Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Причины репродуктивных потерь (обзор литературы) 11
1.1. Причины неразвивающейся беременности 11
1.2. Роль морфологического исследования в диагностике причин неразвивающейся беременности 26
1.3. Клинико-морфологическая оценка эффективности прегравидарной подготовки 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. База исследования 30
2.2. Контингент обследуемых женщин 30
2.3. Методы исследования 31
2.3.1. Общие методы исследования 31
2.3.2. Особенности обследования женщин в основной группе 33
2.4. Прегравидарная подготовка 41
2.5. Особенности контроля эффективности проведенного лечения 41
2.6. Статистическая обработка данных 43
Глава 3. Медико-социальная характеристика обследованных женщин 45
Глава 4. Клинико-морфологические особенности неразвивающейся беременности
4.1. Морфологические изменения у женщин с доминирующей причиной «воспаление» 61
4.2. Морфологические изменения у женщин с доминирующей причиной «НЛФ» 71
4.3. Морфологические изменения у женщин с доминирующей причиной «геморрагические нарушения» 74
4.4. Дополнительные методы исследования (УЗМ органов малого таза) 79
ГЛАВА 5. Особенности прегравидарной подготовки женщин с неразвивающейся беременностью на основании результатов морфологического исследования 83
5.1. Прегравидарная подготовка женщин с морфологическим диагнозом «воспаление» 83
5.2. Прегравидарная подготовка женщин с морфологическим диагнозом «НЛФ» 91
5.3. Прегравидарная подготовка женщин с морфологическим диагнозом «геморрагические нарушения» 99
5.4. Оценка эффективности прегравидарной подготовки 102
Глава 6. Заключение (обсуждение полученных результатов) 108
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список сокращений 125
Указатель литературы
- Роль морфологического исследования в диагностике причин неразвивающейся беременности
- Общие методы исследования
- Морфологические изменения у женщин с доминирующей причиной «НЛФ»
- Прегравидарная подготовка женщин с морфологическим диагнозом «НЛФ»
Роль морфологического исследования в диагностике причин неразвивающейся беременности
В настоящее время считается, что проблема невынашивания беременности полиэтиологична и многофакторна; эти факторы можно подразделить на социально-гигиенические и медико-биологические (Боровкова Л.В., 2012; Воропаева Е.Е., 2011; Потапова СВ., 2008; Подзолкова Н.М., и соавт., 2013; Доброхотова Ю.Э., 2010; Guerra-Shinohara F.M.,2012).
К социально-гигиеническим факторам относят: раннее начало половой жизни, первые беременности, заканчивающиеся абортами, частая смена половых партеров. По данным ряда авторов возраст начала половой жизни подростков в настоящее время составляет 15 лет, а первых родов - 16 лет. Подавляющее большинство девушек-подростков (90%), считают возможным начинать половую жизнь в возрасте 14-18 лет, более половины из них (56,1%) допускают возможности добрачных половых связей (Савельева И.С., 2008). Непостоянство половых связей и частая смена партнеров являются предрасполагающими факторами распространения инфекций, передаваемых половым путем. Кроме того, недостаточные знания подростков о контрацептивных средствах повышают риск ранней нежеланной беременности (Ходжоева Д.А., 2011; Уварова Е.В., 2008). Число абортов в 2012 году у девочек подростков до 15 лет составило 600 тыс., а общее число абортов у первобеременных - 98 тыс. (Статистический справочник. Здравоохранение в России 2013). Аборт является одной из частых причин гинекологических заболеваний и нарушения репродуктивной функции (Прилепская В.Н., Куземин А.А., 2009). Далеко не у всех женщин проводится адекватная постабортная реабилитация, что в будущем приводит к неблагоприятному исходу уже желанной беременности. На Международном конгрессе «Ранние сроки беременности» В.Е. Радзинский отметил, что в настоящее время, к сожалению, приоритет отдается прегравидарной подготовке, а не реабилитации после аборта, неразвивающейся и внематочной беременности (Радзинский В.Е., 2012).
