Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о маловодий (Обзор литературы) 10
1.1 Физиология и биологическая роль околоплодных вод 10
Функции околоплодной среды
Регуляция объема околоплодных вод
1.2 Этиология и патогенез маловодия 16
1.3 Маловодне, перинатальная заболеваемость и смертность 21
1.4 Методы диагностики маловодия 25
1.5 Акушерская тактика при беременности, осложненной маловодием . 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы 38
2.1. Материалы и методы исследования 38
2.2. Ультразвуковое исследование 46
2.3. Допплерометрическое исследование 47
2.4. Кардиотокография 47
2.5. Кардиоинтервалография 48
2.6. Определение гормонов фетоплацентарного комплекса 50
2.7. Обследование на внутриутробные инфекции 51
2.8. Морфологическое исследование последов 53
2.9. Оценка состояния и физического развития новорожденных 54
2.10.Клинико-статистический анализ 55
ГЛАВА 3. Особенности течения беременности и родов у женщин с маловодием 56
3.1. Особенности течения берменности у женщин с маловодием 56
3.2. Гормоны фетоплацентарного комплекса у женщин с маловодием.. 63
3.3. Перинатально значимые инфекции у женщин с маловодием 65
3.4. Течение родов у женщин с маловодием 69
ГЛАВА 4. Результаты функциональных методов обследования фетоплацентарного комплекса у беременных с маловодием 76
ГЛАВА 5. Перинатальные исходы у беременных с маловодием 91
ГЛАВА 6. Морфологическая характеристика последов от женщин с маловодием 101
Обсуждение полученных результатов 110
Заключение 124
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список литературы 128
- Маловодне, перинатальная заболеваемость и смертность
- Акушерская тактика при беременности, осложненной маловодием
- Особенности течения берменности у женщин с маловодием
- Перинатальные исходы у беременных с маловодием
Введение к работе
Актуальность исследовании
В настоящее время не снижается интерес к патологии околоплодных вод, особенно в свете новой концепции о главенствующей роли микроокружения в жизнеобеспечении эмбриона. Изменения состава и количества околоплодных вод не только отражают органические и функциональные нарушения фетоплацентарного комплекса, но и сопровождают патологические процессы в организмах матери и плода (Милованов А.П., Савельева СВ., 2006; Айламазян Э.К. с соавт., 2007).
Частота развития маловодия колеблется в пределах от 0,7% до 5,5% (Кулавский В.А. с соавт., 2002; Стрижаков А.Н. с соавт, 2004; Casey В.М. et al., 2000). Широкое внедрение ультразвукового метода пренаталыюй диапюстикн в клиническую практику повысило выявляемость маловодия во время беременности (Ghosh, G. et al., 2002; Blackwell S.C. et al., 2003; Ross M.G. etal.,2004).
Одной из ведущих проблем акушерства и неонатологии является внутриутробная инфекция. В ее патогенезе важная роль отводится синдрому инфицированных околоплодных вод, одним из характерных клинических проявлений которого является маловодне (Радзинский В.Е. с соавт, 1998; Кузьмин В.Н., 2005; Макаров О.В. с соавт, 2007; Gagnon R. et al., 2002). В современных условиях рост частоты маловодия, возможно, связан с увеличением индекса инфицировашюсти беременных женщин.
Во многих исследованиях установлена связь маловодия с врожденными пороками развития органов и систем плода, активно участвующих в обмене амшготической жидкости (Каркусова А.В., 2006; Linhart Y. et al, 2000). Отмечена связь маловодия с высокими показателями перинатальной заболеваемости и смертности (Кондратьева Е.Н., 1999; Khan D.B. et al., 2004; Locatelli A. etal.,2004).
В то же время, несмотря на многообразие и важность функций околоплодной среды, остается сравнительно ограниченным число
исследований, посвященных этой проблеме, в частности, маловодию. Основные публикации, посвященные механизмам секреции и резорбции околоплодных вод, развитию маловодия, основываются на результатах морфологических исследований 60-70-х годов. Незначительное число исследований рассматривают маловодне как самостоятельную проблему современного акушерства, а не как симптом, сопровождающий какое-либо осложнение беременности (Пустотина О.А. с соавт., 2005; Зубкова М.В., 2007; Oz A.U. et al., 2002; Amin A.F. et al., 2003).
