Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Послеродовые кровотечения: частота, структура, факторы риска, прогнозирование и профилактика (обзор литературы) 12
1.1 Акушерские кровотечения как основная причина критических состояний и материнской смертности 12
1.2 Основные ошибки в оказании помощи женщинам с акушерскими кровотечениями 18
1.3 Факторы риска и прогнозирование послеродовых кровотечений 21
1.4 Профилактика акушерских кровотечений. Активное ведение родов в профилактике послеродовых кровотечений 27
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 36
2.1 Дизайн и методология исследования .36
2.2 Общая характеристика материала исследования 40
2.3 Методы и объемы исследований 54
ГЛАВА 3 Структура и особенности акушерских кровотечений, проблемы оказания помощи при материнских потерях и «едва не погибшим» пациенткам в Кемеровской области 60
3.1 Сравнительная социально-гигиеническая и клиническая характеристика женщин, погибших и «едва не погибших» от акушерских кровотечений при беременности, родах и послеродовом периоде 60
3.2 Особенности течения беременности у погибших и «едва не погибших» женщин 70
3.3 Особенности течения родов и исход беременности у погибших и «едва не погибших» женщин 72
3.4 Причины акушерских кровотечений при материнских потерях и у «едва не погибших» женщин 76
3.5 Основные проблемы оказания акушерской помощи при материнских потерях и «едва не погибшим» пациенткам при акушерских кровотечениях 85
ГЛАВА 4 Факторы риска и компьютерная программа прогнозирования послеродовых кровотечений 98
4.1 Факторы риска послеродовых кровотечений 98
4.2 Компьютерная программа прогнозирования послеродовых кровотечений 102
ГЛАВА 5 Эффективность контролируемых тракций за пуповину при активном ведении третьего периода родов для профилактики послеродовых кровотечений 107
Заключение 113
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список сокращений 121
Литература 122
- Основные ошибки в оказании помощи женщинам с акушерскими кровотечениями
- Общая характеристика материала исследования
- Особенности течения беременности у погибших и «едва не погибших» женщин
- Компьютерная программа прогнозирования послеродовых кровотечений
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Проблема акушерских кровотечений остается актуальной, так как сопряжена с высокими показателями материнской смертности (Айламазян Э.К., 2008). Традиционно, оценка состояния службы родовспоможения проводилась путем анализа материнской смертности. В последние годы анализ случаев «near miss» («почти потерянных», или «едва не погибших» женщин) показал дополнительные преимущества по сравнению с изучением материнской летальности (Souza, J.P., 2010; Small, M.J., 2012). Изучение региональных особенностей частоты, структуры, проблем оказания медицинской помощи при акушерских кровотечениях «едва не погибшим» женщинам может позволить найти резервы для снижения материнской смертности. Основными проблемами оказания помощи при акушерских кровотечениях являются: запоздалый гемостаз, неверная инфузионно-трансфузионная тактика, запоздалая акушерская тактика, неверный выбор метода родоразрешения, несвоевременность и неверный выбор методов остановки маточного кровотечения, ошибки профилактики и лечения коагулопатии (Радзинский В.Е., 2007; Репина М.А., 2011). По результатам анализа МС, проведенного во Франции (2013) за 10-летний период, ненадлежащее оказание помощи предопределяло смертельный исход у женщин с АК в 80–90 % случаев. В случаях материнской смертности от кровотечений основными ошибками оказания помощи были недостаточное восполнение ОЦК (79,9 %) и задержка хирургического гемостаза (60,8 %) (Saucedo M., 2013). В настоящее время существуют общепризнанные факторы риска АК: анемия (Wandabwa, J., 2008; Al-Zirqi, I., 2008; Ehrenthal D.B., 2012), преэклампсия (Brian T., 2010), многоводие (Wu L.F.,2007), пролонгирование третьего периода родов (Al-Kadri H.M., 2009; Magann E.F., 2008; Rueangchainikhom W., 2009; Lu M.C., 2009; Wandabwa J., 2008), кесарево сечение в анамнезе (ОШ 7.5, 95 % ДИ: 3.5–14.3) (Wandabwa J., 2008) и ожирение (Blomberg M., 2011). Однако в настоящее время отсутствует компьютерная программа прогнозирования акушерских кровотечений, обладающая высокой информативностью, не определена роль применения различных фармакологических препаратов, особенности факторов риска АК у женщин, родоразрешенных в стационаре высокого риска.
