Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Акушерские кровотечения (обзор литературы) 12
1.1 Проблема акушерских кровотечений на современном этапе 12
1.2 Низкое расположение плаценты и особенности строения нижнего сегмента матки как фактор риска развития гипотонического кровотечения 19
1.3 Современные принципы профилактики и лечения акушерских кровотечений 24
1.4 Повторное кесарево сечение – риск низкого прикрепления плаценты и гипотонии нижнего сегмента матки 34
Глава 2 Материалы и методы исследования 41
2.1 Дизайн проведенного исследования 41
2.2 Методы исследования 44
2.2.1 Общеклинические методы исследования 44
2.2.2 Лабораторная диагностика 45
2.2.3 Методы оценки объема кровопотери 46
2.2.4 Морфологическое и иммуногистохимическое исследование 46
2.2.5 Методы инструментальной диагностики: УЗИ 49
2.2.6 Методы статистической обработки 50
Глава 3 Клиническая характеристика обследованных беременных 53
Глава 4 Результаты собственных исследований 69
4.1 Сравнительная характеристика различных методик профилактики гипотонического кровотечения (карбетоцин, гемостатические швы на матку, управляемая баллонная тампонада полости матки) 69
4.2 Особенности течения послеоперационного периода у исследуемых женщин 77
4.3 Оценка восстановления репродуктивной функции женщин через 6 месяцев после кесарева сечения 84
4.4 Морфологическое и иммуногистохимическое исследование рубцово-измененного миометрия 87
Глава 5 Заключение 105
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Перспективы дальнейшей разработки темы 116
Список условных сокращений 117
Список литературы 118
- Современные принципы профилактики и лечения акушерских кровотечений
- Клиническая характеристика обследованных беременных
- Сравнительная характеристика различных методик профилактики гипотонического кровотечения (карбетоцин, гемостатические швы на матку, управляемая баллонная тампонада полости матки)
- Морфологическое и иммуногистохимическое исследование рубцово-измененного миометрия
Введение к работе
Актуальность темы исследования.Несмотря на значительные достижения в акушерской науке и практике послеродовые кровотечения оставляют за собой, по-прежнему, второе место в структуре причин материнской смертности, как в России, так и во всем мире (Серов В.Н., Арефьева К.С., 1993;Ан А.В, Пахомова Ж.В., 2010; Байбарина Е.Н., 2013; Торчинов А.Р., 2014; Sentilhes L., Vayssire C., 2010). В Российской Федерации этот показатель вот уже 10 лет остается на уровне 16% и не имеет тенденции к снижению. Среди всех причин акушерских кровотечений гипо- и атония матки составляют 70% (Ищенко А.А., Липман А.Д., Ищенко А.И., Трифонова Н.С., 2013).
В последнее время отмечается отчетливая тенденция к снижению частоты кровотечений в последовом и послеродовом периоде.Это обусловлено активным ведением третьего периода родов (Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакиро-ва А.М., и др., 2010; Паличев В.Н., Сурина М.Н., 2016). В то же время увеличивается процент кровотечений, связанных с предлежанием и низким расположением плаценты – диагноз, который требует организационных и диагностических мероприятий, так как риск кровотечения возрастает в 13 раз ва Г.М., Курцер М.А., Бреслав И.Ю., 2015).
Немаловажную роль в развитии акушерского кровотечения современники отводят нарастающей частоте абдоминального оперативного родоразрешения. Каждую минуту в мире выполняется 50 кесаревых сечений, это – самая распространенная на сегодняшний день операция. Перенесенное абдоминальное родо-разрешение сказывается на будущей репродуктивной функции женщины (Сухих Г.Т., 2010; Голяновський А.В., Кульчицкий Д.В., 2011; Айламазян Э.К., 2014; Попкова Т.В., 2015). В долгосрочной перспективе не исключена несостоятельность рубца на матке, аномалии расположения и прикрепления плаценты и как следствие – риск развития массивной кровопотери, который возрастает прямо пропорционально кратности оперативного вмешательства.
Причиной смертности родильниц, в основном, являются осложнения массивной кровопотери (геморрагический шок, полиорганная недостаточность и др.) (Макацария А.Д., Бицадзе В.В., Воробьев А.И., 2001).Но доля массивных кровотечений невелика, поэтому основная цель борьбы с кровотечением – остановка его на как можно более раннем этапе. Этим и объясняется приоритет консервативных методов борьбы с кровотечением. Протоколы борьбы с акушерскими кровотечениями, при неэффективности консервативной терапии, включают методы поэтапного хирургического гемостаза – лигирования сосудов малого таза и, только в крайнем случае, удаление матки. Перевязка внутренних
подвздошных артерий с целью остановки послеродового кровотечения осуществима при наличии сосудистого хирурга, владеющего данной технологией, и не может быть широко использована. Проведение подобных методов практически невозможно в условиях учреждений родовспоможения I и II уровней оказания помощи, и доступны малому числу учреждений III уровня. Связано это с отсутствием опыта проведения малоинвазивной хирургии, отсутствием круглосуточного дежурства сосудистого хирурга. Поэтому гистерэктомия – часто радикальная мера остановки кровотечения в условиях массивной кровопотери, особенно при развитии геморрагического шока, несет за собой дополнительную кровопотерю объемом более 1000 мл, помимо абсолютной потери репродуктивной функции (Попкова Т.В., 2015; Радзинский В.Е., 2015; Сурина М.Н., Марочко Т.Ю., 2016;IshiiT., 2012).
В современной практике актуально применять все доступные методы профилактики и борьбы с послеродовым кровотечением, позволяющие избежать ре-лапаротомии после операции кесарево сечение, гистерэктомии при кровотечении, когда риск для жизни и здоровья женщины достигает своего максимума. И на настоящем этапе такая возможность уже существует. Альтернативы радикальным хирургическим способам остановки кровотечений в акушерстве – современные утеротонические препараты, управляемая баллонная тампонада матки и малоин-вазивные хирургические вмешательства – компрессионные швы на матку.