Из факторов, влияющих на уровень невынашивания, следует отметить возраст матери. Частота невынашивания у беременных девушек-подростков достигает 37,1%, а преждевременные роды - 14,1% (Назаренко Ю.Г., 2006). В возрастной группе 20-29 лет риск спонтанного выкидыша составляет 10%, тогда как в 45 лет и старше - уже 50%. Вероятно, возраст матери служит фактором, способствующим увеличению частоты хромосомных заболеваний плода (Grande М., 2012; Marquard К., 2010, Allison J.L., 2009).
Существенное влияние на течение беременности оказывают вредные привычки, особенно курение, алкоголь, наркотики (Башмакова Н.В., 2013; Lewis В.А., 2007; Stene-Larsen К., 2009), а также широкое распространение в последние годы гинекологических и соматических заболеваний женщин фертильного возраста, что является факторами риска невынашивания беременности. У 53,1% женщин с невынашиванием в анамнезе были отмечены экстрагенитальные заболевания (сосудистые заболевания, заболевания почек, желудочно-кишечного тракта, метаболические нарушения) (Салов И.А., Хворостухина Н.Ф., Романовская А.В., 2009, Boots С.Е.,2014).
Среди медико-биологических факторов невынашивания выделяют: 1) генетические; 2) эндокринные; 3) иммунологические (аутоиммунные и аллоиммунные); 4) инфекционные; 5) тромбофилические; 6) анатомические изменения матки (пороки развития, генитальный инфантилизм, гипоплазия матки, истмико-цервикальная недостаточность, внутриматочные синехии) (Воропаева Е.Е. 2011; СидельниковаВ.М., 2010; Линде В.А., 2009).
Генетические факторы. Причиной большинства спорадических выкидышей I триместра являются аномалии развития самого эмбриона, чаще всего аномальный кариотип. Для привычного невынашивания I триместра эта проблема менее характерна, поскольку только 7% составляют генетические нарушения, чаще всего наследуемые от родителей. Чем больше у супружеской пары выкидышей, тем меньше вероятность хромосомных аномалий (Сидельникова В М., 2010; Grande М., Borell А., 2012;). По данным других авторов, до 50% спорадических выкидышей обусловлено хромосомными аномалиями, генетические аномалии обнаруживаются у 82% абортусов, если прерывание беременности состоялось до 6-7 недель. Именно на этом факте основан отказ от сохраняющей терапии до 11-12 недель в ряде стран Евросоюза (Акуленко Л.В., 2011). Из 103 наблюдений повторяющихся выкидышей в 80% диагностированы цитогенетические аномалии, из них: 61% - трисомия, 12% - полиплоидия, 10% - моносомия, в остальных -транслокация хромосом (Башмакова Н.В., 2013; Рустанович Ю.Г., 2012; Thomas W., 2009; Morales С, 2008). Частота хромосомных аномалий абортусов при неразвивающейся беременности выше, чем при самопроизвольных абортах (Никитина Т.В., 2011).
Вероятно, столь значительный разброс статистических данных объясняет тот факт, что при впервые случившемся выкидыше хромосомные аномалии регистрируются в 5-10%, после первого выкидыша - 20-25%, после второго - 25%, после третьего - 30%, а при последующих - 40-45% (Милованов А.П. 2011). Нарушение структуры хромосом происходит в результате спонтанных или спровоцированных изменений.
Различают генные (точечные) мутации (изменения на молекулярном уровне) и аберрации хромосом (делеции, дупликации, транслокации и инверсии). Ген - материальный носитель наследственной информации, совокупность которых родители передают потомкам (Сидельникова В.М., 2010).
