Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время эндоскопическая хирургия получила широкое распространение и стала в ряде случаев альтернативой традиционным хирургическим вмешательствам( Ищенко А.И. с соавт.,1996; Кулаков В.И. с соавт.,1993; Савельева Г.М.,1996). Новые технологии и достижения в области физики,электроники и оптики позволили изменить хирургическую тактику при гинекологических заболеваниях, приводящих к развитию внутриматочной патологии, которая является одной из главных причин нарушения менструальной функции, бесплодия , невынашивания беременности,а также мено-и метроррагии в перименопаузальном возрасте.
В последнее время в лечении внутриматочной патологии широко применяется гистероскопическая электрокоагуляция, позволяющая рассекать и коагулировать ткани и сосуды, иссекать небольшие узлы миомы матки, коагулировать эндометрий при упорных маточных кро-вотечениях(Трусов А.А. с соавт..1990; Donnes J.et al 1995; Davis J.A.,1989; Loffer F.D.,1987; Lomano J.M.,1988). Однако хирургические возможности электрокоагуляции ограничены и при применении данного метода встречаются различные осложнения. В связи с этим особое внимание заслуживает лазерная хирургия. Успешное внедрение ее в клиническую практику стало возможным в результате интенсивного развития лазерной аппаратуры, отвечающим хирургическим целям. Применение лазера в хирургии позволяет при минимальных мощностях излучения получать коагулирующий и испаряющий эффект, что особенно важно в гинекологической практике( Donnes J. et al.,1995; Shelley-Jones D. et al.,1994).
Современный уровень развития лазерной технологии за последние 5-6 лет обеспечил качественно новый скачок в эндоскопической хирургии. Во многом это стало возможно благодаря не только созданию мощных источников излучения, но главное-разработке и внедрению гибких моноволоконных оптических систем доставки этого излучения к нужному объекту, представляющих сложное инженерное решение. Данное обстоятельство позволило пересмотреть некоторые подходы к лечению внутриматочной патологии традиционным хирургическим способам, зачастую радикальным.
В последние годы в гинекологии стали использоваться новые типы лазеров, такие как Nd:YAG и Ho-YAG, что требуют изучения оптимальных режимов излучения и эффективности в лечении различной внутриматочной патологии.
Несмотря на большой интерес клиницистов на проблему лазерной хирургии при внутриматочной патологии в литературе имеются лишь единичные публикации, отражающие возможности и результаты применения Nd:YAG и Ho-YAG лазеров в эндоскопии( J.Dequesne and D.Summer,1995). Отсутствуют научные обоснования использования лазера в лечении внутриматочной патологии, недостаточно полно и четко определены показания и противопоказания, не разработана методика комбинированного применения лазерного излучения с электрохирургическими методами при различных патологических состояниях.
Цель исследования. Усовершенствование лечения внутриматочной патологии с использованием Nd:YAG и Ho-YAG лазеров, а также восстановление генеративной функции у женщин репродуктивного возраста.
Задачи исследования:
1.Определить алгоритм обследования женщин с внутриматочной патологией.
2. Разработать методы реконструктивно-гшастических операций с использованием Nd:YAG и Ho-YAG лазеров у больных с внутриматочной патологией.
З.Определить оптимальные параметры и режимы воздействия излучения Nd:YAG и Ho-YAG лазеров в зависимости от вида внутриматочной патологии.
4.0ценить клиническую эффективность применения различных методов лазерного хирургического вмешательства на основании изучения ближайших и отдаленных результатов.
Научная новизна.
На основании использования Nd:YAG и Ho-YAG лазеров для хирургического лечения внутриматочной патологии разработаны техника и методы применения Nd:YAG и Ho-YAG лазеров при реконструктивно- пластических операциях, определены оптимальные параметры и режимы воздействия излучения используемого лазера.
Полученные результаты при сравнительном анализе характеристик воздействия различных видов лазеров позволяют дифференцированно применять лазерохирургию в зависимости от характера внутриматочной патологии. Данная работа позволиіа разработать комбинированный метод абляции эндометрия с применением электрохирургического и сочетанного использования Nd:YAG и Ho-YAG лазеров.
По данным исследования, оптимальным вариантом для удаления внугриматочных синехий является применение Ho-YAG лазера, так как минимальная проникающая способность излучения (длина волны
2,09 мкм) обеспечивает незначительное повреждение окружающих тканей, что делает безопасным хирургическое пособие. При полипах эндометрия, внутриматочних перегородках и подслизистых миоматоз-ных узлах эффективно сочетанное использование NaV.YAG и Ho-YAG лазеров.
Морфофункциональная оценка эндометрия до и после операции выявила полноценное восстановление эндометрия в случае подслизистых миоматозных узлов, полипов, внутриматочных перегородок и си-нехий, и нефункционирующий эндометрий при доброкачественной рецидивирующей гиперплазии эндометрия у женщин перимснопаузаль-ного возраста.
Практическая значимость работы.
Эндоскопические лазерные внутриматочные вмешательства являются методом выбора t хирургическом лечении доброкачественных заболеваний тела матки и позволяют сохранить менструальную, репродуктивную функции. В результате выполненной работы усовершенствована техника реконтруктивно-пластических операций при внутриматочной патологии.
Использование лазера в хирургическом лечении внутриматочной патологии позволило создать условия для более полноценной репара-тивной регенерации тканей, что способствовало уменьшению образованию послеоперационных синехий, повышению процента наступления беременности при полипах эндометрия, субмукозной миоме матки и внутриматочных перегородках. Применение комбинированной аблации эндометрия ( электрохирургической и лазерной ), в случаях доброкачественной рецидивирующей гиперплазии эндометрия у жен-
щин перименопаузального возраста, позволило добиться стойкой аменореи.
Применение лазера при внутриматочной патологии сокращает продолжительность операции, уменьшает объем интраоперационной кровопотери, обеспечивает высокую точность удаления патологического очага с максимальным сохранением окружающих здоровых тканей, значительно сокращает течение послеоперационного периода, тем самым уменьшает расход медикаментов, сокращает время пребывания больной в стационаре.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции "Новые направления лазерной медици-ны"(1996), на 5-ом Европейском конгрессе гинекологов-эндоскопистов (1996). Апробация диссертации проведена на научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии 1 лечебного факультета ММА им.И.МСеченова 16 апреля 1997г.
Внедрение результатов исследования в практику.
Схема обследования больных, техника и методы применения Nd:YAG и Ho-YAG лазеров, тактика хирургического лечения больных с внутриматочной патологией внедрены в практику 1-го гинекологического отделения клиники акушерства и гинекологии.
Публикации результатов работы.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в отечественной и зарубежной печати, 4 статьи приныты к печати.
Структура и объем диссертации.