Степень разработанности темы исследования.Существует большое количество работ по разработке органосохраняющих подходов при аномалиях пла-центации (Ищенко А.А., 2007, Красникова Н.А., 2011; Савельева Г.М., Кур-цер М.А., Бреслав И.Ю., 2015). Так же есть исследования по лечению гипотонического кровотечения после самостоятельных родов при помощи УБТ (Оле-нев А.С.,2009). Но данные о профилактике гипотонического кровотечения у беременных с несостоятельным рубцом на матке после кесарева сечения в сочетании с низким расположением плаценты отсутствуют. Так же малочисленна информация относительно экспрессии -гладкомышечного актина в миоцитах, подвергшихся рубцовой трансформации. Отсутствуют сведения о возрастании и повышенной дегрануляции тучных клеток в рубцово-измененной ткани, по сравнению с ин-тактным миометрием. Одним из альтернативных направлений является изучение поведения тучных клеток в рубце на матке, влиянии их на процессы склерозирования и выбора в связи с этим наиболее рационального способа профилактики гипотонического кровотечения у беременных из группы высокого риска.
Цель исследования: улучшить исходы беременности во время повторной операции кесарева сечения у женщин с несостоятельным рубцом на матке и низким расположением плаценты путем снижения интраоперационной крово-4
потери на основании новых морфологических и иммуногистохимических методов диагностики состояния рубцово-измененной ткани. Задачи исследования:
-
Выявить клинико-анамнестические особенности женщин, у которых сформировался несостоятельный рубец на матке после предыдущего кесарева сечения.Выявить частоту разрывов матки по рубцу при доношенной беременности и частоту инвазии плаценты в рубец.
-
Провести морфологическое и иммуногистохимическое исследование ткани нижнего сегмента матки, полученного во время кесарева сечения. Сопоставить параметры рубцово-измененного и здорового миометрия нижнего сегмента матки.
-
Сравнить эффективность и безопасность применения современных утеротоников – карбетоцина, управляемой баллонной тампонады и компрессионного шва на матку в модификации Радзинского-Рымашевского, для снижения интраоперационной кровопотери, у беременных с несостоятельным рубцом на матке и низким расположением плаценты.
-
Обосновать дифференцированный подход, на основании результатов морфологии и иммуногистохимии к выбору гемостатических швов, как способа профилактики гипотонического кровотечения у беременных группы высокого риска.
-
Оценить отдаленные результаты состояния органов репродуктивной системы(восстановление менструальной функции, эхографические характери-стики),после проведения различных методов профилактики гипотонического кровотечения во время кесарева сечения.
Научная новизна. Впервые оценена эффективность и целесообразность применения управляемой балонной тампонады матки (УБТ), карбетоцина и компрессионного шва на матку для профилактики гипотонического кровотечения во время повторного кесарева сечения у женщин с несостоятельным рубцом на матке, в сочетании с низким расположением плаценты, с позиций снижения объема кровопотери и осложнений в пери- и послеоперационном периоде. Выявлена зависимость морфологической структуры рубца на матке и возможность развития гипотонического кровотечения.Впервые показана зависимость между уровнем экспрессии -гладкомышечного актина и способностью мышцы матки к сокращению, а также выявлена прямо пропорциональная зависимость между возрастанием количества триптаза – позитивных тучных клеток и возникновением фиброза в мышечном волокне. Изучена экономическая целесообразность наложения компрессионного шва на матку по сравнению с применением карбетоцина и управляемой баллонной тампонады матки.
Теоретическая и практическая значимость. В результате проведенного исследования научно обоснован комплекс мероприятий по улучшению лечебно-профилактической помощи женщинам во время оперативного родораз-решения, имеющих несостоятельный рубец на матке после предыдущего кесарева сечения в сочетании с низким расположением плаценты.
На основании полученных результатов, применение компрессионного шва на матку в модификации Радзинского-Рымашевского может быть рекомендовано как этап в последовательности мероприятий по борьбе с гипотоническим кровотечением у беременных с несостоятельным рубцом на матке после предыдущего кесарева сечения и низким расположением плаценты.
Методология и методы исследования. Проведено обследование и родо-разрешение 88 беременных женщин. 3 группы включили в себя 63 пациентки с несостоятельным рубцом на матке и низким расположением плаценты (не выше 7,0 см от области внутреннего зева), расположенную по передней стенке матки. Эти пациентки были распределены по трем группам, в зависимости от метода профилактики гипотонического кровотечения. Создана контрольная группа (n=25),которую составили впервые оперированные женщины в связи с абсолютными показаниями к кесареву сечению. В ходе исследования использованы общеклинические и специальные методы обследования: УЗ исследование при доношенной беременности и в послеоперационном периоде, допплерометрическое исследование маточных сосудов в послеоперационном периоде, морфологическое и иммуногистохимическое исследование ткани нижнего сегмента матки.
Положения, выносимые на защиту:
-
Все беременные с рубцом на матке, с признаками несостоятельности до наступления настоящей беременности,включенные в исследование, доносили беременность до доношенного срока, случаев разрыва матки по рубцу не наблюдалось. Все беременные были родоразрешены при доношенной беременности. Ни у одной женщины не было инвазии плацентарной ткани в рубец, что подтверждено данными морфологических исследований.
-
Особенности морфологического и иммуногистохимического исследования ткани нижнего сегмента матки, имеющей рубец, позволяют выявить группу риска по развитию гипотонического кровотечения во время повторной операции кесарева сечения.
-
Применение компрессионного шва на матку в модификации Радзинско-го–Рымашевского в области нижнего сегмента матки превентивно в изучаемой группе беременных, не уступает по эффективности применению баллонной тампонаде матки и карбетоцину, а экономически является более целесообразным.
