Введение к работе
Актуальность проблемы
Гнойно - воспалительные заболевания, несмотря на успехи, достигнутые в борьбе с послеродовой инфекцией, остаются одной из актуальных проблем практического акушерства. Так, частота эндометрита после родов через естественные родовые пути составляет 1-5%, после операции кесарева сечения - от 10 до 20% , частота раневой инфекции достигает 4-5% (Гуртовой Б.Л. и соавт., 1996; Кулаков В.И. и соавт., 1999; Стрижаков А.Н. и соавт., 2004; Roudiere J.L., 1998).
Основным методом профилактики осложнений в пуэрперии в настоящее время является превентивное назначение антибактериальных препаратов. Их широкое применение позволило активно вмешиваться в процесс развития инфекпионно - воспалительных осложнений после самопроизвольных родов и значительно улучшить исходы, хотя проблема использования антибиотиков остается дискутабельной и по настоящее время. Развитие поливалентной аллергической реакции и резистентности к ним, а также проникновение антибактериальных препаратов с материнским молоком и нежелательные побочные эффекты у новорожденного, привели к поиску новых неспецифических методов профилактики у родильниц.
:тр
В литературе последних лет имеются сообщения об эффективном использовании медицинского озона при некоторых патологических состояниях в акушерстве и гинекологии. В терапевтических дозах озон обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным, бактерицидным, противовирусным, фунгипидным, антистрессовым и аналыезирующим эффектами (Качалина Т.С., Гречканев ТО., 2001; АбубакироваА.М. и соавт., 2002; Федорова ТА. и соавт., 2002; Кулаков В.И., Бутова Е.А, 2003; Rilling S., 1995). В акушерской практике, озон как метод профилактики, имеет еще ограниченное применение. Так, впервые медицинский озон для профилактики гнойно -септических осложнений был применен В.А Ананьевым и соавт. (2000) - после родов у женщин с урогенитальной инфекцией в анамнезе, МА. Гатиной (2000) - после искусственного прерывания беременности в первом триместЬ^у^дА^^ііІЗОО'З)
- после абдоминального родоразрешения (Кулаков В.И., Бутова Е.А., 2003; Чернуха Е.А. и соавт., 2003; Анчик О.Г., 2003).
В то же время некоторые аспекты его использования у родильниц с высоким риском развития инфекционных осложнений после самопроизвольных родов остаются малоизученными. Не уточненными являются методики применения медицинского озона у данного контингента женщин, отсутствует оценка его эффективности.
Таким образом, основными направлениями эффективной
профилактики инфекционно - воспалительных осложнений у
родильниц являются разработка и внедрение в акушерскую
практику новых технологий, а также методов и средств для их
диагностики, прогнозирования и предупреждения.
Положительные результаты применения медицинского озона в клинической практике позволяют предложить его как современный метод профилактики послеродовых инфекций.
Цель исследования
Разработка и совершенствование мер профилактики послеродового эндометрита и раневой инфекции после самопроизвольных родов с применением медицинского озона.
Задачи исследования
Выявить частоту и факторы риска развития воспалительных осложнений у родильниц после самопроизвольных родов, разработать шкалу балльной оценки степени риска инфекционных осложнений.
Определить уровни регуляторных провоспалительных питокинов ИЛ-1|3, ИЛ - 6, ФНОа в сыворотке крови и лохиях у родильниц с высоким риском развития инфекционных осложнений.
Исследовать особенности гуморального и клеточного иммунитета у родильниц при использовании медицинского озона.
Оценить эффективность озонопрофилактики инфекционно -воспалительных осложнений с определением показателей продуктов деструкции тканей и уровней провоспалительных питокинов в сыворотке крови и лохиях у родильниц в динамике.
5. Разработать алгоритм ведения пациенток с риском развития инфекционно - воспалительных осложнений после самопроизвольных родов с применением медицинского озона.
Научная новизна
В результате проведенных исследований выявлены и систематизированы наиболее значимые факторы риска развития инфекционно - воспалительных осложнений после родов через естественные родовые пути. На основе выделенных факторов риска создана шкала балльной оценки инфекционного риска у данных родильниц.
