Введение к работе
Актуальность проблемы. Происходящие в последние десятилетия социально-экономические изменения в России на фоне устойчивого ухудшения состояния здоровья населения обусловили особую медико-социальную значимость проблемы охраны репродуктивного здоровья (РЗ) (Фролова О.Г., 2005; Кулаков В.И., 2006; Савельева Г.М и соавт., 2006; Серов В.Н., 2006; Радзинский В.Е., 2007). Наиболее тревожным является то, что сокращение численности населения страны сопровождается нарастающим ухудшением состояния здоровья наиболее социально уязвимой части населения - детей, подростков и женщин фертильного возраста, с которыми связана надежда на улучшение качества здоровья ближайших поколений (Уварова Е.В., 2005-2008; Григорьева Е.Е., 2007; Хамошина М.Б., 2005).
Концепция охраны РЗ населения России на 2006-2010 гг. определила охрану репродуктивного здоровья населения страны как основное направление государственной политики и национальной безопасности. При этом особое внимание уделяется вопросам охраны РЗ подростков, так как состояние РЗ современных девочек, согласно «Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2015 г.», является именно тем фактором, который определит воспроизводство населения, преодолеет депопуляцию и улучшит демографическую ситуацию в первой трети XXI века.
Московскому региону также не удалось избежать такого явления как «русский крест» (рис. 1). Несмотря на то, что показатель рождаемости в Москве несколько вырос (с учетом всех незарегистрированных мигрантов), а показатель смертности населения уменьшился в 1,2 раза, сохраняется большой разрыв между этими показателями, который выливается в депопуляцию Московского мегаполиса (рис. 2). Ее преодоление в значительной мере сопряжено с формированием РЗ подростков, опосредуемом не только соматическим статусом организма, но и социально-
экономическими, экологическими условиями, а также особенностями сексуального и репродуктивного поведения и др.
года
^^"Рождаемость Смертность^ Прирост населения
Рис. 1. Рождаемость, смертность и прирост населения в России
Особую тревогу вызывает уменьшение численности детей и подростков, которые должны обеспечивать в будущем воспроизводство населения страны: их удельный вес снижается, и достиг в 2007 г. 19% против 25% в 1997 г.
13.7
1«;о 14.4 14.6 14.8 15.2 156
Ці0 —< 13.2 13.1 12.6 12.3 122 11.Ї
х -7 -12
4:
"^ 7/f 7% 8.0 7.? 7.f 7.f 7.f 8 5 ЙІ5 7^ 8* в" *9 90 9.7
2.3
-3.2 -2.2
^^1—І-Ч—І-Ч—І-Ч—І-Ч—І-Ч—І-Ч—І-Ч—І-Ч—І-Ч—І-Ч—І-Ч—І-Ч—І-Ч—І-Ч—І-Ч—l-Ч—I—^
ЙтЛ"
-3.8 -3.4
'Рождаемость Смертность ^ ^Прирост населения
Рис. 2. Рождаемость, смертность и прирост населения в г. Москве
В г. Москве наблюдается несколько иная картина: при некотором увеличении численности женщин 20-29 лет с подъемом рождаемости в 70-е годы, численность детей и подростков ежегодно снижается.
Москва является не только одним из крупнейших мегаполисов в мире и самым крупным городом в России (и на всем постсоветском пространстве) по численности населения, но и по своим основным макроэкономическим показателям (Госкомстат, 2007). По данным официальной статистики изменения в социально-экономической и экологической ситуации в Москве свидетельствуют об ухудшении здоровья москвичей, вызванного в значительной мере воздействием целого комплекса неблагоприятных факторов среды обитания: повышенное содержание в почве, воде и продуктах питания токсикантов, солей тяжелых металлов, продуктов нефтепереработки, превышение в воздухе среднегодовых концентраций диоксида азота, формальдегида, высокое микробное загрязнение почвы в зонах жилой застройки при ухудшающемся социально-экономическом положением москвичей, несмотря на то, что квота семей с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума уменьшилась с 23,6 в 2000 г. до 12,6% в 2007 г. (Мосгорстат, 2009).
