Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. причины неразвивающейся беременности 11
1.1. Этиология и патогенез неразвивающейся
беременности 12
1.1.1. Социально-экономические факторы 13
1.1.2. Социально-биологические факторы 13
1.1.3. Эколого-климатические факторы 18
1.1.4. Медико-биологические факторы
1.1.4.1. Генетические причины 21
1.1.4.2. Эндокринные причины 22
1.1.4.3. Анатомические причины 23
1.1.4.4. Инфекционные причины 25
1.1.4.5. Нарушения системы гемостаза 28
1.1.4.6 Мужской фактор 31
1.2. Прогнозирование неразвивающейся
беременности 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Материалы исследования 36
2.1.1. Анализ демографических показателей 36
2.1.2. Характеристика исследования 36
2.2. Методы исследования 41
2.2.1. Клинические методы 41
2.2.2 Лабораторные методы 42
2.2.3. Инструментальные методы визуализации 49
2.2.4. Статистические методы 50
2.2.5. Метод математического моделирования 52
Глава 3. Демографическая ситуация в пермском крае и роль невынашивания беременности 58
Глава 4. Прогнозирование неразвивающейся беременности на основании клинико-анамнестической характеристики пациенток
4.1. Клинико-анамнестическая характеристика 70
4.2. Прогнозирование неразвивающейся беременности на основании анамнестических факторов 88
Глава 5. Сравнительная оценка результатов клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования 97
5.1. Ожирение как фактор риска неразвивающейся беременности 97
5.2. Особенности системы гемостаза и факторы риска тромбозов у пациенток с неразвивающейся беременностью 99
5.3. Исследование уровня витамина D и цинка 104
5.4. Эндокринные факторы в генезе неразвивающейся беременности 106
5.5. Результаты ультразвуковой диагностики, гистероскопии и морфологического исследования (II группа) 113
5.6. Инфекционный фактор в генезе неразвивающейся беременности 118
5.7. Роль мужского фактора в генезе неразвивающейся беременности 127
5.8. Прогнозирование неразвивающейся беременности 130
Заключение 148
Выводы 164
Практические рекомендации 166
Список сокращений 167
Список литературы
- Социально-биологические факторы
- Характеристика исследования
- Прогнозирование неразвивающейся беременности на основании анамнестических факторов
- Результаты ультразвуковой диагностики, гистероскопии и морфологического исследования (II группа)
Социально-биологические факторы
Возраст матери – фактор, имеющий значение для многих акушерских осложнений: преэклампсия, преждевременные роды и, конечно, НБ. В возрастной группе 20-29 лет риск спонтанного выкидыша составляет 10 %, тогда как в 45 лет и старше –50 % [17, 151, 201, 245]. В настоящее время отмечается рост женщин, планирующих роды в зрелом возрасте. По мнению ряда ученых [220, 241], поздний возраст беременной женщины – самостоятельный фактор риска развития патологии, как у матери, так и у плода. Известна связь возраста матери с частотой
ХА плода [220, 241]. По данным Долгой Г.В. (2010), причины НрБ отличаются в различные возрастные периоды. В раннем репродуктивном возрасте это чаще всего гормональная недостаточность второй фазы цикла (42 %), в активном репродуктивном периоде – урогенитальная инфекция (45 %), в позднем репродуктивном возрасте – сочетание этих факторов (28 %) [58].
К факторам, влияющим на развитие НрБ, относят: раннее начало половой жизни, частую смену половых партнеров. По данным Савельевой И.С. (2008), 90% девушек-подростков считают возможным начинать половую жизнь в возрасте 14-18 лет, и более половины из них (56,1 %) допускают возможность добрачных половых связей.
Известно, что особенностью сексуальных отношений в подростковом возрасте является промискуитет, что повышает риск ИППП, так как подростки часто не соблюдают рекомендации по применению барьерных средств контрацепции. Кроме того, недостаточные знания подростков о контрацептивных средствах повышают риск ранней нежелательной беременности [140].
