Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Воспалительные заболевания в акушерстве и гинекологии и их роль в патогенезе репродуктивных осложнений (обзор литературы)
1.1. Воспаление в патогенезе акушерских и гинекологических осложнений
1.2. Невынашивание беременности как проблема иммунного
1.3. Послеродовый эндометрит: современные аспекты диагностики, лечения и профилактики
1.4. Система сигнальных рецепторов врожденного иммунитета и ее роль в развитии акушерских и гинекологических осложнений
1.4.1. Сигнальные рецепторы врожденного иммунитета как первая иния иммунной защиты
1.4.2. Экспрессия Толл-подобных рецепторов врожденного иммунитета в женском репродуктивном тракте и их роль в развитии акушерских и гинекологических заболеваний
Глава 2. Материалы и методы исследования 53
2.1. Объект исследования 53
2.2. Методы исследования 58
2.2.1. Клиническое обследование и сбор материала 58
2.2.2. Бактериоскопическое и бактериологическое исследование 60
2.2.3. Иммунологическое исследование
2.2.4. Статистическая обработка материала 65
Глава 3. Динамика основных демографических показателей и частота инфекционно воспалительных заболеваний женщин белгородской области
Глава 4. Медико-социальная характеристика пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности ранних сроков
4.1.Социально-биологическая характеристика пациенток с 71
самопроизвольным прерыванием беременности ранних сроков
4.2. Характеристика микробиоценоза женских половых путей у пациенток с невынашиванием беременности ранних сроков 83
4.3. Сигнальные рецепторы врожденного иммунитета и их роль в патогенезе невынашивания беременности ранних сроков 86
Глава 5. Особенности течения беременности, ее исходы и состояние местной иммунореактивности у женщин с высокой степенью инфекционного риска
5.1. Особенности социально-биологического статуса и клинико-лабораторных данных у беременных с высокой степенью инфекционного риска
5.2. Характеристика микробиоценоза женских половых путей на поздних сроках беременности и его роль в развитии послеродового эндометрита
5.3. Особенности экспрессии Толл-подобных рецепторов на поздних роках беременности и их роль в развитии осложнений беременности и послеродового периода
Глава 6. Алгоритм ведения пациенток с высоким риском послеродовых гнойно-септических осложнений
6.1. Профилактика и лечение послеродового эндометрита с помощью лигандов Толл-подобных рецепторов
6.2. Алгоритм ведения пациенток в зависимости от уровня экспрессии Толл-подобных рецепторов
Глава 7. Обсуждение результатов исследования 172
Выводы 210
Практические рекомендации 213
Список литературы
- Невынашивание беременности как проблема иммунного
- Бактериоскопическое и бактериологическое исследование
- Характеристика микробиоценоза женских половых путей у пациенток с невынашиванием беременности ранних сроков
- Алгоритм ведения пациенток в зависимости от уровня экспрессии Толл-подобных рецепторов
Невынашивание беременности как проблема иммунного
Послеродовый эндометрит приводит к бесплодию и невынашиванию беременности, способствует формированию неполноценного рубца на матке после операции кесарева сечения, генерализации инфекции. Формирование всех последующих гнойных осложнений у акушерских больных является следствием прогрессирующего метроэндометрита [87, 98, 294]. Акушерский перитонит, инфекционно-токсический шок и сепсис, развившиеся на фоне послеродового эндометрита, являются показанием для экстирпации матки, что делает невозможным дальнейшее выполнение женщиной репродуктивной функции [146].
Кроме того, все случаи послеродового эндометрита требуют стационарного лечения, что не только отражается на психо-эмоциональном состоянии женщины и членов ее семьи, способствует снижению или прекращению лактации, но и требует больших экономических затрат на лечение в стационарах [40, 125].
В Российской Федерации доля септических осложнений в структуре материнской смертности составляет 10,9%. Из них 5,1% составляет акушерский сепсис [49]. Это связано, прежде всего, с увеличением частоты кесарева сечения, селекцией нозокомиальных штаммов микроорганизмов, обладающих поливалентной устойчивостью, а также увеличением доли родильниц, имеющих экстрагенитальные заболевания.
