Введение к работе
Актуальность проблемы:
Проблема улучшения результатов лечения миомы матки продолжает
оставаться в центре внимания отечественных и зарубежных
исследователей. Это связано как с распространённостью заболевания, так и с высокой частотой возникновения у женщин репродуктивного возраста.
Патогенетически обоснованной концепцией лечения миомы матки у пациенток репродуктивного возраста является сочетание реконструктивно-пластической операции и медикаментозного лечения. В связи, с чем от методов дооперационной диагностики требуется максимально полной и достоверной информации о топографо-анатомических соотношениях зоны, представляющей диагностический интерес [Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000; Bernard J. et ah, 2000].
Особенности анатомии малого таза позволили успешно использовать практически весь арсенал средств визуальной диагностики. Но в то же время, возможности самых современных высокотехнологичных и информативных методов ещё не в полной мере оценеігьі и не получили должного распространения при планировании органосохраняющих операций по поводу миомы матки [Кулаков В.И. и соавт., 1999; Schwartz L.B. et а]., 1998; Borgfeldt С. et al., 2000].
Интерес к проблемам расширения диагностических возможностей дооперационных методик исследования обусловлен и наметившимися успешными тенденциями в развитии эндоскопической хирургии в гинекологии.
Преимущества эндоскопических операций очевидны и поэтому лапароскопическая миомэктомия становится всё более распространённой операцией [Бреусенко В.Г. и соавт., 2000; Dubuisson J.В., 2000; Jirecek S. et al., 2000].
Расширению показаний к миомэктомии лапароскопическим доступом способствует использование препаратов, вызывающих регресс миоматозных узлов. Однако вследствие медикаментозного уменьшения размеров миом возникает и ряд трудностей. Поэтому особое место в проблеме органосохраняющего хирургического лечения миомы матки занимает вопрос интраоперационного поиска мелких интерстициальных узлов, недоступных лапароскопической визуализации. Доказано, что именно за счёт таких, оставленных в ходе операции, миом, и происходит так называемый ранний «рецидив» опухоли [Кулаков В. И. и соавт., 1997; Краснопольский В.И. и соавт., 1999; Zullo F. et al., 1998; Campo S. et al., 1999].
Развитие компьютерных технологий предоставляет нам новые уникальные возможности. И одним из перспективных направлений являются трёхмерные методики реконструкции и моделирования. В основе этого направления — способность современных программ для персональных компьютеров представить двухмерные визуальные диагностические данные в наглядном, более естественном для нашего
восприятия, трёхмерном виде [Краснопольский В.И. и соавт., 2000; Chaudhry A. et al., 1999].
Также, новые интерактивные профаммы дают возможность хирургу осуществить точную имитацию предстоящего оперативного вмешательства [Marescaux J. et al., 2000; Rosen J. et al., 2000].
Вместе с тем, продолжается совершенствование методов не только хирургического, но и медикаментозного лечения миомы матки в целях медицинской реабилитации [Савицкий Г.А. и соавт., 2000].
Многочисленность теорий этиопатогенетического обоснования различных видов терапии миом говорит о необходимости нового подхода. По-видимому, наглядное отображение патогистологических особенностей миоматозно изменённых тканей позволит выбрать наиболее рациональный метод профилактики рецидива опухоли.
На сегодняшний день уже не вызывает сомнений, что применение компьютерной техники в ходе гистологического исследования позволяет перейти от описательной морфологии к количественному анализу [Автандилов Г.Г., 1996].
Широкое внедрение лапароскопии в практику потребовало и пересмотра традиционных взглядов на подготовку хирургов-гинекологов. Поскольку в ходе выполнения эндоскопической операции отсутствует непосредственная тактильная взаимосвязь между тканями и руками хирурга, поэтому одним из обязательных этапов обучения гинеколога-эндоскописта является выработка координационных навыков на макетах и тренажёрах [Кулаков В. И., Адамян Л. А., 1997; Voss G. et al., 2000].
Названные обстоятельства и послужили основанием для выполнения настоящего исследования. Предпринятая работа посвящена вопросам разработки и клинической апробации методов трёхмерной реконструкции мышечного слоя матки и зон миоматозаых изменений. Также в исследовании проведена оценка диагностической значимости трёхмерных моделей, полученных на основе различных диагностических методик, определена возможность использования трёхмерных моделей при выборе и планировании хирургического лечения по поводу миомы матки, и непосредственно в ходе выполнения миомэктомии лапароскопическим доступом.
Цель исследования: В целях повышения частоты обоснованных реконструктивно-пластических операций и совершенствования методов медицинской реабилитации, при миоме матки, изучить возможность прогнозирования объёма операции и хирургического доступа, а также наглядного отображения патогистологических особенностей миоматозно изменённых тканей на основе использования метода трёхмерной реконструкции и моделирования.
Задачи исследования:
1/.Установить особенности трёхмерной реконструкции мышечного слоя матки с учетом анатомо-топографических характеристик зон миоматозных изменений на основе данных дооперационной неинвазивной диагностики (ультрасонографии, гистерографии, магнитно-резонансной томографии).
2/.Изучить возможность интраоперационного использования трёхмерных диагностических данных при выполнении миомэктомии лапароскопическим доступом.
З/.Определить методы трёхмерной реконструкции мышечного слоя матки на основе послеоперационных (морфометрических) данных.
