Пуповина человека при нормальной и осложненной беременности Гагаев Челеби Гасанович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современные представления о структурных и функциональных особенностях пуповины (обзор литературы) 12

1.1. Особенности строения пуповины, современный взгляд 12

1.2. Обвитие пуповиной 15

1.3. Истинные узлы пуповины 20

1.4. Длина пуповины 22

1.5. Прикрепление пуповины к плаценте 24

1.6. Толщина пуповины 25

1.7. Спирализация сосудов пуповины 27

1.8. Синдром единственной пупочной артерии 31

Глава 2. Материалы и методы исследования 46

Глава 3. Клиническая характеристика обследованных женщин .. 55

Глава 4. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования 104

Глава 5. Обсуждение полученных результатов 150

Выводы и практические рекомендации 208

Указатель литературы

• Истинные узлы пуповины
• Прикрепление пуповины к плаценте
• Синдром единственной пупочной артерии
• Клиническая характеристика обследованных женщин

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Адекватная оценка состояния плода на протяжении беременности и в родах – одна из главнейших задач перинатологии и акушерства в целом. Повышение ее эффективности ведет к улучшению показателей не только перинатальной, но и ранней детской заболеваемости и смертности, что не менее важно (Бадигова Е.А., 2010).

Несмотря на интенсивное развитие перинатальной медицины в последние два десятилетия, проблема ведения родов в группе высокого риска перинатальной заболеваемости (ПЗ) и смертности (ПС) остается актуальной (Герасимова Л.И., 2011), а разработка новых диагностических критериев оценки состояния плода имеет большое практическое значение. Во многом это обусловлено тем, что для большинства патологических состояний, приводящих к страданию и гибели плодов и новорожденных, не характерна определенная симптоматика, относящаяся к раннему этапу развития болезни (Бадигова Е.А., 2010; Ермакова О.А., 2013), Как правило, эти состояния возникают еще в период внутриутробного роста, и особенности формирования фето-плацентарного комплекса (ФПК), равно как и события, сопутствующие времени закладки и дифференциации экстраэмбриональных структур в I триместре, существенно влияют на дальнейшее течение беременности и родов. Это относится не только к плаценте и плацентарному ложу, но и к пуповине. Последней до сих пор уделяют явно меньше внимания, чем она того заслуживает (Predanic M., 2009; Collins J.H., 2010). Пуповина становится объектом внимания только тогда, когда в ней нарушается транспорт крови из-за сдавления сосудов при обвитии, узлообразовании или выпадении пуповины в родах, хотя спектр ее аномалий намного шире (Collins J.H., 2010).

Аномалии строения и положения пуповины не только сами служат причиной перинатальных осложнений и смертности, но и являются надежным маркером целого ряда акушерских и перинатальных осложнений (Predanic M., 2009; Collins J.H., 2010; 2012).

Перечень патологических состояний пуповины довольно обширен (Collins J.H., 2010; 2012). Попытки их классификации предпринимались неоднократно (Маккавеева М.Ю., 1966; Алексанян Э.М., 1970; Collins J.H., 2010), но все предложенные варианты были или недостаточно структурированными или неполными.

Степень научной разработанности темы. Знания об удельном весе
каждого из патологических состояний пуповины как причины развития
перинатальных осложнений недостаточно систематизированы. Данные о
возможности пренатальной диагностики каждого из этих состояний

противоречивы. Отсутствуют четкие алгоритмы ведения беременности и родов при каждом варианте аномалии пуповины (Collins J.H., 2010).

Аномалии пуповины в историях родов регистрируются только при
интранатальных осложнениях. Это затрудняет получение корректных

эпидемиологических данных и их оценку, делая невозможными ретроспективные исследования в отношении многих аномалий пуповины, а также создавая предпосылки к переоценке их танатогенетического значения, либо, напротив, к недооценке роли пуповины.

Нет четких данных о прогностической ценности девиантных форм
структуры пуповины, предположительно отражающих неблагоприятные

воздействия окружающей среды и/или наличие аберрантных генов и хромосом, одновременно отрицательно повлиявших на правильное развитие как пуповины, плаценты и плацентарного ложа, так и эмбриона/плода.