4. Женщины с рубцом на матке после предыдущего кесарева сечения имеют морфологические и иммуногистохимические особенности гладкомышеч-ного волокна, обуславливающие снижение чувствительности к утеротоникам.
Степень достоверности и апробация результатов Степень достоверности полученных результатов достигнута за счет статистической обработки данных стандартными параметрическими и непараметрическими процедурами пакетов STATISTICA version 10, StatSoft, Лиц. BXXR310F964808FA-V и Excel (Microsoft), для визуализации результатов статистического анализа применялись графические средства пакетов STATISTICA и Microsoft Office.При статистических сравнениях пороговый уровень значимости принимали равным 0,05, что является стандартным уровнем для медико-биологических исследований.
Апробация диссертации проведена на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и кафедры хирургии, акушерства и гинекологии ИДПО Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н Бурденко 25.12.2017 г. Протокол № 1. Материалы диссертации представлены на VII международной научной конференции молодых ученых-медиков 1–2 марта 2013 г.(Курск, 2013 г.). Разработанные практические рекомендации внедрены в практическую работу БУЗ ВО «Воронежский родильный дом №3» и в учебный процесс кафедры хирургии, акушерства и гинекологии ИДПО ФГБОУ ВГМУ им. Н.Н. Бурденко.
Современные принципы профилактики и лечения акушерских кровотечений
Акушерские кровотечения являются непредвиденными, характеризуются внезапностью и массивностью, поэтому особенно важно предотвратить, диагностировать и начать комплекс лечебных мероприятий до того момента, как они стали жизнеугрожающими [63]. Методы лечения акушерских кровотечений делят на консервативные, включающие в себя медикаментозные и механические и оперативные (хирургический гемостаз). Они являются незыблемыми на протяжении долгих лет, лишь совершенствуются используемые средства и меняются временные рамки перехода к радикальном хирургическим вмешательствам [2, 70, 71, 79, 81].
Методики консервативной остановки кровотечений – это актуальная тема современного акушерства так как, по сравнению с радикальными вмешательствами, они позволяют реализовать органосохраняющий подход. В современных условиях снижения рождаемости этот подход получает все большее распространение и одобрение [13, 68, 73, 76]. Традиционные мероприятия по остановке кровотечения остаются незыблемыми на протяжении многих лет, но их необходимо дополнять современными методами. При отсутствии эффекта от консервативной терапии крайне важно не пропустить момент для перехода к хирургическому гемостазу. Объем необходимого вмешательства – это постоянно обсуждаемый вопрос, как в отечественной, так и в зарубежной литературе [29, 69, 83]. Известно, что радикальные методики остановки акушерских кровотечений дискредитируют функцию тазового дна в связи с изменениями условий кровоснабжения, иннервации и лимфодренажа этих органов. В настоящее время предлагают различные методы остановки кровотечения – от применения современных медикаментозных средств до инвазивных манипуляций. Эффективность данных методов находится в широких пределах. Совокупные данные проведенного рандомизированного исследования показали, что эффективность эмболи-зации маточных артерий составляет от 86 до 91%, компрессионных швов на матке – от 85 до 91%, перевязки подвздошных артерий – от 85 до 88 %. Поэтому большинство авторов придерживаются точки зрения, что на современном этапе не существует оптимального метода для управления тяжелого послеродового кровотечения [7, 20, 42, 43, 75]. Одной из причин успешного применения орга-носохраняющих методик считается, по сравнению с гистерэктомией, более низкий объем кровопотери, при котором приступают к хирургическому гемостазу [46, 89]. Гистерэктомия, выполненная в условиях коагулопатии потребления, только усугубляет прогноз. По мнению многих авторов, гистерэктомия должна рассматриваться, как заключительный метод, используемый для спасения жизни, при неэффективности других манипуляций [5, 73, 74, 83]. Однако экстирпация матки в условиях большой кровопотери не является оптимальным методом терапии. Выполняемая у 10–24% пациенток в ситуации безуспешного консервативного и органосохраняющего лечения, она может приводить к гибели 1–12,5% женщин. Удаление матки в условиях массивной кровопотери увеличивает ин-траоперационную кровопотерю на 1000–3700 мл [43, 76, 90]. Необходимо отметить, что, невзирая на использование таких методов остановки атонического кровотечения из матки, как наложение компрессионных гемостатических швов, деваскуляризация матки, частота радикальных операций не только не сокращается, но и возрастает, как в России, так и во всем мире. Например, в Израиле частота гистерэктомий составила 0,04% от общего числа родов в 1988–1994 годах, 0,05% – в 1995–2000 годах и 0,095% – в 2002–2007 годах. В США частота ги-стерэктомий составляет 0,05% от всех родов и 0,5% от количества операций кесарева сечения [140]. В настоящее время при реализации послеродового кровотечения клиницисты придерживаются алгоритма, изложенного в клиническом протоколе Мин-здравсоцразвития России (ФС № 2010/141 от 29 апреля 2010 г.) [70].
Существующие методики для профилактики послеродовых кровотечений включают применение утеротоников с целью повышения тонуса и сократимости матки при проведении кесарева сечения.
Сравнение частоты послеродовой кровопотери при профилактической ин-фузии 10, 40 или 80 МЕ окситоцина в 500 мл изотонического раствора натрия в течение 1 ч после родов не обнаружило различий [151]. Другие исследователи считают, что в снижении частоты атонии матки эффективны дозы окситоцина, которые значительно меньше традиционно применяемых 5-10 МЕ [116]. Некоторые авторы отметили, что более эффективно болюсное введение окситоцина от 0,5 до 3 МЕ и не рекомендуют использование дозы 5 МЕ [12, 50, 58, 75,108, 133].
