Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Структурно-физиологические особенности вегетативной нервной системы и ее значение в обеспечении полового созревания девочек (литературный обзор) 10
1.1. Понятие и роль вегетативной нервной системы в онтогенезе человека 10
1.2. Нейровегетативные и эндокринные закономерности развития репродуктивной системы девочек 22
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 40
ГЛАВА III. Физическое, половое развитие и показатели вариабельности сердечного ритма у девочек препубертатного и пубертатного периода (собственные исследования) 53
3.1. Клиническая характеристика обследованных девочек 53
3.2. Особенности вегетативного реагирования и вегетативной регуляции сердечного ритма у девочек 8-17 лет 68
3.3. Состояние вегетативной нервной системы у девочек с различным уровнем физического развития и темпом созревания вторичных половых признаков 87
Обсуждение полученных результатов (Заключение) 99
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
Приложение 143
- Понятие и роль вегетативной нервной системы в онтогенезе человека
- Нейровегетативные и эндокринные закономерности развития репродуктивной системы девочек
- Особенности вегетативного реагирования и вегетативной регуляции сердечного ритма у девочек 8-17 лет
- Состояние вегетативной нервной системы у девочек с различным уровнем физического развития и темпом созревания вторичных половых признаков
Введение к работе
I. Актуальность темы.
Нейрогуморальные и гормональные изменения, происходящие в период полового созревания, приводят к перестройке функционирования всех физиологических систем. Наблюдается гиперактивация системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники, повышается гормональная активность яичников и щитовидной железы. Гормоны половых желез, в свою очередь, по типу обратной связи влияют на деятельность центральной и автономной нервной систем [46; 84; 143; 233].
В силу того, что механизм регуляции репродуктивной системы в этот возрастной период не является окончательно сформированным, большинство органов и систем находятся на грани нормы и патологии и характеризуются повышенной чувствительностью к действию неблагоприятных факторов внешней среды. Поэтому он является периодом повышенного риска возникновения нарушения функций репродуктивной, эндокринной и нервной систем женского организма. Раннее выявление этих нарушений и своевременная коррекция, является управляемым фактором сохранения здоровья подростков [46; 63; 117].
В связи, с этим в последнее десятилетие особое значение приобретает разработка научно обоснованных мероприятий по донозологической диагностике, своевременной коррекции и профилактике нарушений репродуктивного здоровья.
Одним из основных донозологических критериев соматического неблагополучия является изменение статуса вегетативной нервной системы. Вегетативные дисфункции лежат в основе развития многих заболеваний и состояний. Раннее выявление дисфункций позволит проводить лечебно-профилактические мероприятия по переходу функциональных расстройств в органическую патологи [16; 46]. Понимание этого факта способствовало проведению большого числа работ, посвященных изучению состояния вегетативной нервной системы у детей и подростков [30; 127].
В настоящее время наиболее информативным неинвазивным методом количественной оценки состояния вегетативной регуляции сердечного ритма признан анализ вариабельности сердечного ритма, который проводится по данным кардиоинтервалографии [15; 17; 111; 131; 234]. Однако активному внедрению этого метода в деятельность практикующих врачей при обследовании подростков препятствует отсутствие четких представлений о возрастных и половых нормах показателей вариабельности сердечного ритма, особенно на фоне пубертатных изменений.
Проведенный информационный поиск показал, что, не смотря на наличие большого числа работ посвященных изучению вариабельности сердечного ритма у детей и подростков, исследование зависимости вегетативной регуляции сердечного ритма от темпа полового развития рассматривалась лишь в единичных случаях, и ограничились изучением отдельных возрастов (Мирзаханова Р. М., 2003). Вместе с тем данные литературных источников не давали четкой информации о том, как правильно интерпретировать полученные данные о половом развитии и определять у девочек темп полового созревания [38; 52; 73]. Это явилось основанием для изучения автономной нервной системы у девочек в период активации неироэндокриннои системы, выявления ее зависимости от темпа полового созревания и определения региональных нормативов параметров вариабельности сердечного ритма.