В акушерском сообществе нет единой точки зрения на многие патологические состояния пуповины (тощая пуповина, синдром единственной пупочной артерии (ЕПА), обвитие пуповины, истинный узел пуповины (ИУП) и др.). Не разработаны критерии пренатальной и постнатальной диагностики «тощей» пуповины. Между тем углубленное изучение и систематизация информации о морфофункциональных константах пуповины может помочь своевременному выделению контингентов перинатального риска, повысить качество прогноза отклонений в состоянии здоровья плода и новорожденного,

5 что, в свою очередь, будет способствовать их эффективной и своевременной профилактике и лечению. Информированность врача об особенностях пуповины позволит ему в известной мере предотвратить переход так называемых пограничных состояний в манифестные (Калмыкова Н.В., 2006; Отарян К.К., 2007; Ермакова О.А., 2013). Все вышеизложенное определило выбор темы исследования.

Цель исследования: улучшить перинатальные исходы на основе стандартизации антенатальной и постнатальной диагностики патологических состояний пуповины и разработки алгоритмов ведения беременности, родов и неонатального периода при их выявлении в изолированных и сочетанных формах.

Задачи исследования:

1. Изучить популяционную частоту патологических состояний пуповины: синдром единственной пупочной артерии; истинный узел пуповины; выпадение пуповины; оболочечное прикрепление к плаценте; обвитие пуповины вокруг шеи; абсолютная короткость и избыточная длина; гипо- и гиперизвитость; «тощесть» пуповины.

2. Уточнить критерии нормального строения и развития пуповины на протяжении беременности и при постнатальной оценке.

3. Определить основные факторы, влияющие на формирование изучаемых аномалий пуповины.

4. Определить степень влияния указанных аномалий пуповины на перинатальные исходы.

5. Разработать систему диагностических и лечебно-профилактических мероприятий для улучшения перинатальных исходов при беременности, осложненной патологическими состояниями пуповины.

Научная новизна исследования. Расширены представления о патогенезе нарушений ФПК на основании выявленных закономерностей их взаимосвязи с отдельными формами аномалий строения и положения пуповины или их сочетаниями. Предложена классификация аномалий строения и положения пуповины;

Подвергнута ревизии классификация вариантов синдрома ЕПА и предложена ее альтернатива. Расширены представления об истинной роли синдрома ЕПА и его значении в патогенезе ПЗ и ПС. Уточнены данные о патогенезе и истинной популяционной частоте синдрома ЕПА. Разработана детальная классификация вариантов прикрепления пуповины к плаценте. Сопоставлена роль некоторых сочетанных изменений пуповины и механизм их реализации в развитии перинатальных осложнений.

Теоретическая и практическая значимость работы. Разработана концепция аномалий строения и положения пуповины как фактора перинатального риска. Научно обоснован системный подход к профилактике акушерских осложнений, заболеваний плода и новорожденного у беременных с аномалиями строения и положения пуповины.

Разработаны и апробированы в клинической практике алгоритмы ведения беременности и родов при структурных и пространственных особенностях пуповины, выявляемых антенатально, при выявлении ИУП, при обнаружении синдрома ЕПА. Определены возможности ранней диагностики ЕПА, показана необходимая степень «настороженности» врача при выявлении ЕПА и уточнена роль т.н. изолированного ЕПА и его влияния на перинатальный исход);

Разработана и внедрена в клиническую практику референтная таблица диаметра пуповины и ее сосудов на протяжении беременности и предложен метод постнатальной диагностики «тощей» П.

Методология и методы исследования. Решение поставленных задач было достигнуто в результате четырех отдельных исследовательских модулей:

6. Проспективное популяционное исследование синдрома ЕПА (апрель 1987г. - май 2011г.). Всего 243 случая ЕПА на 33000 ультразвуковых исследований (УЗИ) во II и III триместрах беременности.

7. Антенатальная биометрия пуповины (1999-2000 гг.). Всего 380 наблюдений при сроке беременности от 9 до 42 недель.

3. Проспективное постнатальное макроскопическое исследование последа (июль 2008г. - март 2009г.). Исследованы 500 последов при родах в сроке от 31 до 43 недель.

