Введение к работе
доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна
Актуальность исследования. В настоящее время наблюдается рост заболеваемости болезней репродуктивной системы и соматической патологии, которые во многом определяют увеличение числа осложнений во время беременности и родов, а также установлено, что у женщин показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) выше, чем у мужчин [Кобалава Ж.Д. и соавт., 2004]. Наряду с этим, у практически здоровых женщин беременность становится «стресс-тестом» для сердечно-сосудистой системы [Williams D., 2003].
Осложненное течение беременности, сопровождающееся гипертензивными нарушениями, является одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [Серов В.Н., 1997, Сидорова И.С., 2000].
По данным большинства исследователей сочетание беременности и артериальной гипертензии нередко сопровождается тяжелыми осложнениями беременности и родов. В структуре этих осложнений наиболее высок удельный вес преэклампсии, синдрома задержки роста плода (СЗРП), внутриутробной гипоксии и антенатальной гибели плода, недонашивания беременности, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты [Шифман Е.М., 2003, Abbatecola A.M., 2008].
Ведущей причиной возникновения осложнений беременности и родов у беременных с АГ являются генерализованные сосудистые нарушения, приводящие к выраженным сдвигам во всех звеньях системы кровообращения [Bar J. et al., 1996, Azurmendi P.J., 2009].
Большинство авторов признают, что наибольшее значение в патогенезе как преэклампсии так и плацентарной недостаточности (ПН), имеет дисфункция эндотелия [Drexler H., 1997, Dobre D., 2009, Draisma A., 2010]. Дисфункция эндотелия приводит к вазоспазму, пролиферации гладкомышечных клеток, агрегации тромбоцитов и адгезии белых кровяных клеток, а также к нарушению ангиогенеза. Причем эти изменения наиболее значимы именно в мелких артериях мышечного типа диаметром 100–300 мкм, которые отвечают за системное сопротивление [Levy A.S. et al., 2009]. Нарушения в функции эндотелия, занимают одно из первых мест в развитии многих ССЗ – артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, хронической почечной недостаточности [Hernandez-Perera O. et al., 1998, Grill S. et al., 2009]. Особую актуальность приобретает поиск маркеров, достоверно характеризующих нарушения кардиоренальных взаимоотношений.
Микроальбуминурию (МАУ) расценивают как один из ранних неблагоприятных прогностических признаков и факторов риска развития поражений органов-мишеней при широко распространенных заболеваниях почек, ССЗ, сахарного диабета и т.д. Микроальбуминурия является одним из наиболее надежных и достоверных маркеров дисфункции эндотелиоцитов, отражающих высокую вероятность не только ухудшения функции почек, но и развитие сердечно-сосудистых осложнений. При уже развившихся сердечно-сосудистых осложнениях, МАУ отражает неблагоприятный ближайший и отдаленный прогноз [Seely E.W., 1999].
Микроальбуминурия является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений и почечной недостаточности. Распространенность микроальбуминурии при гипертонической болезни колеблется в очень широких пределах – от 3% до 72%, в зависимости от тяжести гипертензии и сопутствующих заболеваний, составляя, в среднем, около 25% [Титов В.Н., 2009, Toshner M. et al., 2009]. P. Valensi et al. (1992) обнаружили высокую частоту микроальбуминурии у лиц с ожирением, особенно среди тех, в семейном анамнезе которых имелись указания на артериальную гипертензию.
Анализ современной отечественной и зарубежной литературы показал недостаточное количество исследований касающихся МАУ у беременных.
Цель исследования
Определение диагностического значения микроальбуминурии у беременных с различной акушерской патологией.
Задачи исследования:
-
Проанализировать показатели микроальбуминурии у соматически здоровых беременных.
-
Оценить показатели микроальбуминурии у беременных высокого риска по развитию различной акушерской патологии.
-
Провести сравнительный анализ клинического течения беременности, родов, послеродового периода у соматически здоровых беременных и беременных высокого риска по развитию различной акушерской патологии.
-
Оценить влияние дисфункции эндотелия на перинатальные исходы.
Научная новизна
Впервые предложен способ раннего прогнозирования плацентарной недостаточности на основании уровня микроальбуминурии в первом триместре беременности.
На основании проведенного исследования определен уровень микроальбуминурии у беременных группы высокого риска на протяжении всего срока гестации.
Впервые проведена оценка влияния дисфункции эндотелия на течение беременности, родов и послеродового периода, перинатальные исходы у беременных.
Практическая значимость работы
Внедрение в практическую деятельность определения МАУ для оценки развития осложнений течения беременности у пациенток, входящих в группу высокого риска по присоединению акушерской патологии, ранее их выявление и проведение профилактических мероприятий. Внедрение неинвазивного метода определения неблагоприятного течения беременности в практическую деятельность позволяет осуществить доклиническое выявление пациенток с дисфункцией эндотелия, а также дает возможность раннего прогнозирования неблагоприятного течения беременности и позволяет своевременно провести профилактические мероприятия акушерских осложнений.
Положения, выносимые на защиту
-
У соматических здоровых беременных уровень потери белка с мочой на протяжении всего срока гестации не превышает 25 мг/л.
-
У беременных группы высокого риска наблюдается прогрессивное повышение микроальбуминурии с увеличением срока гестации.
-
Определение микроальбуминурии у здоровых беременных на ранних сроках гестации является прогностически неблагоприятным признаком течения беременности. При уровне микроальбуминурии в первом триместре 45 мг/л и более, возможно раннее прогнозирование плацентарной недостаточности с высокой точностью.
-
При уровне микроальбуминурии 60 мг/л и более у беременных в первом триместре, последние должны быть отнесены в группу риска по развитию преэклампсии.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты внедрены в работу родильного дома городской больницы №8 ДЗ г. Москвы и родильного дома № 10 ДЗ г. Москвы.
На основании полученных результатов получено решение о выдаче патента «Способ раннего прогнозирования плацентарной недостаточности». Макаров О.В., Волкова Е.В., Кушхов Р.Х. Регистрационный номер 2009126253/14(036524) от 07.06.2010 г.
Апробация диссертации
Основные результаты работы представлены и доложены на научно-практической конференции «Артериальная гипертония у беременных» (Иваново, 2008), IV междисциплинарной конференции по акушерству, неонатологии и перинатологии «Здоровая женщина – здоровый плод» (Санкт-Петербург, 2009), 5-ом съезде специалистов перинатальной медицины «Перинатальные исходы у беременных с артериальной гипертензией» (Москва, 2010).
Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, сотрудников родильного дома №10 ДЗ г. Москвы, родильного дома ГБ №8 ДЗ г. Москвы, гинекологических отделений ГКБ №55 ДЗ г. Москвы и МСЧ №33 ДЗ г. Москвы 29 июня 2010 г, протокол № 17.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 2 научные работы, отражающие ее основное содержание, из них 1 – в издании, рекомендованным ВАК Минобрнауки и патент «Способ раннего прогнозирования плацентарной недостаточности» Макаров О.В., Волкова Е.В., Кушхов Р.Х. Регистрационный номер 2009126253/14(036524) от 07.06.2010 г.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 122 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, клинической характеристики обследованных групп, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 166 источников, из них 23 – отечественных и 143 – зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 15 рисунками.