П. Цель и задачи исследования.
Цель настоящей работы — разработать прогностические критерии полового созревания девочек на основании определения параметров вариабельности сердечного ритма.
Поставленная цель определила следующие задачи исследования:
1. Оценить физическое и половое развитие здоровых девочек в возрасте 8-17 лет включительно.
2. Выявить возрастные особенности вариабельности сердечного ритма у школьниц г. Нальчика в периоде полового созревания.
3. Определить значение параметров вариабельности сердечного ритма для оценки адекватности физического развития и полового созревания.
4. Оценить компенсаторно-приспособительные возможности здоровых девочек в периоде полового созревания с учетом возраста и темпа полового развития.
5. Разработать региональные возрастные нормативные показатели у школьниц в период полового созревания для определения групп девочек, нуждающихся в диспансеризации.
III. Научная новизна работы.
Впервые проведено комплексное популяционное исследование вариабельности сердечного ритма и полового созревания у школьниц 8-17 лет. Определены региональные нормативы показателей вариабельности сердечного ритма. Выявлена зависимость вегетативной регуляции сердечного ритма от темпов полового развития и фазы менструального цикла. Определены особенности исходного тонуса вегетативной нервной системы и вегетативного сопровождения деятельности при функциональных нагрузках у девочек с различным темпом полового развития.
IV. Практическая значимость.
Полученные региональные центильные таблицы показателей вариабельности сердечного ритма для девочек 8-17 лет могут быть использованы для оценки результатов скрининговых исследований школьников, так как позволяют определить границы нормы и патологии и судить о состоянии автономной нервной системы. С помощью разработанного метода определения темпов развития вторичных половых признаков и типичных для возраста формул полового развития можно интерпретировать полученные данные о половом созревании девочек и своевременно выявлять возможные отклонения. Выявленные особенности исходного тонуса вегетативной нервной системы и вегетативного сопровождения деятельности при функциональных нагрузках у девочек с различным темпом полового развития позволяют судить об адаптативных механизмах растущего организма и способствует раннему выявлению вегетативных дисфункций у девочек. Выявленная зависимость между вегетативной регуляцией сердечного ритма и особенностями полового развития обосновывает целесообразность внедрения кардиоинтервалографии как доступного, неинвазивного метода в работу практикующих врачей.
V. Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1 Выделение возрастных границ, в рамках которых выявляется определенная половая формула, позволило усовершенствовать метод оценки темпов полового развития девочек в возрасте 8-17 лет включительно.
2. Распределение девочек по исходному вегетативному тонусу во всех возрастных и половых группах имело однотипные особенности: у половины обследованных девочек исходный вегетативный тонус характеризовался как эйтония, у другой половины поровну ваготониеи (25%) и симпатикотонией (25%). Вегетативное реагирование сердечного ритма зависело от возраста, темпа полового развития и фазы менструального цикла.
3. Адаптация организма к функциональным нагрузкам у школьниц с задержкой полового развития и исходной ваготониеи осуществляется за счет активации обоих отделов вегетативной нервной системы, а у девочек с ускорением полового развития и исходной симпатикотонией -преимущественно за счет парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
VI. Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в педиатрическую и гинекологическую практику детской поликлиники №1 города Нальчика и в ГУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» МЗ КБР.