Препараты, содержащие эргометрин, стоят на втором месте в списке препаратов профилактики послеродовых кровотечений. Однако, несмотря на длительный контрактильный эффект, их применение также неоднозначно в связи с более высоким риском побочных эффектов для матери, а также большей частотой задержки выделения последа. Метилэргометрин является препаратом второй линии, используется в случае противопоказаний или неэффективности использования окситоцина. Риск возникновения таких побочных эффектов, как артериальная гипертензия, сосудистый спазм, тахикардия, тошнота, рвота у этого препарата гораздо выше, чем у окситоцина. Также метилэргометрин уступает окситоцину в чувствительности к свету и температуре [12, 58, 133].
В последнее время интерес ученых вызывают исследования, касающиеся применения агониста окситоцина продолжительного действия – карбетоцина, с целью предупреждения послеродового кровотечения [119, 121, 122, 144].
Карбетоцин является длительно действующим синтетическим аналогом ок-ситоцина, предназначенным для однократного парентерального введения. При внутривенном введении период полувыведения этого препарата составляет около 40 мин, превышая аналогичный показатель у окситоцина в 4–10 раз [133]. После внутримышечного введения препарата пиковая концентрации его в плазме крови отмечается менее чем через 30 мин, биодоступность составляет 80% [122]. Кар-бетоцин – агонист окситоцина длительного действия. Подобно окситоцину, кар-бетоцин избирательно связывается с рецепторами окситоцина в гладкой мускулатуре матки, стимулирует ритмичные сокращения матки, увеличивает частоту схваток и повышает тонус маточной мускулатуры. В послеродовой матке карбе-тоцин увеличивает скорость и силу спонтанных маточных сокращений. После введения препарата карбетоцина сокращения матки учащаются, и через 2 мин наступает резкая схватка. Одной дозы 100 мкг достаточно для того, чтобы сохранялись адекватные сокращения матки, предупреждающие маточную атонию и обильное кровотечение, что можно сравнить с непрерывным введением оксито-цина в течение нескольких часов. В показаниях к применению препарата входит предупреждение атонии матки после извлечения ребенка при кесаревом сечении. Во время операции 1 дозу карбетоцина 100 мкг/мл вводят сразу после извлечения ребенка, желательно до отделения плаценты [123].
Результаты проспективного рандомизированного многоцентрового сравнительного исследования, проведенного группой авторов, под руководством В. Е. Радзинского в Российской Федерации в 2015 г., позволили сделать вывод об эффективности карбетоцина, достоверно снижающего объем кровопотери, по сравнению с окситоцином при абдоминальном родоразрешении по поводу трех клинических ситуаций: рубца на матке, крупного плода, многоплодной беременности. Авторы показали, что при использовании карбетоцина необходимость в дополнительных методах остановки кровотечения возникает значительно реже, а однократность применения и продолжительный эффект карбетоцина определяют его преимущества для эффективной профилактики послеродовых кровотечений, связанных с нарушением контрактильной функции матки по сравнению с инфузией окситоцина. Вместе с тем в сложных клинических ситуациях, когда нарушение тонуса матки сочетается с аномалиями расположения плаценты, назначение карбетоцина в составе комплекса мероприятий при орга 28 носохраняющих операциях может обеспечить надежный гемостаз и уменьшить объем кровопотери [12, 72, 75].
В настоящее время карбетоцин утвержден в 24 странах мира для профилактики атонии матки и массивных кровотечений после кесарева сечения с обезболиванием методом спинальной или эпидуральной анестезии.
Такое лечебное назначение поддерживается результатами двух опубликованных контролируемых клинических исследований. Так, в первом рандомизированном двойном слепом с двойной имитацией исследовании, проведенном в Монреале (Канада) с участием 57 женщин (две группы), которым было проведено плановое кесарево сечение, сравнивали утеротоническую эффективность и безопасность карбетоцина и окситоцина. В результате было установлено, что однократное внутривенное введение 100 мкг карбетоцина, сразу после рождения ребенка было столь же эффективным, как 16-часовое введение 32,5 МЕ окситоцина в снижении уровня интраоперационной кровопотери [108, 124]. Второе многоцентровое рандомизированное двойное слепое с двойной имитацией исследование с большими по числу участников параллельными группами также проводилось в Канаде. Эффективность и безопасность карбетоцина и окситоцина сравнивали при проведении планового кесарева сечения у 694 женщин. Отмечено, что однократное внутривенное введение 100 мкг карбетоцина было более эффективным в предупреждении атонии матки, по сравнению с 5 МЕ окситоцина, введенного внутривенно болюсно, с последующей внутривенной инфузией его в дозе 20 МЕ в течение 8 ч. Кроме того, потребность в дополнительном введении окси-тоцина для устранения атонии матки была существенно меньше в группе пациенток, рандомизированных на введение карбетоцина [124]. Данные из этих двух исследований были объединены для оценки общей эффективности лечения в проведенном метаанализе [142].
Клиническая характеристика обследованных беременных
Проанализированы клинические данные 88 беременных, находившихся на обследовании и лечении в БУЗ ВО «ВРД№3» за период с 2011 по 2017 г.
Все обследованные беременные состояли на диспансерном учете в женской консультации. Каждой беременной оформлялась карта исследования, в которой обобщались анамнез, оценка состояния здоровья беременной и плода на момент обследования, клинико-лабораторные данные, сведения из обменно уведомительной карты беременной, выданной в женской консультации при постановке на учет. Возраст пациенток существенно не отличался и варьировал от 18 до 42 лет (Таблица 2). Как видно из результатов дисперсионного анализа, сформированные группы пациенток были однородны по возрастному составу (р = 0,11).
Менструальную функцию пациенток всех групп оценивали по таким анамнестическим параметрам, как сроки наступления menarche, длительность менструального цикла, продолжительность и регулярность менструаций.