4/.Выработать принципы трёхмерной реконструкции и моделирования зон миоматозных изменений по морфометрическим данным с учётом их анатомо-топографической локализации и гистологической структуры.
5/.Определить параметры отображения визуальных, упруго-эластических свойств миометрия и узлов миомы для трёхмерной модели, входящей в состав компьютерного, эндохирургического тренажёра.
б/.Установить методы воспроизведения основных типов
взаимодействия тканей матки с эндохирургическими инструментами для
компьютерного тренажёра, имитирующего выполнение
лапароскопической миомэктомии.
7/.Разработать алгоритм планирования объёма операции и хирургического доступа у больных миомой матки с использованием метода трёхмерной реконструкции и моделирования.
Научная новизна темы:
Впервые на современном методическом уровне осуществлена разработка, комплексное изучение, клиническая апробация и диагностическое осмысление специальных методов трёхмерной реконструкции мышечного слоя матки в зависимости от топографо-анатомических особенностей зон миоматозных изменений.
Описана методика трёхмерной реконструкции мышечного слоя матки и зон миоматозных изменений по данным ультрасонографического исследования с электронно-магнитным позиционированием сканера, а также методика объёмной реконструкции полости матки с использованием результатов рентгеноконтрастной гистерографии, выполненной на стандартном оборудовании в 4-5 проекциях.
Выработаны условия точного совмещения трёхмерных дооперационных диагностических данных с эндохирургическим изображением миоматозно изменённой матки в ходе выполнения миомэктомии лапароскопическим доступом и установлены основные причины возможных неточностей компьютерных навигационных систем.
Определены общие принципы построения и визуализации трёхмерных
моделей макро- и микроструктур миометрия и зон миоматозных изменений на основе морфометрических данных.
Установлены экспертные требования и определены приемы
воспроизведения визуальных, упруго-эластических свойств трёхмерной
модели матки и основных типов взаимодействия её тканей с
хирургическими инструментами в компьютерной среде
эндохирургического тренажёра, имитирующего действия при выполнении лапароскопической миомэктомии.
Практическое значение исследования: Методы трёхмерной реконструкции и моделирования, основанные на использовании визуальной диагностической информации и возможностей современных программ для персонального компьютера, позволят улучшить дооперационную диагностику миом матки и обоснованно определить оптимальный объём хирургического лечения.
Методика интраоперационной навигации, основанная на совмещении
дооперационных трёхмерных диагностических данных и
эндохирургической картины, позволит в топографически сложных случаях определять с высокой степенью точности границы миоматозного узла, скрытые от лапароскопического контроля.
Трёхмерное воспроизведение гистологических особенностей миометрия в различные физиологические и возрастные периоды женщины, а таклсе реконструкция морфологических вариантов миом, в составе компьютерных макромоделей матки, за счёт наглядности, будет способствовать пониманию морфогенеза заболевания.
Использование трёхмерных моделей матки, полученных по дооперационным диагностическим данным, как содержательной части компьютерного эндохирургического тренажёра, будет способствовать повышению уровня хирургической техники в оперативной гинекологии.
Использование возможностей компьютерной трёхмерной реконструкции и моделирования, на основе данных визуальной диагностики, предполагает новый качественный уровень теоретической и практической базы акушерства и гинекологии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1 /.Трёхмерная реконструкция и моделирование миомы матки как на
макро- так и на микроуровнях позволяет отобразить этот патологический
процесс на новом качественном уровне, что может быть использовано для
совершенствования диагностики, обоснования и выполнения
органосохраняющего хирургического лечения, представления
особенностей миоматозных изменений.
2/.Полученные в результате трёхмерной реконструкции мышечного слоя матки и зон миоматозных изменений данные представляют собой
высокоинформативный материал, который может быть использован как при планировании предстоящей операции, так и в качестве основного средства интраоперационной навигации в топографически сложных случаях.
З/.Интраоперациошюе определение проекции контуров
миоматозных узлов, недоступных лапароскопическому контролю, может быть осуществлено путём видеосовмещения эндоскопической картины и дооперациониых трёхмерных диагностических данных.
4/.Предложенный нами метод позволяет осуществить имитацию предстоящего хирургического вмешательства по дооперационным индивидуальным диагностическим данным.
Апробация работы и публикации: Основные положения работы и её результаты доложены на II Конференции молодых учёных России с международным участием: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва. 24 - 28 Апреля 2001), научно-практической конференции «Успехи клинической иммунологии и аллергологии» (Москва, 26— 27 апреля 2001 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 29 мая 2001 г.), Третьей Международной ассамблее «Новые медицинские технологии» (Москва, 30 Октября — 3 Ноября 2001).
Исследование отмечено дипломом: За лучшую работу по секции «Акушерство и гинекология» II Российской Конференцией молодых учёных России с международным участием: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва. 24 - 28 Апреля 2001.
Результаты работы внедрены в практику деятельности: гинекологического отделения ГКБ № 40 г. Москвы, отделения функциональной диагностики и гинекологического отделения поликлиники МИД России, гинекологического отделения КБ № 83 ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ, гинекологического отделения КБ № 1 ГМЦ МЗ РФ, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ФППО ММА им. И. М. Сеченова.
Основные положения диссертации отражены в 24 печатных работах.
Объём и структура диссертации: Диссертация изложена на 244 страницах машинописного текста, иллюстрирована 75 рисунками и 22 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 247 источников (105 отечественных и 142 зарубежных).