Остаются единичными работы по патогенезу развития маловодия, нет обобщенного клинического материала об особенностях течения беременности и родов при этой патологии. До настоящего времени отсутствует единая тактика ведения беременности, родов и неонаталыюго периода при маловодий.
Учитывая перинатальное направление современного акушерства, а также очевидное негативное влияние маловодия на показатели перинатальной заболеваемости и смертности, представляются актуальными дальнейшие исследования, посвященные маловодию.
Цель исследования
Усовершенствовать комплекс лечебно-диагностических мероприятий у беременных с маловодием с целью снижения частоты акушерских и перинатальных осложнений.
Задачи исследования:
Определить роль инфекционного фактора в этиологии маловодия.
Вьшвить особенности состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с маловодием по данным инструментальных, гормональных и морфометрических методов исследования.
Изучить характер и частоту осложнений течения беременности и родов у беременных с маловодием.
Оценить результаты перинатальных показателей новорожденных от
беременных с маловодием.
5. Разработать и предложить комплекс мероприятий, направленный на снижение акушерской и перинатальной патологии у беременных с маловодием.
Научная новизна
Полученные результаты исследования вносят дополнительный вклад в представления о важной роли инфекционного фактора в этиологии маловодия.
Изучены комплексные данные микробиологической оценки околоплодных вод, морфологической характеристики амниона, инструментальной оценки состояния фетоплацентарного комплекса и клинического течения беременности, родов и периода адаптации у новорожденных.
Разработан и предложен эффективный метод раннего прогнозирования
осложнений беременности и перинатальных исходов при маловодий,
основанный на оценке вегетативного баланса. Установлена высокая
прогностическая и диагностическая значимость метода
кардиоинтервалографии.
Научно обоснован комплекс лечебно-профилактических мероприятий и алгоритм ведения беременности и родов при маловодий, направленных на улучшение акушерских и перинатальных исходов. Практическая значимость
Полученные данные об этиологических и клинических факторах, инструментальных и лабораторных показателях маловодия являются теоретическим обоснованием для разработки комплекса лечебно-диагностических мероприятий, направленных на раннее прогнозирование и профилактику акушерских и перинатальных осложнений.
Предложен алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, позволяющий с использованием инструментальных и гормональных методов оценки состояния фетоплацентарного комплекса оптимизировать ведение
беременности и родов в этой группе женщин, проводить профилактику перинатальных осложнений.
По результатам исследования разработаны и внедрены методические рекомендации «Патология околоплодной среды», утвержденные к печати ЦКМС КрасГМУ 20.03.2008.
Внедрение результатов в практику
Исследование проводилось в рамках реализации государственных программ: «Безопасное материнство» и «Дети России», республиканской целевой программы «Дети Хакасии» и подпрограммы «Здоровый ребенок».
Алгоритм диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у беременных с маловоднем, направленный на улучшение перинатальных исходов, внедрен в работу Республиканского родильного дома г. Абакана и родовспомогательных учреждений Респу блики Хакасия.
Методические рекомендации «Патология околоплодной среды» используются в работе женских консультаций и родильных домов г.Красноярска и г.Абакана.
Результаты исследования используются на кафедре перинатологаи, акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» и на кафедре педиатрии, акушерства и гинеколопіи МПСИ ГОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова».
Апробация работы
По материалам диссертационного исследования опубликовано 15 печатных работ, в том числе в рекомендованном ВАК «Сибирском медицинском журнале» (Иркутск), изданы методические рекомендации. Основные положения доложены и опубликованы на межрегиональных научно-практических конференциях (Абакан, 2007, 2008, 2009) «Актуальные проблемы медицины», на 11-й научно-практической конференции (Кемерово, 2007) «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», на 2-ой научно-практической межрегиональной конференции «Стратегическое
планирование развития муниципального образования» (Абакан, 2008), в материалах VIII, IX Российского форума «Мать и дитя» (Москва, 2006,2007), II международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2008).
