Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 10
1.2. Патогенез гипотонических кровотечений в раннем послеродовом периоде ... 12
1.3. Классификация кровотечений 15
1.5. Клиническая картина ГипПК 23
1.7. Лечение ГипПК 25
1.8. Профилактика ГипПК 29
ГЛАВА 2 35
2.1. Характеристика материала 35
2.2. Методы исследования 38
ГЛАВА 3 41
Результаты собственных исследований у женщин при родах через естественные родовые пути с гипотоническими
3.3. Особенности течения первой половины настоящей беременности 46
ГЛАВА 4 64
Результаты собственных исследований у женщин с гипотоническими кровотечениями в раннем
ГЛАВА 5 81
Возможности прогнозирования гипотонических
глава 6 91
Обсуждение результатов 91
Выводы 105
- Клиническая картина ГипПК
- Характеристика материала
- Особенности течения первой половины настоящей беременности
- Возможности прогнозирования гипотонических
Клиническая картина ГипПК
Атония матки - состояние, при котором резко снижен тонус и утрачена эффективная сократительная способность матки на фоне паралича нервно-мышечного аппарата матки [100]. Гипотония матки - снижение тонуса матки после рождения последа, обусловленного целым рядом причин (перерастяжение матки, снижение тонуса матки в родах, осложнения беременности, экстрагенитальные заболевания, анатомические и функциональные нарушения в стенке матки и многие другие). Такую гипотонию матки можно назвать первичной [57]. В ряде случаев сразу после родов матка достаточно хорошо сокращается, для того чтобы расслабиться в последующем при каком-либо дополнительном сильном или длительном воздействии. По аналогии с жизненно важными органами и системами такое состояние можно назвать «шоковая матка», но более правильно говорить о так называемой вторичной послеродовой гипотонии матки. Вторичная гипотония матки с последующим кровотечением может развиваться после предшествующей массивной кровопотери; при эктсрагенитальных заболеваниях; при производстве разреза матки (КС, энуклеация узла); при травмировании матки, грубом проведении наружного или наружно-внутреннего массажа; при отслойке плаценты, при преэклампсии (отеке матки); при развитии ДВС-синдрома или факторов и причин, приводящих к нему; при шоке любой этиологии; при длительном по времени ушивании разрывов мягких родовых путей; при плотном прикреплении и истинном приращении плаценты при недостаточном обезболивании; при частом наружном массаже матки; при гематомах влагалища; при любом стрессе (смерть ребенка); при метаболическом синдроме; при синдроме системного воспалительного ответа. Принципиальное отличие вторичной гипотонии от первичной заключается в механизмах (недостаточно изученных), серьезных изменениях в стенке матки не только функционального характера, но и необратимых морфологических, исключающих возможность применения консервативного лечения и требующих как можно более быстрого хирургического радикального лечения (преимущественно гистерэктомии) [57]. Массивные АК и тромботическая полиорганная недостаточность в рамках ДВС-синдрома известны уже с 60-х гг. прошлого века [120]. Альтерация эндометрия (последствия многочисленных внутриматочных вмешательств) в совокупности с вялотекущими воспалительными процессами в органах малого таза и дисгормональными нарушениями и аденомиоз могут рассматриваться в качестве возможных факторов риска врастания ворсин хориона и развития АК в последовом и раннем 1111 [101]. Одной из причин возникновения ГипПК и АтПК является недостаточность ретракции миометрия и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки, формирующейся после отделения плаценты и представляющей собой обширную, обильно васкуляризированную (150-200 спиральных артерий) раневую поверхность. Интенсивная ретракция мышечных волокон матки в 1111 способствует сжатию, скручиванию и втягиванию в толщу мышцы спиралевидных маточных артерий. Одновременно с этим начинается процесс тромбообразования. В норме надежный гемостаз устанавливается спустя 2-3 часа после того, как сформируются плотные, эластичные тромбы, закрывающие дефекты стенок сосудов. После образования таких тромбов уменьшается опасность кровотечения при снижении тонуса миометрия. Нарушения в системе гемокоагуляции и снижение сократительной способности миометрия