Однако важнейший процесс цитотрофобластической инвазии в эндометрий зависит от обеих родителей (Kumar К., 2012; Robinson L., 2012). Следовательно, положено начало расшифровки последовательной программы развития экстраэмбриональных структур. В дальнейшем станут понятны и детали генных нарушений. Пока же эти возможности ограничены, и мы можем анализировать лишь качественные изменения хромосом и строение их отдельных сегментов (Милованов А.П., Серова О.Ф., 2011).
Эндокринные нарушения. Среди причин репродуктивных потерь большое место занимают эндокринные нарушения, такие как недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), гиперпролактинемия, гиперандрогения, нарушение функции щитовидной железы, некомпенсированный сахарный диабет, метаболические нарушения. В литературе обсуждается вопрос о влиянии отдельных гормональных нарушений на формирование симптомокомплекса привычного выкидыша (Пересада О.А., 2012; Овсянникова Т.В., 2012; Boots С.Е., 2014; Lo W., Rai R., 2012; Daya S., 2009) Многие авторы признают, что НЛФ и гиперандрогения являются основными гормональными причинами невынашивания беременности (Ковалева Ю.В., 2010; Радзинский В.Е., 2009; ИлизароваН.А., 2009; Тихомиров Л.А., 2004).
НЛФ - неадекватная секреторная трансформация эндометрия. Одной из причин формирования НЛФ и прерывания беременности является гипосекреция ФСГ за счет эндокринных нарушений у матери: гипотиреоза, гиперпролактинемии и других эндокринных заболеваний. Это влечет за собой снижение концентрации эстрадиола в первую фазу менструального цикла, образования неполноценного фолликула, а затем неполноценной продукции прогестерона и отсутствие должной секреторной трансформации эндометрия (Манухин И.Б., Тимулович Л.Г., и др., 2013; Болтовская М.Н., 2009; Сидельникова В.М., 2009; Ке R.W., 2014).
Общие методы исследования
Материал для исследования забирали из канала шейки матки после предварительной обработки ее сухим тампоном. Исследование проводили до назначения антибиотикотерапии или минимум через месяц после нее. Если пациентка обращалась на прием сразу после выписки из стационара, где было проведено выскабливание стенок полости матки по причине НБ с последующей антибиотикотерапией, то пройти обследование на выявление инфекционных возбудителей предлагалось партнеру, чтобы не произошло повторного инфицирования после полового контакта.
Для диагностики вирусных инфекций (ЦМВ, ВПГ, краснухи, токсоплазмоза, Эпштейна-Барра) проводили вирусологическое и серологическое исследование крови, с целью выделения вирусов, их идентификации, прироста антител в динамике болезни, а также характеристик их основных биологических свойств. Исследования проводились двухстадийным иммуноферментным методом с люминисцентной детекцией на автоматическом анализаторе «Immulate 1000» с использованием реактивов производителя «Siemens Healthcare Diagnostics» (США - Германия).
У женщин с доминирующей причиной по результатам морфологического исследования «НЛФ» гормональное исследование проводилось по фазам цикла с УЗИ органов малого таза для оценки эндокринного профиля и состояния рецепторного аппарата матки. Забор венозной крови производился в вакуумную пробирку с содержанием Serum Clot Activator. Исследование проводилось в лаборатории клиники Диамед-Эстей «Витал». Концентрацию гормонов определяли с помощью двухстадийного иммуноферментного с люминисцентной детекцией анализа на автоматическом анализаторе «Immulate 1000», результаты выражали в системе СИ. В первую фазу цикла с 5-8 день определяли следующие гормоны (норма
Гормон 17-ОП определяли с помощью иммуноферментного анализа на анализаторе «Immunochem-2100» (норма - 0,2-2,4 нмоль/л). Во II фазу менструального цикла на 24-26 день определяли концентрацию прогестерона (норма в лютеиновую фазу - 0,95-24 нг/мл).