4. Ретроспективное популяционное исследование беременностей с ИУП и выпадением пуповины (с 1 января 2006г. по 31 декабря 2012г.), всего 499 и 76 наблюдений соответственно.

1. Синдром ЕПА. На первом этапе (апрель 1987г. - август 2000г.) лично
автором проведено УЗИ во II и III триместрах беременных, наблюдавшихся в
женской консультации при государственном учреждении здравоохранения города
Москвы «Родильный дом № 25» Управления здравоохранения Юго-Западного
административного округа (гл. врач – Левантовская И.Н.), или обратившихся для
УЗИ самостоятельно, беременных, находившихся в стационаре для

родоразрешения (всего 9623 человек).

На втором этапе (сентябрь 2000г. - май 2011г.) – проведено УЗИ во II и III триместрах 23400 беременных, обратившихся в Перинатальный центр Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы "Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана Департамента здравоохранения города Москвы" (зам. гл. врача по родовспоможению – д.м.н. Златовратская Т.В.) самостоятельно или по направлению женских консультаций Юго-Восточного административного округа г. Москвы для дообследования. В результате при УЗИ 33000 беременных синдром ЕПА обнаружен у 243 женщин.

В индивидуальной карте обследования учитывали 78 параметров, включая антропометрические данные, сведения о социальном и профессиональном статусе, о профессиональных вредностях и вредных привычках, паритете, течении беременности, результаты специальных методов исследования (Таблица 1).

УЗИ и допплерографию проводили на аппаратах: Toshiba SAL 38 AS, Aloka SSD-260, Siemens SL-450, Esaote Biomedica-Idea 4, Acuson Aspen, Voluson 730 Pro.

При фетометрии осуществляли измерение 10 стандартных размеров: БПР, ЛЗР, ДБ, ДЖ, длину большеберцовой, плечевой, локтевой, лучевой кости и ступни, межполушарный диаметр мозжечка (Медведев М.В., 2012).

8 При плацентометрии определяли локализацию плаценты, а также отношение нижнего края плаценты к внутреннему зеву цервикального канала. За толщину плаценты принимали максимальный размер, в большинстве случаев измеряемый по центру прикрепления плаценты к стенке матки.

Таблица 1

Программа исследования (после выявления синдрома ЕПА)

Структуру плаценты оценивали в соответствии со шкалой, предложенной Grannum P. et al. (1979). Количество вод определяли по Phelan J.P. et al. (1987) с применением референтной таблицы Moore T.R., Cayle J.E. (1990).

Допплерометрия предусматривала определение уголнезависимых индексов - пульсационного (ПИ) и индекса резистентности (ИР) в артерии пуповины (АП), средней мозговой артерии (СМА) и маточной артерии (МА).

Расширенное антенатальное исследование пуповины при УЗИ включало:

1. определение количества сосудов пуповины;

2. измерение среднего диаметра пуповины, артерии и вены;

3. определение вектора закручивания и индекса извитости пуповины (т.н. «шаг» - т.е. расстояние, в пределах которого сосуды пуповины совершают полный оборот в 360⁰);

4. определение стороны отсутствия пупочной артерии при ЦДК (при аксиальной визуализации области перехода аорты плода в общие подвздошные артерии и/ или при фронтально-аксиальном сечении области мочевого пузыря плода);

5. определение места прикрепления пуповины к плаценте в режиме «серой шкалы» и при цветовом допплеровском картировании (ЦДК);

6. определение обвития пуповины вокруг шеи (ОПВШ) и других частей тела плода.

Антенатальную кардиотокографию (КТГ) проводили преимущественно в III триместре амбулаторно в тот же день, что и УЗИ, а в стационаре - через каждые 3 дня или (по показаниям) чаще. Интранатально КТГ выполняли с обязательной графической регистрацией частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода в конце периода изгнания.

Расширенное макроскопическое исследование последа непосредственно в родовом зале включало определение:

1. размеров плаценты (среднего диаметра и толщины) и ее массы;

2. длины и массы пуповины с определением удельного веса (г/см);

3. вектора закручивания и ИИП по Strong Т.Н. (1994);

4. типа прикрепления пуповины к плаценте (центральное, эксцентричное, краевое, оболочечное, расщепленное);

5. регистрацию ОПВШ, ИУП и ложных узлов.