VII. Публикации работы и ее апробация.
По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 3 в лицензируемых журналах. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно — практической конференции «Достижения медицинской науки-практическому здравоохранению» (г. Нальчик, 2005, 2007); XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (г. Казань, 2006, 2007); Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2006, 2007); VII международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (г. Москва, 2006); XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2007); международном конгрессе студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2007» (г. Нальчик, 2007); межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (г. Санкт-Петербург, 2007), v Всероссийском семинаре «Диагностика и лечение нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у детей и подростков» (г. Иркутск, 2007), в сборнике научных трудов молодых ученых (г. Нальчик, 2006, 2007), II съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (г. Томск, 2007), на V Межрегиональной научно-практической конференции (г. Нальчик, 2006), в научно-практическом журнале «Журнал акушерства и женских болезней» (Санкт-Петербург, 2008), в научно-практическом журнале «Репродуктивное здоровье детей и подростков» (Москва, 2008), в научно-практическом журнале «Педиатрическая фармакология» (Москва, 2008).
Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии, кафедры госпитальной терапии, кафедры нормальной и патологической физиологии, кафедры общественного здоровья и здравоохранения медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета (Нальчик, 2008).
VIII. Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, содержит результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложение. Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и рисунками. Библиографический указатель включает 246 источников, из них 173 работы отечественных авторов и 73 - зарубежных. Приложение включает в себя 20 таблиц.
Диссертационное исследование выполнено на кафедре детских болезней, акушерства и гинекологии Кабардино-Балкарского государственного университета в соответствии с планом научных исследований университета в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Патология женщин и здоровье детей: влияние национальных особенностей и факторов внешней среды на формирование преморбидных состояний; прогнозирование и ранняя профилактика болезней матери и ребенка». Номер государственной регистрации - 01.91.0044704.
Понятие и роль вегетативной нервной системы в онтогенезе человека
Вегетативная нервная система имеет несколько синонимов: автономная, непроизвольная, эфферентная или висцеральная нервная система. В обществе невропатологов ее чаще всего обозначают термином автономная нервная система (systema nervosum autonomicum). Вегетативная нервная система (ВНС), являясь частью нервной системы, обеспечивает моторную иннервацию внутренних органов и желез, трофическую иннервацию скелетной мускулатуры, рецепторов и самой нервной системы, а также регуляцию сосудистого тонуса. Взаимодействуя с соматической нервной системой и нейроэндокринной системой, она обеспечивает поддержание постоянства гомеостаза и адаптацию в меняющихся условиях внешней среды [43].
Развитие вегетативной нервной системы начинается с ранних этапов внутриутробного периода параллельно с формированием и дифференцировкой нервной системы эмбриона.
Как известно, нервная система формируется из утолщения эктодермы эмбриона, представляющего к концу третьей недели овальный диск около 1,5 см в длину. По центру этого диска формируется скопление клеток, дающих развитие нервной пластинки (рис.1). По мере развития эмбриона нервная пластинка прогибается с образованием сначала нервной бороздки, затем -длинной полой трубки, лежащей непосредственно под поверхностью эктодермы, от которой она отделяется. Во время замыкания нервной бороздки в трубку эктодермальные клетки ее боковых краев выталкиваются в сторону, образуя продолговатый тяж по обеим сторонам трубки - нервный гребень. Правый и левый края гребней, срастаясь вместе над нервной трубкой, образуют ганглиозную пластинку. На 6 неделе развития эмбриона ганглиозная пластинка сегментируется, формируя парные метамерные зачатки спинальных ганглиев, периферических ганглионарных нейронов и вегетативных ганглиев [55, 90]. В онтогенезе парасимпатическая нервная система возникает раньше, чем симпатическая. На 4-5 неделе внутриутробного развития у эмбриона формируются чувствительные парасимпатические ганглии. Аксоны клеток этих ганглиев присоединяются к различным нервным стволам и направляются к периферическим ганглиям. Эти ганглии располагаются непосредственно или вблизи органов, в деятельности которых ВНС принимает участие [90, 176].