Отклонений в менструальной функции не отмечено: menarche установились в среднем возрасте 13,1±1,5 лет, средняя продолжительность цикла составила 30 [28; 30] дней, по 5 [5; 6] дней, у 10% обследованных они были скудные, у 83,3% – умеренные, у 6,7% – обильные (Таблица 3).
Средний возраст начала половой жизни в группах составил 17,9±2,0 лет.
Все обследованные женщины имели предшествующие беременности: одна беременность отмечена у 73,3% обследованных, 2 беременности – у 20,0% пациентов, 3 и более – у 6,6% женщин, вошедших в исследование. Поскольку искусственные, самопроизвольные аборты могли влиять на морфофункцио-нальное состояние эндометрия, в том числе на состоятельность послеоперационного рубца на матке, был проведен анализ исходов предыдущих беременностей (Рисунок 1).
Как видно из представленных результатов у 100% исследуемых, кроме контрольной группы, в анамнезе присутствовало кесарево сечение. Наиболее частыми исходами предыдущих беременностей явились самопроизвольные аборты по 23,8% в 1,3 в 4 группе – 20% и 28,6% во второй группе. Искусственное прерывание беременности, особенно первой, приводит к нарушениям в репродуктивной системе женского организма. Прервано беременностей было в 1 группе – 23,8%, во второй 19% , в третьей 28,6% и в четвертой 16 %. Прерывание беременности на фоне уже имеющегося рубца на матке – один из факторов риска его несостоя 56 тельности в последующую беременность. Повторного выскабливание после аборта или выкидыша не производилось.
Все пациентки в течение настоящей беременности были обследованы на наличие экстрагенитальной патологии, характер которой существенно не отличался в сформированных группах. В большинстве случаев, беременность наступает на фоне уже имеющейся экстрагенитальной патологии, которая осложняет течение беременности и родов. Во всех группах были пациентки с хроническими заболеваниями мочевыводящих путей, которые были представлены хроническим циститом, пиелонефритом и мочекаменной болезнью. Патология сердечнососудистой системы представлена вегето-сосудистой дистонией, пролапсом митрального клапана, гемодинамически незначимым. Одинаково часто у пациенток встречалась варикозная болезнь вен нижних конечностей. Среди эндокринных заболеваний преобладали патология со стороны щитовидной железы и нарушения углеводного обмена различной степени выраженности. Среди заболеваний дыхательной системы преобладали заболевания ЛОР-органов, включающие в себя хронический тонзиллит, бронхит, бронхиальную астму. Ведущими заболеваниями желудочно-кишечного тракта явились хронический гастрит и дискинезия желчевыводящих путей. Ни одна из нозологических форм экстрагенитальной патологии не явилась показанием для оперативного родоразрешения, за исключением миопии высокой степени с изменениями на глазном дне, представленные ретинодистрофией. В связи с этим были родоразрешены 7 беременных. При анализе соматического статуса у 52 (49,5%) пациенток имелись сопутствующие экс-трагенитальные заболевания, причем у 23 женщин (21,9%) отмечалось сочетание 2–3 хронических экстрагенитальных заболевания, а у 4 (3,8%) – более 3. Структура сопутствующей экстрагенитальной патологии по группам представлена в таблице 4. Значимых различий в выраженности экстрагенитальной патологии между группами выявлено не было.
Гинекологические заболевания наблюдались практически у половины пациенток исследуемых групп. Структура заболеваний представлена инфекциями половых путей различной этиологии. Данные о характере и частоте гинекологических заболеваний инфекционно-воспалительного характера в анамнезе у обследованных женщин представлены в таблице 5.
Как видно из представленных результатов наиболее часто встречались ге-нитальный эндометриоз и миома матки.
В анамнезе у 2 больных, у 1 из второй группы и у 1 беременной в группе контроля имелась эктопия шейки матки, всем была выполнена диатермокоагуля-ция. В целом, оперативные вмешательства на органах репродуктивной системы перенесли 7 женщин, причем наиболее часто в анамнезе встречались указания на консервативную миомэктомию и цистэктомию.
Предшествующие роды путем операции кесарева сечения были у 100 % исследуемых женщин в 1, 2, 3 группе. Анализу эпизодов абдоминального родораз-решения уделялось особенное внимание, так как известно, что неполноценность процессов репарации после предыдущего кесарева сечения способствует формированию как неполноценного рубца на матке, так и вызывает аномалии имплантации и плацентации. Основные показания к первому кесареву сечению представлены в таблице 6.
Как видно из представленных результатов, показанием к первому оперативному родоразрешению послужило: тазовое предлежание плода – у 11 женщин, острая гипоксия плода – у 15, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – у 3, нарушение сократительной деятельности матки, неподдающаяся медикаментозной терапии – у 9, преэклампсия у 5, клинически узкий таз был показанием к оперативным родам у 6 пациенток, миопия высокой степе 61 ни, с изменениями на глазном дне явилась причиной у 4 пациенток, препятствие рождающемуся плоду, в виде деформации костного кольца малого таза – у 3 женщин, декомпенсированная плацентарная недостаточность послужила поводом к родоразрешению у 3 беременных.
Дородовое излитие вод на момент проведения операций отмечено у 13 пациенток. Открытие маточного зева при экстренных операциях на момент их производства колебалась от 2 до 10 см. Все операции проводились под стандартной спинальной анестезией. Подвергся анализу и послеоперационный период после первого абдоминального родоразрешения. Выявлено, что у 12 (19 %) имелись указания на гнойно-септические осложнения. Эндометрит наблюдался у 5 (7,9 %) пациенток, 4 (6,3 %) обращались с жалобами на нагноение послеоперационного шва. У 3 (4,8%) в послеоперационном периоде выявлялся высокий лейкоцитоз, а у 2 женщин (3,2 %) послеоперационный период осложнился длительным стойким субфебрилитетом. Такая нозология как гематометра осложнила течение послеоперационного периода 1 (1,6 %) пациентке, на анемию тяжелой степени было указание у 1 (1,6 %). И наконец, одной родильнице (1,6 %) потребовалось послеоперационное опорожнение полости матки. У остальных 34 родильниц, включенных в исследование, либо не сохранились выписки после предыдущего родо-разрешения, либо имелись указания на благоприятное течение послеоперационного периода.