Для выявления ГА надпочечникового генеза, женщинам с удлиненным менструальным циклом, нарушенным фолликулогенезом, проводилось исследование суточного анализа мочи на ДГЭА-с методом иммуноэлектрохемилюминисцентного анализа на анализаторе «Architect І200» фирмы «Abbott» (США) (норма - 0,64-1,65 мг/сут), и определение 17-КС методом хроматографии на хроматографе «Agilent 7890» (США) (норма -6,4-44 мг/сут).
При выявлении у женщин доминирующей причины по результатам морфологического исследования «геморрагические нарушения», особое внимание уделялось исследованию системы гемостаза.
Исследование системы гемостаза начиналось с подсчета тромбоцитов на автоматическом гематологическом анализаторе «Cell-Dyn 3700» фирмы «Abbott» (США) (норма - 140-440 г/л). Физиологические антикоагулянты (первичные и вторичные), принимающие участие в механизме коагуляции, исследовались по клоттинговой методике на коагулометре «Amelung КС», основанной на фиксировании времени образования сгустка. Первичные: антитромбин III - альфа2-глобулин (основной эндогенный коагулянт) (норма - 80-120%); протеин С (активируемый фактор свертывания XIV) (норма - 70-140%).
Для выявления имеющихся изменений в системе гемостаза определялись вторичные антикоагулянты: фибриноген (норма - 2,75-3,65 г/л); тромбиновое время (норма - 18-24 сек); активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) (норма- 28,6-33,6 сек).
Определение растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) проводилось с использованием ортофенантролинового теста, с помощью которого возможно определение не только качественного, но и количественного РФМК (норма - до 4,0 мг%). Специфические продукты деградации фибрина, входящие в состав тромба - D-димеры, свидетельствующие об интенсивности процессов образования и разрушения фибриновых сгустков, определяли с помощью турбодиметрического метода на иммуноферментном хемилюминесцентном автоматическом анализаторе «Immulate 1000» (норма - 500 нг/мл). У женщин с тромбофилическими нарушениями в анамнезе подробно изучались часто встречающиеся полиморфизмы генов системы гемостаза: лейденская мутация (мутация фактора V); мутация гена протромбина, мутация MTHFR; мутация PAI-I. Молекулярный анализ проводили с использованием ПЦР. Диагностика АФС и выявление аутоантител проводилась у пациенток при наличии как минимум одного клинического, лабораторного и/или морфологического признака:
ВА определяли, используя фосфолипид-зависимые коагуляционные тесты, такие как АЧТВ, каолиновое время свертывания и время с разведенным ядом гадюки Рассела: срининговый тест (TriniCLOT Lupus SCREEN) и подтверждающий тест (TriniCLOT Lupus CONFIRM). Подтверждающий тест использовали, если удлинение времени свертывания Lupus Screen было выше среднего значения референтного диапазона на 20%. Для данного вида исследования кровь из вены забирали в пробирку с 3,2% (0,106 М) раствором цитрата натрия, соблюдая точную пропорцию: 9 частей крови + 1 часть антикоагулянта (1:10).
Для диагностики АФС определяли антитела класса IgG, IgM, IgA к фосфолипидам: кардиолипину (основная фракция антител к фосфолипидам), фосфатидилсерину, а также антитела к плазменным протеинам: гликопротеину, аннексину, протромбину. Исследования выполнялись на анализаторе «StatFax-2100» иммуноферментным анализом с использованием наборов «Orgentec» (Германия). Забор венозной крови производили в пробирки «Vacuum Tube» с содержанием Gel Clot Activator.
Наличие антител к Р-ХГЧ, IgM и IgG определяли на анализаторе «MultiScan EX» методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора тестов фирмы «Вектор Бест» (Россия). Проба считалась отрицательной при уровне антител ниже 20,0 Е/мл, слабоположительной - при уровне выше 20,0 до 30, 0 Е/мл, от 30,0 Е/мл и свыше - положительной.