Наблюдаемое постоянное увеличение числа кесаревых сечений, в среднем на 1% в год, способствовало снижению перинатальной смертности [3, 108]. Однако с расширением показаний к кесареву сечению связано увеличение частоты и тяжести ГСЗ [19, 297]. Несмотря на прогресс в технике операции, совершенствование методик зашивания, профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия, доля ГСЗ как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после КС не имеет тенденции к снижению [66, 99], достигая у женщин с высоким инфекционным риском 85 % [3, 26, 108]. Экстренное кесарево сечение гораздо чаще является причиной развития послеродового эндометрита, чем плановое [50].
Вторая причина, препятствующая снижению частоты послеродовых ГСЗ, особенно в развитых странах, – это появление госпитальных штаммов микроорганизмов с множественной антибиотикоустойчивостью [36, 182, 188]. Этому способствует бесконтрольное использование новых антибиотиков широкого спектра действия и антибактериальных препаратов второго ряда, нарушение санитарно-эпидемических мероприятий [8, 12].
Еще одна из причин роста ГСЗ – это увеличение числа пациенток с экстрагенитальными заболеваниями, как за счет значительного роста в последнее десятилетие числа возрастных первородящих женщин, так и увеличения доли повторнородящих старше 35 лет [299]. Наличие анемии, хронического и гестационного пиелонефрита, других очагов хронических инфекций, сахарного диабета и гипертонической болезни является фактором риска возникновения септических осложнений [6, 73].
Таким образом, несмотря на современные методы диагностики и лечения, в России и в мире не отмечается значительного снижения ГСЗ, которые продолжают вносить весомый вклад в показатели материнской заболеваемости и смертности. Все это делает своевременную диагностику, профилактику и лечение послеродовых ГСЗ одной из ведущих задач в сохранении репродуктивного здоровья населения.
Послеродовый эндометрит – это воспаление слизистой матки, возникающее в послеродовом периоде, в большинстве случаев - в результате аутоактивации собственной условно-патогенной флоры. Послеродовый эндометрит следует считать проявлением раневой инфекции, так как внутренняя поверхность матки после отделения последа представляет собой обширную раневую поверхность [102]. Согласно классификации послеродовых инфекционных заболеванийС.В.Сазонова и А.В. Бартельса (1973), послеродовый эндометрит является первым этапом развития послеродовых ГСЗ, когда инфекция ограничена областью родовой раны [13]. Эндометрит — начальное локализованное проявление динамически развивающегося септического процесса.
В структуре ГСЗ послеродовый эндометрит сохраняет свое лидирующее положение. После нормальных родов частота послеродового эндометрита составляет 3-8%, после осложненных родов этот показатель возрастает до 10-20% [71, 239]. Вероятность развития послеродового эндометрита после кесарева сечения возрастает в 5-10 раз по сравнению с родами через естественные родовые пути, а после повторного кесарева сечения риск ГСЗ увеличивается еще в 2,5 раза [59]. Кесарево сечение, составляя 20-30% от всех родов, обусловливает 80 – 90 % всех послеродовых эндометритов [357]. Тем не менее, в последние годы увеличилась частота возникновения сепсиса после родов через естественные родовые пути преимущественно в стационарах 1-2 уровня, что связано с запоздалой диагностикой послеродового эндометрита [111].
Бактериоскопическое и бактериологическое исследование
С целью оценки особенностей экспрессии мРНК TLR при невынашивании беременности ранних сроков были обследованы 114 пациенток на сроке беременности 6-10 недель.
Основную группу (I) составили 57 пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности (самопроизвольными выкидышами и неразвивающейся беременностью) на сроке 5-9 недель. В качестве группы контроля (II) были обследованы 57 здоровых женщин с низкой степенью инфекционного риска, которым был произведен искусственный аборт на тех же сроках беременности. Длительность госпитализации в основной группе составила 9,20±3,46 койко/дней против 2,14±0,35 койко/дней в контрольной группе (p 0,01).