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 152 страницах печатного текста, состоит из введения, 6 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 16 рисунками, содержит 29 таблиц. Указатель литературы включает в себя 101 отечественных и 128 иностранных авторов.
Положении, выносимые на защиту:
Одним из основных этиологических факторов маловодия при беременности является инфекция, что подтверждается микробиологическими исследованиями околоплодных вод и морфологическими данными изучения провизорных органов.
Акушерские и перинатальные осложнения у беременных с маловодием обусловлены высокой частотой хронической плацентарной недостаточности при данной патологии.
Алгоритм диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у беременных с маловодием, направленный на улучшение перинатальных исходов, должен включать, помимо расширенного арсенала инструментальных методов функциональной оценки фетоплацентарного комплекса, выявление инфекционных агентов.
Маловодне, перинатальная заболеваемость и смертность
P.F. Chamberlain (1984) определил прямую зависимость между высотой водного столба при ультразвуковом исследовании и показателями перинатальной смертности. Если при нормальном количестве околоплодных вод (ВВС больше 2 см) перинатальная смертность составила 4,65%о, то при маловодий (ВВС меньше 1 см) показатель возрос до 187%о. В исследованиях Л.Г. Сичинавы и соавт. (2003) перинатальные потери составили 9 детей в группе из 250 матерей с маловодием (все - у пациенток с выраженным маловодием). По данным Л.А. Самородиновой (2003), перинатальные потери составили 6 детей в группе из 76 женщин с маловодием; причинами явились пороки, несовместимые с жизнью, глубокая недоношенность. Особенно неблагоприятна ранняя форма маловодия, часто сочетающаяся с пороками развития, сопровождающаяся прерыванием беременности, антенатальной гибелью плода, ранней неонатальной смертностью [43, 60, 179, 184].
Высокие показатели перинатальной смертности и неблагоприятные исходы беременности при маловодий обусловлены первичными нарушениями в фетоплацентарной системе с развитием фетоплацентарной недостаточности, оказывающей влияние на состояние и развитие плода и новорожденного [28, 34, 41, 76]. Внутриматочная асфиксия как отдельное состояние перинатального периода стойко занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальной смертности. В.А. Кулавский и соавт. (2002) в 85,5% случаев беременностей с маловодием отмечали признаки хронической плацентарной недостаточности. Л.Г. Сичинава и соавт. (2003) у 82% беременных с маловодием выявили изменения гемодинамики в системе «мать-плацента-плод».
В исследованиях Л.А. Самородиновой (2003) патологические типы кардиотокограмм зафиксированы в 55% случаев, по данным R. Corosu (1999) -в 67%, в то же время в работе Л.Г. Сичинава и соавт. (2003) признаки страдания плода отмечены только в 16% случаев. Однако ряд авторов, в частности С. Glantz (2001) не выявили связи между маловодием и появлением вариабельных децелераций при проведении нестрессового теста. Течение родов при маловодий осложняется развитием острой гипоксии плода в 26% случаев. При анализе исходов беременности в 11,3%- 44,5% наблюдается рождение детей в асфиксии, являющейся следствием морфофункционального поражения центральной нервной системы, респираторных расстройств, аспирационного синдрома [41, 65, 76]. Метаболический ацидоз при выраженном маловодий наблюдается в 5 раз чаще, чем при умеренном [76].
Сниженное количество околоплодных вод ведет к повышению травматизма плода в родах. У новорожденных от матерей с маловодием в 4,4% случаев диагностирована кефалогематома, в 8 — 13,1% - нарушения гемоликвородинамики, в 1,6% наблюдений отмечается внутриутробное инфицирование, в 4,9% — пневмопатия [30, 65].
Страдание плода сопровождается отхождением мекония в околоплодные воды, они в условиях маловодия становятся более густыми, а последствия аспирации (синдром аспирации, аспирационная пневмония) - более тяжелыми. По данным Л.Г.Сичинава (2003), аспирационный синдром наблюдался у 2,4% новорожденных при маловодий и отсутствовал в контрольной группе.