в развитии ПК играют решающую роль и нередко взаимно дополняют друг друга [58]. Показано, что гиперкоагуляционный синдром и гиповолемия, характерные для течения беременности на фоне преэклампсии, имеют непосредственное отношение к снижению толерантности женского организма при АК, а также приводят к срыву компенсаторных реакций, с развитием синдрома полиорганной недостаточности даже при небольших потерях крови. При гипотонии матки и состояниях с исходной коагулопатией, свойственной для преэклампсии, механизмы системы гемостаза физиологически протекающей беременности срабатывают не на должном уровне, либо не срабатывают вовсе, -возникает АК [5]. Кровопотеря более 1000 мл ( 1,5% от массы тела) ведет к развитию геморрагического шока. Гиперкоагуляционный синдром и гиповолемия, характерные для течения беременности на фоне преэклампсии, снижают толерантность женского организма и приводят к срыву компенсаторных возможностей при возникновении АК. Длительный спазм перифирических сосудов вызывает серьезные прогрессирующие расстройства кровообращения в микроциркуляторном русле (стадия «кризиса микроциркуляции») вплоть до полного прекращения почечного, печеночного, мезентериального кровотока, перфузии мышц и покровных тканей. Микроциркуляторные расстройства приводят к нарушению обмена в тканях и развитию дистрофических изменений в клетках, что является основой функциональной недостаточности органов. По сути, при тяжелых формах преэклампсии развивается полиорганная недостаточность и эндогенная интоксикация, которые являются непосредственной причиной МС в случае сочетанных АК [5]. Просвет спиральных артерий, обнажившихся на дне плацентарного ложа после отделения последа, смыкают только мышечные волокна, окружающие эти сосуды в толще миометрия. Никаких собственных ресурсов окклюзии своего просвета у спиральных артерий нет. Именно поэтому остановка кровотока в них всецело определяется мышечным сокращением матки. И только после этого возникают условия для формирования тромбов, надежно закупоривающих их просвет [80]. Риск усугубляется, когда топографическое совмещение плацентарной площадки и разреза происходит в нижнем маточном сегменте, где миометрий значительно истончен и не в состоянии выполнить необходимую работу по «лигированию» мощной травмированной системы плацентарного ложа. Иногда имеет место изолированная контрактильная недостаточность нижнего сегмента на фоне хорошо сократившегося тела матки. При таком генезе кровотечения рассчитывать на введение утеротоников не приходится [80].
За рубежом для определения этиологии кровотечения предлагают схему «4Т»: тонус - снижение тонуса матки; ткань - наличие остатков плаценты в матке; травма - разрывы мягких родовых путей и матки; тромбин - врожденные коагулопатии, нарушения гемостаза [100]. В большинстве случаев кровотечение начинается как ГипПК, и лишь в дальнейшем развивается АтПК, как следствие гипоксического истощения миометрия [58]. Иногда происходит снижение сократительной активности не всей матки, а только ее участков. Хорошо сократившееся дно матки может сочетаться с атонией нижнего маточного сегмента [73].
Характеристика материала
Исследование проводилось среди пациенток Белгородской области Российской Федерации. Произведен анализ 230 родов в Перинатальном центре Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа в период с 2009 по 2013 г.г. Исследовано течение родов у 115 женщин, послеродовый период которых осложнился гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде и 115 родов у пациенток с нормальным течением раннего послеродового периода.
Первая группа (96 женщин) - пациентки, роды которых через естественные родовые пути осложнились гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде. Критерии включения: гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Критерии исключения: нормальное течение послеродового периода.
Вторая группа (19 пациенток) - женщины, родоразрешенные путем операции кесарево сечение с гипотоническими кровотечениями в раннем послеродовом периоде.
Критерии включения: гипотоническое кровотечение в раннем послеоперационном периоде после операции кесарево сечение. Критерии исключения: пациентки с неосложненным течением послеоперационного периода.