Лишь спустя 2 недели у зародыша выявляются две пары параллельно идущих тяжей - закладки пограничных симпатических стволов и превертебральных сплетений брюшной полости. На более поздних стадиях эмбриогенеза к этим предшественникам вегетативных ганглиев подрастают отростки клеток симпатических вегетативных ядер спинного мозга. В свою очередь, аксоны клеток вегетативных ганглиев подрастают к гладкой мускулатуре внутренностей и сосудов, железам и иннервируют их, образуя постганглионарные волокна. Ганглиозные клетки формируют так же хроммафинную ткань (мозговое вещество) надпочечников, при этом роль постганглионарного волокна играет сама хромаффинная ткань. Превертебральные мигрирующие клеточные массы на уровне брюшной аорты формируют превертебральные симпатические ганглии. Превисцеральные симпатические ганглии обнаруживаются вблизи тазовых органов или в их стенке и обозначаются как «малая адренергическая система». У зародыша длиной 19 мм (7 недель) определяется четко сформированное шейное сплетение и симпатический ствол [55, 220].
Периферическая часть всех эфферентных симпатических и парасимпатических нервных путей строиться из двух последовательно расположенных нейронов. Тело первого нейрона находится в центральной нервной системе, его аксон направляется на периферию и оканчивается в нервном узле. Здесь находится тело второго нейрона, на котором аксон первого нейрона образует синаптическое окончание. Аксон второго нейрона иннервирует соответствующий орган.
Волокна первого нейрона называются преганглионарными, второго — постганглионарными. В симпатической нервной системе более короткими являются преганглионарные волокна и более длинными постганглионарные, а в парасимпатической системе - наоборот.
Парасимпатические преганглионарные нейроны формируют парасимпатические ядра ствола головного мозга и ядра серого вещества крестцовых сегментов спинного мозга (S2-5). К парасимпатическим ядрам ствола относятся добавочное ядро, ядро промежуточного черепномозгового нерва (верхнее слюноотделительное ядро), ядро IX (нижнее слюноотделительное) и X черепномозгового нерва (дорсальное ядро). Постганглионарные парасимпатические нейроны концентрируются в парасимпатических ганглиях, расположенных рядом или внутри иннервируемых органов. Постганглионарные волокна образуют большое количество сплетений: глоточное, общее сонное, пищеводное, гортанное, трахеальное, щитовидное, сердечное, печеночное, грудное аортальное, чревное (солнечное), межбрыжеечное и тазовое [90, 234, 236].
Симпатические преганглионарные нейроны расположены в боковых рогах серого вещества с первого грудного по третий поясничный сегменты (Thl-L3). Симпатические постганглионарные нейроны находятся в симпатических ганглиях паравертебральных стволов, поэтому, в отличие от парасимпатических нейронов удалены от иннервируемых органов.
Нейровегетативные и эндокринные закономерности развития репродуктивной системы девочек
У новорожденных концентрация гормона роста (ГР) значительно выше, чем у детей других возрастных групп. Постнатальная гиперсекреция адренокортикотропного гормона (АКТГ) вызывает более активную дифференцировку дефинитивной коры надпочечников. Значительный выброс тиреотропного гормона (ТТГ) в первые часы после родов обусловливает резкую активацию функции щитовидной железы. В течение первых двух месяцев жизни у детей сохраняется гиперпролактинемия с уровнями пролактина иногда выше 1000 мМЕ/л [80, 88, 160, 229].
Кратковременная гиперпролактинемия новорожденных, сочетающаяся с гиперсекрецией гормона роста (ГР) и остающимися эстрогенными влияниями обусловливает увеличение и нагрубание молочных желез (3-8 сутки), иногда даже появление молозива из сосков.
Элиминация материнских эстрогенов происходит в течение первых 7-14 дней, что приводит к появлению так называемого десквамационного вульвовагинита (4-8 сутки), а у 10-15% девочек - менструальных выделений (5-8 сутки после рождения). Отмеченные особенности имеют индивидуальный разброс, и, за исключением увеличения и нагрубания молочных желез, исчезают у большинства к 10-му, а у ряда девочек (15-20%) к 28-му дню новорожденности [12, 72].
