Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Новые возможности в диагностике «малых» форм поражения шейки матки, ассоциированные с папилломавирусной инфекцией (обзор литературы) 12
1.1 «Малые» формы поражения шейки матки: распространенность, этиопатогенетические аспекты 13
1.2 Вирус папилломы человека – биология, классификация, эпидемиология 17
1.3 Качество жизни пациенток с «малыми» формами поражения шейки матки .25
1.4 Методы диагностики и предикторы прогноза течения «малых» форм поражений шейки матки 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1 Материал исследования .33
2.2. Методы исследования 34
2.3 Методы статистической обработки 46
Глава 3. Результаты собственных исследований .51
3.1 Результаты ретроспективного исследования .51
3.2 Клиническая характеристика исследуемых женщин .55
3.3 Результаты ВПЧ-генотипирования 62
3.4 Кольпоскопическая картина исследуемых пациентов 67
3.5 Результаты динамического наблюдения у пациенток с «малыми» формами поражения эпителия шейки матки .72
3.6 Результаты экспрессии мРНК генов по группам 86
3.7 Ведение пациенток с морфологически подтвержденной CIN+ 109
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 112
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список сокращений 128
Список литературы .130
Приложение А .147
Приложение Б 148
Приложение В .150
- «Малые» формы поражения шейки матки: распространенность, этиопатогенетические аспекты
- Клиническая характеристика исследуемых женщин
- Результаты динамического наблюдения у пациенток с «малыми» формами поражения эпителия шейки матки
- Ведение пациенток с морфологически подтвержденной CIN+
«Малые» формы поражения шейки матки: распространенность, этиопатогенетические аспекты
Американское общество по кольпоскопии и цервикальной патологии (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCP) предложило использовать термин «малые» формы поражения эпителия шейки матки для обозначения пациенток:
1) с ВПЧ 16 или 18 типов и/или персистенцией ВПЧ ВР;
2) с цитологическими заключениями мазков:
- ASCUS (Atypical squamous cells undertermined significance) атипичные клетки неясного значения;
- LSIL (Low grade squamous intraepithelial lesion) плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени тяжести [30].
Согласно Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization, WHO), одним из основных инструментов для проведения скрининга патологии шейки матки является обследование пациентов на наличие ВПЧ ВР [106; 107]. Определение ВПЧ ВР у женщин характеризуется высокой клинической чувствительностью, объективностью результатов и их информативностью, возможностью получения результата в кратчайшие временные сроки независимо от объема выборки [107-109].
По результатам исследований D.C. Rijkaart и соавторов установлено, что в среднем 42% ВПЧ-инфицированных женщин с аномальными результатами цитологического исследования и 5,2% женщин с цитологическим заключением NILM подвержены прогрессированию заболевания до HSIL (CINIII) [83]. Результаты исследования M. Schiffman и соавторов позволяют сделать выводы, что при персистенции ВПЧ ВР более 3-х лет и цитологическом заключении ASCUS в 5,2% случаев формируется дисплазия «тяжелой» степени – HSIL (CINIII) [81]. В связи с этим динамическое наблюдение за пациентками c ВПЧ-инфекцией и ранняя диагностика поражений эпителия шейки матки позволят снизить уровень заболеваемости предраковыми поражениями шейки матки – дисплазией тяжелой степени (HSIL (CINIII)) – до 1,6% [82-84]. Y.J. Tai и соавторы провели анализ наиболее информативных исследований и малоинвазивных манипуляций в ранней диагностике поражений шейки матки. При проведении цитологического исследования в динамике или эксцизии шейки матки статистически реже наблюдалось прогрессирование заболевания до HSIL (CINIII) по сравнению с группой, в которой была проведена только кольпоскопия или однократная биопсия шейки матки. Однако в данном исследовании не был учтен характер течения ПВИ [124].