Аборт является одной из причин гинекологических заболеваний и нарушений репродуктивной функции [124]. Формирование осложнений после кюретажа матки в виде истмико-цервикальной недостаточности, хронического, как правило, аутоиммунного, эндометрита приводят к разнообразным патологическим процессам, как в самой матке, так и в остальных органах репродуктивной системы [124, 140, 170]. Персистирующий эндометрит препятствует нормальному внедрению оплодотворенной яйцеклетки в стенку матки, эмбриогенезу. Далеко не у всех женщин проводится адекватная постабортная реабилитация, что в будущем приводит к НБ и НрБ [172].
НрБ чаще наблюдаются у женщин, имеющих вредные привычки [17, 77, 244]. С 80-х гг. ХХ века в России наблюдается рост числа курящих женщин с 5 % до 21,7 %. Причем в группе женщин репродуктивного возраста курит каждая третья женщина [17]. За последние 10-15 лет этот показатель достиг 29-35 %, а в некоторых возрастных категориях (особенно в категории 15-25 лет) он равен 40 % [47]. Можно смело сказать, что в России наблюдается эпидемия курения среди женщин, что напрямую угрожает здоровью нации в целом и способствует ее самоуничтожению [26, 47, 77].
В научных исследованиях Сахаровой Г.М. и соавт. (2007) изучены патологические механизмы воздействия угарного газа, металлов, полициклических ароматических углеводородов, которые попадают в организм беременной женщины, как при активном, так и при пассивном курении [17, 77, 151]. Табачный дым содержит радиоактивные нуклиды, токсический эффект которых заключается во взаимодействии с ДНК, в организме как матери, так и плода, что приводит к развитию мутаций, обладающих свойствами цитотоксичности, канцерогенеза и тератогенности [47, 140].
Отрицательное влияние никотина на течение беременности обусловлено развитием гипергомоцистеинемии, вторичного иммунодефицита, вазоконстрикции и эндотелиального повреждения, что приводит к нарушению развития сосудов плаценты [57].
В отечественных и зарубежных исследованиях большое значение уделяется воздействию вредных и/или опасных факторов внешней среды и производственных факторов на организм человека [67]. Изучение их влияния на состояние репродуктивной функции женщин-работниц показало, что вещества имеют различные физико-химические свойства, при этом вызывают однотипные поражения. Воздействие репротоксикантов на женщину оказывает гонадотропное, эмбриотропное, тератогенное и мутагенное воздействие [67, 110, 151].
В настоящее время разрабатываются основы общей и частной экологической репродуктологии, одним из фундаментальных положений которой является тезис об особо высокой чувствительности репродуктивной системы к воздействию внешних факторов любого происхождения и различной интенсивности [67, 111, 140, 151].
Пермь является крупным промышленным городом, по объему промышленного производства занимает первое место на Урале. Ведущие отрасли промышленности – электроэнергетика и топливная промышленность, развито машиностроение, химия и нефтехимия, деревообработка и пищевая промышленность [44, 67, 151, 162]. В ряде исследований установлено неблагоприятное воздействие условий труда на нефтехимическом производстве на репродуктивное здоровье женщин, в том числе более высокая частота встречаемости осложненного течения беременности [67, 150]. Не только работа, но и проживание в условиях промышленного города является фактором риска. Оценить воздействие репротоксикантов невозможно только при анализе социально-биологических факторов, необходим тщательный гигенический анализ, что показано пермскими учеными [34, 121]. Однако проведение такого анализа является трудоемким и дорогостоящим, поэтому не получило широкого распространения в практическом здравоохранении. Профилактика нарушений репродуктивной функции женщины, связанных с воздействием производственных факторов, остается задачей, далекой от разрешения [13].
В условиях экологического неблагополучия промышленно развитых мегаполисов [13, 116] отмечен рост аллергической заболеваемости, в том числе и у беременных. В исследованиях Петуховой А.В. (2012) выявлено, что у 21 % беременных имеется аллергопатология и с возрастом процент женщин с аллергией возрастает. У беременных выявлены изменения цитокинового статуса коррелирующие с патологией течения беременности и родов [119].
