Содержание к диссертации
1.1. Особенности течения беременности при нарушениях углеводного
обмена. Современный подход к диагностике гестационного сахарно
го диабета и тактике амбулаторного ведения.
1.2. Психоэмоциональное состояние пациенток при физиологической, и
осложненной гестационным сахарным диабетом беременности.
2.1.
2.2.
ГЛАВА П. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническая характеристика обследуемых групп. Характеристика методов исследования.
Общие клинические методы исследования.
Лабораторные методы исследования.
2.2.2.1.Определение уровня глюкозы и инсулина в динамике гес-тации.
Оценка показателей липидного обмена.
Исследование лабораторных показателей хронического стресса.
2.2.3. Оценка психоэмоционального статуса беременных на осно
вании психологических тестов.
2.3. ГЛАВА III
2.2.4. Оценка состояния новорожденного.
Статистическая обработка результатов
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
J.Z.
3.1. Анализ факторов риска на развитие гестационного сахарного диабета. Состояние соматического и репродуктивного здоровья беременных с гестационным сахарным диабетом. Особенности течения беременности, родов и состояние новорожденного в обследуемых подгруппах.
4 3.3. Состояние углеводного и липидного обмена у беременных сравниваемых подгрупп.
Оценка уровня глюкозы и инсулина в динамике беременности.
Состояние липидного гомеостаза у беременных обследуемых групп.
ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ГРУПП СРАВНЕНИЯ С УЧЕТОМ СИСТЕМЫ АМБУЛАТОРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ 4.1. Клинико-лабораторно-тестовые показатели, отражающие психоэмоциональное состояние беременных обследуемых подгрупп.
Характеристика психоэмоционального статуса беременных на основании результатов психологических тестов.
Уровень кортизола в плазме крови в динамике гестации.
Количественная оценка циркулирующего пула клеток белой крови (нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы) у беременных обследуемых групп.
ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Введение к работе
В условиях низкой рождаемости в России, благополучный исход каждой беременности является важнейшей задачей, и в настоящее время акушерство приобретает все более перинатальный характер [61].
Несмотря на целенаправленные мероприятия по охране репродуктивного здоровья женщин, которые отражены в действующих в настоящее время федеральных целевых программах «Планирование семьи» и «Безопасное материнство» [от 14.10.94 №1173 «О федеральной целевой программе «Безопасное материнство на 1995-1997 годы»], показатели заболеваемости беременных и уровень осложнений в процессе гестации и родов остаются высокими [60, 62].
За последние 5 лет осложненное течение беременности, родов и послеродового периода увеличилось на 21,8%. Сокращается число нормальных родов, удельный вес которых в 1998 году составил в целом по России менее 30%, в 1999 — 30,8%. За последние 10 лет значительно возросла экстрагени-тальная патология у беременных [102].
Среди экстрагенитальной патологии, осложняющей течение беременности, важное значение имеют эндокринопатии, особое место среди которых принадлежит нарушениям углеводного обмена.
Проведенные эпидемиологические исследования в г.г. Москве, Санкт-Петербурге и других городах позволяют считать, что количество беременных с сахарным диабетом в России достигает 6-8 млн. человек [М.И.Балаболкин, 1998 г.]. Результаты данных исследований позволяют предполагать, что число беременных с нарушением толерантности к глюкозе в 2 раза больше, чем с явным сахарным диабетом. Эти цифры говорят об особой важности раннего выявления диабета беременных для предупреждения развития манифестного сахарного диабета [33, 144].
Одну из групп риска на развитие сахарного диабета, составляют женщины, в анамнезе которых был гестационный сахарный диабет, т.е. нарушение толерантности к углеводам различной степени тяжести с началом или
первичным выявлением во время беременности. У таких пациенток беременность сопровождается большим количеством осложнений как у женщины, так и у плода.[23, 24, 31, 40, 47, 82, 82, 119]. Нарушения углеводного обмена у беременных приводят к изменениям компенсаторно-приспособительных механизмов в единой биологической системе мать-плацента-плод и проявляются комплексом нарушений в развитии плода, осложнениями беременности, родов, послеродового периода, увеличивая риск развития сахарного диабета в последующем, как у матери, так и у ребенка [К.Г.Серебренникова, 1999, В.А.Петрухин, М.В.Федорова, 1999, Z.Kereney et.el., 1999, R.Wender-Ozegowska et.el., 1996, D.Simmons, 1994].
Частота сахарного диабета среди беременных с эндокринной патологией составляет 53,7% - 90% [118]. В Удмуртской Республике в последние годы отмечается рост числа беременных, имеющих в анамнезе сахарный диабет, более чем в 2 раза [«Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам», форма №32, 2000 - 2003 г.г.]. Распространенность гестационного сахарного диабета, по данным различных авторов, варьирует от 1%) до 12% от общего числа беременных [23, 24, 107, 134]. По данным Н.А.Михайловой распространенность гестационного сахарного диабета в Удмуртии составляет 2,01% [82].
Учитывая многофакторный механизм нарушения углеводного обмена у беременных, недостаточную эффективность наблюдения и ведения беременных с гестационным сахарным диабетом в амбулаторных условиях, актуальным является изучение возможности совершенствования амбулаторной помощи, как основного «управляющего» фактора, определяющего исход беременности.