В 2019 г. в Японии был проведен сравнительный анализ результатов патоморфологического заключения у пациенток с аномальными результатами цитологического исследования (ASCUS/ВПЧ ВР и LSIL/ВПЧ ВР). Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN+) в группе с ASCUS/ВПЧ ВР составили 63,2%, из них: LSIL (CINI) – в 81,8%, HSIL (CINII) – 16,4%, HSIL (CINIII) – в 4,8%. Обнаружение CIN+ в группе с LSIL/ВПЧ ВР составило 66,8%. При этом у большей части обследованных женщин дисплазия шейки матки легкой степени (LSIL (CINI)) была подтверждена морфологически – в 76,6%, дисплазия умеренной степени (HSIL (CINII)) – в 18,6%, дисплазия тяжелой степени (HSIL (CINIII)) – в 4,8% случаях. Статистически значимых различий в результатах патоморфологических заключений между группами LSIL/ВПЧ ВР и ASCUS/ВПЧ ВР не было выявлено [111]. Аналогичные данные были опубликованы в 2017 г. в Корее, согласно которым результаты морфологического исследования у ВПЧ-положительных женщин с аномальными цитологическими заключениями ASCUS или LSIL в 0,7% случаев соответствовали РШМ, в 3,5% – HSIL (CINIII), в 10,7% – HSIL (CINII), в 52,4% – LSIL (CINI) [44]. По данным G.G. Oliveira и соавторов,у пациенток с цитологическим заключением ASCUS в 13,33% случаев был морфологически верифицирован HSIL (CINIII) [45].
Пациентки с «малыми» формами поражения эпителия шейки матки являются группой риска по развитию тяжелых поражений и формированию РШМ. В настоящее время тактика введения пациенток данной группы активно обсуждается среди врачей клиницистов. В соответствии с рекомендациями ASCCP (2012 г.), тактика ведения пациенток с «малыми» формами поражения шейки матки зависит от их возраста. Многочисленные исследования выявили закономерность обнаружения более «тяжелых» поражений шейки матки и РШМ в группах женщин старше 30 лет. Однако наивысший процент инфицирования ВПЧ замечен в возрасте до 25 лет [52; 69; 108; 110]. Поэтому, если у женщины в возрасте от 21 до 24 лет выявлена аномальная цитологическая картина – ASCUS или LSIL, повторное цитологическое исследование должно быть проведено через 12 месяцев. Только при двух цитологических заключениях, соответствующих норме, пациентка может вернуться к рутинному скринингу. Однако, если на одном из этапов исследования (через 12 или 24 месяца) цитологическое заключение будет соответствовать ASCUS-H или HSIL, пациентке незамедлительно проводится расширенная кольпоскопия с решением вопроса о проведении прицельной биопсии шейки матки. Пациенткам более старшего возраста (от 24 лет и старше) с цитологическим заключением ASCUS, LSIL и/или наличием ВПЧ ВР рекомендовано проведение расширенной кольпоскопии. При отсутствии изменений при кольпоскопии возможно динамическое наблюдение с проведением ко-теста через 12 мес. При длительном сохранении LSIL (CINI) и персистенции ВПЧ ВР (более двух лет) рекомендовано проведение деструктивного лечения шейки матки.
Результаты некоторых исследований свидетельствуют, что в течение 6 месяцев наблюдений после проведенной биопсии шейки матки и верификации диагноза LSIL (CINI) в 7%-23% случаев наблюдается прогрессирование заболевания до HSIL (CINIII), в 31%-35% – персистенция ВПЧ и стойкая картина плоскоклеточных изменений, характерных для LSIL (CINI), в 45%-49% – регресс заболевания с элиминацией ВПЧ [65; 123]. Результаты этих исследований подтверждают существующие риски прогрессирования заболевания до CINIII и РШМ у пациенток с «малыми» формами поражения шейки матки. В то же время невозможно предсказать, какая часть женщин окажется в группе высокого риска по прогрессированию заболевания до HSIL (CINIII) и РШМ, а в какой части произойдет элиминация ВПЧ с полным регрессом заболевания. Поэтому для многих врачей акушеров-гинекологов вопрос о тактике ведения пациентов с «малыми» формами поражения шейки матки и о целесообразности применения радикальных методов лечения остается нерешенным. В этой связи существует необходимость определения специфических биомаркеров, которые могли бы внести вклад в диагностику и прогноз течения «малых» форм поражения эпителия шейки матки.
Клиническая характеристика исследуемых женщин
В исследование было включено 211 женщин репродуктивного возраста, которые обратились на приём в научно-поликлиническое отделение Центра. Все исследуемые женщины были поделены на 5 групп в зависимости от результатов цитологического исследования и наличия ВПЧ ВР:
1 группа – NILM/ВПЧ ВР (n=66),
2 группа – ASCUS/ВПЧ ВР (n=28),
3 группа – LSIL/ВПЧ ВР (n=35),
4 группа сравнения – HSIL/ВПЧ ВР (n=31),
5 группа контроля – NILM/ВПЧ- (n=51).