Согласно второй задаче исследования, был проведен анализ социально-биологического статуса пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности и у пациенток, поступивших для проведения искусственного аборта, в качестве контрольной группы.
Пациентки с невынашиванием и группа контроля были сопоставимы по возрасту и сроку гестации, на котором произошло прерывание беременности, а также морфометрическим показателям (табл. 6).
Пациенток, имевших высшее образование, в основной группе было достоверно больше, чем в контрольной. Среди пациенток, поступивших для проведения искусственного аборта, напротив, преобладали женщины со средним образованием.
Доля неработавших женщин среди поступивших для проведения искусственного аборта была достоверно выше, чем среди пациенток с самопроизвольными выкидышами. Материальное положение оценили как «хорошее» 21,05±5,40% пациенток основной группы и только 5,26±2,96% пациенток контрольной группы (p 0,05). Подавляющее большинство женщин основной группы состояли в браке, чем достоверно отличались от пациенток из группы контроля, где каждая третья женщина в браке не состояла.
Особенности социального статуса в основном характеризуют пациенток группы контроля, обратившихся для проведения искусственного аборта. Достоверных различий по морфометрическим показателям выявлено не было.
Известно, что при наличии привычного невынашивания в анамнезе вероятность самопроизвольного выкидыша возрастает, а роды являются прогностически благоприятным фактором. Поэтому был проанализирован акушерско-гинекологический анамнез у пациенток обеих групп. Характеристики менструального цикла у пациенток с самопроизвольными выкидышами и неразвивающейся беременностью не отличались от группы контроля (табл. 8).
Было установлено, что пациентки с самопроизвольным прерыванием беременности отличались достоверно более поздним началом половой жизни (табл. 9), что также в большей степени характеризует не основную, а контрольную группу.
Однако у пациенток основной группы в анамнезе было отмечено в 1,5 раза меньше родов и абортов по сравнению сконтрольной. Количество самопроизвольных выкидышей в анамнезе у пациенток основной группы, напротив, было значительно выше, чем в контроле. Привычное невынашивание наблюдалось у 66,67±6,24% пациенток основной группы и ни у одной пациентки из группы контроля (p 0,01).
Был проведен корреляционный анализ взаимосвязи частоты невынашивания беременности с особенностями анамнеза в общей выборке (табл. 10). Установлено, что достоверная умеренная отрицательная корреляционная связь наблюдалась между частотой выкидышей и абортов (R=-0,35; p=0,0001). Так, предшествующие аборты наблюдались в контрольной группе – в 19,3±5,23% случаев, а в основной – только в 3,51±2,44 % случаев.
Также отмечалась умеренная отрицательная корреляционная связь между невынашиванием беременности в анамнезе и наличием законного брака (R=-0,31; p=0,002).
Таким образом, полученные данные подтверждают тот факт, что самопроизвольные выкидыши в анамнезе являлись прогностически неблагоприятным фактором невынашивания беременности.
У пациенток основной и контрольной группы в анамнезе был выявлен ряд гинекологических заболеваний, однако различия между обеими группами по отдельным нозологическим формам были недостоверными (табл. 11).
Тем не менее, доля пациенток контрольной группы, у которых в анамнезе не было гинекологических заболеваний, была достоверно выше, чем в основной группе.
Характеристика микробиоценоза женских половых путей у пациенток с невынашиванием беременности ранних сроков
Всем пациенткам проводилось объективное исследование, включавшее измерение массо-ростовых показателей, окружности живота и высоты стояния дна матки.
В результате объективного исследования не было выявлено достоверных различий в росте пациенток, высоте стояния дна матки и окружности живота. Однако вес при поступлении был достоверно ниже у пациенток из основной группы (71,95±1,35 кг.) по сравнению с группой контроля (79,86±2,02 кг.) (p 0,05). Так как прибавка в весе в обеих группах достоверно не отличалась, можно сделать вывод, что женщины с исходно более низкой массой тела угрожаемы по развитию послеродового эндометрита (табл. 57).