Существенный вклад в перинатальную заболеваемость и смертность при маловодий вносит высокий процент невынашивания [3, 35, 71, 80, 93, 123, 186, 227]. Частота преждевременных родов при маловодий составляет 20-35,5%, что выше среднепопуляционных значений — 5-7% [28, 30, 41, 76, 41].
С отечественными авторами согласуется мнение ряда зарубежных исследователей об осложнении течения беременности и родов при маловодий гипоксией плода, задержкой внутриутробного развития, повышенным риском мертворождений, мекониальным окрашиванием околоплодных вод, аспирационным синдромом, вследствие чего повышается частота операций кесарева сечения в интересах плода, рождения детей в асфиксии [195, 204, 209, 211]. По результатам В.М. Casey (2000), выраженное маловодне с ИАЖ меньше 5 см в 36 недель и позже связано с увеличением индукции родов (42% против 18%, р 0,001), мертворождений (1,4% против 0,3%, р 0,03), гипоксии плода (48% против 39%, р 0,03), потребности в интенсивной терапии новорожденных (7% против 2%, р 0,001), синдромом мекониальной аспирации (1% против 0,1%, р 0,001) и неонатальной смертности (5% против 0,3%, р 0,001). При маловодий в первой фазе родов (ИАЖ менее 8 см) и длительности родов более 8 часов чаще наблюдался неблагоприятный перинатальный результат [102].
Приведенные данные позволяют рассматривать маловодне как маркер внутриутробной гипоксии плода. Маловодию отводится важное место при расчете биофизического профиля плода, позволяющего прогнозировать внутриутробное состояние и перинатальный исход [160, 166].
В то же время ряд исследователей не выявили существенных различий при маловодий в частоте мекониального окрашивания амниотической жидкости, рождения детей в асфиксии (оценка по Apgar на 5 минуте менее 7 баллов, рН крови в артерии пуповины менее 7), потребности новорожденных в интенсивной терапии, в частоте оперативного родоразрешения по поводу дистресс-синдрома плода [115, 117, 151, 194, 200, 220]. R.W.Driggers (2004) указывает, что ИАЖ меньший или равный 5см, выявленный за 7 дней до родоразрешения в III триместре, не связан с асфиксией, низким весом при рождении, частотой респираторного дистресс-синдрома новорожденного. По мнению E.G.Voxman (2002) и L.Pasquini (2003), отсутствует связь между маловодием (ИАЖ меньше 5 см) и мекониальным окрашиванием амниотической жидкости, оценкой по Apgar менее 7 баллов, потребностью новорожденного в интенсивной терапии, а увеличение патологических типов кардиотокографии и частоты оперативного родоразрешения связано с более агрессивным ведением беременности и родов.
Акушерская тактика при беременности, осложненной маловодием
Течение беременности при маловодий осложняют: угроза прерывания (48,8-67%), обострение хронической или первичной инфекции (86,8%), гестоз (27% ), ПН, СЗВРП. Течение родов осложняется острой гипоксией плода, в том числе в результате сдавления пуповины [209], родовым травматизмом, послеродовыми кровотечениями. По данным разных авторов, слабость родовой деятельности встречается в 9,8% [28, 65] - 48% [30], достигая 77,6% [76].
Выраженность фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода, на фоне которой развивается маловодне, неправильное положение плода, развитие задержки внутриутробного роста способствуют увеличению частоты кесарева сечения до 35,5% - 54,8% [41, 49, 65, 76].
Высокая частота акушерских осложнений и связь с неблагоприятными перинатальными исходами обусловила необходимость поиска четкого алгоритма ведения беременности и родов при данной патологии. Тактика ведения беременности при маловодий зависит от сроков развития маловодия, его этиологии, степени тяжести и клинической формы, состояния плода, наличия хромосомных аномалий, врожденных пороков развития, задержки развития плода и её выраженности, сопутствующих осложнений беременности и эффективности проводимой терапии.