В этих условиях учитываемая (регистрируемая) частота общей заболеваемости детей и подростков московского мегаполиса превышает аналогичные показатели по РФ, достоверен рост болезней органов дыхания, пищеварения, костно-мышечной и мочеполовой систем («Доклад о состоянии здоровья населения Москвы в 2006/8 году», 2007/9).
Состояние репродуктивного здоровья девочек и девушек-подростков можно рассматривать как своеобразный индикатор, чутко реагирующий на изменение факторов внешней и внутренней среды (Агаджанян Н.А. и соавт., 1998; Радзинский В.Е., 2008).
Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению репродуктивного здоровья и поведения подростков (Кротин П.Н., 1998; Долженко И.С., 2004; Савельева И.С., 2004; Хамошина М.Б., 2005;
Григорьева Е.Е., 2007; Довганенко Р.С, 2007 и др.), влияние условий и образа жизни современных девушек-подростков на становление репродуктивной системы, их репродуктивное поведение, гинекологическую заболеваемость в условиях мегаполиса изучены недостаточно. Более того, до настоящего времени нет достоверных сведений об особенностях репродуктивного поведения подростков в мегаполисах, областных центрах и сельской местности, что не позволяет создать адекватные ему структуры образовательных и медицинских учреждений для профилактики и коррекции изменений репродуктивного здоровья, детерминированных поведенческими особенностями и сформированными стереотипами жизни подростков.
К сожалению, недооценивается значение условий и образа жизни современной семьи, существенно изменившей свою роль в формировании мировоззрения и состояния здоровья будущих граждан страны. Традиционные подходы школьного образования и воспитания не соответствуют реалиям современной жизни подростков, в частности, ни одна из 10, утвержденных Министерством образования и науки РФ, программ обучения репродуктивным аспектам жизни не внедрена в учебный процесс, вследствие отсутствия подготовленных педагогов, владеющих этим жизнеобеспечивающим материалом. Традиционное гигиеническое воспитание и образование не дает подросткам адекватную информацию, необходимую для формирования правильных репродуктивных установок и сохранения репродуктивного здоровья в современных условиях.
«Проблемой внутри проблемы» следует считать репродуктивное здоровье подростков, подверженных негативному влиянию психоактивных веществ (ПАВ).
Рост соматической и гинекологической заболеваемости, раннее начало половой жизни и рискованные формы сексуального поведения, стабильно высокие показатели абортов и заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, среди детей и подростков при распространении алкоголизма, наркомании и психических заболеваний обосновывают необходимость в
совершенствовании методов лечения и профилактики данной патологии с целью сохранения репродуктивного потенциала нации (Кулаков В.И., 2004; Кулаков В.И., Долженко И.С, 2005; Уварова Е. В., Кулаков В.И., 2005; Хамошина М.Б., 2005; Радзинский В.Е., 2006).
Дискуссионным представляется материал, посвященный патогенезу гинекологических заболеваний у потребительниц ПАВ (алкоголь, наркотики, токсические вещества). Практически отсутствуют сведения о состоянии репродуктивного здоровья, специфических функциях женского организма у потребительниц наркотиков.
Однако многоплановых исследований репродуктивного здоровья и поведения девушек-подростков Московского мегаполиса, учащихся средних общеобразовательных и специальных учебных заведений, а также девушек с зависимостью от ПАВ в московском мегаполисе до настоящего времени не проводилось, что и определило актуальность настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить состояние репродуктивного здоровья девушек-подростков на основе разработки и внедрения системы лечебно-профилактических мероприятий с учетом социально-экономических и эколого-географических условий Московского мегаполиса начала XXI века.
-
Изучить условия, образ жизни и репродуктивное поведение девушек-подростков московского мегаполиса в начале XXI века.
-
Выявить клинико-эпидемиологические особенности становления репродуктивной системы девушек-подростков мегаполиса.
-
Изучить распространенность и структуру основных заболеваний и нарушений репродуктивной системы девушек-подростков, в том числе подверженных воздействию ПАВ.
-
Выявить основные звенья патогенеза обнаруженных гинекологических заболеваний и нарушений.
-
Дать комплексную оценку состояния соматического здоровья
девушек-подростков г. Москвы.