По данным допплерометрического исследования было установлено, что у пациенток с развившимся впоследствии эндометритом достоверно чаще наблюдалось нарушение маточно-плацентарного кровотока I степени по сравнению с контрольной группой (табл. 59). Гемодинамических нарушений II и III степени у пациенток обеих групп выявлено не было.
Были также проанализировны особенности течения родов через естественные родовые пути и особенности родоразрешения у пациенток с развившимся впоследствии послеродовым эндометритом (III) и у пациенток с неосложненным послеродовым периодом (IV). Не было выявлено достоверных различий по срокам родоразрешения (табл. 62), длительности первого и второго периода родов и их общей продолжительности. Однако длительность третьего периода родов была выше у пациенток с развившимся впоследствии послеродовым эндометритом (10,20±0,41мин.) по сравнению с группой контроля (8,01±0,42мин.) (p 0,05).
Кроме того, у пациенток III группы была отмечена достоверно большая кровопотеря, чем в IV группе (214,29±10,26 мл. против 176,9±6,72 мл. в контроле) (p 0,05).
У пациенток с развившимся послеродовым эндометритом длительность операции была достоверно выше, чем у женщин с неосложненным послеродовым периодом (77,12±4,24 часа против 52,22±3,57 часа соответственно) (p 0,05). У женщин III группы также была отмечена достоверно более высокая интраоперационная кровопотеря (533,33±21,82 мл.) по сравнению с IV (430,56±8,17 мл.) (p 0,05). Это позволяет рассматривать вышеуказанные факторы как прогностически неблагоприятные для развития послеродового эндометрита. Достоверных различий в длительности безводного периода отмечено не было.
Также был проведен анализ состояния новорожденного у пациенток с развившимся эндометритом и с неосложненным послеродовым периодом (табл. 64, 65). Не было выявлено достоверных различий в массе и длине плода, оценке по Апгар при рождении, частоте выявления заболеваний и доле новорожденных, переведенных на II этап выхаживания.
У пациенток основной группы в послеродовом периоде наблюдалось повышение температуры тела: со стертой формой эндометрита - до 37,5 141 38,5С, с тяжелой - до 39 С, отмечались симптомы общей интоксикации, лейкоцитоз (более 11 109/л) с нейтрофильным сдвигом, СОЭ 30 мм/час, субинволюция матки, при гистологическом исследовании - признаки хориодецидуита и амниохориодецидуита. Всем женщинам III и IV групп проводилась антибактериальная терапия цефалоспоринами III поколения и препаратами имидазольной группы, пациенткам III группы - также вакуум-аспирация содержимого полости матки, а также инфузионная терапия.
В послеродовом периоде всем женщинам было проведено эхографическое исследование (табл. 66). Было выявлено достоверное увеличение передне-заднего размера полости послеродовой матки у пациенток с развившимся эндометритом (III) по сравнению с пациентками контрольной группы (IV) (12,98±0,42 см. против 8,08±0,47 см. в контроле, p 0,05).
Алгоритм ведения пациенток в зависимости от уровня экспрессии Толл-подобных рецепторов
В цервикальном канале обращала на себя внимание сильная корреляционная зависимость между экспрессией IDO и ферментов, связанных с синтезом и распадом простагландинов – COX-2 (R=0,67; p=0,012) и HPDG (R=0,63; p=0,047). Это соотносится с данными литературы, согласно которым сниженный уровень COX-2 способен уменьшать экспрессию IDO в культуре клеток лейкемии у человека [168]. Данных о взаимосвязи экспрессии IDO и HPDG в литературе не выявлено. Отрицательная умеренная корреляционная зависимость наблюдалась между экспрессией COX-2 в эндоцервиксе и IDOE в эндометрии (R=-0,58; p=0,036), что можно расценивать как общую тенденцию отрицательных взаимосвязей между экспрессией факторов в эндометрии и цервикальном канале.