В случае выявления ранней формы маловодия, часто сочетающейся с пороками развития плода и являющейся крайне неблагоприятным прогностическим признаком, необходимо тщательное изучение анатомии плода, выявление маркеров хромосомных аномалий, фетометрия для исключения СЗВРП [43]. При выявлении пороков развития плода тактика ведения беременности должна решаться перинатальным консилиумом и зависит от формы пороков. Учитывая крайне высокий перинатальный риск при сочетании СЗВРП II, III степени и выраженного маловодия во II триместре, дальнейшее пролонгирование беременности нецелесообразно. В литературе имеются единичные сообщения об успешном лечении ранней формы маловодия. При преждевременном разрыве плодных мембран зарубежные авторы предлагают использовать амниоинфузию с последующим введением желатиновой губки («Gelfoam») с целью прекращения потери жидкости из амниотической полости на фоне токолиза и антибиотикотерапии, что позволяет пролонгировать беременность со сроков 13-21 недели до 25-36 недель, однако при этом не уменьшается частота скелетно-мышечных аномалий: дисплазии тазобедренного сустава, мышечной кривошеи [20, 23, 186].
Выделив 3 клинико-морфологические формы маловодия, В.Е. Радзинский, А.П. Милованов (1993), предложили патогенетическую терапию с учетом формы. При маловодий, связанном с воспалительным поражением плодных оболочек, обоснованно проведение противовоспалительного лечения с учетом этиологического фактора; интраамниальное введение антибиотиков после предварительного бактериологического исследования амниотической жидкости; иммунотерапии, заключающейся во внутрикожном введении беременной отмытых лимфоцитов отца (донора).
При маловодий, обусловленном атрофией децидуальной оболочки, наблюдающейся на фоне сосудистой дистонии, нарушений обмена, авторы предлагают: 1) лечение основного заболевания, на фоне которого возникла атрофия децидуальной оболочки, сопровождающаяся дефицитом пролактина; 2) внутимышечное введение фолликулина в дозе от 500 до 25000 ME в зависимости от снижения пролактина и эстрогенов в крови матери и в околоплодных водах в течение 7-14 дней.
При лечении дизонтогенетической формы маловодия, после исключения пороков развития и выраженных форм СЗВРП, ввиду частого их сочетания, рекомендуется интраамниальное введение ультрафильтрата материнской плазмы до достижения жизнеспособности плода.
В.Е. Радзинский и соавт. (1993) при маловодий, диагностированном после 28 нед, рекомендуют комплексное обследование для определения состояния плода. В случае выявления пороков развития беременность прерывают по медицинским показаниям. При диагностике СЗВРП для проведения медикаментозной коррекции хронической ПН В.Е. Радзинский и П.Я. Смалько (1987, 1993) рекомендуют следующую схему лечения: 1) магнезиальный и бета-литический токолиз; 2) 1% раствор сигетина по 4 мл на 5% растворе глюкозы -200 мл; 3) метилксантины - трентал по 7 мл/кг, эуфилин 2,4% — 10 мл; 4) биоантиоксидант эссенциале по 0,5 мг/кг; 5) метионин или глутаминовая кислота; 6) энпит белковый в суточной дозе до 45 г в виде дотации к пище. Авторы отмечают низкую эффективность медикаментозной терапии СЗВРП в сочетании с маловодием в III триместре: лечение имело успех у 73% беременных с нормальным количеством околоплодных вод и лишь у 12,1% беременных - с маловодием [65].
По данным Л.Г. Сичинава и соавт. (2003), проведение комплексной патогенетической терапии, направленной на лечение основного заболевания и улучшение маточно-плацентарного кровотока, эффективно лишь до 36 недель беременности и при величине ИАЖ не менее 3 см. Аналогичные данные получила Е.Б. Кострова (2004), исследовав течение беременности и родов при маловодий у беременных, перенесших сифилис. На фоне патогенетической терапии, проведенной в 34-35 нед, у беременных с умеренным маловодием происходило увеличение количества околоплодных вод, наблюдалось улучшение показателей гемодинамики в системе «мать-плацента-плод». В 36 недель и позже наблюдалось дальнейшее снижение объема околоплодных вод, прогрессирование гемодинамических нарушений, ухудшение состояния плода, что потребовало родоразрешения. Возможно, низкая эффективность объясняется суб- и декомпенсированной ПН с развитием СЗВРП II, III степени, поздним началом лечения. В таких случаях ряд авторов предлагает родоразрешение в интересах плода в 37-38 нед [49, 65] или в 36 нед [30, 76].