По данным Пановой И.А. (2006), Шпилевой Т.И. (2009), механизмы развития НБ, преждевременных родов также тесно связаны с изменением цитокинового профиля. Повышенная продукция провоспалительных цитокинов влечет за собой нарушения имплантации. Следовательно, при аллергических заболеваниях и патологическом течении беременности затрагиваются одни и те же звенья иммунитета.
Характеристика исследования
Диагностика АФС основана на сочетании клинических проявлений и данных лабораторных исследований. Клинические проявления: венозные или артериальные тромбозы различной локализации; привычное невынашивание беременности до 10 недель гестации, или хотя бы одна потеря беременности после 10 недель. Лабораторные проявления: двукратное с интервалом в 12 недель выявление волчаночного антикоагулянта и/или антикардиолипиноных антител и/или антител к 2-гликопротеину 1 в среднем или высоком титре [131]. Для анализа использовали сыворотку венозной крови.
Волчаночный антикоагулянт. В основу метода положено его свойство ингибировать фосфолипиды, удлиняя время свертывания в тестах АПТВ, время разбавленного яда гадюки Рассела, протромбиновое время, каолиновое время и т.п. Критерии диагностики волчаночного антикоагулянта: удлинение одного или более фосфолипид-зависимых тестов, отсутствие коррекции удлинения теста при добавлении равного объема нормальной плазмы и отсутствие специфических ингибиторов любых факторов свертывающей системы крови. Для уточнения степени отклонения результатов фосфолипид-зависимых ядовых тестов используется определение отношения показателей времени свертывания, полученных в этих тестах, к времени свертывания, полученного в тестах с коагулазами ядов, не чувствительных к эффектам волчаночного антикоагулянта. Оценка полученных результатов: наличие/отсутствие волчаночного антикоагулянта. Антитела к 2-гликопротеину 1. Использован метод ИФА с помощью антигена: высокоочищенный человеческий 2-гликопротеин 1, который in vivo ассоциирован с липопротеинами, отрицательно заряженными фосфолипидами, тромбоцитами и митохондриями. Он ингибирует внутренний путь свертывания и АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов
Антитела к кардиолипину. Использовали метод ИФА. Для связывания антител к кардиолипину с антигеном требуется сывороточный кофактор – 2-гликопротеин 1. Для каждого показателя принцип метода, используемый анализатор, единицы измерения и нормативные показатели представлены в таблице 2.1.
Для определения концентрации гормонов в крови использовали иммунохемилюминесцентный анализ: пролактина, ФСГ, ЛГ, дегидроэпиандростерона–сульфат (ДГЭАs) и ИФА: тиреотропный гормон (ТТГ), тироксин (Т4 свободный), антитела к ТПО и тиреоглобулину (АТ к ТПО), прогестерон (17-ОН прогестерон).
Для анализа производили забор крови из кубитальной вены утром натощак, на 3–5-й день цикла. Перед исследованием не рекомендовали принимать пищу в течение 2–3 часов, предлагали отказаться от курения. По согласованию с лечащим врачом рекомендовали прекратить прием стероидных и тиреоидных гормонов за 48 часов до исследования. Для каждого показателя принцип метода, используемый анализатор, единицы измерения и нормативные показатели представлены в таблице 2.1.
Исследовали секрет влагалища, цервикального канала у женщин и эякулята у мужчин. Забор материала осуществляли с помощью зонда. Перед забором материала мужчинам рекомендовали в течение 2 часов воздерживаться от мочеиспускания.
Нативный материал наносили на обезжиренные предметные стекла, высушивали и фиксировали спирто-эфирной смесью Никифорова, окрашивали по Граму в модификации Капелова.