Известно, что послеродовые кровотечения занимают ведущее место в структуре АК (Callaghan W.M., 2010). Основным направлением в профилактике
данного осложнения, по мнению большинства исследователей, является активное ведение третьего периода родов (АВТПР). Однако, существуют различные дефиниции этого термина. До конца не определена роль отдельных компонентов АВТПР в профилактике ПРК (Leduc D., 2009; Lalonde A., 2006; WHO, 2007). Прежде всего, остается дискуссионным значение контролируемых тракций за пуповину, что делает актуальным проведение рандомизированного контролируемого испытания для оценки эффективности и безопасности этого вмешательства (Prendiville W.J., 2000; Gulmezoglu A.M., 2012; Begley C.M., 2012).
Таким образом, анализ клинических и социально-гигиенических особенностей пациенток, погибших и «едва не погибших» от акушерских кровотечений, региональных проблем оказания медицинской помощи этим женщинам, комплексная оценка факторов риска с разработкой компьютерной программы прогнозирования этого осложнения будут способствовать более дифференцированному подходу к формированию группы риска для выбора учреждения соответствующего уровня для родоразрешения. Оценка необходимости проведения контролируемых тракций за пуповину при АВТПР позволит оптимизировать подход к профилактике ПРК.
Цель исследования: оптимизировать подходы к прогнозированию и профилактике акушерских кровотечений.
Задачи исследования:
-
Оценить клинические и социально-гигиенические особенности погибших и «едва не погибших» от акушерских кровотечений женщин в Кемеровской области.
-
Выявить основные проблемы при оказании помощи погибшим и «едва не погибшим» от акушерских кровотечений пациенткам в Кемеровской области.
-
Установить факторы риска послеродовых кровотечений у пациенток стационара III уровня.
-
Разработать, внедрить и оценить информативность комплексной компьютерной программы прогнозирования послеродовых кровотечений.
-
Оценить эффективность контролируемых тракций за пуповину при активном ведении III периода родов для профилактики послеродовых кровотечений.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые проведён сравнительный анализ социально-гигиенических и клинических особенностей женщин, погибших и «едва не погибших» от акушерских кровотечений. Показано, что погибшие женщины реже наблюдались в женской консультации, чаще не имели определенного места жительства, были одинокие, имели третью и четвертую группы крови, страдали сочетанными экстрагенитальными заболеваниями, анемией и алкогольной зависимостью, чаще имели самопроизвольные выкидыши в анамнезе, значимо чаще страдали воспалительными заболеваниями гениталий, а в структуре невоспалительных заболеваний преобладала миома матки. Основными причинами кровотечений у погибших женщин являлась отслойка плаценты при беременности и ранние послеродовые кровотечения. Материнская летальность сопровождалась перинатальной смертностью в 57,2 % случаев.
Впервые проведен сравнительный анализ проблем оказания медицинской помощи в Кемеровской области погибшим и «едва не погибшим» в результате массивного кровотечения пациенткам. Установлено, что при оказании помощи женщинам, погибшим от кровотечения, достоверно чаще регистрируется несоблюдение региональных клинических протоколов (91,7 %), запоздалое оперативное вмешательство (57,3 %), неверная тактика инфузионно-трансфузионной терапии (76,4 %).
Установлены особенности факторов риска акушерских кровотечений у пациенток стационара III уровня, впервые доказана роль массивной фармакотерапии в развитии послеродового кровотечения: применения спазмолитических (ОШ=1,712), токолитических (ОШ=2,069), дезагрегантных средств (ОШ=1,845).
Установлено, что исключение контролируемых тракций за пуповину из пакета активного ведения третьего периода родов не оказывает неблагоприятного влияние на объем кровопотери и частоту послеродовых кровотечений у женщин стационара высокого риска.
Практическая значимость работы
С применением логистической регрессии разработана комплексная компьютерная программа «Прогнозирование послеродовых кровотечений», включающая оценку девяти факторов, которая обладает чувствительностью (65,0 %) и специфичностью (97,1 %) на независимой выборке.
Доказано, что контролируемые тракции за пуповину при активном ведении третьего периода родов не оказывают значимого положительного влияния на объем кровопотери и частоту кровотечения, что позволяет профилактику послеродовых кровотечений ограничить введением утеротонических препаратов.
Разработаны клинические протоколы по лечению акушерских кровотечений («Лечебно-диагностические и организационные мероприятия при акушерских кровотечениях»).
Методология и методы исследования
Для достижения поставленной цели проведено ретроспективное аналитическое исследование по определению социально-гигиенических и клинических особенностей женщин, погибших и «едва не погибших» от акушерских кровотечений в Кемеровской области. В ретроспективном исследовании «случай – контроль» оценены факторы риска послеродовых кровотечений. Полученные результаты послужили основой для разработки комплексной компьютерной программы «Прогнозирование ПРК» с применением метода логистической регрессии. Для оптимизации подхода к профилактике послеродовых кровотечений проведена оценка эффективности контролируемых тракций за пуповину в комплексе активного ведения третьего периода родов во внутрибольничном, открытом, проспективном, рандомизированном контролируемом исследовании.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Женщины, погибшие от акушерских кровотечений, в отличие от «едва не погибших», имели большую медико-социальную отягощенность и более значимые проблемы при оказании медицинской помощи: несоблюдение региональных клинических протоколов, запоздалое оперативное вмешательство, неверная тактика инфузионно-трансфузионной терапии.