Цитогенетический и иммуногенетический методы исследования предлагали пройти семейным парам, независимо от результатов морфологического исследования, если в анамнезе было две и более неудачных попытки выносить беременность. Исследования проводились в лаборатории «Фертилаб». Цитогенетический метод заключался в изучении кариотипа человека, то есть количественного состава хромосом и их особенностей, микроскопическим методом. Иммуногенетическое HLA типирование.
Морфологические изменения у женщин с доминирующей причиной «НЛФ»
По тесному взаимодействию тромботических масс с эндотелиальной выстилкой сосудов, участков гемолиза эритроцитов и нитей фибрина разной толщины, и протяженности, следует констатировать длительное время формирования тромбов, порядка 1-1,5 недели до момента выскабливания стенок полости матки. Кроме тромбов разной давности, столь же характерны расслаивающие кровоизлияния стромы, что в сумме и приводит к тяжелым нарушениям гемостаза.
Более катастрофическими представляются гемореологические нарушения в маточно-плацентарной области, поскольку они приводят к формированию ретрохориальной гематомы, разобщению якорных ворсин плаценты с децидуальной оболочкой матки и в конечном итоге - к гибели эмбриона (рис. 4.6 Б).
Характерно то, что время формирования ретрохориальной гематомы совпадало с тромбозом микрососудов париетального эндометрия, что свидетельствует о наличии общих механизмов их образования. Так, на рисунке 9 Б вверху видны инвазивные клетки и разобщенные децидуальные клетки, а также два свободных семипласта (особые многоядерные комплексы, уходящие в норме в кровоток к матери). Сама гематома представлена сладжированными, но относительно сохранными материнскими эритроцитами, а длинные прерывистые или сплошные нити фибрина говорят о длительном ее формирования.
При обнаружении подобных гемореологических нарушений в соскобах из полости матки следует думать об АФС или полиморфных генах системы гемостаза, как причины НБ. Лабораторные исследования у женщин с доминирующей причиной «геморрагические нарушения» Несмотря на дороговизну лабораторных исследований, необходимых для уточнения диагноза у данной когорты женщин, столь высокий процент многократных НБ, обязывает к их выполнению. Необходимо отметить, что у трех женщин, в анамнезе которых была антенатальная гибель плода, при морфологическом исследовании выявлены геморрагические нарушения.
Так как реализация первичного гемостаза осуществляется в основном с помощью адгезивно-агрегационной функцией тромбоцитов, то обследование начиналось с подсчета количества тромбоцитов в клиническом анализе крови. Количество тромбоцитов у всех женщин было в пределах референтных значений. Однако, у пациенток в подгруппе «геморрагические нарушения» показатели были значительно выше, чем у пациенток НЛФ и воспалением. Значения колебались в пределах 279,2±59,4 109/л (норма 200-400хЮ9/л) - с одной НБ, с двумя и более НБ - 300,5±34,6хЮ9/л. У женщин с доминирующей причиной «воспаление» количество тромбоцитов 250,4±52,ЗхЮ9/л и 247,7±63,ЗхЮ9/л (с одной НБ и двумя и более НБ в анамнезе соответственно). У женщин с причиной «НЛФ» - 209,0±27,0хЮ9/л и 229,6±37,0хЮ9/л (с одной НБ, двумя и более НБ соответственно).
Анализ гемостазиограммы, проведенный после констатации НБ и выскабливания стенок полости матки, выявил следующие изменения (табл. 4.6).
Из представленных в таблице данных видно, что характерных отличий в показателях гесостазиограммы у женщин с разной морфологической причиной НБ не выявлено, как и у женщин, перенесших одну НБ или две и более. Однако необходимо отметить, что у пациенток с доминирующей причиной «геморрагические нарушения» отмечалось повышение среднего показателя D-димера выше нормы и составившие 570,0±466,7 (нг/мл) у женщин с одной НБ в анамнезе и 523,3±355,1 (нг/мл) у женщин с двумя и более НБ в анамнезе. А повышение средней величины РФМК - маркера хронического ДВС синдрома - выявлено у пациенток как с геморрагическими нарушениями, так и с НЛФ и с воспалением. Это подтверждает роль системы гемостаза, реагирующей на все нарушения, которые происходят в организме беременной женщины.