После родов в ГУЗ города Москвы «Родильный дом № 25» УЗ ЮЗАО или в ГБУЗ «ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана» последы исследовали соответственно в патологоанатомических отделениях при ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» (гл. врач - Свет А.В.) и ГБУЗ «ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана» (зав. патологоанатомическим отделением - д.м.н. Кауфман О.Я).

Полученные данные были обработаны на персональном компьютере, при помощи программы STATISTICA for Windows, Release 6.0 компании StatSoftnc, США (серийный номер AXAR802D898511FA). Для оценки достоверности различий в распределении качественных показателей после создания таблиц сопряженности вычисляли критерий согласия х² (хи-квадрат) и величины доверительных интервалов (р).

Для количественных признаков определяли среднее арифметическое (М ср.), ошибку средней арифметической (т), стандартное отклонение (СО). Для

10 признаков, имеющих распределение, отличное от нормального, применяли непараметрические методы (критерии Манна-Уитни, Вальда-Вольфовица, Колмогорова-Смирнова). Достоверность групповых отличий показателей оценивали на основании t-критерия Стъюдента при p<0,05.

2. Антенатальная биометрия пуповины: динамика роста диаметра
пуповины и ее сосудов при беременности. В исследование были включены
беременные, наблюдавшиеся в женской консультации ГУЗ города Москвы
«Родильный дом № 25» УЗ ЮЗАО и в Перинатальном центре ГБУЗ «ГКБ № 29
им. Н.Э. Баумана». Всего - 380 наблюдений при сроке беременности от 9 до 42
недель. Критериями отбора служили: целый плодный пузырь, нормальные
результаты допплерометрии. Из исследования исключены 4 женщины с ВПР
плода, 5 – с синдромом ЕПА, 31 – с осложненным течением беременности на
момент проведения сонографии, включая 6 наблюдений сахарного диабета у
беременных, 11 беременных с задержкой роста плода (ЗРП).

Кроме расширенной фетометрии, определения индекса амниотической жидкости (ИАЖ), допплерометрии и плацентографии измеряли диаметр пуповины и ее сосудов.

3. Проспективное постнатальное макроскопическое исследование
500 последов. На базе родильного отделения ГБУЗ «ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана»
с июля 2008г. по март 2009г. включительно проведено безвыборочное
расширенное макроскопическое исследование 500 последов. Критериями
исключения служили: многоплодие, Rh-конфликт, синдром ЕПА.
Макроскопическое исследование последа непосредственно в родовом зале и
статистический анализ данных проводили по принципам, изложенным в разделе
1.

4. Ретроспективный анализ 499 наблюдений ИУП и 76 наблюдений
выпадения пуповины. Проведена сплошная проверка 39074 историй родов и
соответствующих карт новорожденного. Проанализированы все роды,
произошедшие в родильном отделении ГБУЗ «ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана» в
период 2006-2012гг. Учитывали 38 параметров, характеризующих особенности

11 беременных и их детей. Статистическую обработку данных проводили по принципам, изложенным в разделе 1.

Положения, выносимые на защиту:

6. Реальная частота многих патологических состояний пуповины достоверно отличается от цифр, указываемых исследователями в своих работах. Одна из причин этого - в отсутствии четких дефиниций. Танатогенное значение аномалий пуповины зачастую либо преувеличивается, либо недооценивается. Многие отклонения, не влияя очевидным образом на состояние плода, могут служить маркерами потенциального неблагополучия в дальнейшем.

7. Синдром ЕПА является самым частым структурным пороком развития как пуповины в частности, так и человека в целом, наблюдаясь у 0,53% женщин (0,37-0,69%; ДИ 95%). Эта аномалия развития пуповины даже в изолированном варианте существенно влияет на перинатальную смертность (23,5 против 5-10 в популяции), и может служить универсальным маркером воздействия повреждающих факторов окружающей среды в период кордогенеза. Наиболее значимыми (р<0,05) факторами риска развития изучаемых аномалий пуповины следует считать ОРВИ в начале I триместра беременности; возраст матери старше 35 лет, высокий паритет, избыточную массу тела матери и высокий ИМТ (>25,0), мужской пол плода, наличие длинной, тощей и неизвитой пуповины.