-
Обосновать программу оздоровления девушек-подростков, живущих в различных социально-экономических, экологических условиях и специфическую - для потребительниц ПАВ.
-
Оценить эффективность разработанных оздоровительных мероприятий в указанных контингентах.
Впервые представлены данные о распространенности, характере и возможных патогенетических аспектах нарушений репродуктивного здоровья девушек-подростков в зависимости от социально-экономического статуса семьи, образования, а главное - подверженности вредным привычкам: алкоголизм, табакокурение и наркомания.
Научно обосновано вербальное определение девушек с повышенным риском репродуктивных нарушений.
Обоснована, разработана и внедрена в практику лечебных учреждений дифференцированная патогенетически обоснованная терапия нарушений репродуктивного здоровья в зависимости от образа жизни, потребления ПАВ, репродуктивного поведения.
Создана научно обоснованная система репродуктивного просвещения, профилактики абортов и повышения репродуктивного потенциала девушек-подростков, обучающихся в вузах страны (на примере РУДН).
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
На основании проведенного исследования разработаны, апробированы и внедрены в практическое здравоохранение мероприятия по профилактике и коррекции нарушений репродуктивной системы девушек-подростков Московского мегаполиса. Выделены контингента риска нарушения репродуктивного поведения, становления менструальной функции, развития гинекологических заболеваний и прерывания нежелательной беременности в пубертатном периоде. Разработан и внедрен в практическое здравоохранение алгоритм индивидуального подбора метода контрацепции у девушек-
подростков. Обоснована и внедрена в практическое здравоохранение рациональная методика искусственного прерывания беременности медикаментозным абортом, в 10 раз снижающим число осложнений в сравнении с хирургическим.
Разработана и внедрена в учебный процесс Российского университета дружбы народов, Саранского государственного университета образовательная программа «Репродуктивное здоровье» для студентов первых курсов всех факультетов с изучением особенностей их репродуктивного поведения по специально разработанной анкете-опроснику. Доказано повышение информированности девушек и юношей по вопросам репродуктивного поведения и его сохранения, снижение риска инфекций, передаваемых половым путем в 2,1 раза, а риска абортов у девушек-подростков в 1,4 раза.
Адаптирована и внедрена в практическое здравоохранение и программу последипломного образования медицинских работников система научно обоснованных мероприятий, направленных на оптимизацию репродуктивного поведения девушек-подростков, повышение квалификации врачей по вопросам гинекологии детского и подросткового возраста. Эффективность предложенных мероприятий выразилась в снижении послеабортных осложнений у 90% из 242 девушек после медикаментозного аборта, оздоровлении 80% учащихся школы и колледжа. Научно обоснованы перспективные медико-организационные направления повышения уровня репродуктивного здоровья девушек-подростков на будущее десятилетие: повышение уровня репродуктивного образования подростков; целевая информационно-профилактическая работа с семьей; повышение квалификации врачей и специалистов, работающих с подростками.
1. Репродуктивное здоровье девушек-подростков мегаполисов Российской Федерации в начале XXI века имеет негативные тенденции: на фоне продолжающегося снижения удельного веса подростков в популяции с 25% в 1997 до 19,0% в 2007 году, возрастает соматическая и
гинекологическая заболеваемость; это обстоятельство повышает ценность как самих будущих матерей, так и определяют особую значимость сохранения их репродуктивного здоровья
-
Усугубление подросткового нездоровья определяется рядом неблагоприятных явлений в обществе: низким уровнем социально-экономического статуса и достатка в семье (ухудшение репродуктивного здоровья в 1,5 раза); проживанием в экологически неблагоприятных условиях (увеличение гинекологической заболеваемости в 1,3 раза); изменением репродуктивного поведения: снижение возраста начала половой жизни до 15,9 лет при увеличении сексуальной активности в 5-6 раз у девушек в сравнении с их родителями; распространением употребления ПАВ: курение табака - 48% с 12,6 лет и 75% в 18 лет; потребление алкоголя - до 95% к 18 годам, в том числе злоупотребление алкоголем и отравление его суррогатами - 16,7%. Основными факторами снижения репродуктивного потенциала девушек-подростков являются дефлорационный цистит и хирургическое прерывание первой беременности.