-
Фармакотерапия при беременности с применением спазмолитических, токолитических и дезагрегантных препаратов является значимым фактором риска послеродовых кровотечений. Разработанная комплексная компьютерная программа «Прогнозирование послеродовых кровотечений» обладает чувствительностью – 65,0 % и специфичностью – 97,1 % на независимой выборке.
-
Исключение контролируемых тракций за пуповину из пакета активного ведения третьего периода родов не увеличивает объем кровопотери и частоту
послеродовых кровотечений, поэтому профилактика послеродовых кровотечений может быть ограничена применением утеротонических препаратов.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации внедрены и используются в практике лечебно-профилактических учреждений Кемеровской области (акт внедрения от 20.03.2014). Материалы исследования использованы в учебных программах кафедры акушерства и гинекологии № 2 КемГМА (акт внедрения от 23.03.2014).
Степень достоверности и апробация материалов диссертации
Материалы диссертации представлены в виде доклада и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2010, 2011); областной научно-практической конференции «Фармакотерапия при беременности и лактации» (Кемерово, 2011); IV Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2011); Национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства» (Санкт-Петербург, 2011); XII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2011); I Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России. Сибирские чтения» (Новосибирск, 2011); на областной научно-практической конференции «Акушерские кровотечения. Проблемы и перспективы» (Кемерово, 2012); Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Кемерово, 2012); Международной научно-практической конференции «Тромбофилические аномалии и акушерские кровотечения» (Томск, 2012); XVI Международной научно-практической конференции «От предположения – к установлению истины» (Кемерово, 2012); XV Межрегиональной научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии» (Томск, 2012); XIII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2012); Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: Сибирские чтения. Здоровье женщин как национальное достояние» (Новосибирск, 2012); V Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2012); XX FIGO Congress of Gynecology
and Obstetrics (Рим, 2012); Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2013); XVII Международной научно-практической конференции «Концептуальные подходы к решению репродуктивных проблем» (Кемерово, 2013); 18th World Congress on Controversies on Obstetrics Gynecology and Infertility “All about Women’s Health” (Вена, 2013); XI World Congress of Perinatal Medicine “Global challenges in maternal and child health: a call to improve outcome through pragmatic implementation of evidence-based care” (Москва, 2013); 20th annual meeting of Middle East Fertility Society (Иордания, 2013); II Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России. Сибирские чтения» (Новосибирск, 2014).
Публикации
Результаты данного исследования опубликованы в 26 печатных работах, в том числе 4 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 6 – в зарубежных изданиях и 1 – клинические протоколы (Утверждены ДОЗН КО от 24.09.2012).
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения, заключения, выводов, списка литературы. Библиографический указатель содержит 215 источников, из них 62 – отечественных и 153 – зарубежных. Работа содержит 34 таблицы и 24 рисунка.
Основные ошибки в оказании помощи женщинам с акушерскими кровотечениями
АК продолжают оставаться ведущей причиной материнской заболеваемости и смертности, 140–160 тысяч женщин умирают ежегодно [50, 122]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), АК являются причиной 25–30 % всех материнских смертей [1, 12, 15, 17, 111, 117]. МС является ключевым индикатором статуса здоровья женщин репродуктивного возраста и показателем работы системы здравоохранения страны, отражающим как доступность, так и качество пренатальной и акушерской помощи [16, 27, 112]. Анализ уровня структуры МС – основа для разработки стратегии развития службы родовспоможения и выявления резервов ее улучшения [41, 53].
Согласно рекомендациям ВОЗ, «материнская смертность» определяется как все случаи смерти женщин, обусловленные беременностью, независимо от ее продолжительности и локализации, наступившие при беременности или после ее завершения в течение 42 дней от состояния, связанного c беременностью, отягощенного ею, а также ее ведением, за исключением несчастных случаев или cлучайно возникших обстоятельств. Коэффициент МС рассчитывается в соответствии с определением, приведенным выше, на 100 тысяч живорожденных [18, 41]. В развивающихся странах основными причинами материнской летальности являются такие акушерские причины, как кровотечения, гипертензия и сепсис, а в развитых – экcтрагенитальные заболевания [103, 104, 120]. За последние 30 лет отмечается значительный прогресс по всему миру, заключающийся в снижении МС [121]. Существует значительная разница в уровне МС от послеродовых кровотечений (ПРК) между развитыми и развивающимися странами. ВОЗ (WHO, 1998) определяет ПРК как послеродовую кровопотерю 500 мл и более после естественных родов и 1000 мл и более после операции кесарева сечения [74]. Другими словами, это объем кровопотери, которого будет достаточно для развития геморрагического шока и в дальнейшем летального исхода [130].