8. Большинство изолированных девиантных вариантов развития пуповины или ее положения играют незначительную патогенетическую роль. Однако они же могут существенно ухудшать перинатальный исход при сочетании с другими столь же незначительными отклонениями, что требует систематизации диагностических подходов и стандартизации лечебно-профилактических мер при их выявлении.

9. Внедрение системы диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, основанной на обязательной антенатальной и постнатальной оценке особенностей и свойств пуповины, позволяет улучшить перинатальные исходы, снизить ПС и ПЗ до 30%.

Степень достоверности и апробация результатов исследования.

Исследование проведено в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института РУДН «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», номер гос. рег. 01.9.70.00.7346, шифр темы 317712, в соответствии с основными направлениями «Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2025 года», приоритетного национального проекта «Образование» РФ, инновационной образовательной программы РУДН.

Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в клиническую практику родильного отделения ГБУЗ «ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана» (гл. врач – к.м.н. Папышева О.В.) и родильный дом № 25 – филиал ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова (гл. врач – к.м.н. Оленева М.А.) г. Москвы; в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института РУДН и кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР Медицинского института РУДН.

Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на: XV FIGO World Congress (Copenhagen, 1997); XII International Congress ‘The Fetus as a Patient’ (Amsterdam, 1998); VII Baltic Sea Congress on Obstet/Gynecol, (S-Petersburg, 1999); XIV European Congress of Gynaecol/Obstet. (Granada, 1999); XVI FIGO World Congress, (Washington, D.C., USA, 2000); XV European Congress of Gynaecol/Obstet. (Basel 2000); Международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к десятилетию кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО МЗ РФ (Москва, 2002); V форуме «Мать и дитя» (Москва, 2003); Научной конференции, посвященной 130-летию ГКБ № 29 (Москва, 2005); VIII форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2006); IX съезде Российской ассоциации врачей УЗД в перинатологии и гинекологии и V съезд специалистов УЗД Поволжья (Волгоград, 2006); IV Международной конференции ISUOG (С.-Петербург, 2008); 19^th World Congress on US in Obstet/Gynecol. (Hamburg, 2009); XIX FIGO World Congress (Capetown, 2009); IV Международном конгрессе по репрод. Медицине

13 (Москва, 2010); Научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2010); 13^th World Congress on Controversies in Obstet/Gynecol/Infert (Berlin, 2010). Апробация работы прошла на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института РУДН 17 февраля 2015 года.

По теме диссертации опубликовано 46 научных работ, отражающих ее основные положения, в том числе 21 - в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций. Индекс Хирша автора равен 3.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 259 страницах машинописного текста, иллюстрирована 153 таблицами и 125 рисунками, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 369 источников, из них 62 на русском и 307 – на других языках.

Истинные узлы пуповины

Обвитие пуповины (ОП) вокруг частей тела плода является частым осложнением родов [40,58]. Согласно литературным источникам, частота встречаемости ОП вокруг шеи (ОПВШ) колеблется от 9,23 до 33,72 % (см таблицы 1.1-1.2), что в 7,7-21,4% случаев является причиной асфиксии новорожденного, в 0,6-1,7% мертворождения.

Однократное ОПВШ встречается с частотой 9-28 %, двукратное – в 1,7-3,2 %, трех- и более – в 0,2-0,7 % от всех родов [49,58,247,255,322,325]. Есть описания случаев 7-, 8- и даже 9-кратного ОПВШ [10,11,17,38,59,149,203,228,359].

Частота неблагоприятных перинатальных исходов при ОПВШ может достигать 1,9-10% [58,60,106,269,299,357].

В современной литературе имеются сведения об общих закономерностях возникновения перинатальных осложнений при ОПВШ плода [5,357]. Во время родов, если пуповина обвила шею, то этот «толстый воротник» может помешать сгибанию головки, что предрасполагает к лобным и лицевым предлежаниям. Мнения о влиянии ОПВШ на рост ПС и ПЗ крайне противоречивы [20,23,62,177,263,335,340]. Относительная короткость пуповины, возникающая в результате многократных (ОПВШ) и тела плода, приводит к значительному росту вероятности мертворождаемости, преждевременных родов, отслойки плаценты. Возникшая в результате тугого ОПВШ относительная короткость пуповины может стать причиной тромбоза артерии пуповины [137].