К 2-4 месяцам жизни младенца секреция гонадотропных гормонов возвращается к уровню, имеющемуся у плода накануне родов. Однако постнатальное снижение содержания ФСГ в плазме крови у девочек происходит замедленнее и в течение более длительного времени, чем падение уровня ЛГ. Стабильное снижение уровня ФСГ происходит только после 2 лет [88, 175].
На протяжении всего периода детства вплоть до 8-9 лет, секреторная активность центральных отделов репродуктивной системы поддерживается на минимальном уровне в течение всей так называемой «ювенальной паузы», что является результатом саморегуляции активности гипоталамо-гипофизарной системы, характерного лишь для человека [63, 82, 84].
Следует, однако, отметить, что в этот период развития у девочек возможны кратковременные повышения секреции ФСГ, ЛГ, АКТГ и ГР (гормона роста), что обусловлено прогрессирующим формированием архитектоники гипоталамуса и совершенствованием регуляции нейроэндокринных взаимоотношений между отделами ЦНС. Apter D. (2007) по результатам 24-часового скрининга секреции ЛГ в плазме крови у 100 здоровых девочек 2-7 лет показал, что и днем и ночью имеются случайные выбросы ЛГ. Притом, во время сна повышается как среднее содержание ЛГ (в 5 раз) и амплитуда выбросов (в 6 раз), так и частота выбросов (в 3 раза). Хаотичные и низкоамплитудные выбросы гонадотропинов, в первую очередь ФСГ, не могут активизировать яичники. По данным Н.Д. Фанченко и соавторов (1986), средние величины секреции ЛГ у девочек в возрасте от 3 до 6 лет разбросаны между 1,3 и 2,5 мМЕ/л, а ФСГ - между 1,2 и 1,5 мМЕ/л [62, 84, 174].
Отсутствие стимулирующего влияния ФСГ на органы-мишени приводит к тому, что в яичниках активно продолжаются процессы атрезии фолликулов. Содержание эстрадиола в плазме крови девочек периода раннего и среднего детства колеблется на очень низком уровне (от 10 до 80 пмоль/л) и не достаточно для формирования обратной связи яичников с гипоталамо-гипофизарной областью [232].
В возрасте, непосредственно предшествующем периоду полового созревания, в 6-8 лет, происходит резкое увеличение секреции адреналовых андрогенов - ДГЭА, ДГЭА-С и несколько позднее - андростендиона. Эта фаза развития носит название адренархе. Адренархе опережает повышение гонадотропинов примерно на 2 года и не связано ни с увеличением чувствительности гонадотрофов к ГнРГ, ни с возрастанием амплитуды и частоты ночных выбросов ЛГ. Важно отметить, что адренархе не проявляется половым оволосением, а создает предпосылки к появлению роста волос вначале на лобке, а затем в подмышечных областях [19, 62, 237].
В последние годы показано, что ДЭА и его метаболиты в ЦНС оказывают эстрогеноподобное действие, занимая рецепторы опиатергических и дофаминергических нейронов, что проявляется снижением синтеза опиоидов и дофамина. Как известно, опиоидные пептиды блокируют активность импульсного генератора, а дофамин - синтез пролактина (ПРЛ), поэтому уменьшение их влияния способствует реактивации гипоталамических импульсов ГнРГ и повышению уровня ПРЛ [71, 199].
Уровень секреции андрогенных стероидов в этом возрастном периоде отражается на физическом развитии, но еще не влияет на половое созревание девочки. Адреналовые андрогены принимают участие в активации так называемого «детского скачка роста», который не определяется на стандартной кривой скорости роста, но его можно заметить при регулярной регистрации роста у одного и того же ребенка. Увеличение роста девочки прямо сопряжено с возрастными изменениями массы ее тела. До 6 лет основная прибавка массы тела происходит за счет массы скелета и так называемой тощей массы (масса мышечной ткани) и не различается у мальчиков и у девочек. С началом периода адренархе наблюдаются первые половые различия в составе тела. Масса тела у девочек увеличивается, в основном, за счет накопления жира, что проявляется у девочек 8-9 лет увеличением окружности нижней половины туловища и бедер [61, 87, 120, 239]. Переход от детства к половой зрелости обуславливает быстрое соматическое и половое развитие девочек, в результате чего окончательно реализуется индивидуальная программа развития организма [143, 188, 196].