Пациентки с «малыми» формами поражения эпителия шейки матки: 1 группа (MLM/ВПЧ ВР), 2 группа (ASCUS/ВПЧ ВР), 3 группа (LSIL/ВПЧ ВР) находились под динамическим наблюдением каждые 6 месяцев в течение 24 месяцев (Рисунок 9).
Между исследуемыми группами статистически значимых отличий в возрастном аспекте не было выявлено (р 0,05).
Менархе в 1 группе (NILM/ВПЧ ВР) было в возрасте 13,2±1,4 лет; во 2 группе (ASCUS/ВПЧ ВР) - в 13,4±1,1 лет; в 3 группе (LSIL/ВПЧ ВР) - в 12,9±0,8 лет; в 4 группе (HSIL/ВПЧ ВР) - в 13,1±0,8 лет; в 5 группе (NILM/ВПЧ-) - в 13,3±1,3 лет. Менструальный цикл был регулярным у всех исследуемых женщин. Средние значения длительности менструального цикла составили 28,9±2,7; 5,2±0,8 дней. При оценке результатов исследования, характеризующих менструальный цикл (возраст менархе, промежуток и длительность менструального цикла), статистических различий выявлено не было (Таблица 6).
При анализе особенностей половой жизни в исследуемых группах выявлено, что у женщин с «малыми» формами поражения шейки матки половой дебют в возрасте до 18 лет был у 52,6%, у женщин 4 группы (HSIL/ВПЧ ВР) - 71,8%, в 5 группе (NILM/ВПЧ-) - 45%. Анализ результатов исследования позволяет сделать выводы, что половой дебют в возрасте до 18 лет статистически чаще встречался среди пациенток с ВПЧ-инфекцией: 1 (NILM/ВПЧ ВР), 2 (ASCUS/ВПЧ ВР), 3 (LSIL/ВПЧ ВР), 4 (HSIL/ВПЧ ВР) групп по сравнению с 5 группой (MLM/ВПЧ-) (р 0,05).
Средний возраст начала половой жизни у пациенток с «малыми» формами поражения шейки матки 1 (MLM/ВПЧ ВР), 2 (ASCUS/ВПЧ ВР), 3 (LSIL/ВПЧ ВР) групп составил 17,7±2,2 лет, 4 группы (HSIL/ВПЧ ВР) -16,5±1,4 лет, 5 группы (NILM/ВПЧ-) - 18,3±2,3. Выявлены статистически значимые отличия между группами с «малыми» и «тяжелыми» формами поражения (pij2j3_5 = ЗхІО"4), а также между 4 (HSIL/ВПЧ ВР) и 5 (NILM/ВПЧ- ) группами (р4-5=2х10-5) (Таблица 7). Таким образом, анализ результатов исследования выявил, что пациентки 4 группы (HSIL/ВПЧ ВР) имели более раннее начало половой жизни, чем женщины с «малыми» формами поражения эпителия шейки матки и группой контроля (MLM/ВПЧ-).
Среднее количество половых партнеров в группах женщин с «малыми» формами поражения шейки матки составило 6,0±3,7, в 4 группе (HSIL/ВПЧ ВР) - 7,0±2,6, в 5 группе (MLM/ВПЧ-) - 2,9±1,8. Статистически значимые различия были выявлены между группами 1 (NILM/ВПЧ ВР), 2 (ASCUS/ВПЧ ВР), 3 (LSIL/ВПЧ ВР), 4 (HSIL/ВПЧ ВР) по сравнению с 5 группой (MLM/ВПЧ-) (ри 3-5 = 2,5х10"12), (р4.5 = 8,2х10-10) (Таблица 7). Более 10 половых партнеров было выявлено в 1 группе (MLM/ВПЧ ВР)у 7 (10,6%), во 2 группе (ASCUS/ВПЧ ВР) у 4 (12,9%), в 3 группе (LSIL/ВПЧ ВР) у 6 (17,1%), в 4 группе (HSIL/ВПЧ ВР) у 4 (14,3%) пациенток (Таблица 7).