Согласно данным Е.А. Чернухи и В.Ф.Кузина, более чем у 50% всех умерших детей при рождении было установлено ОПВШ [60].

Тугое ОПВШ вызывает острую гипоксию плода в 51% и асфиксию новорожденных в 31,1% наблюдений, хроническую гипоксию плода в 13,5%, гипоксическое повреждение мозга в 30% и гипотрофию плода в 6,9% наблюдений, отмечается тенденция к развитию дыхательного ацидоза (10%).

Skoczylas M., Laudanski T. отмечали снижение рН крови [327], нарушение кровотока в фетоплацентарном комплексе, растет необходимость реанимационных мероприятий, включая ИВЛ, что обусловливает нарушение физического и психического развития ребенка, вплоть до инвалидизации его в раннем возрасте [49,174,163,222,250,297,334,359]. Clapp J.F. et al. (2003) показали, что в конце первого года жизни у детей с симптомным ОПВШ достоверно ниже индексы умственного и психомоторного развития [106]. Shepherd A.J. et al. (1995) достоверно чаще обнаруживали анемию у новорожденных, родившихся с тугим ОПВШ [320].

Однако, согласно E. Jauniaux et al. (1995), Martinez-Aspas A. et al. (2009, 2012) риск перинатальной патологии повышается лишь при многократном ОПВШ [195,234,235]. Многие другие исследователи также считают, что роль ОПВШ сильно преувеличена [161,168,191,216,308,319] и даже многократное ОПВШ не ведет к росту интранатальной смертности, преждевременной отслойке плаценты или росту частоты кесарева сечения [216,239,255].

Romero G.G. et al., Gonzalez-Quintero V.Н. et al. не отмечают существенной разницы в частоте острой гипоксии плода в родах, окрашивания околоплодных вод меконием у плодов с ОПВШ и без такового [161,300].

При благоприятном течении родов ОПВШ не уделяют должного внимания, его даже не всегда регистрируют в истории родов. В противном случае роль ОПВШ, напротив, переоценивают, считая его основной, если не единственной, причиной неблагоприятного исхода [168].

Исследование Collins J.Н. (2010) показало, что при ОПВШ антенатальную смерть регистрируют преимущественно ночью между 1 и 4 часами. Согласно его гипотезе, это связано с изменениями в организме матери во время сна [111], хотя с этим не согласны другие исследователи, которые считают, что на увеличение ПС в ночное время в большей степени влияет человеческий фактор [228].

Благоприятный исход родов определяется как преемственностью на этапах анте- и интранатальной охраны плода, так и тщательной разработкой семиотики страдания плода во время родового акта [53,54]. Отдельные авторы по-разному оценивают причины возникновения ОПВШ. Некоторые авторы выделяют такие предрасполагающие факторы для ОПВШ как длинная пуповина, многоводие, ЗРП, юный возраст матери, ее низкий рост, первые роды, прямая (неизвитая) пуповина, негроидная раса, мужской пол плода [49,78,235,262,297,308,329,335].

Желание предотвратить обвитие настолько велико, что ряд авторов всерьез полагаются на народные приметы о том, что беременной не следует сидеть «нога на ногу», поднимать руки, вязать, т.к. это ведет к ОПВШ. По мнению ряда авторов, обвитие связано с низким расположением плаценты. И, наоборот, при высоком росте матери, повторных родах риск развития ОПВШ снижается [23,214].

Прикрепление пуповины к плаценте

Антенатально количество околоплодных вод определяли при УЗИ так называемыми «полуколичественными» методами: четырехквадрантным методом определения индекса амниотической жидкости (ИАЖ) с применением референтной таблицы Moore T.R., Cayle J.E. (1990) [224] или методом «максимального вертикального кармана» по Vintzileos A.M. et al. (1983) [245].

Допплеровское исследование кровотока Исследование кровотока заключалось в определении индекса резистентности (ИР) в артерии пуповины (АП), средней мозговой артерии (СМА) и левой и правой маточных артериях (ЛМА и ПМА).

