Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время проблеме гестоза уделяется большое внимание, что объясняется высокой частотой данного осложнения и его ролью в материнской заболеваемости и смертности. Среди соматически неотягощенных первобеременных гестоз вывляется в 6-12% случаев, а при наличии экстрагенитальной патологии – в 20-40% (Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е., 2006). В последние годы отмечается тенденция к повышению частоты и преобладанию форм со стертой клинической картиной гестоза (Cидорова И.С. и соавт., 1993; Шалина Р.И., 1995; Мусаев З.М., 1998, 2009; Курцер М.А., 2001, 2007).
Несмотря на прогресс современной перинатологии, проблема плацентарной недостаточности сохраняет свою актуальность, являясь патологическим процессом, определяющим высокую перинатальную заболеваемость и смертность (Сидорова И.С., Макаров И.О. 2000; Афанасьева Н.В. 2004). Наиболее часто и с наиболее неблагоприятными перинатальными исходами ПН формируется на фоне гестоза, при котором ее частота достигает до 66,3% (Кулаков В.И. и соавт., 1998; Стрижаков А.Н. и соавт. 1998, 2001, 2003; Курцер М.А. 2001, 2007; Сидорова И.С., Макаров И.О. 2009). Перинатальная заболеваемость гестозом достигает 650-780 , а смертность –18-30. Для снижения перинатальной заболеваемости и смертности ведутся поиски новых методов своевременной диагностики и терапии осложнений беременности (Стрижаков А.Н., 2000; Торчинов А.М., 2006; Игнатко И.В., 2007; Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., 2007, 2009; Макаров И.О., 2009). Общность начальных звеньев патогенеза гестоза и ПН, обусловленная нарушениями ранних этапов становления функциональной системы мать-плацента-плод, приводит к существенным нарушениям компенсации матери и плода.
Прогресс в современной перинатологии привел к необходимости решения новых проблем, связанных с гестационным процессом и антенатальной охраной плода (Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004; Сичинава Л.Г. и соавт., 2008; Barker D.J. и соавт., 1989; Lithell H., 1999).
Фундаментальные исследования изменили взгляд на патогенез многих осложнений беременности. Исследование генетической и приобретенной тромбофилии в разных странах мира позволило сделать заключение о доминирующей роли AФС, мутаций и полиморфизма генов, предрасполагающих к тромбофилии, в генезе гестоза, ПН, отслойки плаценты и привычной потери беременности (Макаров О.В., 2002; Макацария А.Д., 2004; Бицадзе В.О., 2004,2010; Bertina R. M., Bick R.L., 1998; Аbrahams V.M. и соавт., 2009; . и соавт., 2009).
Результаты научных исследований, проведенных в последние годы, выявили тесную взаимосвязь между процессами ангионенеза и активностью факторов роста (Бурлев В.А., 1999, 2007). Изменения продукции и активности факторов роста, приводят к ПН посредством нарушения морфологии и функции плаценты. Важную роль в развитии плацентарной ткани играют следующие эндогенные регуляторы ангиогенеза - сосудисто-эндотелиальный фактор роста (СЭФР) и фактор роста плаценты (ФРП). Установлено, что гипоксия является мощным стимулятором экспрессии факторов роста (Бурлев В.А., 1999, 2007; Шевченко Ю.Л.; 2001).
Причинно-следственные взаимоотношения между изменениями продукции и активности факторов роста и нарушений функции плаценты изучены недостаточно, но уже сегодня можно сказать о том, что сосудистые факторы роста играют важную роль при осложненной беременности.
Следовательно, изучение роли факторов роста и определение значения приобретенных и наследственных тромбофилий в развитии ПН и гестоза позволит прогнозировать их возникновение на ранних сроках беременности, правильно выработать тактику ведения беременности и родоразрешения, что в свою очередь будет способствовать снижению материнской и перинатальной смертности и заболеваемости.