Слабоположительная реакция на ВА была выявлена у женщин с геморрагическими нарушениями и воспалением и имела одинаковые средние величины с одной НБ с двумя и более НБ в анамнезе (1,2±0,1 и 1,1±0,1 соответственно). Исследование аутоантител к фосфолипидам (кардиолипину, фосфотилсерину, фосфотилхолину, аннексину) выявили следующие изменения.
Накопленная частота содержания антител у женщин с «геморрагическими нарушениями» превышала в 1,8 раза этот показатель в подгруппе «воспаление» и в 2,5 раза в подгруппе «НЛФ». Это может свидетельствовать о высокой вероятности наличия АФС у пациенток с геморрагическими нарушениями, и явиться причиной тромбофилических осложнений, что может привести к потери беременности. Мероприятия, направленные на лечение данного состояния (восстановление реологических свойств крови), послужили снижению антител в крови. Наличие слабоположительных антител к фосфолипидам у женщин с причиной «НЛФ» и «воспаление» вероятно имело транзиторный инфекционный характер. После проведения противовоспалительной терапии антитела не определялись.
Таким образом, исследование системы гемостаза, определение ВА, а также наличие антител к фосфолипидам, выявленных после удаления плодного яйца по поводу НБ, у женщин с причиной «геморрагические нарушения» по морфологическому признаку подтвердили эту причину НБ. Существенных отличий лабораторных показателей у женщин, перенесших одну НБ или две и более НБ не зафиксировано. Проведение своевременной противовоспалительной терапии предупреждает выработку аутоантител, а также реологических изменений.
Прегравидарная подготовка женщин с морфологическим диагнозом «НЛФ»
Реологические нарушения в виде гиперфункции тромбоцитов, наличие антител к фосфолипидам, изменение в гемостазиограмме выявлялись практически у всех женщин с двумя и более НБ в анамнезе. По данным литературы антитела к фосфолипидам встречаются у 40% женщин с НБ (Соловьева А.В., 2012). Показательным явилась накопленная частота антител к фосфолипидам у женщин с «геморрагическими нарушениями», она превышает в 1,8 раза частоту в подгруппе «воспаление» и в 2,5 раза - в подгруппе «НЛФ». После проведения прегравидарной подготовки у женщин с причиной «воспаление» антител к фосфолипидам обнаружено не было, скорее всего, эти антитела имели транзиторный характер и не вызывали тромботических нарушений. Однако у женщин с причиной «геморрагические нарушения» после лечения отмечалось только их снижение.
Таким образом, совокупность данных морфологического исследования с выделением доминирующей причины НБ, клинико-лабораторных исследований, дополнительных методов обследования (УЗИ) позволило сделать вывод, что любая НБ имеет в своем патогенезе какую-то доминирующую причину, но практически всегда патогенез развития этого осложнения имеет несколько взаимодействующих механизмов, упущение которых в алгоритмах обследования и лечения может не привести к желаемому результату.
Эффективность прегравидарной подготовки у женщин с НБ в анамнезе вызывает наибольший интерес у клиницистов как российских, так и зарубежных, и данной проблеме посвящено много трудов, однако вопрос остается весьма актуальным.
О.Ф. Серова (2010) предложила проводить гистологическое исследование эндометрия в секреторную фазу и измерение уровня гликоделина в менструальной крови, от которого зависит готовность к имплантации железистого компонента эндометрия. О.С. Побединская (2011) считает необходимым измерять концентрацию эндометриального белка (АМГФ), снижение которого ниже 400 нг/мл приводит к метаболическим и иммунным нарушениям. Ю.В. Спирина (2009) предложила определение качественного состава иммуноглобулинов в аспирате эндометрия. Однако эти рекомендации сложно использовать в практической медицине, так как требуют наличие специализированной лаборатории.