Основная доля материнской летальности приходится на cтраны Африки (47,8 %), Азии (47,5 %) и Карибского бассейна (4,2 %), в то время как их доля в развитых странах – 0,5 % [62]. Уровень МС в Южной Африке составляет 40 на 100,000 родов, в сравнении с 1 случаем на 100,000 в Великобритании и 8,9 на 100,000 в США [131, 215]. По данным Waterstone С. и соавт. (2008), уровень ПРК в Великобритании составил 6,7 на 1000 родов [97, 133]. Low L. K. и соавт. (2008) установили, что 15 % родов в Северном Гондурасе осложняются ПРК [152]. За последний трехлетний период (2007–2009), согласно отчету по материнским потерям из конфиденциального запроса по материнству и детству (from the Confidential Enquiries into Maternal and Child Health (CEMACH)), в Великобритании зарегистрировано 17 смертельных случаев вследствие ПРК [114, 176, 212].
Во Франции проанализировано и проведено сравнение временных тенденций МС за два 5-летних периода (1998–2002 и 2003–2007, n=660). Ненадлежащая помощь и возможность предотвращения МС оценивались только среди полностью документированных случаев (n=392). Не было статистически достоверного различия по уровню МС, который составил 8,8 на 100000 рожденных живыми за первый период (1998–2002) [95 % ДИ 7,8–9,8] и 8,4 на 100000 рожденных живыми за второй период (2003–2007) [95 % ДИ 7,6–9,4]. За 10-летний период наблюдения кровотечения были ведущей причиной МС (18 %), и насчитывали 1,5 случаев МС на 100,000 рожденных живыми. Меньшее количество смертей было вследствие прямых причин: эмболии околоплодными водами (12 %), тромбоэмболии (11 %), и гипертензивных расстройств (10 %) [175, 190].
Изучение причин МС в высокоразвитых странах с усовершенствованной системой здравоохранения, таких как США, Великобритании, Нидерландах, Австралии и Франции (1993–2008), показало, что только в Австралии, Канаде и Франции одной из трех ведущих причин МС было кровотечение, тогда как в Великобритании, США и Нидерландах ведущими причинами МС были заболевания сердечно-сосудистой системы, гипертензивные состояния, тромбоэмболия и сепсис [156, 166, 177, 187, 189]. Таким образом, затруднительно сравнение частоты АК в разных странах мира и в разных регионах одной страны, а также ее динамики в разные годы. Например, по данным Callaghan W. M. (2010), в США в 1994–2006 годах отмечено увеличение частоты ПРК на 26 %, что преимущественно связано с ростом частоты атонии матки. Для расчета показателей и факторов риска авторами использован метод мультивариантной логистической регрессии [83]. В то же время, очевидно, что любые методы математического анализа не могут исключить вариации частоты случаев ПРК на уровне ее диагностики. Согласно данным Lu M. C. (2005), на основе анализа свыше 50000 родов в Калифорнии, частота ПРК в зависимости от стационара, где проводят роды, колеблется от 1,6 % (частные родильные дома) до 3,9 % (государственные, университетские стационары низкого риска). Авторы полагают, что в зависимости от типа стационара имеются 2–3-кратные колебания рисков осложнения родов ПРК [205].
В структуре причин МС в РФ кровотечения заняли второе место после экстрагенитальной патологии (52,7 %) и составили 12,4 % за 2009 год (без абортов), в развитых странах – только 1,7 %. За последние несколько лет отмечается некоторое снижение частоты кровотечений с 27,4 в 2005 году до 24 в 2009 году на 1000 родов, в основном за счет кровотечений в раннем послеродовом периоде (15,7 в 2005 году и 12,9 в 2009 году на 1000 родов) [41]. В России уровень МС имеет существенные отличия по федеральным округам [14, 57], и структура МС также имеет региональные особенности [18, 27, 36, 58]. Причем в 2007 году практически в каждом третьем случае (30,9 %) смерть была признана предотвратимой. Очевидно, к этому следует добавить множество случаев на грани летального исхода, которые закончились неполным выздоровлением, а иногда и инвалидизацией [2]. В России за минувшее десятилетие доля МС от кровотечений в среднем составила 16,2 %. Это меньше, чем в развивающихся странах (25 %), но значительно выше, чем, например, в Скандинавии (1,7 %) [41].