Состояние микробиоценоза влагалища оценивали по следующим критериям: общая микробная обсемененность, преобладание (отсутствие) тех или иных бактериальных морфотипов, наличие дрожжевых клеток, бластоспор, нитей псевдомицелия и «ключевых» клеток; количество лейкоцитов, эпителиальных клеток, эритроцитов (в уретральных мазках у мужчин). Морфологические и тинкториальные свойства микробов оценивали с помощью светового микроскопа марки «Биолам» под иммерсией при инструментальном увеличении 15х90 и компьютерной микроскопии с использованием установки OLYMPUS (производство Япония), (100х1,36х10) [20, 120].
Для оценки вагинального биотопа применяли критерии Amsel: пенистые вагинальные выделения с характерным запахом, значения рН вагинального экссудата 4,5, положительный результат аминотеста и наличие «ключевых» клеток. Диагноз БВ устанавливали при наличии не менее чем 3 из 4 критериев.
Пробы получали в ходе проведения пайпель-биопсии эндометрия. Исследование эякулята проводили после 4–6-дневного периода полового воздержания при наполненном мочевом пузыре, эякулят собирали методом мастурбации в стерильную емкость в условиях, исключающих контаминацию (исключая касания края стерильного контейнера). Транспортировку осуществляли с использованием коммерческой питательной среды Amies, согласно МУ № 4.22039-05. Инкубацию микрофлоры на плотных и жидких питательных средах осуществляли методом термостатирования в стандартном режиме при 35-37 С в течении 18-24 часов. Анаэробные микроорганизмы культивировали с использованием анаэростата Hi Anaerobic System – Mark II «Hi Media» и газогенераторных пакетов Anaero Hi Gas Pack«Hi Media».
Видовую идентификацию и внутривидовое типирование факультативно-анаэробных, анаэробных микроорганизмов и грибов рода Candida проводили согласно специальным методикам, включая набор идентифицирующих тестов на основные и дополнительные культуральные и биохимические признаки. Для дифференциации бактерий применяли коммерческие микропланшетные тест-системы (таблица 2.1). Бактериоспермия считалась значимой при обнаружении 103 КОЕ в 1 мл. эякулята.
Исследования выполнены в соскобах из цервикального канала, верхней трети влагалища, биоптатах эндометрия. Забранный материал помещали в пробирки – эппендорфы с «Транспортной средой с муколитиком» (производства ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Россия). Выделение ДНК из клинического материала проводили с помощью комплекта реактивов «АмплиПрайм ДНК-сорб» (производства ООО «НекстБИО», Россия). Проведение реакции амплификации, анализ и учет результатов выполнен на анализаторе CFX 200 в режиме реального времени (БиоРад, США). Изучали наличие в пробах Cytomegalovirus hominis, Herpes simplex virus, C. trachomatis, M. hominis, M. genitalium, U. urealyticum, U. parvum, HPV (типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58), Аtopobium vaginae. Оценка полученных результатов: обнаружено/не обнаружено.
Прогнозирование неразвивающейся беременности на основании анамнестических факторов
Проблема охраны здоровья матери и ребенка на современном этапе рассматривается как важнейшая составная часть здравоохранения, имеющая первостепенное значение для формирования здорового поколения людей с раннего периода их жизни. Улучшение демографической ситуации и укрепление репродуктивного потенциала зависят от ряда факторов: здоровья подростков, соматического и репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста, течения и исходов беременности, уровня репродуктивных потерь [97,119].
Период конца XX в. – начала XXI в. войдет в российскую историю как отмеченный небывалым по масштабам и разрушительным последствиям демографическим кризисом, резким увеличением заболеваемости и смертности населения. В 1991 г. этот феномен роста смертности и одновременного снижения рождаемости был назван демографами «русский крест». Естественная убыль населения сохранялась с 1991 по 2011 гг. [97].
Для оценки демографической ситуации в г. Перми и ПК использованы данные официальной статистики отдела переписи населения и демографической статистики ПЕРМЬСТАТ.