Впервые в акушерской практике у родильниц с риском развития инфекционных осложнений после самопроизвольных родов определены нормативные уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и лохиях.
Впервые изучены изменения концентраций цитокинов и продуктов деструкции тканей до и после озонопрофилактики. Проведен анализ состояния иммунного статуса под влиянием медицинского озона у родильниц. Создан алгоритм обследования и прогнозирования послеродовой инфекции у пациенток после самопроизвольных родов. Разработаны современные меры профилактики воспалительных осложнений у родильниц со средним и высоким инфекционным риском с использованием медицинского озона.
Практическая значимость.
Разработка и внедрение в акушерскую практику шкалы балльной оценки степени риска инфекционно - воспалительных осложнений после самопроизвольных родов позволяют дифференцированно подходить к их профилактике у родильниц. Использование данной шкалы возможно как в условиях Перинатальных центров, так и регионарных родильных домов и стационаров.
Определение уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и лохиях у родильниц со средним и высоким риском инфекционных осложнений характеризует степень инфицированности родильниц и позволяет прогнозировать развитие послеродовых осложнений.
Разработан современный метод профилактики
инфекционно - воспалительных осложнений после самопроизвольных родов и определены оптимальные режимы введения медицинского озона, как при местном, так и парентеральном применении.
Использование в акушерской практике современного алгоритма прогнозирования, диагностики и профилактики послеродовых инфекций медицинским озоном у родильниц с высоким инфекционным риском позволяет снизить частоту послеродовых осложнений в 2,2 раза.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Выделение значимых факторов риска развития инфекционных
осложнений после самопроизвольных родов и их использование в
шкале балльной оценки степени риска позволяют своевременно
выделять контингент родильниц для проведения
профилактических мер - назначения медицинского озона или комплекса средств с использованием антибактериальных препаратов.
2.Определение уровней провоспалительных ц и т о к гШІеІ^ и ФНОа в сыворотке крови и лохиях на 2 -е сутки после самопроизвольных родов может служить тестом для диагностики и прогнозирования инфекционно -воспалительных осложнений. Их изменения могут характеризовать степень инфицированности родильниц и являться контролем эффективности проведенных профилактических или лечебных мер.
3. Медицинский озон у родильниц с риском развития
послеродовых осложнений способствует снижению уровня
эндогенной . интоксикации. Использование местной
озонопрофилактики сопровождается снижением интенсивности
процессов ПОЛ. Сочетанное (местное и в/в) применение озона
приводит к достоверному уменьшению уровня
провоспалительных цитокинов ИЛ-1[3 в лохиях, ФНОа в сыворотке крови и лохиях у родильниц после самопроизвольных родов.
Внедрение результатов исследования
Методика профилактики инфекционно - воспалительных осложнений у родильниц после самопроизвольных родов и
основные рекомендации внедрены и применяются в работе отделений ведения беременных с высоким инфекционным риском и гравитационной хирургии крови ГУ НЦ АГ и П РАМН. Результаты исследований используются на лекциях и семинарах для практических врачей акушеров - гинекологов.
Апробация диссертационного материала
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании межклинической конференции отделения ведения беременных с высоким инфекционным риском, апробационной комиссии ГУ НЦ АГ и П РАМН, V и VI Российских форумах «Мать и дитя», Международном Конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний», на 36 Ежегодном Конгрессе Международного общества по изучению патофизиологии беременности, XVII Всемирном Конгрессе акушеров и гинекологов (Сантьяго, Чили, 2003).
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 164 страницах машинописи, содержит 29 таблицы, 17 рисунков. Библиография включает 159 литературных источников, из них 125 отечественных и 34 зарубежных авторов.
Работа выполнена в отделениях ведения беременных с высоким инфекционным риском и гравитационной хирургии крови ГУ НЦ АГ и П РАМН. Лабораторные исследования проведены в клинической, микробиологической, биохимической, иммунологической лабораториях, в отделении функциональной диагностики ГУ НЦ АГ и П РАМН.