Расширенное антенатальное исследование пуповины Антенатальное исследование пуповины при УЗИ включало в себя: 1. определение количества сосудов пуповины; 2. измерение среднего диаметра пуповины, обеих артерий и вены на участке, равноудаленном от плодового и плацентарного фрагментов пуповины; 3. определение вектора закручивания и индекса извитости сосудов пуповины (т.н. «шаг» - т.е. расстояние, в пределах которого сосуды пуповины совершают полный оборот в 3600); 4. определение стороны отсутствия пупочной артерии (при аксиальной визуализации области перехода аорты плода в общие подвздошные артерии и/ или при цветовом допплеровском картировании (ЦДК) при фронтально-аксиальном сечении области мочевого пузыря плода);

5. определение места прикрепления пуповины к плаценте в режиме «серой шкалы» и при ЦДК; 6. определение обвития пуповины вокруг шеи и других частей тела плода.

Последы при ЕПА исследовали соответственно в патологоанатомических отделениях при Городской клинической больнице № 1 им. Н.И. Пирогова (гл. врач – Свет А.В.) и Городской клинической больнице № 29 им. Н.Э. Баумана (зав. отделением – д.м.н. Кауфман О.Я). Статистическая обработка полученных данных. Перед началом статистического анализа были выполнены проверка правильности заполнения первичных карт обследования и создание базы данных. Информацию заносили в электронную таблицу по стандартному принципу: в строках располагались наблюдения (объекты), в столбцах – переменные (признаки). Для каждого качественного признака из первичной карты обследования была выбрана одна переменная в базе данных. Данные по каждой переменной шифровали цифрами. Для каждого качественного признака была создана таблица соответствия вариантов признака первичной карты обследования и позиций того же признака в базе данных. Количественные признаки заносили в таблицу в незашифрованном виде.

Все данные были обработаны с использованием программы STATISTICA, версия 6.0. Для оценки достоверности различий в распределении качественных показателей после создания таблиц сопряженности вычисляли критерий согласия X2 (хи-квадрат) и величины доверительных интервалов (р). Для количественных признаков рассчитывали среднее арифметическое (М ср.), ошибку средней арифметической (т), стандартное отклонение (СО). Для признаков, имеющих распределение, отличное от нормального, применяли непараметрические методы (критерии Манна-Уитни, Вальда-Вольфовица, Колмогорова-Смирнова).

Достоверность межгрупповых отличий показателей оценивали на основании t-критерия Стъюдента. В данном исследовании и в исследовании, описываемом в разделе 2.4, в качестве группы сравнения взяты данные исследования из раздела 2.3.

Проведено проспективное поперечное исследование динамики роста диаметра пуповины (ДП) и ее сосудов на протяжении беременности при помощи ультрасонографии.

Критериями отбора служили следующие параметры: целый плодный пузырь, нормальные результаты допплерометрии пуповинного кровотока. Из исследования исключены женщины с ВПР плода (4 сл.), с синдромом ЕПА (5 сл.), с осложненным течением беременности на момент проведения сонографии (31 сл), включая 6 наблюдений сахарного диабета, ЗРП (11 сл).

В исследуемую группу вошли беременные, которые находились на дородовое амбулаторном наблюдении в женской консультации родильного дома № 25 и перинатальном центре Городской клинической больницы № 29. Учитывали наблюдения при сроке беременности от 9 до 42 недель (всего -380 женщин). Исследование у каждой женщины проводили строго единожды. Кроме расширенной фетометрии, определения индекса амниотической жидкости, допплерометрии и плацентографии измеряли ДП, диаметр вены и обеих артерий пуповины.

Для унификации массива данных была разработана индивидуальная карта обследования, в которой было зашифровано 29 признаков. Статистическую обработку проводили по принципам, изложенным в разделе 2.1.