Описываемые в литературе методики специфического лечения маловодия сводятся к заместительной терапии в виде амниоинфузий — введения в полость матки стерильного изотонического раствора хлорида натрия. В 1985 г. F.S. Miyazaki отметил, что при маловодий развитие вариабельных децелераций, являющихся признаком страдания плода, обусловлено сдавлением пуповины при маточных сокращениях. Введение жидкости в полость амниона при маловодий устраняет компрессию пуповины, снижает частоту дистресс-синдрома, улучшает перинатальные исходы, уменьшает частоту оперативного родоразрешения [107, ПО, 127, 144, 191, 211]. Амниоинфузий при маловодий предупреждают сжатие головки плода, которое, вследствие нарушения мозговой перфузии, может приводить к перивентрикулярной лейкомаляции [123]. У новорожденных снижается частота гипоксически-ишемической энцефалопатии, необходимости ИВЛ, при мекониальных водах за счет разведения густого мекония уменьшается частота мекониальнои аспирации [109, 192, 196]. Амниоинфузий в основном применяются за рубежом, а в нашей стране не получили широкого распространения в клинической практике.
Особенности течения берменности у женщин с маловодием
В нашем исследовании проведено изучение основных антропометрических параметров беременных женщин в группах сравнения. При анализе массо-ростовых соотношений у беременных женщин отклонений от средних популяционных норм выявлено не было. Средний рост беременных с маловодием составил 159,96±5,24 см, в группе контроля - 161,31±4,41 см. Средний вес беременных основной группы равен 67,16±7,93 кг, в группе контроля- 64,31±4,01 кг.
В то же время следует отметить, что в группе беременных с маловодием отмечена достоверно меньшая средняя прибавка массы тела за беременность -7,26±1,35, в сравнении с контрольной группой - 10,31±1,41 кг (р 0,05). При этом в подгруппе с выраженным маловодием прибавка массы тела была достоверно меньше — 6,3 6± 1,3 5 (р 0,01), чем в подгруппе беременных с умеренно выраженным маловодием — 8,15±1,51 кг (р 0,05).
Также в группе беременных с маловодием установлено достоверное отставание высоты стояния дна матки от соответствующего срока беременности. Так, в 28-30 недель этот показатель составил 25,99±2,30 см, к моменту родов всего 30,80±2,49 см. В группе контроля эти показатели были равны соответственно - 29,12±2,22 см (р 0,05), и 34,78±2,29 см (р 0,01).
Статистически достоверных различий в показателях окружности живота при его измерении в 28-30 недель между основной и контрольной группами нами не выявлено, хотя в группе с маловодием этот показатель был несколько меньше - 86,01±2,90 см, чем в группе контроля - 91,84±3,51 см. Однако в подгруппе беременных с выраженным маловодием уже в этом сроке различия показателя были статистически достоверны — соответственно 81,11±2,80 см и 91,84±2,50 см (р 0,05). К моменту родов (38-40 нед. беременности) среднее значение показателя окружности живота в основной группе достоверно отставало от аналогичного показателя в группе контроля — соответственно 91,04±2,87 см и 100,72±3,57 см (р 0,05). При доношенной беременно сти различия были статистически достоверными между подгруппами женщи н с выраженным и умеренным маловодием (соответственно - 87,07±2,91 и 93,33±2,61 см, р 0,05), а также между основными подгруппам и контрольной группой сравнения (р 0,05-0,01).
Течение гестационного процесса анализировалось нами в первой и второй его половине - до и после 20 недель беременности.
В первую половину беременности частота осложнений в основной npz/ ппе составила 77%, в группе контроля почти в два раза меньше - 46% (р 0,05). При этом в подгруппе с выраженным маловодием осложнения первой полоыины беременности зафиксированы у 90,91% женщин, что достоверно больше, ч :м в подгруппе с умеренным маловодием - 66,07% (р 0,05). В первую половину беременности в группе женщин с маловодием встречаемость анемии и угрозы прерывания была достоверно выше, чем в группе с нормальным содержанием вод. В подгруппе с выраженным маловодием данные показатели были достоверно выше, чем при умеренном.