Все пациентки получали интраоперационную антибиотикопрофилактику в послеоперационном периоде.
Проанализирован характер выполненных операций кесарева сечения в настоящую беременность. Большинство операций носили плановый характер. Плановой операцией мы считаем вмешательство, произведенное при беременности, время которого определено при наличии соответствующих показаний. Экстренной операцией считаем вмешательство, выполненное при беременности или в родах, при выявлении состояний, угрожающих здоровью матери или плода.
В плановом порядке были родоразрешены 16 беременных в 1 и 2 группе, что составило (76,2 %),15 во 2 группе (71,4%) и 19 в 4 группе (76,0%), в экстрен 62 ном порядке родоразрешены 5 беременных в 1и 3 группе (23,8%),и 6 беременных во 2 и 4 группе (28,6%) . Анализ характера оперативного вмешательства во время повторного кесарева сечения, представлен в таблице 7.
Сравнительная характеристика различных методик профилактики гипотонического кровотечения (карбетоцин, гемостатические швы на матку, управляемая баллонная тампонада полости матки)
С целью изучения эффективности применения современных утеротоников – карбетоцина, управляемой баллонной тампонады и компрессионного шва на матку, для снижения интраоперационной кровопотери, был произведен анализ хода оперативного вмешательства и ранний послеоперационный период в группе беременных с имеющимся несостоятельным рубцом на матке и низким расположением плаценты в области нижнего сегмента матки (менее 7,0 см до внутреннего зева). Были сформированы группы в зависимости от применяемого метода профилактики гипотонического кровотечения. В первой группе профилактика гипотонического кровотечения проводилась введением карбетоцина, во второй с помощью управляемой баллонной тампонады, в третьей накладывались гемостатические швы на матку в модификации Радзинского на область нижнего сегмента матки, четвертая группа составила группу контроля и была представлена впервые оперированными беременными по абсолютным показаниям.
В своих действиях мы руководствовались порядком мероприятий во время кесарева сечения и оказания помощи при акушерских кровотечениях, изложенных в клинических рекомендациях. Все беременные были родоразрешены при доношенной беременности в плановом или экстренном порядке. Показания к оперативному вмешательству существенно не отличались в исследуемых группах. В основном это было сочетание несостоятельного рубца на матке с тем или иным относительным показанием. Болевой синдром при пальпации у 9 беремен-ных(14,3%) расценен нами как клиническая картина несостоятельности рубца на матке. Данный факт послужил поводом к экстренному родоразрешению. Наиболее часто встречалось сочетание рубца на матке с преэклампсией (9,5%), деформацией костного кольца малого таза (3,2%), осложненной миопией высокой степени (6,3%), декомпенсированной формой фето-плацентарной недостаточности(4,8%), неправильные положения плода (тазовое – 17,5% или поперечное – 3,1%) и острой гипоксией плода (14,3%) (Рисунок 6).
Все операции были проведены под проводниковой анестезией. Ход оперативного вмешательства существенно не отличался в исследуемых группах. Разрез на коже поперечный надлобковый, за исключением случаев, когда имелся нижнесрединный разрез, разрез на матке в нижнем сегменте, который продлялся острым путем по методике Дерфлера, с последующим иссечением зоны рубца в пределах здоровых тканей. Рубцово-измененная иссеченная ткань подвергалась морфологическому и иммуногистохимическому исследованию. Экстериоризация матки производилась во всех случаях. Плацента отделялась тракциями за пуповину. Восстановление матки производилось двумя рядами отдельных швов или непрерывным однорядным швом, с обязательной перитонизацией пузырно-маточной складкой, синтетической нитью. Послойное ушивание тканей непрерывными швами, на кожу накладывался внутрикожный шов. В первой группе в качестве утеротоника применялся карбетоцин, который вводился сразу после извлечения ребенка в дозе 1,0 мл (100 мкг), во второй и четвертой группе вводили раствор окситоцина сразу после извлечения плода в дозе 5 ЕД на 400 мл физиологического раствора в/в ка-пельно, в третьей группе необходимость в утеротониках возникала не во всех случаях. В 2013 г. карбетоцин зарегистрирован в России и приказом Минздрава №583н вошел в «Стандарт специализированной медицинской помощи при родо-разрешении посредством кесарева сечения». Во время операции применялась адекватная инфузионная терапия. В ходе операции изучались следующие параметры: время оперативного вмешательства, время, затраченное на зашивание матки, время, затраченное на наложение шва, средняя кровопотеря, особенности матки (пальпаторно определялся тонус). У всех исследуемых беременных 1, 2 и 3 группы, плацента располагалась менее 7,0 см до внутреннего зева в области нижнего сегмента матки. Учитывая, что критерием включения в 1,2 и 3 группы был рубец на матке с подозрением на несостоятельность до наступления настоящей беременности, особое внимание уделялось УЗ оценке состояния рубца на матке при доношенной беременности. Данные представлены в таблице 10.
Исследование проводили в сроке беременности 36–40 недель, обращали внимание на толщину нижнего сегмента матки, его равномерность, однородность, васкуляризацию рубца. Во время операции кесарева сечения описывали макроскопическое состояние рубца на матке.
