет сделать вывод о наследственной предрасположенности к ПР по мужской линии, однако статистической значимости различий между проспективными группами нами не выявлено.

Анализ инфекционного анамнеза исследуемых женщин показал, что в детском возрасте и периоде полового созревания практически все обследуемые перенесли различные детские инфекции и воспалительные заболевания (Таблица 3.5).

Инфекционный анамнез женщин во всех группах был отягощен в равной степени, поскольку достоверно значимых различий не было ни по одной из рассматриваемых нозологии.

В структуре сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у обследованных в проспективных группах женщин с угрожающими ПР различий не выявлено (Таблица 3.6).

Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта встречались практически у каждой третьей пациентки в исследуемых группах с одинаковой частотой (в среднем 29,1%) без достоверных различий по группам (Таблица 3.6).

Заболевания сердечно-сосудистой системы (Таблица 3.6) диагностировали у женщин с одинаковой частотой (12,1% и 10,1%) без достоверных различий по группам, также, как и эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы). Установлена прямая корреляционная зависимость между заболеваниями эндокринной системы и заболеваниями печени и желчевыводящих путей (R=0,37, р=0,031).

Оценка эффективности токолитической терапии и перинатальные исходы при преждевременных родах

Следовательно, диагностика нарушения баланса микрофлоры гениталий во время беременности недостаточна, что приводит к таким серьезным осложнениям беременности, как ПРПО при ПР с неблагоприятным исходом особенно на сверхранних и ранних сроках. Следовательно, повышается риск развития инфекционных осложнений как у матери, так и у плода. Из полученных данных следует, что ПРПО предшествует трети ПР, становясь пусковым механизмом сложной цепи сократительной деятельности матки, приводящим к возникновению ПР. Следовательно, наши данные подтверждаются исследованиями Romero R. et al. (2014), о том, что инфекция во втором триместре беременности является главным фактором риска ПР [217]. При ПР преэклампсия диагностирована у 15,02% (114) женщин. Причем статистически достоверно преэклампсия преобладает во 2 [55 (14,9%)] и 3 [48 (18,1%)] группе, чем в 1 [11 (8,7%)] группе (р 0,05). Наши данные сопоставимы с другими исследованиями [173].

Среди прочих осложнений беременности статистически значимым при ПР стал дистресс плода у 8,96% (68) женщин. Характерно преобладание данного осложнения во 2 группе — у 43 (11,7%) и в 3 группе — у 22 (8,3%), в отличие от 1 группы — у 3 (2,4%) женщин (р 0,05);

В отечественных исследованиях маловодне при ПР выделяют как фактор риска (R=0,68, р 0,01), а задержку роста плода диагностировали у 30,1% беременных [60]. В нашем исследовании мы получили противоположные данные: патологию амниона при ПР наблюдали у 11,59% (88) женщин, но статистически достоверно она диагностирована при ПР с массой новорожденных менее 1500 г у 35,46% (39) женщин (р 0,05); задержка роста плода при ПР — у 5,14% (39) женщин, с достоверно большей частой у новорожденных массой до 1500 г, переведенных на второй этап выхаживания в 26,15% (17) (р 0,05).

Несмотря на то, что ИЦН непосредственно приводит к ПР, в нашем исследовании она диагностирована у 10,0% (11) женщин при сверхранних и ранних ПР и статистически значимых различий по группам не найдено (р 0,05). По данным других исследований, ИЦН диагностируют в 9,1% при ПР на очень ранних сроках [52].

Частота ПР при многоплодной беременности составила 11,46% (87). Характерно, что при сверхранних ПР с массой новорожденных от 500 до 1000 г прогноз для многоплодной беременности неблагоприятный, так как только 25% (2) двоен переведены на второй этап выхаживания.

Установлено, что при ПР (п=759) недостаточно эффективно происходит предупреждение быстрых (67 (8,83%)) и стремительных родов (20 (2,64%)), недостаточна диагностика ИЦН (20 (2,64%)) при недоношенной беременности, особенно на сверхранних и ранних сроках (11 (10,0%)) (р 0,05), что напрямую может оказать неблагоприятное влияние на плод и новорожденного, его дальнейшее развитие и перинатальные исходы. Характерно, что в 75% (9) всех быстрых родов с массой новорожденных менее 1500 г происходит их гибель в раннем неонатальном периоде.

Вид предлежащей части плода и ведение родов оказывают существенное влияние на состояние здоровья и выживаемость новорожденного. Роды в тазовом предлежании при ПР (п=759) произошли у 9,5% (72) женщин: в 1 группе — у 23,8% (30) женщин, во 2 — у 7,1% (26) и в 3 — у 6% (16) женщин. Среди всех живорождений роды у женщин с массой детей менее 1500 г в чисто ягодичном предлежании произошли в 11,11% (11), в смешанном ягодичном — 3,03% (3). Характерно, что в 50,0% (7) родов в тазовом предлежании новорожденные умерли в раннем неонатальном периоде и у 100% из них масса при рождении составила от 500 до 1000 г.

Вследствие незавершенного периода нормального внутриутробного развития недоношенные новорожденные подвержены более высокому риску развития у них родового травматизма, чему способствует быстрое течение родов [82]. Учитывая незрелость органов и систем недоношенных, особенно с малым гестационным сроком, роды являются для них чрезвычайно трудным испытанием. Необходимо максимально бережное их ведение и препятствие возникновению быстрых родов. Также необходимо дородовое определение предлежащей части плода и принятие решения о пути и методе родоразрешения, так как роды в тазовом предлежании, а также быстрые роды при недоношенной беременности резко увеличивают перинатальную смертность.

Согласно данным исследований кесарево сечение в сроке беременности менее 28 недель не дает достоверной разницы в выживаемости детей. Также отмечено, что в 26-27 недель при оперативном родоразрешении выживает на 11,4% больше детей (р 0,05) [73]. Отмечают увеличение частоты кесарева сечения при ПР с 43,1% в 2010 году до 55,6% в 2014 году [23] и по данным Айламазяна Э. К. и Кузьминых Т. У. (2013) в сроке беременности до 28 недель частота кесарева сечения составляет 53-66% [1].

В нашем исследовании при ПР (п=759) родоразрешены путем кесарева сечения 33,07% (251) женщин. При сверхранних и ранних ПР с массой недоношенных новорожденных от 500 до 1500 г (п=110) родоразрешены путем кесарева сечения 30% (33) женщин. На сверхранних сроках преобладают роды через естественные родовые пути [51 (80,9%)], на ранних срока процент самостоятельных родов уменьшается [26 (55,3%)], что статистически достоверно (р 0,05).

Причины кесарева сечения при ПР разнообразны [33]. По нашим данным, наиболее частой причиной кесарева сечения при ПР (п=759) является преэклампсия в 24,7% (62 из 251) (р 0,05). Наиболее частой причиной родоразрешения абдоминальным путем при ПР с массой тела недоношенных новорожденных менее 1500 г является дистресс плода в 36,36% (р 0,05).

Анализ полученных данных при ПР (п=759) показал, что в 54,4% преэклампсии (62 из 114) беременность завершилась путем операции кесарева сечения, а при возникновении дистресса плода (48 из 68) — в 70,6% (р 0,05).

Определено, что в третьем периоде родов нарушение отделения плаценты встречалось чаще при сверхранних ПР — у 14,3% (9) женщин — и достоверно чаще проводили выскабливание стенок полости матки (р=0,0143).