Был проведен корреляционный анализ взаимосвязи результатов гистологического исследования и экспрессии мРНК CASP-3, COX-2 и HPDG. Достоверных взаимосвязей экспрессии вышеуказанных ферментов с патологическими изменениями в эндометрии отмечено не было. Однако в случаях, когда патологические изменения в эндометрии отсутствовали, наблюдалась достоверная положительная умеренная корреляционная связь с экспрессией CASP-3 в эндоцервиксе (R=0,54; p=0,006) и отрицательная – с экспрессией COX-2E в эндометрии (R=-0,33; p=0,02). Это может свидетельствовать о том, что в отсутствие ярко выраженного воспалительного процесса основную роль в отторжении плодного яйца играет активация апоптоза через CASP-3, а не повышенный синтез простагландинов.
Таким образом, у пациенток с самопроизвольными выкидышами ранних сроков наблюдается достоверное увеличение экспрессии в эпителии цервикального канала мРНК TLR1, TLR2 и TLR4, лигандами которых являются структуры бактерий, что, вероятно, способствует гиперактивации системы врожденного иммунитета и отторжению плодного яйца. Это увеличение сопровождается активацией синтеза индол-2,3-диоксигеназы, которое, возможно, является компенсаторным или способствует избыточной иммуносупрессии Т-клеточного иммунитета. Однако не исключен механизм вторичной гиперактивации TLR в ответ на увеличение роста бактериальной флоры вследствие иммуносупрессии, вызванной избытком синтеза IDO.
В эндометрии у пациенток с самопроизвольными выкидышами наблюдается активация экспрессии TLR3E, способствующая запуску цитокинового каскада. Это сопровождается снижением экспрессии TLR4E, TLR6E и TLR8E. По-видимому, снижение экспрессии TLR6E в эндометрии играет роль в активации CASP-3E, способствующей апоптозу трофобласта.
Кроме того, в эндометрии наблюдается снижение экспрессии HPDG, что, по-видимому, приводит к уменьшению распада простагландинов. Этот механизм также может играть роль в патогенезе самопроизвольных выкидышей.
Таким образом, в цервикальном канале у пациенток с самопроизвольными выкидышами наблюдалось достоверное увеличение экспрессии TLR1, TLR2, TLR4 и TLR10, активируемых бактериальными лигандами. В эндометрии, напротив, увеличивалась экспрессия TLR3 с одновременным снижением TLR4, TLR8 и особенно значительно – TLR6, что приводило к запуску синтеза каспазы-3, индуцирующей апоптоз трофобласта. Это сопровождалось снижением экспрессии в эндометрии HPDG, участвующего в деградации простагландинов. Вышеуказанные изменения играют важную роль в патогенезе невынашивания беременности ранних сроков.
Также были проанализированы особенности социально-биологического статуса беременных из группы высокого инфекционного риска, у части которых затем развился эндометрит. Так как у всех пациенток данной группы отмечалась высокая бактериальная обсемененность, это позволило оценить другие факторы, влияющие на развитие воспалительного процесса.
Было установлено, что у пациенток из группы высокого инфекционного риска эндометрит достоверно чаще развивался у женщин с более низкой массой тела. В литературе описаны математические модели, в которых одной из переменных является масса тела человека, на основании чего может быть сделан прогноз развития инфекционного процесса. Большая вероятность возникновения инфекционного процесса у пациентов с низкой массой тела связана с более высокой антигенной нагрузкой на килограмм веса пациентки [92].
В родах у пациенток с развившимся впоследствии эндометритом наблюдалась достоверно большая кровопотеря, а также увеличение длительности третьего периода родов, что, видимо, было связано с нарушением отделения и выделения последа.
Было проанализировано влияние особенностей оперативного родоразрешения на риск возникновения послеродового эндометрита. Установлено, что у пациенток с развившимся впоследствии послеродовым эндометритом, так же, как и после родов через естественные родовые пути, наблюдалась достоверно большая кровопотеря. Длительность операции у этих пациенток также была достоверно больше, чем в контроле. Полученные результаты подтверждаются литературными данными. Так, по мнению В.И.Краснопольского (2007), к интраоперационным факторам риска развития эндометрита относят патологическую кровопотерю, длительность операции более 1 ч, выполнение кесарева сечения в экстренном порядке [51].
