Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Организация акушерской и неонатальной помощи в Российской федерации в последние годы получила уровень национального проекта. Несмотря на значительное снижение как перинатальной смертности от 12,8 детей на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2001 г. до 10,17 в 2005 г, так и материнской смертности (от 36,5 женщин до 25,4 женщин на 100 000 родившихся живыми), данные показатели намного выше, чем в странах Европы. Основными осложнениями родов в 2005 г. были нарушения родовой деятельности (122,9 случаев на 1000 родов), затруднённые роды (89 случаев на 1000 родов), кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде (15,68 случаев на 1000 родов). Охрана репродуктивного здоровья женщин определяет решение демографической проблемы нашей страны, что требует современных подходов в прогнозировании осложненного течения родов и оптимизации акушерской и неонатологической службы в системе здравоохранения. Особенности течения родов зависят от биологической готовности организма женщины к родам. Обязательным условием физиологической родовой деятельности является «зрелость» шейки матки, то есть структурная трансформация (М.В.Федорова 1990; Э.К. Айламазян и соавторы 1998). Структурные изменения шейки матки представляют цепь сложных гистохимических преобразований в структуре коллагена: его дестабилизации, дестабилизации соединительной ткани шейки матки вообще (гидратация, разрыхление коллагеновой сети со снижением количества коллагена); перестройка структуры и концентрации протеогликанов; приобретение тканью шейки матки новых физических качеств, механических свойств (мягкость, эластичность, податливость).
Простагландинам (ПГ), как регуляторам локального значения, отводят ключевую роль в инициации, развитии и поддержании автоматизма физиологической родовой деятельности (И.С. Сидорова 2006;Э.К. Айламазян и соавторы 2007). Ранее считалось (Chard T., 1974, Kimura S., 1983, De Gust K.,1985), что окситоцин играет первостепенное значение в возникновении родовой деятельности, однако в настоящее время пересмотрена его роль в запуске родов (И.С. Сидорова и соавторы 2006). Окситоцин отличается выраженными утеротоническими свойствами, является синергистом других утеротоников. (Е.А. Чернуха 2005).
Исход родов для матери и плода зависит от биологической готовности организма женщины к родам. При наличии осложнений гестационного периода: прогрессирующее течение гестоза, плацентарная недостаточность, гипоксия плода, перенашивание беременности, - выжидательная тактика не может считаться оправданной, если она приводит к материнской и перинатальной заболеваемости. Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению путем операции кесарева сечения приводит к другой проблеме - увеличению числа женщин с рубцом на матке.
Рациональная подготовка беременных к родам с использованием современных средств, благоприятно влияющих на биологическое созревание шейки матки, и индукции родовой деятельности может способствовать бережному родоразрешению через естественные родовые пути.
В многочисленных исследованиях убедительно доказана эффективность использования для подготовки шейки матки к родам простагландина (препидилгеля), антигестагена (мифепристон). Так же для индукции родов применяется амниотомия.
При наличии многочисленных литературных данных о влиянии различных вариантов преиндукции и индукции родов на течение родового акта, влиянии на состояние плода/новорожденного, отсутствует сравнительная оценка каждого варианта индукции родов на отдельные звенья родового процесса, на перинатальный исход. Так же нет сравнительных данных, как влияет преиндукция родов антигестагенами при наличии противопоказания к применению, например, простагландинов, - дисбиоз влагалища, наличие внутриматочной инфекции, многоводие, маловодие, гипоксия плода. В этой связи применение новых альтернативных методов подготовки шейки матки и индукции родов является крайне актуальным.
Цель в зависимости от варианта преиндукции и индукции родов разработать алгоритм прогноза развития осложненного течения и схему оптимального ведения родов.
Задачи исследования
-
Выявить прогностически значимую патологию составляющую группу риска в плане необходимости проведения преиндукции и индукции родов.
-
Изучить особенности осложненного течения гестационного периода, требующего преиндукцию и индукцию родов.
-
Изучить особенности течения прелиминарного периода и родов при различных вариантах преиндукции и индукции родов.
-
Изучить состояние маточно-плодово-плацентарного комплекса в антенатальном и интранатальном периодах при различных вариантах преиндукции и индукции родов.
-
Оценить характер осложненного течения родов в зависимости от варианта преиндукции и индукции родов
-
Создать алгоритм прогнозирования развитий аномалий родовой деятельности и плацентарной недостаточности в антенатальном и интранатальном периоде у женщин с различными вариантами преиндукции и индукции родов.
Научная новизна
Впервые проведен сравнительный анализ течения прелиминарного периода и родов при различных вариантах преиндукции и индукции родов
Впервые изучено состояние маточно-плодово-плацентарного комплекса в антенатальном и интранатальном периодах при различных вариантах преиндукции и индукции родов.
Впервые создан алгоритм прогнозирования развития аномалий родовой деятельности и плацентарной недостаточности в антенатальном и интранатальном периоде у женщин с различными вариантами преиндукции и индукции родов.
Практическая значимость работы
Внедрение алгоритма ведения беременности и родов у женщин с различными вариантами преиндукции и индукции родов, прогнозирование развития аномалий родовой деятельности и плацентарной недостаточности в прелиминарном периоде и родах значительно улучшило исход родов как для матери, так и для плода.
Положения, выносимые на защиту
Индивидуализация программирования родов с мониторингом интранатального состояния плода минимизирует риск неблагоприятного исхода родов для плода.
Преиндукция родов антигестагенами наиболее оправдана, в плане благоприятного исхода, как для матери, так и для плода.
Апробация материалов диссертации
Практические рекомендации, результаты проведенных исследований, алгоритм прогнозирования развития аномалий родовой деятельности и плацентарной недостаточности в антенатальном и интранатальном периоде у женщин с различными вариантами преиндукции и индукции родов используются в лечебно-профилактических учреждениях г. Краснодара. Методика оптимальной оценки функционального состояния маточно – плодово – плацентарного комплекса у женщин с различными вариантами преиндукции и индукции родов используется на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС КГМУ – в Краевом перинатальном центре МУЗ ГБ № 2 «КМЛДО», родильном доме БСМП, МУЗ родильном доме № 4, что значительно улучшило исход беременности и родов для плодов.
Публикации
Основные результаты исследования отражены в 5 публикациях соискателя: 1 статья в журнале перечня ВАК и 4 тезисах.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, анализа полученных данных и выводов, практических рекомендаций, приложения и списка использованной литературы. Работа изложена на 117 машинописных страницах, содержит 28 таблицы и 8 рисунков, 1 схему. Библиография включает 182 литературных источников, в том числе 113 на русском и 69 на иностранных языках.