Отмечено стойкое снижение численности населения ПК (рисунок 3.1) за период с 1990 по 2013 гг. на 13,1 % (396 885 чел.), и только в 2013 г. зарегистрировано повышение показателя на 0,13 % (3388 чел.). Следует отметить, что на статистические данные оказало влияние присоединение Коми-Пермяцкого автономного округа. Согласно результатам референдума 1 декабря 2005 г. образован ПК с административным центром в г. Перми. С этого периода в отчетные формы внесены показатели присоединенных территорий.
При рассмотрении показателей численности населения по г. Перми можно сделать вывод, что за 23 года (1990–2013 гг.) она снизилась на 77 160 чел. (рисунок 3.1). Наиболее выраженное снижение наблюдали в середине 90-х годов. Так, в 1994 г. население уменьшилось на 10 351 чел., в 1995 г. – на 25 797 чел., в 1996 г. – на 10 430 чел., что связано с политическими, социальными и экономическими изменениями в стране в целом. 2648654
Рост населения г. Перми начался с 2010 г., к 2013 г. прирост составил 23 806 чел. (2,3%). Отметим, что по городу произошел более ранний прирост населения по сравнению с краем, где положительная динамика отслеживается только в 2013 г. Изучение гендерной структуры населения показало преобладание женского населения в ПК, причем доля женщин постепенно увеличивается и составляет в 1990 г. – 53,0 %, в 1995 г. – 53,1 %, в 2014 г. –54,1 %. По г. Перми также отмечался рост удельного веса женщин на 2,9 %. В 1990 г. доля женщин составила 53,2 %, в 1995 г. – 54,3 %, в 2014 г. – 55,7 %. При этом число женщин за анализируемый период в ПК уменьшилось на 179 837 чел. (11,3 %). В г. Перми до 2009 г. отмечалось снижение числа женщин на 8543 чел., а с 2010 г. прослеживается положительная динамика увеличения этой группы на 20 278 чел. (рисунок 3.2).
Значительные изменения выявлены в возрастном составе женского населения (таблица 3.1). Изучение данного вопроса позволило выделить следующие тенденции: – в группе фертильного возраста, к которой по критериям ВОЗ относят женщин в возрасте от 15 до 49 лет, в ПК отмечается снижение на 87 342 чел. (13%), тогда как в г. Перми прослеживается увеличение на 27 022 (10,6 %); – снижение численности девочек от 0 до 14 лет в ПК на 137 463 чел. (38,2 %), в г. Перми – на 51 717 чел. (40,2 %), но с 2008 г. наблюдается тенденция к увеличению по городу этой группы на 9879 чел.; – снижение количества девушек-подростков в возрасте от 15 до 18 лет в ПК на 36 135 чел. (41 %), в г. Перми на 14 797 чел. (42,8 %); – группа женщин позднего фертильного возраста (45-49 лет) ежегодно увеличивается, прирост в ПК составил 23 640 чел. (36 %), в г. Перми – 9593 чел. (40 %). Отметим, что чем больше лиц молодого возраста, тем выше демографический потенциал общества. В современных условиях крайне сниженного воспроизводства населения вопросы медико-социального обеспечения по сохранению здоровья девушек-подростков становятся особенно значимыми и должны стать объектом профилактического воздействия с целью укрепления репродуктивного потенциала страны [94].
Для изучения динамики демографических процессов нами был проведен анализ рождаемости. В ПК наиболее низкий уровень рождаемости отмечен в 1995 г. – 9,3 на 1000 населения. В последующем наблюдалось постепенное повышение и в 2014 г. показатель достиг уровня 14,7 (рисунок 3.3). По г. Перми отмечается снижение рождаемости с 1990 по 1995 гг. на 37,3 % (рисунок 3.4). При этом с 1996 г. наблюдается постепенное повышение показателя, который достиг в 2014г. 13,8 на 1000 населения. Анализ уровня рождаемости показывает, что за последние 17 лет прослеживается стойкая тенденция к его росту. Это связано со стабилизацией политической и экономической ситуации в стране, а также с внедрением различных программ, направленных на улучшение демографической ситуации, в частности с введением «материнского капитала».