Все процессы, происходящие в периоде полового созревания, строго согласованы между собой по скорости, времени и месту протекания. В организме человека эту согласованность осуществляют внутриклеточные и межклеточные механизмы регуляции, важнейшую роль в которых играют гормоны и нейромедиаторы — вещества, которые выделяются из пресинаптических нервных окончаний в синаптическую щель и вызывают биологический эффект, связываясь с рецепторами постсинаптической мембраны. То есть можно отметить, что процесс полового созревания находится под постоянным нервным и гуморальным контролем. В основе их регулирующего влияния лежит сходный механизм - механизм обратной связи [130].
Особенности вегетативного реагирования и вегетативной регуляции сердечного ритма у девочек 8-17 лет
У 10 (10%) школьниц наблюдался адекватный ответ симпатического отдела ВНС при незначительном изменении тонуса ПСНС (6 тип). У 9 (9%), наоборот, наблюдалась высокая реакция симпатического отдела на смену положения тела, при этом парасимпатический отдел ВНС изменился не значительно (8 тип). Полученные данные свидетельствовали о том, что у девочек с исходной эйтонией вегетативное обеспечение деятельности осуществлялась преимущественно за счет преобладания симпатической нервной системы. Рост тонуса парасимпатической нервной системы в ответ на пробу при незначительном изменении симпатического отдела (1 тип) был характерен для 1 (1%) девочки или нормальной симпатической активности (4 тип) - для 8 (8%).
Из 53 девочек с исходной ваготонией равномерный и равноценный ответ вегетативной нервной системы (5 тип) имел место у 20 (38%) обследованных, что на 5% больше чем у девочек с исходной эйтонией. Более того, для этой группы была характерна более частая (на 4%) избыточная реактивность симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (7 тип).
У 3 (6%) девочек в ответ на смену положения тела отмечалась нормальная реактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы и незначительное изменение тонуса вагуса (6 тип), у 4 (8%) происходило, наоборот, повышение активности симпатического звена при нормальной реакции парасимпатической нервной системы (8 тип), то есть вегетативное обеспечение деятельности у них осуществляется за счет преобладания симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Незначительную группу 9 (17%) составили девочки с повышенным тонусом парасимпатической нервной системы при низкой и нормальной реактивности симпатической нервной системы (1, 4 типы), а так же с нормальным реагированием парасимпатического отдела при незначительном изменении тонуса симпатического звена вегетативного тонуса (2 тип) - 8%. Вегетативное обеспечение деятельности осуществлялось с преобладанием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
Интересно отметить, что у девочек симпатотоников частота одновременной реакции обоих отделов вегетативной нервной системы в ответ на проводимую пробу было наименьшим по сравнению с ваготониками и эйтониками. Именно в этой группе школьниц обнаружено достоверное преобладание (р=0,03) активности парасимпатического отдела при нормальной (4 тип) или низкой (2 тип) реактивности симпатического звена ВНС. Подобное вегетативное реагирование является для девочек-симпатотоников оптимальным, поскольку направлено на поддержание нормального вегетативного баланса.
Оставшуюся часть девочек-симпатотоников составили школьницы с нормальной реактивностью симпатического отдела ВНС при незначительном изменении тонуса вагуса - 4 (8%), с высоким реагированием симпатического отдела при нормальной реакции парасимпатического звена - 7 (14%) и с высокой реакцией симпатического отдела ВНС при низком ответе парсимпатической нервной системы - 2 (4%). Эти девочки имели вегетативное обеспечение деятельности за счет преимущественно симпатического отдела автономной нервной системы. То есть можно отметить, что на фоне исходной симпатикотонии у них в ответ на орто-пробу происходит еще большее повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, что является сигналом о высоком риске возникновения патологических состояний. Следовательно, данные девочки нуждаются в повышенном диспансерном наблюдении медицинского персонала.