Третья (контрольная) группа (98 женщин) - пациентки с родами через естественные родовые пути без гипотонических кровотечений в раннем послеродовом периоде. Критерии включения: женщины с родами через естественные родовые пути с неосложненным течением раннего послеродового периода.
Критерии исключения: пациентки с гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде.
Четвертая (контрольная) группа (17 пациенток) - женщины, которым выполнено кесарево сечение с не осложненным кровотечением послеоперационным периодом. Критерии включения: гипотоническое кровотечение в раннем послеоперационном периоде после кесарева сечения. Критерии исключения: нормальное течение послеоперационного периода.
Возраст беременных варьировал от 15 до 42 лет. Средний возраст составил 26,8 лет в 1 группе, 25,6 - в контрольной 3 группе; в группе женщин с родоразрешением путем операции кесарева сечения - 32,4 года у 2 группы и 26,2 -в контрольной 4 группе.
Лечение гипотонических кровотечений в раннем послеродовом периоде у женщин с родами через естественные родовые пути представлено в таблице 1. В 7 случаях у женщин с массивными гипотоническими послеродовыми кровотечениями выполнена операция экстирпация матки. На рисунке 1 представлен дизайн исследования.
Социально-биологические показатели оценивались в момент постановки беременных на диспансерный учет в женских консультациях и при поступлении пациенток в Перинатальный центр для родоразрешения (индивидуальная карта беременной и родильницы УФ-Ш/У, обменная карта родильного дома УФ/113).
Возраст и место жительства выяснены по паспортным данным. Сбор анамнеза проводился во время бесед с женщинами и подтверждался данными амбулаторно-поликлинической документации. Течение настоящей беременности оценивалось с момента постановки беременных на учет в женской консультации.
В момент поступления в Перинатальный центр у пациенток проводились следующие исследования: соматометрические показатели (медицинским ростомером измерялся рост, на медицинских весах - вес, размеры таза определялись с помощью тазомера, сантиметровой лентой измерялась окружность живота спереди на уровне пупка и сзади по верхнему углу ромба Михаэлиса), акушерский статус. Клинико-лабораторное обследование проведено у женщин по общепринятым методикам. Исследования проводили в Белгородской области на базе клинико-диагностической лаборатории Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа (лицензия № ФС-99-01-005907 на проведение клинической лабораторной диагностики от 13.01.2009) и Белгородского областного перинатального центра.
Кровопотеря определялась визуальным методом определения кровопотери. Оценивали объем крови, собранный в почкообразный лоток, интенсивность пропитывания операционного материала и белья кровью и прибавляли 30% от предполагаемой величины; гравиметрического метода: (взвешивали операционный материал (ошибка 15%). Объем кровопотери=В/2 15%, где В -масса салфеток. При кровопотере более 1 л поправка составляла не 15%, а 30%). Кровопотерю измеряли мерной емкостью (лоток с нанесенной градуировкой); по снижению гемоглобина (на 1 г/л соответствует 35 мл крови); по гематокритному методу Moore: Дефицит крови в литрах=ОЦК (ШНорма- Нібол)/Нінорма (Ht=Hb 0,003, Нінорма=32-34; Шбол определяется после остановки кровотечения и стабилизации больного): Кровопотеря (мл/кг)=(24/0,86 Ні) 100; по шоковому индексу Альговера (отношение ЧСС к систолическому АД (неинформативно при гипертензии); объем кровопотери % от ОЦК 10 - при шоковом индексе 0,8 и менее, 20% - при 0,9-1,2, 30% -при 1,3-1,4, 40% и более при 1,5 и более). Расчет ОЦК проводился по формуле ОЦК=70 мл вес больной.
Статистический анализ результатов исследования включал получение средних величин соматометрических, клинических, биохимических и других показателей, их ошибки, оценки достоверности с использованием критериев Стьюдента и Фишера. В работе использовались методы многомерной статистики. Вычислялись коэффициенты корреляций и их ошибки, проводился дискриминантный и дисперсионный анализ.
Многомерный статистический анализ проводился в стандартных прикладных программных пакетах Statistica 5,5. Serial№AX908A290603AL.