Осложнения во второй половине беременности имела практически каждая беременная с маловодием вне зависимости от его степени, в группе контроля - 54% (р 0,001).
Следует отметить, что угроза прерывания и анемия (легкой и средней степени тяжести) у женщин с маловодием во второй половине встречались в 1,7 раза чаще, чем в первой половине. В подгруппе беременных с выраженным маловодием (А1) частота угрозы прерывания во второй половине составила 70,45%, что в 2,1 раза превысило этот показатель в первой половине беременности, и была достоверно большей, чем в подгруппе А2 - 39,29% (р 0,05) и в группе контроля - 20% (р 0,001). Данный факт можно объяснить общностью этиологического, возможно, инфекционного фактора в генезе угрозы прерывания и маловодия, а также плотным контактом плода со стенками матки в условиях сниженного количества околоплодных вод. Гестоз является одним из наиболее грозных осложнений беременности. Это осложнение регистрировалось у 36% беременных с маловодием, что достоверно превышает этот показатель в контрольной группе - 14% (р 0,01). В подгруппе беременных с выраженным маловодием гестоз отмечен в 47,73% случаев, что достоверно больше, чем в группе контроля (р 0,001), а также в подгруппе женщин с умеренным маловодием - 26,79% (р 0,05).
Сравнивая распределение гестоза в группах сравнения по степени тяжести, нами было установлено, что в группе беременных с маловодием чаще встречался гестоз средней степени тяжести, в то время как в группе беременных с нормальным количеством околоплодных вод — гестоз легкой степени. Тяжелый гестоз наблюдался только в группе беременных с маловодием (табл. 4).
В подгруппе А1 беременных с выраженным маловодием достоверно преобладала средняя степень тяжести гестоза. Частота встречаемости легкой его степени в подгруппе А1 была достоверно меньшей, чем в группе контроля и в подгруппе А2, где она преобладала. Гестоз тяжелой степени чаще встречался в подгруппе А1 (19,05%).
Хроническая плацентарная недостаточность (ПН), по данным УЗИ, допплерометрии и уровню гормонов ФПК, диагностирована у 67% женщин в группе с маловодием и лишь у 8% - с нормальным количеством вод (р 0,001). При сравнении частоты ПН в подгруппах основной группы это патологическое состояние достоверно чаще возникало в подгруппе А1 - 90,91%, чем в подгруппе А2 - 48,21% (р 0,01) и в контрольной группе В - 8% (р 0,001).
Перинатальные исходы у беременных с маловодием
Основными показателями физического развития новорожденных принято считать массу тела, рост, окружность головы и грудной клетки при рождении. Безусловно, эти показатели имеют отличия в разных регионах и популяциях, что связано с территориальными, расовыми, национальными и этническими особенностями. Полученные нами в ходе исследования показатели массы и роста новорожденных матерей с маловодием достоверно отличались от показателей новорожденных женщин с нормальным количеством вод.
Средняя масса тела новорожденных в основной группе (табл. 22) была достоверно меньше, чем в контрольной - соответственно 2722,56±202,51 г и 3271,57±260,32 г (р 0,01). При сравнении средней массы тела новорожденных в подгруппах установлено, что достоверно меньшая масса отмечена у новорожденных женщин с выраженным маловодием по сравнению с аналогичным показателем в подгруппе беременных с умеренным маловодием -соответственно 2430,11±89,85 г и 2837,26±87,76 г (р 0,05). При анализе антропометрических показателей новорожденных установлено, что средние показатели длины тела в группе от матерей с маловодием были достоверно ниже, чем в контрольной - соответственно 48,47±2,29 см и 51,33±2,11 см (р 0,05). По данному показателю установлены достоверные различия в подгруппах беременных с различной степенью выраженности маловодия: в подгруппе al - 47,08±1,85 см и в а2 - 49,31±1,48 см (р 0,05). При этом в подгруппе беременных с выраженным маловодием длина тела новорожденных была достоверно ниже, чем в контрольной (р 0,01).