Мы предлагаем использовать триаду тестов, которая на наш взгляд не сложна и не затратна в выполнении, но достаточна информативна: а) пайпель-биопсия эндометрия на 7-8 день менструального цикла у женщин с доминирующей причиной «воспаление» и за 2-3 дня до предполагаемой менструации у женщин с причинами «НЛФ» и «геморрагические нарушения»; б) УЗИ во II фазу цикла с определением толщины и эхогенности эндометрия, измерение диаметра желтого тела и параметров кровотока; в) исследование уровня прогестерона в периферической крови.
У женщин с выделенной доминирующей причиной «воспаление» после проверки эффективности лечения каждая вторая нуждалась в дополнительной терапии. По результатам морфологии только у двоих женщин, перенесших две и более НБ, оставались признаки воспаления, у остальных отсутствовали. Однако клинико-лабораторные показатели, проведенные в позднесекреторную фазу цикла, выявили у каждой седьмой признаки НЛФ (толщина эндометрия 7 мм, диаметр желтого тела 16 мм, уровень прогестерона 1 0 нг/мл), у каждой третьей - недостаточность рецепторного аппарата: при нормальных показателях прогестерона в крови 10 нг/мл, полноценного диаметра желтого тела 16мм - толщина эндометрий оставалась 7мм.
Вышеизложенные данные подтверждают тот факт, что хронический эндометрит приводит к нарушению циклической трансформации эндометрия и рецептивности ткани (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2013). Дополнительная противовоспалительная терапия, регуляция гормонального фона, физиотерапия позволили улучшить эти показатели. По данным работы О.С. Городецкой (2011), в результате комплексного лечения хронического эндометрита с использованием магнитотерапии происходит структурное и функциональное восстановление эндометрия в 86% случаев, а частота донашивания беременности при привычном невынашивании составляет 83,3%.
Таким образом, при выявлении воспаления, как причины НБ, необходимо проводить адекватную противовоспалительную терапию, гормональную коррекцию, а также применять физиотерапию для восстановления рецепторного аппарата матки.
Проверка эффективности прегравидарной подготовки у женщин с доминирующей причиной НЛФ выявило, что каждая третья нуждается в дополнительной терапии, причем каждая четвертая перенесла две и более НБ. Несмотря на положительную динамику клинико-лабораторных показателей: нормализация менструального цикла, гормонального фона, показателей УЗИ, в результатах контрольной пайпель-биопсии доминировала неполная или начальная предецидуальная реакция. Такая клиническая ситуация позволила предположить недостаточность рецепторного аппарата матки. В этом случае назначалась физиотерапия для стимуляции рецепции матки в сочетании с препаратами, содержащий прогестерон на 2-3 цикла. Далее на втором или третьем цикле за 2-3 дня до предполагаемой менструации вновь проводилась триада тестов, и, получив положительный результат от дополнительной терапии, женщинам было разрешено планировать беременность.
У женщин с геморрагическими нарушениями контроль эффективности лечения реологических изменений в периферической крови оценивали по лабораторным показателям и УЗИ (особое внимание уделялось наличию кровотока в миометрии). В контрольной пайпель-биопсии оказалось возможным оценить только готовность эндометрия к беременности в позднесекреторной фазе цикла, так как для предстоящей менструации в норме характерны гемореологические сдвиги (расслаивающиеся кровоизлияния стромы, тромбоз микрососудов). Пайпель-биопсия проводилась только при нормализации лабораторных показателей. У каждой четвертой женщины получен не полный эффект от прегравидарной терапии: выявлено отставание развития желез на 3-5 дней. Таким пациенткам назначался курс физиотерапии и с 16 по 25 день менструального цикла, препарат дюфастон на 2 цикла и только после этого рекомендовалось планировать беременность.