К факторам, влияющим на уровень рождаемости, относятся: социально-экономические, психологические, а также медицинские. К числу социально-экономических факторов, влияющих на динамику деторождения, принято относить уровень урбанизации.
Уже давно замечено, что у городского населения рождаемость ниже, чем у сельских жителей. Относительный показатель рождаемости сельского населения в 2005 г. – 11,4, в 2012 г. – 17,4, тогда как по г. Перми в 2005 г. – 10,8; в 2012 г. – 13,9, в 2014 г. – 13,9.Q
Результаты ультразвуковой диагностики, гистероскопии и морфологического исследования (II группа)
При первом обращении всем пациенткам II группы вне зависимости от фазы цикла проведено УЗИ, результаты которого представлены в таблице 5.19.
Как видно из представленных данных, две трети пациенток после НрБ имели УЗ-признаки ХЭ, с достоверным отличием в подгруппах (Х2 = 33,15, р = 0,0005). Миома матки обнаружена у каждой пятой пациентки, в случаях повторной потери миома матки встречалась достоверно (Х2 = 24,92, р = 0,0005) чаще. В IIа подгруппе опухоль впервые была обнаружена у 11 чел. (5,1 %), а в IIb подгруппе – у 7 чел. (4,5 %), следует отметить, что у ряда пациенток были обнаружены подслизистые миомы. Учитывая сроки обращения пациенток после выскабливания полости матки (1–3 месяца), сложно говорить о времени образования опухоли – до или после беременности. Аденомиоз встречался у каждой третьей пациентки, ОР повторной НрБ на фоне эндометриоза близок к единице, что говорит об отсутствии влияния данного фактора (ОР = 1,279, ДИ 95 % = 1,004–1,630).
В изучаемой группе по анамнестическим данным и результатам УЗИ аномалии развития матки отмечены только у 4 чел. (1,1 %), что значительно расходится с данными литературы и связано с отсутствием полноценного обследования пациенток после прерывания беременности.
Объемные образования в яичниках выявлены у каждой четвертой пациентки (25,1 %). Среди пациенток с СПКЯ в анамнезе у 81,8 % обнаружены кисты в яичниках. Выявлены достоверные различия в подгруппах по частоте обнаружения объемных образований в яичниках (Х2 = 4,31, р = 0,004), что говорит о наличии дисфункции яичников у трети пациенток с повторными потерями. В условиях отсутствия реабилитационных мероприятий, нарушения функции яичников могут приводить к формированию эндометриальных нарушений, что в комплексе служит основой для дефектов имплантации и развития эмбриона на ранних сроках беременности. Наше мнение подтверждается наличием ГПЭ у 50 чел. (13,3 %) и высоким уровнем сочетания гиперплазии эндометрия с кистами яичников (68 %).
В литературе имеются противоречивые данные о роли ВПЧ в развитии ГПЭ. В нашем исследовании среди 6 пациенток с положительными пробами эндометрия на ВПЧ 5 чел. (83,3 %) имели ГПЭ. Вероятно, на фоне ПВИ повышается пролиферативная активность базальных клеток, при этом наблюдается дисбаланс иммунной системы по показателям клеточного, гуморального иммунитета, интерферонового статуса, содержания цитокинов [63, 73, 151, 175].
Синехии полости матки относятся к приобретенным анатомическим дефектам и встречаются в 60 % случаев после перенесенного кюретажа [121]. По результатам УЗИ (таблица 5.1) синехии обнаружены у 15,7%, при этом в группе с повторными вмешательствами их частота достоверно выше (Х2 = 11,50, р = 0,002).