В Кемеровской области в структуре причин МС доля кровотечений за период 1998–2007 годов составила 15,9 %. В структуре причин МС в регионе были кровотечения. Кровотечение было причиной смерти практически в каждом шестом случае – 23 (15,9 %), в том числе 17 (73,9 %) женщин погибли во время беременности, в родах и послеродовом периоде. В структуре кровотечений ведущее место занимала отслойка плаценты – 7 (33,3 %) случаев, на втором месте регистрировались ранние ПРК – 5 (23,8 %) случаев [19, 20, 21].
Причиной материнской летальности остаются, как правило, массивные кровотечения, когда кровопотеря достигает 30 % и более объема циркулирующей крови (ОЦК), которые в основном всегда сопровождаются гемoкоагуляционными нарушениями [2, 40].
Общая характеристика материала исследования
Особой проблемой МС является большая частота ятрогенных осложнений [5, 42, 48, 55], что обусловлено спецификой акушерской патологии, при которой оказание помощи проводится часто в ургентной ситуации, по жизненным показаниям, в критическом состоянии женщины и при отсутствии альтернативных вариантов медицинской помощи [48, 53, 55]. Анализ смертей от кровотечений при беременности и во время родов свидетельствует о том, что неблагоприятный исход определяет сочетанное влияние объективных и субъективных факторов. Объективные факторы включают: фоновые экстрагенитальные заболевания, отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, осложнение беременности и родов предлежанием плаценты, преждевременной отслойкой плаценты, вращением плаценты, задержкой последа и его частей, преэклампсией, анемией и др. К субъективным факторам относятся: недооценка объективных факторов, недооценка кровопотери и ситуации в целом, неправильная и запоздалая помощь во всех направлениях. Основными проблемами при оказании помощи женщинам с АК, по мнению М. А. Репиной М. А. (2011), являются: неверный выбор метода родоразрешения, несвоевременность и неверный выбор методов остановки маточного кровотечения, ошибки трансфузионно-инфузионной тактики (ИТТ), ошибки профилактики и лечения коагулопатии [44]. Следует отметить, что анализ структуры МС по единственной учитываемой причине смерти недостаточен для решения практических медицинских задач. Следовательно, одним из критериев оценки доминирующей патологии правомерно считать уровень оказанной медицинской помощи [5, 30, 53]. По мнению Радзинского В. Е. (2007), при анализе МС от АК главными проблемами при оказании помощи являются: запоздалый гемостаз, неверная ИТТ и запоздалая акушерская тактика. Акушерская агрессия является основным фактором при АК: индукция родовой деятельности без показаний, необоснованная амниотомия («незрелая» шейка матки), непомерное применение утеротоников (36–60 %), пособие по «Кристеллеру», неверный подсчет кровопотери при естественных родах и операции кесарева сечения [2]. По данным исследования МС во Франции (2013), за 10-летний период ненадлежащее оказание помощи в 80–90 % предопределяло смертельный исход у женщин с АК и гипертензивными расстройствами. Среди случаев МС от кровотечений ведущими предрасполагающими факторами были неадекватное лечение (недостаточное восполнение ОЦК в случаях массивного ПРК – в 79,9 % случаев) и задержка хирургического гемостаза (запоздалая гистерэктомия – в 60,8 % случаев) [190]. По данным Lombaard H. и соавт. (2009), в случаях МС от ПРК чаще регистрировалось неправильное оказание медицинской помощи, относительно случаев «near miss». Типичными ошибками были: отсутствие применения активного ведения третьего периода родов (АВТПР); коррекции анемии антенатально и профилактики затяжных родов; недостаточное владение навыками в распознавании массивности кровопотери, неверная тактика ИТТ, задержка остановки кровотечения и перехода к следующему этапу лечения, погрешности в последующем тщательном наблюдении за женщиной после первоначальной остановки кровотечения; проблемы, связанные с административными моментами и системой обеспечения продуктами крови и необходимыми медикаментами, наличием палаты интенсивной терапии с 24-часовым наблюдением, транспортными проблемами [115].