При интраоперационной оценке имелись визуальные признаки истончения рубца на матке, в некоторых случаях вплоть до маточной грыжи (Рисунок 7). В первой группе истончение до 3 мм наблюдалось у 10 (15,9%), из них у 2 беремен ных рубец был неравномерный с истончением в центре; до 1 мм – у 5 (7,9%), ма точная грыжа – у 3 беременных, что составило 4,8%; во второй группе рубец был истончен до 3 мм у 8 (12,7%) женщин, неравномерная структура наблюдалась в 1 случае; до 1 мм – у 8 (12,7%); маточная грыжа была сформирована у 1 рожени цы (1,6%), в третьей группе признаки истончения миометрия до 3 мм наблюда лись у 12 (19%) беременных, у 3 рубец представлял собой неравномерный уча сток с истончением ближе к центру; до 1 мм – у 2 беременных(3,2%), маточная грыжа визуализировалась у 2 беременных (3,2%). В ситуации наличия маточной грыжи рубец был представлен соединительной тканью, дефект стенки матки ви зуализировался в центре шва и был размером от 2 до 4 см. При рубцах более 5 мм – они были представлены соединительной тканью, васкуляризация отсутствовала, были втянуты. Такая ситуация наблюдалась у 3 (4,8%), 4 (6,3%) и 5 (7,9%) жен щин в каждой группе соответственно. При допплерометрической оценке состоя ния рубца на матке определялась лишь частичная васкуляризация. Во время операции мы визуализировали соединительную ткань без кровеносных сосудов или с минимальным их содержанием. Васкуляризация, как правило, отсутствова ла в центре рубца, где и определялось наиболее значимое его истончение. Таким образом, у всех исследуемых женщин имелись признаки несостоятельности руб ца на матке – или выраженное истончение, вплоть до формирования маточной грыжи, или неравномерная структура ткани миометрия с наличием «ниши», или отсутствие васкуляризации и разрастание грубой волокнистой соединительной ткани. Во время УЗ исследования в тех случаях, где обнаруживалась васкуляри зация, по-видимому, визуализировались сосуды задней стенки мочевого пузыря.
Во время операции кесарева сечения производилось иссечение рубцово-измененной ткани миометрия. Были иссечены все рубцы с дефектом – маточная грыжа, рубцы с истончением ткани до 1 мм и рубцы толщиной до 2 мм, но неравномерные по своей структуре. Таких рубцов оказалось 27, из них 10 – в первой группе, 10 – во второй группе и 7 – в третьей группе. Нижний сегмент матки восстанавливался в этой ситуации отдельными узловыми швами в два ряда. В остальных случаях иссечение рубцов на матке оказалось сопряжено с техническими трудностями: спайки с мочевым пузырем, низкое расположение рубца на матке. В подобной ситуации зона разреза на матке восстанавливалась непрерывным однорядным швом.
Среди осложнений настоящей беременности чаще других встречалась анемия, показатель значимый в послеоперационном периоде, так как снижает устойчивость к кровопотере и угроза прерывания, что, по-видимому, связано с аномалией нидации и плацентации. В первой и третьей группе анемия осложнила 42,9 % беременностей, во второй группе - 38 %, а в четвертой 40,0%. Во всех случаях методы профилактики гипотонического кровотечения носили превентивный характер.
В 1-й группе сразу после извлечения ребенка вводили карбетоцин в дозе 1,0 мл в/в - при этом через 1-2 мин развивалось сильное сокращение матки. Матка приобретала «мраморный» вид - обусловлено сосудистым спазмом. Затем миометрий восстанавливал свой цвет, но тонус матки (определялся пальпаторно) сохранялся.
Во 2-й группе баллонный катетер вводили трансабдоминально, через гисте-ротомный разрез в полость матки, а катетер выводился через цервикальный канал во влагалище, затем ушивали матку. Далее проводили заполнение баллона теплым раствором (40С) в объеме 250-350 мл. Обеспечивалось соприкосновение стенок баллона со стенками матки. Затем производили послойное зашивание передней брюшной стенки. Силиконовый баллон выдерживали в полости матки до 2-3 ч, чем обеспечивали надежный гемостаз. Далее баллон опорожняли от раствора и в отсутствие кровотечения выводили из полости матки.
В 3-й группе во время операции кесарева сечения производилось наложение компрессионных гемостатических швов в модификации Радзинского на область нижнего сегмента матки (Рисунок 8). Суть методики состоит в следующем: в области нижнего сегмента матки через бессосудистые зоны широких связок матки не травмируя ткань, проводятся 2 лигатуры. Для выполнения этого шва используются нити из рассасывающегося синтетического материала, размером 2 (USP), заряжая их в колющую иглу. Сначала затягивают 1 нить, через 5 минут другую, создавая этим дополнительную компрессию матки. После этого матка сокращается в размерах, пальпаторно определяется тонус. В послеоперационном периоде швы провисают, восстанавливается интрамуральный кровоток, нити рассасываются согласно срокам деструкции полимера.
Морфологическое и иммуногистохимическое исследование рубцово-измененного миометрия
В рамках исследования у 47 беременных проведено морфологическое и иммуногистохимическое исследование миометрия нижнего сегмента матки. 27 исследуемых образцов представляют собой ткань нижнего сегмента матки, измененную рубцом, после перенесенного ранее кесарева сечения, а 20 образцов -неизмененный миометрий из области разреза на матке во время первого кесарева сечения. Проведен ретроспективный анализ анамнеза, течения беременности и родов, предшествующих кесареву сечению, анализ течения настоящей беременности, ультразвуковое исследование нижнего сегмента матки во время настоящей беременности, анализ выписок из истории предыдущего кесарева сечения. На конечном этапе все беременные родоразрешены оперативным путем с дальнейшим морфологическим и иммуногистохимическим исследованием области нижнего сегмента матки, взятого во время кесарева сечения. У каждой пациентки было получено информированное согласие на проведение исследования. Материал фиксировали в 10 % забуференном формалине и в течение 24 ч доставляли в лабораторию.