Число беременностей в 1 группе (NILM/ВПЧ ВР) составило 37 (17,5%), во 2 группе (ASCUS/ВПЧ ВР) – 17 (8%), в 3 группе (LSIL/ВПЧ ВР) – 23 (10,9%), в 4 группе (HSIL/ВПЧ ВР) – 65 (30,8%), в 5 группе (NILM/ВПЧ-) – 55 (26,1%). Анализ результатов исследования показал, что у пациенток 4 (HSIL/ВПЧ ВР) группы количество беременностей было статистически больше, чем в группах женщин с «малыми» формами поражения эпителия шейки матки и 5 (NILM/ВПЧ-) группой (табл. 8). Из них 106 (53,8%) беременностей закончились родами: в 1 группе у 22 (10,4%), во 2 группе у14 (6,6%), в 3 группе у 14 (6,6%), в 4 группе у 27 (12,7%), в 5 группе у 29 (13,7%). По количеству самопроизвольных родов статистически значимых отличий в исследуемых группах выявлено не было (p0,05). Частота произведенных прерываний беременности в 1 группе у 13 (6,2%), во 2 группе у 3 (1,4%), в 3 группе у 9 (4,3%), 4 группе у 38 (12,7%), в 5 группе у 25 (9%). Искусственное прерывание беременности статистически чаще наблюдалось в 4 группе (HSIL/ВПЧ ВР) (р1- 4 = 3х10-3; р2-4 = 1х10-3; р3-4 = 0,03; р4-5 = 0,013) (Таблица 8). Внематочная беременность в анамнезе наблюдалась в 2 случаях: в 1 и 5 группах – 1 (2,7%) и 1 (1,8%) соответственно (Таблица 8).
Вредные привычки: курение – статистически чаще встречались в группах с ВПЧ-инфекцией по сравнению с группой контроля (р1-5 = 5х10-4, р2- 5 = 2х10-3, р3-5 = 0,02, р4-5 =1х10-4).Инфекции, передающиеся половым путем (уро-, микоплазмы, хламидии), генитальный герпес – статистически чаще встречались у пациенток с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями шейки матки (Таблица 9).
Результаты динамического наблюдения у пациенток с «малыми» формами поражения эпителия шейки матки
Пациентки с «малыми» формами поражения эпителия шейки матки находились под динамическим наблюдением каждые 6 мес. в течение 24 мес. с провидением молекулярно-генетических, цитологического исследования и расширенной кольпоскопии. При персистенции ВПЧ ВР более 18 мес., аномальных результатах цитологии и/или изменениях подозрительных в отношении CIN по результатам кольпоскопии, пациенткам проводилась прицельная биопсия шейки матки и гистологическая верификации степени тяжести поражения эпителия шейки матки.
Динамическое наблюдение за пациентками 1 группы (NILM/ВПЧ ВР)
Пациенткам 1 группы (NILM/ВПЧ ВР) (n=66) было проведено исследование по определению типа ВПЧ. По результатам исследования было выявлено, что у 34 (51,5%) женщин определялось более одного типа ВПЧ (сочетанная форма инфекции), у 32 (48,5%) определялся только один тип ВПЧ (моноинфекция).
В зависимости от течения ПВИ пациентки 1 группы (NILM/ВПЧ ВР) были разделены на подгруппы: 1a подгруппа (n=27 (40,9%)) – с транзиторным течением инфекции и со стойким отрицательным ответом, при котором ВПЧ не определялся через 6 мес. от момента инфицирования, 1b подгруппа (n=7 (10,6%)) с транзиторным течением инфекции и с неполным отрицательным ответом, при котором ВПЧ не определялся только через 12 мес., 1с подгруппа (n=6 (9,1%)) с неполным отрицательным ответом, при элиминации ВПЧ через 24 мес., 1d подгруппа (n=26 (39,4%)) с персистенцией ВПЧ ВР – определение одного и того же типа ВПЧ на протяжение 24 мес. (Рисунок 19).