Традиционные мероприятия по остановке кровотечения остаются незыблемыми, но их необходимо дополнять современными методами [50, 71]. Вопросы междисциплинарной преемственности крайне важны, ведь успешному исходу борьбы с АК мешает отсутствие алгоритма действий, который требует cодружественной работы акушеров, анестезиологов-реаниматологов, хирургов при оказании помощи, начиная от профилактики и завершая запоздалым переходом на хирургический этап, отказ от органосохраняющих операций [23, 44]. При неэффективности консервативного лечения крайне важно выбрать момент для радикального вмешательства [76, 77, 91, 164]. Объем хирургического вмешательства – это вопрос, который постоянно является предметом дискуссий на страницах отечественной и зарубежной литературы [7, 8, 25, 26, 44, 81, 161]. Следует отметить, что, несмотря на использование таких методов остановки атонического маточного кровотечения, как наложение компрессионных швов, деваскуляризация матки, частота гистерэктомий во всем мире не только не сокращается, но, напротив, возрастает. Так, в Израиле гистерэктомии составляли: 0,04 % от всех родов в 1988–1994 годах, 0,05 % – в 1995–2000 годах и 0,095 % – в 2001–2007 годах [147]. В США частота гистерэктомий равна 0,05 % от общего числа родов и 0,5 % от числа операций кесарева сечения [196]. Популяционное исследование в штате Вашингтон показало увеличение частоты гистерэктомии с 0,25 % в 1987 году до 0,82 % в 2006 году (р=0,001). Основное показание к операции гистерэктомии – кровотечение, связанное с предлежанием, задержкой частей плаценты, атонией, разрывом матки и другими его причинами [102].
По данным Чернухи Е. А. (2007), в РФ 87,2 % случаев МС от АК предотвратимы. Возможность предотвратить МС зависит от ряда факторов: насколько быстро была оказана акушерская помощь, от квалификации специалистов, обеспеченности врачебными кадрами, медикаментами, аппаратурой [5, 22, 28, 37, 48, 53]. Таким образом, по данным проведенных исследований в РФ и в мире, основные проблемы оказания медицинской помощи при АК достаточно четко определены: это отсутствие командного подхода и проблемы коммуникации, отсутствие установленного алгоритма действий, требующего содружеcтвенной работы специалистов различного профиля для оказания помощи при АК, начиная от профилактики и заканчивая запоздалым переходом на хирургический этап лечения, отказ от органосохраняющих операций, неверная тактика восполнения кровопотери. Тем не менее, в отдельных регионах и учреждениях могут существовать специфические проблемы, тщательное изучение которых будет полезно для разработки локальных клинических протоколов при АК и снижению показателя МС от АК.
Особенности течения беременности у погибших и «едва не погибших» женщин
Кровь центрифугировали при 3000–4000 об./мин. (1200 g) в течение 15 мин. Центрифугирование проводилось непосредственно после взятия крови, а отбор плазмы на исследование – сразу же после центрифугирования. Анализ плазмы, имеющей сгустки, гемолиз, избыток цитрата натрия и крови, полученной более 2 часов назад, а также замороженной плазмы крови не проводился. Результат выражается в секундах, сравнивается время свертывания контрольной и исследуемой плазмы. В норме протромбиновое время, измеренное на коагулометре, составляет 13–18 с, при мануальной технике определения – 14–19 с. Принцип определения протромбина по Квику характеризует активность факторов протромбинового комплекса, выраженную в %, которую определяют по калибровочному графику. График строят путем измерения протромбинового времени свертывания в разведениях контрольной нормальной плазмы, приготовленной при смешивании 3–5 образцов бедной тромбоцитами плазмы здоровых людей. Показатель по Квику в ней принимают за 100 % [7].
Определение активированного парциального (частичного) тромбопластинового времени (АПТВ или АЧТВ) с целью выявления гипер- и гипокоагуляционного сдвига, контроля за гепаринотерапией при тромбозах, тромбоэмболиях и ДВС-синдромах различной этиологии, для диагностики гемофилии (дефицит факторов VII, IX, XI), болезни Виллебранда. Принцип метода в том, что определяется время свертывания плазмы крови в условиях стандартизированной контактной (каолином) и фосфолипидной (кефалином) активации процесса в присутствии ионов кальция. Нормативные показатели зависят от техники определений. При мануальном тестировании АПТВ в нормальной плазме составляет 32–42 с, при коагулометрическом – 28–38 с, в зависимости от типа коагулометра.
При помощи Техфибриноген-теста определялась концентрация фибриногена методом определения времени свертывания разбавленной цитратной плазмы избытком тромбина. Время свертывания при этом пропорционально концентрации фибриногена, которую определяют по калибровочному графику. Кровь для исследования забирали из локтевой вены в пластиковую или силиконовую пробирку, содержащую 3,8 % раствор натрия лимоннокислого трехзамещенного (цитрата натрия), соотношение объема крови и цитрата натрия – 9:1. Кровь центрифугировали при 3000–4000 об./мин. (1200 g) в течение 15 мин. В результате получают бедную тромбоцитами плазму, которую переносят в пробирку. Обычно время свертывания разведенной исследуемой плазмы составляет 4–40 с. По калибровочной кривой находят концентрацию фибриногена в исследуемом образце (в диапазоне 0,8–6,0 г/л для оптических коагулометров и 0,9 –6,0 г/л для коагулометров, работающих на механическом принципе).