В группе беременных, имеющих рубец на матке, ни в одном из препаратов не было инвазии плацентарной ткани в рубец.
После окрашивания гематоксилином и эозином в группе контроля идентифицируются хорошо выраженные пласты гладких миоцитов, разделённые незначительным количеством соединительнотканных волокнистых элементов. При использовании селективных красителей для волокнистых элементов внеклеточного матрикса (окрашивания по ван Гизону, импрегнации серебром) наблюдаются аналогичные картины (Рисунок 14, 15).
При этом, миоциты нижнего сегмента матки, чаще всего имеют веретеновидную форму. Ядро, локализованное в центре, обладает палочковидной или вытянутой формой (Рисунок 14-Б). Кроме того, превалирование сократительных элементов нижнего сегмента матки над соединительнотканными структурами стромы ясно видно после окрашивания азаном по Гейденгайну (Рисунок 16-А).
Важно, что сосуды нижнего сегмента окружены пластами гладких миоци-тов (Рисунок 16-Б), формирующих функциональный синцитий. Коллагеновые волокна образуют незначительные по размерам пучки, локализуются в межмышечных прослойках соединительной ткани, содержащих элементы микроциркуля-торного русла. Ретикулярные волокна хорошо выражены, входят в состав эндо-мизия, обладают характерным морфологическим рельефом в виде фибрилл, имеющих волнообразный ход, и оплетающих гладкие миоциты снаружи (Рисунок 15-А, 15-Б). Очевидно, данный факт помогает миоцитам формировать единый комплекс, обеспечивающий эффективное сокращение. Соотношение сократительных элементов и соединительнотканных структур стенки матки наглядно визуализируется после окрашивания азаном по Гейденгайну, при этом хорошо дифференцируются гладкие миоциты, а также разветвленные структуры волокнистого компонента внеклеточного матрикса интерстиция (Рисунок 16-А, 16-Б).
Морфологические картины нижнего сегмента матки с рубцом обладают рядом существенных отличий по сравнению с состоянием стенки матки, которая не содержит рубцово-измененную ткань. В этой группе исследования существенно возрастает представительство соединительной ткани в стенке нижнего маточного сегмента (Рисунок 17).
Пучки коллагеновых волокон формируют крупные поля, разъединяющие сократительные функциональные элементы стенки матки. Снижается выраженность сети ретикулярных волокон в эндомизии, что позволяет признать редукцию их роли в образовании единого каркаса для всех сократительных элементов мио-метрия (Рисунок 18).
Обращает на себя внимание распределение в массиве соединительнотканных структур элементов сосудистого русла, что анатомически создает потенциальную опасность кровотечения вследствие отсутствия морфологических условий по созданию компрессии для тромбообразования (Рисунок 19-Б).
Таким образом, нижний сегмент матки без рубца содержит больше сократительных элементов. Кроме того, гладкие миоциты обладают высоким содержанием гладкомышечного актина, о чем свидетельствует интенсивность ИГХ-реакции (Рисунок 20).
Образование рубца на матке после кесарева сечения приводит к дегенеративным изменениям в части гладких миоцитов, что проявляется вакуолизацией перинуклеарной саркоплазмы, и снижением экспрессии сократительных белков (Рисунок 21).
Миометрий нижнего сегмента существенно сокращается в количественном содержании в объёме ткани, что следует из количества миоцитов в поле зрения (Рисунок 21-А). Одновременно, возрастает содержание волокнистого компонента внеклеточного матрикса соединительной ткани (см. рисунок 18, 19).
В рубцово-измененной ткани происходит снижение экспрессии гладкомы-шечного актина в миоцитах нижнего сегмента матки. Кроме того, снижается численность гладких миоцитов в объеме ткани. По интенсивности ИГХ - окрашивания миоцитов можно сделать заключение, что в рубце происходит изменение экспрессии сократительных белков, в частности, уменьшение содержания глад-комышечного актина (Таблица 20). Это создает поля стенки нижнего сегмента, в которых есть солокализация практически не окрашенных миоцитов вместе с интенсивно и средне окрашенными миоцитами. Ряд из них обладает гипертрофированным сократительным аппаратом, что, видимо, является компенсирующей реакцией по уменьшению содержания сократительных белков в других миоцитах.
Не меньшее значение имеет факт формирования неупорядоченности в расположении миоцитов в рубцово-измененной ткани (Рисунок 21-А). Это приводит к анатомической неспособности к формированию пласта, наличие которого необходимо для сохранения функциональной активности миометрия. Очевидно, что даже при наличии определенного количества гладких миоцитов в стенке матки, не следует ожидать от них обеспечения полноценного сокращения. Становится ясным в данной ситуации высокий риск маточных кровотечений.
Кроме того, помимо снижения содержания гладкомышечного актина в гладких миоцитах уменьшаются их размеры, что хорошо заметно при различных методиках окрашивания.
Биологические эффекты секретома тучных клеток по отношению к состоянию внеклеточного матрикса и миоцитам позволяют рассматривать их как важный диагностический критерий оценки функционального состояния нижнего сегмента матки. Тучные клетки являются постоянным компонентом миометрия, необходимы как для регуляции локального гомеостаза, так и для обеспечения сократительной активности гладких миоцитов.
В группе контроля популяция тучных клеток миометрия в области нижнего сегмента немногочисленна (Таблица 21).
Интенсивность видимой дегрануляции незначительна. Очевидно, что для регуляции сократительной деятельности гладких миоцитов ТК используют такие способы секреторных путей, как экзоцитоз (Рисунок 22-А), либо трансгрануляцию (Рисунок 23-Б), которая происходит, во время контактирования ТК с гладким миоцитом [10, 148].