После получения результатов УЗИ пациенткам с синехиями полости матки (59 чел.), субмукозной миомой (7 чел.) проведена гистероскопия с биопсией эндометрия и последующим гистологическим исследованием (101 процедура). По результатам гистероскопии субмукозная миома матки подтверждена в 4 случаях, у 2 пациенток диагностированы фиброзные полипы эндометрия, в 1 случае образование не обнаружено. Затем пациенткам с подтвержденной субмукозной миомой и полипом выполнялась резектоскопия с иссечением образования (6 чел.).
Синехии полости матки подтверждены при гистероскопии у 38 пациенток (64,4 %). В IIb подгруппе случаев подтверждения диагноза было достоверно больше 28 чел. (75,7 %), в IIa подгруппе – 10 (45,5 %), (Х2 = 16,16, р = 0,001).
Пациенткам с ГПЭ, объемными образованиями яичников и полипами полости матки на первом этапе проведена консервативная терапия с последующим контрольным УЗИ органов малого таза после менструации. Эффективность терапии следующая: объемные образования яичников – 87,2 % (у 12 чел. сохранились объемные образования, из них 4 случая эндометриомы; все пациентки направлены на лапароскопию в сочетании с гистероскопией); ГПЭ – 86,0 % (7 случаев без эффекта консервативного лечения, направлены на гистероскопию, следует отметить, что в 100 % случаев неэффективного лечения у пациенток в анамнезе ГПЭ); полипы эндометрия – 69 % (13 случаев без эффекта консервативной терапии, все пациентки направлены на гистероскопию).
Результаты динамического УЗИ (выполнено 316 пациенткам: № 1 – 7–10-й день цикла, № 2 – 12–14-й день цикла, № 3 – 19–20 день цикла) показывают, что только 104 пациентки (32,9 %) не имели яичниковой и эндометриальной дисфункции (таблица 5.20). Каждая пятая пациентка имела синдром регенераторно-пластической недостаточности, или недостаточности секреторной фазы цикла, что сочеталось с дисфункцией яичников. При сравнительном анализе данных в группах выявлено, что у пациенток с повторными выскабливаниями полости матки преобладает нарушение в виде тонкого эндометрия, второе по частоте нарушение - недостаточность секреторной фазы. По данным показателям получены достоверные отличия (Х2 = 21,41, р = 0,0005).
Учитывая широкую распространенность патологии матки у пациенток спривычным НБ по данным литературы, в т.ч. врожденные аномалии развития (по данным литературы встречаются от 10 до 25 %) пациенткам IIb подгруппы предложено проведение гистероскопии с биопсией эндометрия. Согласие на процедуру дали 68 чел., остальным (29 чел.) проведена пайпель-биопсия эндометрия на 7–10-й день м.ц.
Результаты гистероскопии позволили дополнительно диагностировать патологию у 28 пациенток из 68 (41,2 % выполненных гистероскопий): синехии полости матки – 17 чел. (28,2 %), полип эндометрия – 10 (15,4 %), пороки развития матки – 11 (16,9 %), из них 4 случая седловидная матка, 1 – полная перегородка, 6 – неполная перегородка.
При морфологическом исследовании соскобов из полости матки у пациенток IIа подгруппы (22 чел. – 66,7 %) и IIb подгруппы (134 чел. – 85,4 %) были выявлены признаки ХЭ (таблица 5.21). Причем в IIb подгруппе признаки ХЭ встречались достоверно чаще (Х2 = 209,69, р = 0,0005), что совпадает с литературными источниками [53, 126]. Также при гистологическом исследовании были выявлены ГПЭ без признаков атипии у 26 пациенток IIа подгруппы (78,8 %) и у 77 чел. IIb подгруппы (49 %).
Полученные данные позволяют рекомендовать проведение гистероскопии как обязательного этапа диагностики при повторной НрБ. Контрольное УЗИ органов малого таза необходимо проводить в первую фазу менструального цикла, следующего за отменой дидрогестерона, с целью своевременной диагностики патологии матки и яичников. Всем пациенткам с повторными НБ целесообразно выполнять гистероскопию с биопсией эндометрия с целью диагностики пороков развития матки и патологии эндометрия.