Статистический анализ данных проводился с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2003 (лицензионное соглашение 74017–640–0000106–57177) и Stat Soft Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006D092218FAN11). Характер распределения данных оценивали с помощью W критерия Шапиро – Уилка. Применялись различные алгоритмы статистического анализа в зависимости от вида распределения данных. Для представления качественных данных использовали как абсолютные, так и относительные показатели (доли, %). Количественные данные представлены центральными тенденциями и рассеянием: среднее значение (М), стандартное отклонение (s) признаков, имеющих приближенно нормальное распределение, медиана (Me) и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили) в случае распределения величин отличного от нормального. Для проверки статистической гипотезы о равенстве средних рангов двух независимых выборок использовался критерий Манна – Уитни (Mann – Whitney Uest). Сопоставление двух связанных групп по количественным признакам (которые не являются нормально распределенными или вид распределений которых не анализировался) проводилось с помощью критерия Вилкоксона для парных сравнений (Wilcoxon matched pairs test). Для оценки различий относительных величин использовали анализ таблиц сопряженности (2). При частотах меньше 5 применялся двусторонний точный критерий Фишера (Fisher exact p). Сравнение относительных частот в двух группах проводилось путем сравнения 95 % ДИ относительных частот. Если ДИ не перекрываются, то различия частот можно считать статистически значимыми (с уровнем значимости 0,05). Если интервалы перекрываются, то различия статистически не значимы. Также проводилась проверка нулевой статистической гипотезы о равенстве относительных частот в двух группах.
Эффект воздействия каждого конкретного фактора риска развития послеродового кровотечения оценивался по величине отношения шансов (ОШ), по формуле: ОШ= (A/D)/(B/C), где: А – число лиц из группы с кровотечением, имеющих изучаемый признак; С – не имеющих; В – число лиц из группы контроля, имеющих изучаемый признак; D– не имеющих. Для демонстрации силы связи вычисляли 95 % доверительный интервал (95 % ДИ) для OШ по методу Woolf. Для этого рассчитывали нижнюю и верхнюю границы ДИ по формуле: где ln (ОШ) – натуральный логарифм для величины ОШ, t – значение t-критерия. После преобразования нижней и верхней границы путем обратного логарифмирования, получали ДИ. Если ДИ для OШ включал 1,0, то анализируемый признак не имел рисковой значимости. Если все значения ДИ больше 1, то изучаемый признак являлся фактором риска. При ДИ ниже 1 – признак являлся фактором устойчивости [43].
Выбранный критический уровень значимости равнялся 5 % (0,05), что является общепринятым в медико-биологических исследованиях.
Для построения логистической модели был использован пакет прикладных программ SPSS 19, модуль Binary logistic regression. С помощью метода логистической регрессии, рассчитана вероятность наступления события (послеродового кровотечения):
Компьютерная программа прогнозирования послеродовых кровотечений
В результате проведенных исследований выявлено, что женщины с массивными акушерскими кровотечениями характеризовались отягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом, имели множество иных неблагоприятных факторов, влиявших на состояние здоровья. Погибшие пациентки отличались от «едва не погибших» в результате акушерских кровотечений некоторыми социально-гигиеническими особенностями: родились в зимние месяцы (р=0,007), чаще не имели определенного места жительства (р=0,007), находились в незарегистрированном браке (р=0,021) и были одинокие (р=0,0001), являлись представительницами рабочих профессий (р=0,0001), имели третью (р=0,033) и четвертую (р=0,049) группы крови. Стоит отметить, что у погибших пациенток значительно чаще регистрировалось сочетание экстрагенитальных заболеваний – 66,6 %, а у «едва не погибших» – всего в 16,8 % случаев (р=0,0001). Погибшие чаще страдали хронической железодефицитной анемией, алкогольной зависимостью – 12,5 % (р=0,011), воспалительными заболеваниями органов малого таза – 64,3 % (р=0,024). В структуре невоспалительных болезней у погибших женщин преобладала миома матки – 75,0 %, у «едва не погибших» женщин – болезни шейки матки (25,0 %). Самопроизвольные выкидыши в анамнезе значительно чаще встречались у погибших пациенток – 33,3 %, чем у «едва не погибших» – 15,4 % (р=0,041).
Беременность у «едва не погибших» женщин часто осложнялась анемией, угрозой прерывания беременности, а также низкой плацентацией и предлежанием плаценты, большинство пациенток получали агрессивную медикаментозную терапию во время беременности и в процессе родов (спазмолитические препараты, дезагреганты, гестагены, сульфат магния и окситоцин).