Элиминация ВПЧ в течение 24 мес. произошла у 40 (60,6%) женщин. В первые 6 мес. исследования элиминация ВПЧ наблюдалось у 27 (40,9%) женщин. Сравнительный анализ типов ВПЧ подвергшихся элиминации: 16 тип – 5 (7,6%), 31 – 5 (7,6%), 33 – 5 (7,6%), 58 – 3 (4,5%), 35 – 3 (4,5%), 68 – 3 (4,5%), 53 – 3 (4,5%), 18 – 3 (4,5%), 39 – 3 (4,5%), 59 – 2 (3%), 45 – 2 (3%), 52 – 2 (3%), 66 – 2 (3%), 82 –1 (1,5%), 51 – 2 (3%), 26 – 1 (1,5%). Через 12 мес. от начала исследования элиминация ВПЧ произошла ещё у 7 (10,6%) женщин с типами ВПЧ: 16 – 7 (10,6%), 66 – 4 (6%), 56 – 3 (4,5%), 52 – 2 (3%), 58 – 2 (3%), 59 – 2 (3%), 39 – 2 (3%), 51 – 2 (3%), 31 – 2 (3%), 45 – 1 (1,5%), 18 – 1 (1,5%), 26 – 1 (1,5%). Через 24 мес. от начала исследования ВПЧ не определялся ещё у 6 (9,1%) пациенток, при этом через 18 мес. отмечена элиминация таких типов ВПЧ, как: 16 – 1 (1,5%), 52 – 2 (3%), 31 – 3 (4,6%), 33 – 1 (1,5%), 35 – 1 (1,5%), 45 – 1 (1,5%), 18 – 1 (1,5%), 66 – 1 (1,5%), 26 – 1 (1,5%), а через 24 мес.: ВПЧ 58 – 1 (1,6%), 18 – 1 (1,6%), 39 – 1 (1,6%), 53 – 1 (1,6%).
Персистенция (определение одного и того же типа ВПЧ на протяжении 24 мес.) была у 26 (39,4%) женщин с ВПЧ 16 – 5 (19,23%), ВПЧ 51 – 4 (15,4%), 52 – 3 (11,5%), ВПЧ 31 – 2 (7,7%), ВПЧ 68 – 2 (7,7%), ВПЧ 35, 58, 45, 18, 59, 39, 66, 53, 56 и 73 типов – 1 (3,8%).
В ходе динамического наблюдения ухудшение результатов по данным цитологического исследования наблюдалось у 15 (22,7%) пациенток, из них у 9 (13,6%) – ASCUS, у 6 (9%) – LSIL.
Прицельная биопсия шейки матки была проведена 36 (54,5%) пациенткам из 1 (NILM/ВПЧ ВР) группы. Показанием к проведению прицельной биопсии шейки матки явились персистенция ВПЧ ВР более 18 мес. с аномальными результатами по данным цитологического исследования и наличие изменений при кольпоскопии, подозрительных в отношении SIL (53,8%). По результатам патоморфологического исследования плоскоклеточные изменения, характерные для CIN+, были выявлены у 22 (61,1%) пациенток, из них у 20 (55,6%) – LSIL (CINI), у 2 (5,6%) – HSIL (CINII- III).
Анализ результатов исследования показал, что морфологический диагноз CIN+ статистически чаще наблюдался в 1d подгруппе (с персистенцией ВПЧ ВР) по сравнению с подгруппами, где произошла элиминация вируса (1а, 1b, 1c подгруппы) (p=0,001). Так, из 22 пациенток с морфологически подтвержденными CIN+, из 1d подгруппы было 20 (90,9%) женщин, из 1с подгруппы – 2 (9,1%).
Доброкачественные заболевания шейки матки по результатам патоморфологического исследования были выявлены у 14 (38,9%) пациенток, из них лейкоплакия шейки матки у 12 (33,2%), хронический цервицит у 2 (5,6%). В ходе динамического наблюдения у пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки, которые были подтверждены морфологически, в 100% случаев наблюдалась элиминация вируса в течение 6-12 мес.
Согласно классификации IARC, у пациенток с патоморфологическим диагнозом CIN+ определялись типы ВПЧ высокого канцерогенного риска (группа1) в 69,2%, вероятно канцерогенного риска (группа 2А) – в 7,7%, возможно канцерогенного риска (группы 2В) – в 23,1%, из них как моноинфекция участвовали типы ВПЧ канцерогенного риска групп 1 и 2В в 15,4% и 5,1% случаев соответственно. В формирование CIN+ участвовали типы ВПЧ 16 – 3 (13,6%), 53, 51, 39, 58, 66 по 1 (4,5%) (Таблица 12).
Таким образом, персистенция вируса является одной из основополагающих причин формирования CIN+. В формировании CIN+ как моноинфекции участвовали ВПЧ 16, 53, 51, 39, 58, 66, относящиеся к типам высокого и возможно канцерогенного риска (группы 1, 2В).