Массо-ростовой коэффициент (МРК) новорожденных является не только важным антропометрическим показателем, но характеризует и физическое развитие. У детей от матерей с маловодием в основной группе среднее значение МРК было достоверно ниже, чем в контрольной - соответственно 54,05±0,56 и 62,89±0,41 (р 0,01). При сравнении средних значений МРК в подгруппах беременных с маловодием установлено минимальное значение у беременных с выраженным маловодием по сравнению с аналогичным показателем у беременных с умеренным маловодием - соответственно 50,92±0,78 и 57,27±0,52 (р 0,05). Статистически достоверные различия установлены между обеими основными подгруппами и контрольной группой (р 0,05-0,01).
В ходе исследования было установлено, что самое большое количество детей с нормативным для доношенных новорожденных (табл. 23) весом регистрировалось в контрольной группе сравнения - в 86% случаев. Дети с синдромом ЗВРП достоверно чаще рождались в группе беременных с маловодием, чем при нормальном количестве вод (р 0,05-0,01).
Следует отметить, что при сравнении частоты синдрома ЗВРП в подгруппах беременных в зависимости от степени выраженности маловодия установлено статистически достоверное увеличение частоты рождения таких детей по мере увеличения выраженности маловодия. Частота синдрома ЗВРП I степени статистически значимо не различалась в зависимости от выраженности маловодия, вместе с тем в основной группе она была почти в два раза выше, чем в контрольной группе.
Синдром ЗВРП II степени в основной группе встречался почти в 5 раз чаще, чем в контрольной - соответственно 21% и 4% (р 0,001). При этом СЗВРП II степени достоверно чаще отмечался у новорожденных женщин с выраженным маловодием, чем с умеренным маловодием - соответственно 31,82% и 12,50% (р 0,01).
Синдром ЗВРП III степени выявлен только в основной группе беременных. При этом ЗВРП III степени достоверно чаще отмечался у новорожденных женщин с выраженным маловодием в сравнении с группой с умеренным маловодием — соответственно 22,72% и 5,36% (р 0,001).
Таким образом, у беременных с маловодием частота СЗВРП достоверно выше, чем у пациенток с нормальным количеством околоплодных вод; при этом частота тяжелых форм СЗВРП (2-й и 3-й степени) возрастает в зависимости от степени выраженности маловодия.
Нами отмечены определенные особенности течения неонатального периода и периода ранней адаптации у обследованных новорожденных. Патологическая потеря массы тела в раннем постнатальном периоде наблюдалась достоверно чаще у новорожденных основной группы, чем в контрольной - соответственно 16%) и 6% (р 0,01). В подгруппе беременных с выраженным маловодием патологическая убыль массы тела новорожденных отмечена у 35% детей, в то время как в подгруппе с умеренно выраженным маловодием - лишь в 10,71%), (р 0,05).
Достоверно чаще у новорожденных основной группы отмечалась конъюгационная желтуха, в сравнении с новорожденными контрольной группы — соответственно 25%) и 8%о (р 0,01). В подгруппе новорожденных от беременных с выраженным маловодием коныогационная желтуха встречалась в 38,64% случаев, что достоверно больше, чем в подгруппе новорожденных от беременных с умеренным маловодием - 14,29% (р 0,01).
Неспецифические синдромы, которые трактовались неонатологами как симптомы внутриутробного инфицирования, наблюдались достоверно чаще у новорожденных от матерей с маловодием по сравнению с данными контрольной группы - соответственно 47% и 8% (р 0,01). Следует особо отметить, что симптомы внутриутробного инфицирования наиболее часто отмечались у новорожденных от беременных с выраженным маловодием (почти у 2/3 новорожденных подгруппы аі) по сравнению с детьми матерей с умеренным маловодием ((почти у 1/3 новорожденных подгруппы а2) -соответственно 68,18% и 30,36% (р 0,05). Достоверные различия установлены при сравнении этих показателей между обеими подгруппами и контрольной группой (р 0,01 -0,001).