Кровотечение у погибших пациенток, в основном, произошло во время беременности и после родов, у «почти погибших» – в родах, как правило, интраоперационно. Доля послеродовых кровотечений у погибших женщин была значимо больше – 47,6 % , чем у «едва не погибших» – 18,1 % (р=0,001). У погибших пациенток роды завершались рождением живого ребенка менее, чем в половине случаев; значительно чаще у погибших регистрировалась антенатальная (38,1 %) и интранатальная гибель плода (р=0,0001).
Основной причиной массивной кровопотери при беременности является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, при родах через естественные родовые пути – гипотония матки. У погибших женщин ведущими причинами кровотечения были гипотония матки (38,1 %) и отслойка плаценты (38,1 %), а у «едва не погибших» пациенток – отслойка плаценты (36,7 %), гипотония матки (32,9 %) и интраоперационное кровотечение (25,6 %, р=0,009). У погибших женщин значимо чаще выявлялись плотное прикрепление и врастание плаценты. В структуре основных причин АК у первой и второй групп преобладали отслойка плаценты и гипотония, но у погибших значимо чаще регистрировались разрыв матки и врастание плаценты.
Следует отметить, что среднее количество оперативных вмешательств в группе погибших пациенток было значимо больше и составило в среднем 2,37±1,38, а в группе «едва не погибших» – 1,35±0,53 (р=0,000).
Структура распределения оказания помощи по уровню лечебного учреждения имеет значимые различия между группами (2=21,026, р=0,0001). Погибшие пациентки чаще получали помощь на I уровне или находились дома.
У погибших от АК женщин почти во всех случаях имело место несоблюдение региональных протоколов (91,7 %), кроме того, основными проблемами оказания помощи являлись неверная тактика ИТТ – в 76,4 % случаев, запоздалый неадекватный гемостаз (отсроченное оперативное вмешательство вследствие многократного использования различных консервативных методов остановки, неготовность операционной бригады) – в 57,3 % случаев, нарушение этапности оказания акушерской помощи – в 38,2 %, а также недооценка тяжести кровопотери – в 33,4 % случаев. Позднее обращение в случаях материнских потерь при кровотечениях встречалось только в 19,1 % случаев.
Сравнительный анализ проблем оказания медицинской помощи погибшим и «едва не погибшим» женщинам позволил установить, что у погибших значительно чаще зарегистрировано несоблюдение региональных протоколов, неверная тактика ИТТ и запоздалое оперативное лечение относительно «едва не погибших» женщин. Основной проблемой оказания медицинской помощи пациенткам, родоразрешенным путем операции кесарева сечения, была неверная тактика инфузионно-трансфузионной терапии; при родоразрешении пациенток через естественные родовые пути – несоблюдение этапности оказания помощи, а также неверная тактика утеротонической терапии при лечении гипотонического кровотечения.
Установлено, что факторами риска ранних послеродовых кровотечений у пациенток высокого риска являются следующие осложнения беременности: преэклампсия (5,632 [95 % ДИ 2,517–12,602]), анемия (2,107 [95 % ДИ 1,171– 3,791]), низкая плацентация (2,572 [95 % ДИ 1,142–5,792]), многоводие (ОШ=2,092 [0,966–4,527]), а также спазмолитическая, токолитическая и дезагрегантная терапия во время беременности, а также удлинение третьего периода родов. Медиана продолжительности третьего периода родов в III группе составила 10 минут (25-й квартиль – 5 минут, 75-й квартиль – 10 минут), в IV группе – 5 минут (25-й и 75-й квартили равны 5 минутам) (р=0,0001).
Особенности фармакотерапии при беременности также имели существенное влияние на риск послеродовых кровотечений. Пациентки акушерского стационара высокого риска в 100 % случаев получали медикаментозное лечение, зарегистрирована высокая частота применения спазмолитических, токолитических средств и дезагрегантов. Установлено, что факторами риска ранних послеродовых кровотечений является применение токолитиков – ОШ =2,069 [95 % ДИ 1,089–3,932]; спазмолитических препаратов – ОШ=1,712 [95 % ДИ 0,948–3,090]; дезагрегантов – ОШ=1,845 [95 % ДИ 1,005–3,387].
![Прогнозирование и профилактика рецидивов дисфункциональных маточных кровотечений в пубертатном периоде [Электронный ресурс]](/i/i/4379/197408.png "Прогнозирование и профилактика рецидивов дисфункциональных маточных кровотечений в пубертатном периоде [Электронный ресурс] Кучумова Ольга Юрьевна")