Динамическое наблюдение за пациентками 2 группы (ASCUS/ ВПЧ ВР)
В ходе динамического наблюдения пациентки 2 группы (ASCUS/ВПЧ ВР) (n=28) были обследованы каждые 6 мес. в течение 24 мес. При отсутствии положительной динамики по результатам цитологического исследования и/или персистенции ВПЧ, и/или ухудшения кольпоскопической картины пациенткам проводилась биопсия шейки матки.
Пациентки 2 группы (ASCUS/ВПЧ ВР) исходно были разделены в зависимости от результатов расширенной кольпоскопии на подгруппы: 2а подгруппа без изменений (n=3 (10,7%)), 2b подгруппа со слабовыраженными изменениями (n=22 (78,6%)), 2c подгруппа с выраженными изменениями (n=3 (10,7%)) (Рисунок 20).
Ведение пациенток с морфологически подтвержденной CIN+
Пациенткам с «малыми» формами поражения эпителия шейки матки с ухудшением результатов цитологического исследования и/или ухудшением кольпоскопической картины при персистенции ВПЧ-инфекции (n=59) была проведена прицельная биопсия шейки матки. Результаты патоморфологических исследований соответствовали LSIL (CINI) у 53 (89,8%), HSIL (CINII-III) – 6 (11,2%). Все пациентки с морфологическим заключением LSIL (CINI) находились под динамическим наблюдением каждые 6 месяцев в течение 12 мес. Пациенткам с морфологически подтвержденным HSIL (CINII-III) было проведено лечение согласно стандартам в объеме конизации шейки матки с выскабливанием цервикального канала.
По результатам динамического наблюдения у 26 пациенток с морфологически верифицированным LSIL (CINI) в ходе динамического наблюдения определялась персистенция ВПЧ ВР, аномальные результаты цитологического исследования (ASCUS/LSIL) у 15 (28,3%) пациенток. С учетом разработанной модели расчета индекса риска прогрессии (ИРП) при ВПЧ-ассоциированных заболеваниях, учитывались уровни экспрессии мРНК 11 генов MKI67, CDKN2A, CCNB1, MYBL2, EXO, ANLN, UBE2T, PGR, ESR1, BAG1, BCL2 и наличие ВПЧ ВР. У 21 пациентки ИРП был высоким (ИРП 50). Клинический случай 1
Пациентка В., 27 лет. Изначально по результатам клинико-лабораторных методов исследования цитологический мазок соответствовал NILM, определялись ВПЧ 16 типа, слабовыраженные изменения при кольпоскопии в виде ацетобелого эпителия (АБЭ) с нежной мозаикой (Рисунок 28). ИРП равен 79 баллам. Пациентке была проведена прицельна биопсия шейки матки. Патоморфологический диагноз соответствовал HSIL (CINII). Лечение согласно стандартам. Таким образом, высокие показатели ИРП свидетельствовали о наличии более «тяжелого» поражения. Полученные результаты на примере данного клинического случая демонстрируют значимость определения ИРП у пациенток с «малыми» формами поражения для раннего выявления HSIL и РШМ.
Следовательно, всем пациенткам с морфологически верифицированными LSIL (CINI) и персистенцией ВПЧ ВР более 18-24 мес., а текже показателями ИРП более 50 баллов было проведено хирургическое лечение шейки матки: СО2-лазерная абляция 15 (28,3%) и радиоволновая эксцизия – 6 (11,3%).
Клинический случай 2
Пациентка В., 32 года. Цитологический мазок – ASCUS, ВПЧ 16 типа. Слабовыраженные изменения при кольпоскопии (Рисунок 29). ИРП равен 67 баллам.
Через 6 и 12 мес. цитологический мазок соответствовал NILM, однако сохранялся ВПЧ 16, уровень ИРП был равен 67±9. Через 18 мес. отмечалась персистенция ВПЧ 16 типа, цитологический мазок соответствовал HSIL, ИРП был равен 89 баллам. Пациентке проведена биопсия шейки матки. Патоморфологический диагноз - HSIL (CINIII).
Таким образом, наличие персистенции ВПЧ наряду с высокими показателем ИРП еще на исходной точке свидетельствовало о более «тяжелом» поражении шейки матки. Следовательно, определение ИРП у пациенток с «малыми» формами поражения в дополнение к существующим клинико-лабораторным методам позволяет своевременно выявлять группу риска по прогрессированию заболевания.