Таким образом, среди эйтоников, ваготоников и симпатотоников основная доля была представлена девочками, имеющими нормальную реактивность обоих отделов вегетативной нервной системы (5 тип) и нормальное равномерное вегетативное обеспечение деятельности за счет , нормальной реактивности СНС и ПСНС (рис. 12). Они составили 38%, 33% и 24% соответственно. Относительно школьниц с исходной симпатикотонией и эйтонией" среди девушек-ваготоников достоверно больше (р=0,03) было учащихся с высокой реактивностью обоих отделов вегетативной нервной системы (7 тип) и с избыточным вегетативным обеспечением деятельности. Их доля составила 17%. Тогда как в группе симпатотоников относительно эйтоников статистически значимо (р=0,036) было больше (на 10%) девочек с высокой реактивностью парасимпатического отдела при нормальной реактивности симпатического отдела (4 тип). Они имели вегетативное обеспечение преимущественно за счет ПСНС.
Состояние вегетативной нервной системы у девочек с различным уровнем физического развития и темпом созревания вторичных половых признаков
Отклонения в физическом и половом развитии являются первым признаком развития заболевания. Профилактика, диагностика нарушений полового созревания и своевременная коррекция их возможна лишь при условии знания закономерностей физического и полового созревания и наличия нормативов для оценки их развития.
Немаловажную роль в диагностике возможных отклонений в репродуктивной системе имеет знание состояния вегетативной нервной системы в период полового созревания, так как изменения вегетативного статуса рассматривается в качестве одного из основных донозологических критериев соматического неблагополучия [118, 124].
В связи с чем, цель нашего исследования - разработать прогностические критерии полового созревания девочек на основании определения параметров вариабельности сердечного ритма. Поставленная цель определила следующие задачи исследования: 1. Оценить физическое и половое развитие здоровых девочек в возрасте 8-17 лет включительно. 2. Выявить возрастные особенности вариабельности сердечного ритма у школьниц г. Нальчика в периоде полового созревания. 3. Определить значение параметров вариабельности сердечного ритма для оценки адекватности физического развития и полового созревания. 4. Оценить компенсаторно-приспособительные возможности здоровых девочек в периоде полового созревания с учетом возраста и темпа полового развития. 5. Разработать региональные возрастные нормативные показатели у школьниц в период полового созревания для определения групп девочек, нуждающихся в диспансеризации. Для оценки состояния вегетативной регуляции нами был проведен анализ вариабельности сердечного ритма, в связи, с чем проводилась запись 100 кардиоинтервалограммы длительностью 5 минут с соблюдением стандартных условий съема. Аппаратное обеспечение методики было представлено компьютерным кардиоанализатором «Анкар-131», который предназначен для мониторинга, записи и обработки электрокардиографических сигналов с программой анализа вариабельности сердечного ритма. В работе были изучены математические (М, СКО, Мо, АМо, ВР, KB, ЧСС, ВПР, ИВР, ПАПР, ИН) и спектральные (HF, LF, VLF, ТР, HF%, LF%, VLF%, LF/HF, ИЦ и ИАП) показатели вариабельности сердечного ритма. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с применением пакета прикладных программ Statistica 6.0. Анализ литературных источников показал, что различные факторы внешней и внутренней среды могут оказывать влияние на процесс полового созревания и на вегетативную регуляцию сердечного ритма [4, 28, 96, 101, 107, 144, 158, 164]. В связи с чем, с целью исключения возможного влияния разнообразной экстрагенитальной патологии на состояние автономной нервной системы для проведения нашего исследования были отобраны 1003 девочки в возрасте 8-17 лет, из I-II группы здоровья и не имеющие вредных привычек и пристрастий. К I группе здоровья относились 327 (33%) школьниц. Это здоровые дети с соответствующим календарному возрасту физическим, психическим и половым развитием, не имеющие анатомических дефектов, функциональных и морфофункциональных отклонений.