Синдром единственной пупочной артерии

Согласно данным таблиц 4.11-4.12, средняя длина пуповин при синдроме ЕПА составила 67 см, что достоверно превышает популяционную норму равную 58 см (р 0,00001), а частота длинных пуповин (70 см и более) при ЕПА значительно превышает популяционную норму и составляет – 41,5% (54/130) наблюдений против 7,7% в обычной популяции (p 0,00001). Частота пуповин длиной 80 см и более в нашем исследовании составила 20,8% (27/130) наблюдений против 3,7% в популяции (p 0,00005) (Berg T.G., 1995)[81].

Данные об индексе извитости пуповины (ИИП) приведены в таблице 4.13. Почти в половине случаев ЕПА (49,33% - 37/75) отмечалась гипоизвитость (ИИП 0,1), а в 10,7% (8/75) наблюдений - гиперизвитость.

Данные о вариантах прикрепления пуповины к плаценте приведены в таблице 4.14. Кроме 30 случаев краевого и оболочечного прикрепления в 3 наблюдениях отмечено расщепленное прикрепление пуповины (fork-like insertion). Таким образом, частота патологического прикрепления пуповины к плаценте составила 23,74% (33/139).

Обвитие пуповины вокруг шеи плода было отмечено в 32,2% наблюдений (68/211), что незначительно превышает популяционную норму.

Расположение плаценты по передней стенке матки в нашей серии ЕПА отмечено в 44,3% (93/210) наблюдений против 33% в общей популяции (р 0,005). Левосторонняя латерализация в локализации плаценты наблюдалась в 49,3% (75/152) случаев. В общей популяции плацента достоверно чаще определяется справа. Низкая плацентация была в 4,25% (9/212) наблюдений.

На рисунке 4.5 представлено соотношение между массой плода при рождении и массой последа. Отмечена высокая корреляция между этими показателями (r=0,67). В подавляющем большинстве случаев ЕПА отношение массы последа к массе плода при рождении соответствовало популяционной норме (1:6).

В таблицах 4.15-4.17 представлены данные о сопутствующих ВПР. В соответствии с представленными данными, частота сочетанных ВПР при ЕПА колеблется в диапазоне от 16,0 до 18,3 % наблюдений, что существенно превышает популяционный уровень. Среди детей с ЕПА в сочетании с ВПР мальчиков было существенно больше (64,9 % наблюдений).

Согласно данным таблицы. 4.18, существенная часть случаев ПС обусловлена сочетанием ЕПА с другими ВПР, хотя при изолированной ЕПА ПС все равно достоверно выше популяционного уровня по РФ в целом и в Московском мегаполисе, в частности.

Согласно данным таблиц 4.19-4.21, оценка по шкале Апгар составляла у живорожденных 7 баллов и ниже у каждого 3-го и 9-го новорожденного соответственно на 1-ой и 5-ой минуте.

Данные о результатах допплерографического исследования кровотока в основных магистральных сосудах маточно-плацентарно-плодового комплекса представлены 122 в таблице 4.22 и на рисунке 4.28. По данным таблицы 4.22, индекс резистентности в артерии пуповины при синдроме ЕПА был достоверно ниже популяционных данных, что наглядно видно на рисунке 4.26. Патологические цифры ИР в АП ( 95 процентиля) были отмечены только в 3 наблюдениях, и только у плодов с ВПР. Показатели ИР в МА и СМА не отличались от нормального диапазона референтных популяционных цифр.

В результате анализа полученных данных и по результатам лабораторных и инструментальных методов исследования получены следующие данные: отношения полов при синдроме ЕПА почти не отличается от популяционных данных (р=0,6234); масса плодов при ЕПА существенно отстает от популяционной нормы, при этом большее отставание отмечено при сочетание ЕПА с другими ВПР; частота рождения маловесных плодов с изолированной ЕПА ( 2500 г) при доношенной беременности не превышала популяционную норму, составляя 3,57% наблюдений, а частота макросомии составила 7,14%, что мало отличается от популяционных цифр (около 10%); частота двоен при синдроме ЕПА составила 5,76% (14/243), что существенно выше популяционной частоты; частота мало- и многоводия при ЕПА существенно превышала популяционные нормы (13,2% и 25,1% соответственно); частота мекониальных вод при ЕПА была близка к популяционному уровню (14,3% против 12,5%); при ЕПА в 2/3 наблюдений отсутствовала левая пупочная артерия;

Клиническая характеристика обследованных женщин