Введение к работе
Актуальность темы. Среди проблем современного акушерства невынашивание беременности занимает одно из первых мест, так как определяет высокий уровень перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности. Несмотря на известные успехи, достигнутые в перинатологии и фармакотерапии частота преждевременных родов не имеет устойчивой тенденции к снижению и составляет в развитых странах мира от 5 до 9%, а в различных регионах Российской Федерации - от 6 до 15%. В структуре заболеваемости и смертности первое место продолжают занимать недоношенные дети. Мертворождаемость при преждевременных родах в 8-13 раз выше, чем при доношенной беременности, а на долю недоношенных живорожденных приходится до 75% ранней неонатальной и детской смертности. Не менее важен и социальный аспект проблемы, в связи с большими трудовыми и экономическими затратами, связанными с выхаживанием глубоко недоношенных новорожденных, а также значительной долей этих детей среди инвалидов детства.
Этиология преждевременных родов связана с многообразными медико-биологическими факторами, включающими внутриутробную инфекцию, эндокринопатии, психологические и социально-экономические аспекты жизни человека. При этом в 17-58% причину установить не удается. Преобладающей причиной инициации родовой деятельности является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), составляющий от 34% до 56% всех преждевременных родов. ПРПО тесно связан с перинатальной инфекцией, повышая в 10 раз риск неонатального сепсиса, высокой перинатальной и младенческой смертностью, а так же риском гнойно-септических осложнений материи.
Признанная в последнее время тактика длительного пролонгирования недоношенной беременности, осложненной ПРПО (94,137,143) позволяет улучшить перинатальный исход (140,143,144). В то же время, высокий риск реализации инфекционного процесса у матери с последующим развитием хориоамнионита и септических состояний, которые могут привести к смерти женщины заставляет крайне осторожно относиться к пролонгированию беременности на фоне ПРПО. Одним из сложных вопросов при выборе рациональной тактики ведения беременности является соотношение риска инфекции в случае пролонгирования беременности, с риском недоношенности вследствие родоразрешения.
До настоящего времени прогностические критерии реализации воспалительного процесса достоверно не определены, ранняя диагностика септических состояний так же затруднена, а специфические клинические симптомы часто отсутствуют. В связи с этим, высокий риск перинатальной патологии и гнойно-септических осложнений матери на фоне ПРПО, требует разработки прогностических и ранних диагностических критериев реализации инфекционного процесса.
Цель исследования
Поиск прогностических и ранних диагностических критериев инфекционных осложнений у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1. Провести клинико-лабораторное обследование беременных в сроках 22-34 недели с ПРПО и длительным безводным промежутком для выявления особенностей течения беременности, родов и послеродового периода и определения групп риска ГСИ.
2. Определить прогностические критерии и факторы, влияющие на развитие гнойно-септических осложнений у беременных с ПРПО.
3. Оценить раннюю диагностическую ценность рутинных клинико-лабораторных методов обследования.
4. Определить уровень прокальцитонина, антитрипсина, гаптоглобина и С-реактивного белка у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек и их диагностическую и прогностическую ценность, в зависимости от длительности безводного периода и развития инфекционных осложнений.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная сравнительная оценка прогностической ценности данных анамнеза, течения беременности, родов и послеродового периода, а так же рутинного лабораторного и микробиологического обследования у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек, длительным безводным периодом в отношении развития гнойно-септических осложнений.
Впервые в нашей стране применён метод определения прокальцитонина, антитрипсина, гаптоглобина и С-реактивного белка в сыворотке крови у беременных с ПРПО в сроках 24-34 недели гестации для диагностики угрозы реализации септических осложнений.
Определены прогностические и ранние диагностические критерии инфекционных осложнений матери при недоношенной беременности, осложнённой ПРПО.
Практическая значимость.
Нами разработаны прогностические и ранние диагностические критерии гнойно-септических осложнений на фоне ПРПО. Определено оптимальное время пролонгирования беременности при ПРПО в зависимости от гестационного срока, состояния плода и данных клинико-лабораторного обследования беременной.
Использование выявленных нами диагностических и прогностических критериев с целью оптимизации тактики ведения беременных при преждевременном разрыве плодных оболочек, позволит в значительной мере улучшить исходы для недоношенных новорожденных, спрогнозировать возможное развитие гнойно-септических осложнений и провести их раннюю и точную диагностику, профилактику и лечение.
Положения, выносимые на защиту:
1. Факторами риска ГСО при беременности, осложнённой ПРПО являются патологический рост энтеробактерий условно патогенной цервико-вагинальной микрофлоры, хламидиоз, бактериальный вагиноз, а так же наличие маловодия с ИАЖ менее 5 см.
2.Длительность пролонгирования беременности до 32 недель не является достоверным фактором риска ГСИ беременных.
3.Рутинными клинико-лабораторными критериями ГСО при недоношенной беременности, осложненной ПРПО являются гипертермия более 37,4 С, лейкоцитоз более 17х109/л, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы более 10%.
4.Ранними диагностическими маркерами ГСО при недоношенной беременности, осложненной ПРПО являются увеличение концентрации в сыворотке крови следующих белков острой фазы воспалительного ответа: прокальцитонина более 0,5 нг/мл, гаптоглобина более 108,6 нг/мл, антитрипсина более 215,4 нг/мл.
Внедрение результатов в практику
Полученные результаты внедрены в работу родильного дома Городской больницы №8 Департамента здравоохранения г. Москвы, используются в педагогическом процессе студентов, ординаторов и аспирантов кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ.
Апробация работы и публикации
Обсуждение материалов диссертации состоялось на совместной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета с курсом вечернего отделения и ФУВ, сотрудников родильного дома №10, отделения патологии беременных городской больницы №8, 1 и 2 гинекологических отделений ГКБ№55. Материалы и основные положения диссертации представлены на ХIV конгрессе «Человек и лекарство» (2007г.), VIII Российском форуме «Мать и дитя» (2006г.), V конгрессе «Новые технологии в перинатологии» (2006г.). По материалам диссертации опубликована статья в «Российском медицинском журнале» (2006г.) и в журнале «Вопросы практической педиатрии» (2006г.).
Структура и объём работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов исследования, клинической характеристики групп, изложения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована - 19 таблицами, 6 гистограммами. Указатель литературы включает 144 источников, из них 47 - на русском языке и 97 - на иностранных языках.