Цель исследования – разработка комплексной системы ранней диагностики и терапии плацентарной недостаточности на фоне гестоза, на основании определения патогенетической роли ангиогенных факторов роста и гемостазиологического статуса беременной.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у женщин группы риска ПН на фоне гестоза;
-
Установить эхографичекие, допплерометрические критерии плацентарной недостаточности и этапность нарушений кровообращения в системе мать-плацента-плод при ПН различной степени тяжести на фоне гестоза;
-
Исследовать особенности системы гемостаза у беременных с компенсированной, суб- и декомпенсированной ПН на фоне гестоза;
-
Определить значение исследования наследственных и приобретенных тромбофилий в диагностике, определении степени тяжести и прогнозировании исходов беременности с ПН на фоне гестоза;
-
Провести анализ уровней и динамики изменений сосудисто-эндотелиального и плацентарного факторов роста в зависимости от наличия и степени тяжести ПН на фоне гестоза;
-
Показать значимость ранней диагностики ПН на основании определения ангиогенных факторов роста и гемостазиологического статуса беременной в снижении перинатальной заболеваемости и смертности.
Научная новизна
Впервые в акушерской практике проведена комплексная оценка особенностей эхографических, гемодинамических данных, показателей гемостазиологического статуса беременной и уровня ангиогенных факторов роста при компенсированной, суб- и декомпенсированной ПН на фоне гестоза. Подробно изучена роль сосудисто-эндотелиальных факторов роста (СЭФР и ФРП) в патогенезе ПН на фоне гестоза, в качестве ранних маркеров и критериев оценки степени тяжести данных осложнений гестации. Изучены частота и структура нарушений системы гемостаза при ПН на фоне гестоза, установлена роль генетических форм тромбофилий и АФС в ее развитии.
Произведена оценка состояния фетоплацентарной системы, гемостазиологического статуса и сывороточного уровня ангиогенных факторов роста у женщин при неосложненном течении беременности и ПН на фоне гестоза. Показана эффективность патогенетически обоснованной терапии низкомолекулярными гепаринами у беременных с мультигенными формами тромбофилий. Разработанная система обследования и лечения, позволит улучшить перинатальные показатели.
Практическая значимость
Установлено, что оценка эхографических, допплерометрических, гемостазиологических показателей в сочетании с уровнем ангиогенных факторов роста позволяет своевременно выявить неблагоприятные маркеры развития гестоза и ПН. Разработанная оценка показателей ангиогенных факторов, с ультразвуковыми и допплерометрическими исследованиями позволяют осуществлять мониторинг состояния фетоплацентарной системы у беременных с 16 недель беременности. Показана роль определения СЭФР и ФРП в оценке степени тяжести гестоза и ПН для выбора акушерской тактики.
Проведенное исследование позволило пересмотреть традиционные взгляды на механизмы развития гестоза с точки зрения патогенетической роли тромбофилии. Показано, что у 75% пациенток с гестозом и ПН имеет место генетическая или приобретенная тромбофилия. Установлены прогностически неблагоприятные сочетания различных форм тромбофилии и течения гестационного процесса.
На основании изучения особенностей течения беременности с генетическими и приобретенными дефектами системы гемостаза, предрасполагающими к тромбофилии показана роль НМГ в лечении гестоза.
Дифференцированная, патогенетически обоснованная терапия тяжелых форм гестоза и суб- и декомпенсированной ПН у беременных с тромбофилией позволила улучшить перинатальные показатели.
Основные положения, выносимые на защиту
Комплексное эхографическое и допплерометрическое изучение развития системы мать-плацента-плод, гемостазиологических показателей и ангиогенных факторов роста позволяет своевременно выявить неблагоприятные маркеры развития ПН на фоне гестоза;
Определение показателей уровня факторов роста в комплексе с фетометрией, допплеровскими исследованиями кровотока, кардиотокографией может служить дополнительным критерием оценки степени тяжести, прогнозирования развития ПН на фоне гестоза;
Сочетание антифосфолипидного синдрома с генетическими формами тромбофилии является наиболее неблагоприятным фактором риска развития ПН на фоне гестоза;
Разработанные эхографические, допплерометрические, лабораторные критерии состояния фетоплацентарной системы позволяют производить оценку степени тяжести ПН на фоне гестоза, рационально подходить к выбору терапии.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику работы родильного дома при ГКБ №7 г. Москвы. Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены на VIII и IX Всероссийском форуме «Мать и дитя» (2006, 2007). Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.
Структура и объем диссертации