Известно, что беременность является чрезвычайно сильным эмоциональным фактором в жизни женщины. В настоящее время даже физиологическая беременность рассматривается как состояние хронического стресса. Во время беременности изменяется психика женщины, ее отношение с окружающими, она по-особому реагирует на внешние раздражители, что оказы-
7 вает влияние на функцию нейрогуморальной системы, изменяя реактивность всего организма. В последние годы в акушерской практике наблюдается возрастание потребности в оказании психологической помощи беременным. Это обусловлено расширением знаний о развитии и поведении внутриутробного плода, что подтверждается тесной взаимосвязью между адаптацией новорожденного в первые сутки его жизни и психофизическим здоровьем матери.
Очевиден тот факт, что воздействие стрессорных факторов на физиологическую или осложненную беременность, негативно отражается на состоянии материнского организма и внутриутробном состоянии плода. Психоэмоциональные реакции, возникающие у женщины с момента развития беременности до ее завершения, с учетом сроков гестации и сопутствующей экстра-генитальной патологии, изучается многими исследователями [1, 12, 13, 17, 19, 20, 21, 29, 49, 55, 59, 75, 79, 88]. Однако в имеющейся литературе нет данных о характере психоэмоциональных реакций и влиянии физиопсихо-профилактической помощи на психосоматическое состояние пациенток с гестационным сахарным диабетом. Требует дальнейшего изучения проблема о наиболее эффективных методах наблюдения и ведения беременных с гестационным сахарным диабетом в амбулаторных условиях.
Гестационный сахарный диабет (ГСД) является пограничным состоят нием между "нормой" беременности и патологией (при несвоевременном выявлении и лечении высок риск развития сахарного диабета II типа в последующем). Учитывая этиопатогенетические факторы, способствующие развитию гестационного сахарного диабета необходимо внедрение в практическую медицину простых и доступных методов выявления и коррекции начальных нарушений психоэмоционального статуса беременных с целью снижения числа акушерских и перинатальных осложнений.
Таким образом, для сохранения здоровья беременных с нарушением углеводного обмена, а также снижения перинатальных потерь, необходимо раннее выявление ГСД, комплексная оценка состояния беременной и своевременное проведение адекватной терапии.
ЦЕЛЬ: оптимизация профилактики осложнений течения беременности, родов при гестационном сахарном диабете с использованием усовершенствованного метода физиопсихопрофилактической подготовки беременной и семьи к родам.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить факторы риска развития гестационного сахарного диабета, состояние соматического и репродуктивного здоровья беременных с гестационным сахарным диабетом.
Оценить состояние углеводного и липидного гомеостаза у беременных с гестационным сахарным диабетом.
Изучить особенности течения беременности и ее исходы в условиях использования усовершенствованного метода физиопсихопрофилактической подготовки.
Изучить влияние физиопсихопрофилактической подготовки на психоэмоциональное состояние пациенток и уровень лабораторных показателей, отражающих воздействие хронического стресса на организм, у беременных с гестационным сахарным диабетом в процессе гестации.
Обосновать и оптимизировать метод физиопсихопрофилактической помощи беременных с гестационным сахарным диабетом в амбулаторных условиях.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые на принципах системного подхода и системного анализа здоровья, течения беременности у женщин с гестационным сахарным диабетом использована усовершенствованная программа физиопсихопрофилактической подготовки, как главного механизма снижения психоэмоционального напряжения во время беременности и родов.
В результате использования усовершенствованной методики физиоп-сихорофилактической подготовки беременной и се семьи к родам создана новая концепция мониторинга течения беременности при гестационном сахарном диабете.
9 Получена новая информация о состоянии здоровья беременных с гестационным сахарным диабетом, внутриутробного плода при включении в систему традиционного наблюдения программы мониторинга, наблюдения с использованием метода усовершенствованной физиопсихорофилак-тической подготовки беременной и ее семьи к родам.
Предложены принципы ведения беременных с гестационным сахарным диабетом с ранних сроков гестации на основе диагностики факторов риска развития гестационного сахарного диабета и переходных, стертых форм перинатальной патологии.
Научно обоснован усовершенствованный метод физиопсихопрофилак-тической подготовки у беременных с гестационным сахарным диабетом, как основной подход предложенной системы углубленной диспансеризации беременных с гестационным сахарным диабетом с ранних сроков гестации в системе перинатального центра. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
В результате проведенных исследований предложена программа амбулаторного ведения беременных с гестационным сахарным диабетом с ранних сроков гестации, включающая проведение физиопсихопрофилактической подготовки беременной и семьи к рождению ребенка. Для практического здравоохранения разработан алгоритм диагностики, тактики наблюдения и ведения беременных с гестационным сахарным диабетом в амбулаторных условиях в зависимости от срока беременности и психоэмоционального состояния пациенток с ранних сроков гестации.
ПУБЛИКАЦИИ. Всего опубликовано 9 научных работ, 1 информационное письмо.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации изложен на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирован таблицами (17), графиками (14). Указатель литературы содержит 123 отечественных 103 зарубежных источника.
10 НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:
В процессе беременности у пациенток с гестационным сахарным диабетом наблюдается достоверно более высокая частота осложнений (угроза прерывания беременности на поздних сроках, преэкламсия, урогени-тальная инфекция), по сравнению с группой беременных с гестационным сахарным диабетом, прошедших физиопсихопрофилактическую подготовку.
Оценка результатов клинико-лабораторно-тестовых исследований свидетельствует о напряжении психоэмоционального состояния пациенток с диабетом беременных.
Амбулаторное ведение беременных с гестационным сахарным диабетом с использованием метода физиопсихопрофилактической подготовки позволяет влиять на течение беременности и родов, снижая число акушерских и перинатальных осложнений.