Проведение диссертационного исследования одобрено Локальным этическим комитетом при ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» (выписка из протокола №1 Заседания Локального этического комитета при ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» от 05.02.2013 г.), согласно которому работа признана выполненной в рамках международных биоэтических норм, принципов, правил. Получены информированные согласия от пациенток на участие в исследовании.
Особенности течения первой половины настоящей беременности
По времени и месту пребывания в стационаре до родоразрешения у женщин с кровотечением при естественных родах (приложение 32-34), времени года родоразрешения (приложение 35), сроку родов (приложение 36), применяемым лекарственным средствам во время родов (приложение 37-38) достоверных различий не выявлено. Сроки пребывания в стационаре после родов (таблицы 27-28) достоверно различались. От 3 до 6 койко-дней в 1 группе находились в стационаре 48,96±5,10% женщин, в 3 группе - 92,86±2,60% (р 0,05). От 7 дней и более в стационаре пребывали 51,04±5,10% женщин 1 группы, 7,14±2,60% - 3 группы (р 0,05).
У женщин с гипотоническими кровотечениями на 3-й сутки после родов среднее значение эритроцитов было достоверно ниже контрольной группы: 3,01±0,30 1012/л против 3,6±0,28 1012/л и гемоглобина (таблица 29) соответственно 94,45±13,64г/л и 115,74±13,27г/л (р 0,05). Уровень базофилов выявлен достоверно меньший (0,5±0,54) в группе женщин с кровотечениями, чем в контрольной группе (1,16±0,38) (р 0,05).
Общий анализ крови на 3-й сутки после родов у женщин с гипотоническими кровотечениями в раннем послеродовом периоде при родах через естественные родовые пути - различия достоверны, р 0,05 Не определено достоверных различий по обобщенным данным показателей гистологического исследования последа (приложение 39), биохимическому анализу крови на 3-й сутки послеродового периода (приложение 40), коагулограмме на 3-й сутки послеродового периода (приложение 41), общему анализу мочи на 3-й сутки послеродового периода (приложение 42).
Результаты гистологического исследования маток у женщин, перенесших экстирпацию по поводу гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде представлены в приложении 43. Проводимая трансфузионная терапия - в приложении 44. Осложнения в послеродовом периоде представлены в приложении 45.
Мы провели анализ состояния новорожденных у женщин с кровотечениями и выявили следующее. В таблице 30 представлены результаты поставленных диагнозов новорожденных. Выявлено, что у женщин группы с кровотечениями достоверно чаще рождались дети с асфиксией: 6,25±2,47% новорожденных 1 группы и 1,02±1,02% - 3 группы (р 0,05). Заболевания нервной системы достоверно чаще встречалась у детей пациенток 1 группы - 76,04±4,36%, а в 3 группе - 56,12±5,01% (р 0,05). У новорожденных женщин контрольной группы достоверно чаще диагностирована кардиопатия: 4,08±2,00%, в группе с кровотечением таких случаев не было (р 0,05).
Асфиксия Риск реализации ВУИ Риск неврологических нарушений Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости РДСН Пневмопатия Синдром угнетения ЦНС ВУИ Парез лицевого нерва Судорожный синдром Отечный синдром Синдром тонусных нарушений Синдром аспирации околоплодных вод Гипертензионный синдром, гипертензионно гидроцефалический
Не выявлено достоверных различий по весу, росту, окружности головки и груди новорожденных (приложение 46), показателям гемоглобина в 1-е и 3-й сутки и билирубина в 1-е сутки у новорожденного (приложение 47), весе ребенка в 1-е, 2-Зи, 4-5-е сутки (48). В приложении 49 представлены данные второго ребенка из двойни. По степени тяжести новорожденных при рождении (приложение 50), оценке по шкале Апгар на 1 и 5 мин (приложение 51), аномалиям развития у детей (приложение 52), доношенности ребенка (приложение 53), полу новорожденного (приложение 54) достоверных различий не выявлено.
Возможности прогнозирования гипотонических
Следующей задачей настоящего исследования являлось создание прогностической модели индивидуально для каждой женщины с обобщенными данными по нескольким параметрам.