Во II группу вошли здоровые девочки, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения.
Их доля составила 77% (676). При этом вторая группа здоровья была представлена: зобом 1 степени, аллергией, плоскостопием, нарушением осанки, понижением остроты зрения, логопедическими расстройствами речи, множественным кариесом зубов, гипертрофией миндалин и аденоидов.
Обсуждая течение периода полового созревания в современных условиях, нельзя не упомянуть о проблеме ускорения темпов развития детей и подростков за последнее столетие. При этом смещение в сторону более раннего созревания трактуется как одно из проявлений вековой тенденции развития [1, 148, 165, 173]. Результаты нашего исследования не совпадают с данной трактовкой, поскольку было выявлено смещение времени физического и полового развития в сторону более позднего.
Сравнение полученных нами антропометрических данных со средними показателями физического развития современных девочек г. Нальчика (Якушенко М.Н., Эштрекова С.Г., Каранашева В.А. и соавт., 2007) показало, что физическое развитие у 549 (55%) девочек соответствовало возрасту. Отставание от возрастной нормы имели 243 (24%) подростка. У- 211 (21%) девушек отмечено опережение возрастных нормативов физического развития. Следует также отметить, что в начальных классах больше чем у старшекласниц было девочек с отставанием, тогда как в более старших возрастных группах, наоборот было больше девочек с опережением физического развития.
В результате полученных данных была оценена степень гармоничности физического развития и проведено распределение обследованных девочек по группам соматотипирования. Гармоничное физическое развитие было выявлено у 511 (51%) школьниц. Умеренное дисгармоничное развитие отмечено у 279 (28%) девочек, выраженное дисгармоничное физическое развитие у 213 (21%). Высокие доли гармонично развитых подростков отмечались в возрасте 8 (61%), 9 (63%), 10 (58%) и 13 (64%) лет. Дисгармонично развитые подростки чаще встретились в возрасте 11 (62%), 12 -(59) и 14-17 (по 48%, 52%, 56%, 65% соответственно) лет, но максимальная их доля была выявлена в 17 лет.
Интересно отметить, что, не смотря на большой процент девочек с отставанием и опережением физического развития, доля гармонично развитых девочек в нашем городе оказалась больше, чем у школьниц г. Красноярска, где гармоничное развитие встречалось лишь в 37,9% случаев [70]. У школьниц г. Махачкалы по данным Г.А. Гатина и соавторов (1998) гармоничное физическое развитие встречалось в 33,4% случаев, что также отличается от полученных нами данных.
Поскольку одним из показателей индивидуального темпа роста и созревания ребенка является соматотип [146, 147, 155], то для более точной характеристики уровня физического развития нами было проведено деление обследованных девочек на группы соматотипирования. Полученные данные показали, что мезосоматотип имели 640 девушек (64%), макросоматотип - 149 школьниц (15%) и микросоматотип — 214 подростков (21%). При этом наибольшая доля девочек с мезосоматотипом встретилось в возрасте 16 лет (75%), с макросоматотипом - в 13 лет (33%), с микросоматотипом - в 12 лет (35%). При этом девочки микросоматики чаще всего встречались в возрасте 8 (31%), 9 (26%), 10 (25%), 12 (35%), 14 (20%) и 17 (20%) лет. Макросоматики только в 13 лет. В 11, 15-16 лет отмечена практически равная доля макро- и микросоматиков и составила в 11 лет - 16 и 15%, в 15 лет- 17 и 16% и 16 лет-12 и 13% соответственно.