Результаты сравнительного анализа четырех групп позволили выявить определенные закономерности в наличии факторов риска развития гипотонических кровотечений в раннем послеродовом периоде. Потребовалось проведение сравнительного анализа нескольких сочетающихся факторов риска у пациенток с помощью многомерного анализа и построения матриц множественных корреляций. Построенные матрицы множественных корреляций сравнивались с помощью линейной дискриминантной функции.
В таблице 57 представлены информативные признаки, отобранные в результате дискриминантного анализа по выраженности критерия Фишера (F-критерий), превышающего уровень достоверности (2,0) и р-уровню. Также здесь приведены коэффициенты этих признаков для возможного отнесения исследуемых женщин в одну или другую группу.
Таблица 57 Информативные признаки и их коэффициенты дискриминантного сравнительного анализа у женщин с кровотечениями в раннем послеродовом периоде (1 группа) и контрольной группы (3 группа)
Информативные признаки и их коэффициенты дискриминантного сравнительного анализа у женщин с кровотечениями в раннем послеродовом периоде (1 группа) и контрольной группы (3 группа)
По результатам исследования видно, что в модель вошли не только те признаки, по которым выявлены достоверные различия при сравнении по критерию Стьюдента (глава V), но и ранее не значимые признаки: лейкоциты перед родами, палочкоядерные нейтрофилы перед родами, базофилы перед родами, тромбоциты перед родами, фибриноген перед родами, ТВ перед родами, ACT перед родами, distantia cristarum, distantia spinarum, возраст женщин, количество дней менструальных выделений, возраст начала половой жизни, пульс в начале родов, АД диастолическое в начале родов, длительность II периода родов. Это характеризует данный метод как более полный и точный в оценке различий между исследуемыми группами.
Из матрицы классификации анализа (таблица 58) следует, что 71,00% женщин были правильно отнесены в группу беременных с кровотечением в раннем послеродовом периоде, 75,00% правильно отнесены к группе без кровотечения. Достоверность модели в данном случае составляла 75,26%. Таблица 58
Произведя расчет по данному уравнению с использованием значений признаков и их коэффициентов, можно предположить возможность развития гипотонического кровотечения еще до начала родов. А это позволяет своевременно провести определенные мероприятия по профилактике этого состояния. Если значение Y Yo , то женщина относится к группе риска по развитию гипотонического кровотечения, если Y Yo, то женщина не относится к группе высокого риска по гипотонии матки.
В качестве примера приведем результаты использования нашей прогностической модели у женщины, не входящей в группу нашего исследования, с родами через естественные родовые пути, ранний послеродовый период которой осложнился гипотоническим кровотечением.
Пациентка, 36 лет, поступила в Перинатальный центр Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа на дородовую госпитализацию с диагнозом: Беременность 38-39 недель. Преэклампсия легкой степени. НЦД по смешанному типу. Миопия слабой степени обоих глаз. ХФПН, ст. компенсации. При поступлении жалоб не предъявляла. Настоящая беременность вторая; первая завершилась срочными родами без особенностей, ребенком массой 3100 г, интервал между родами составил 2 года. Гестационный период протекал с увеличением АД до 140/90 с 37 недель беременности, отеками голеней с 36 недель, протеинурии не было. Данные объективного исследования без особенностей. По УЗИ: Доношенная беременнось. Не исключается обвитие пуповиной (двухкратное). Структурные изменения плаценты.
Послеродовый диагноз: II срочные самопроизвольные роды в переднем виде затылочного предлежания. Преэклампсия легкой степени. Анемия легкой степени. НЦД по смешанному типу. Миопия слабой степени обоих глаз. Плоский плодный пузырь. Амниотомия. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Ручная ревизия полости матки. Осмотр родовых путей.
Результаты прогностической программы показали, что женщина относится к группе риска по гипотоническому кровотечению в раннем послеродовом периоде, так как значение Y Y0. На рисунке 2 показано, как выглядит программа на экране компьютера.