-
Достоверным отличием нарушений репродуктивного здоровья подростков, употребляющих ПАВ, является высокая частота нарушений менструального цикла на фоне приема алкоголя и опиатных наркотиков - до 52%, а также инфекций, передаваемых половым путем, - до 40% в сочетании с высокой экстрагенитальной заболеваемостью на фоне пониженной иммунореактивности организма.
4. Контрацепция подростков представляет проблему более
цивилизационную, нежели медицинскую. Несмотря на достоверное
увеличение использования подростками различных методов контрацепции
(презерватив - 72%, ОК - 10,1%), основная часть остается неосведомленной и
психологически более готовой к искусственному аборту (70%!).
Тем не менее, правильно выполненное прерывание первой беременности (отказ от кюретки, медикаментозный аборт, УЗ-контроль, периабортная санация) с немедленной реабилитацией репродуктивного здоровья с
использованием OK позволяет нивелировать последствия аборта у 90% после медикаментозного и 72% после вакуум-экскохлеации юных женщин.
5. Реабилитация репродуктивного здоровья девушек, проживающих в
условиях современных мегаполисов, основанная на раннем выявлении групп
риска по нарушению репродуктивного здоровья и системе лечебно-
профилактических мероприятий, позволяет оздоровить до 80% девушек,
излечив гинекологические болезни у 65% и соматические - у 72%, достичь
41% использования современных методов контрацепции, нивелировав
последствия хирургического прерывания первой беременности у 72% .
6. Лечение гинекологических заболеваний девушек-подростков,
отказавшихся от употребления опиатных наркотиков, позволяет
восстановить менструальную функцию у 72%, нормализовать гормональный
гомеостаз у 58% и добиться желаемой беременности у 52%
-
Подростки, потребляющие ПАВ, особенно алкоголь и наркотики, хуже поддаются реабилитации в силу хронизации перенесенных (иногда неоднократно) ИППП, «срывов» лечения от алкоголизма и наркомании, однако в целом восстановления функций репродуктивной системы можно достичь у 38 % девушек.
-
Комплексная система профилактики раннего выявления и лечения гинекологических заболеваний и нарушений, просвещение по вопросам репродуктивного здоровья девочек и девушек в общеобразовательных школах, средних специальных и высших учебных заведениях позволяет существенно снизить число абортов, обеспечить гинекологической профилактической и лечебной помощью контингента учащихся этих учреждений, сохранив репродуктивный потенциал девочек и девушек-подростков.
Настоящая работа выполнена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье
населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях» (Гос. регистрация № 01.9.70 007346, шифр темы 317712) и отделения соматической реабилитации Федерального государственного учреждения Национального научного центра наркологии (ФГУ ННЦ наркологии) Росздрава, в рамках грантов РФФИ (2008-2009 гг.), Минобрнауки РФ (2004-2008 гг.).
Участие автора в сборе первичного материала и его обработке - более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы -100%. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: международной конференции "Медико-экологические проблемы репродуктивного здоровья работающих" (Москва, 1998); I международной конференции «Хроноструктура и хроноэкология репродуктивной функции»; IX международной конференции «Эколого-физиологические механизмы адапатации» (Москва, 2000); Всероссийской конференции с международным участием «Патофизиология и современная медицина» (Москва, 2000); I Всероссийской конференции «Развитие научных исследований на медицинских факультетах университетов России» (Москва, 2001); международной конференции «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2001); Международных научно-практических конференциях «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001, 2002); Российских форумах «Мать и дитя» (Москва, 2001, 2002, 2004); I научно-практической конференции «Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь» (Москва, 2002); Парламентских слушаниях "Наркомания, алкоголизм, СПИД - угроза будущему России" (Москва, Государственная дума, 2002); XI Международном симпозиуме "Эколого-физиологические проблемы адаптации" (Москва, 2003); научно-практических семинарах Благотворительного фонда профилактики и реабилитации больных наркоманией «Нарком» (Москва, 2003); «Возрастные аспекты
репродуктивного здоровья девочек» (Москва, 2004); Республиканской конференции по детской гинекологии (Москва, 2004); заседании Ученого Совета ФГУ ННЦ наркологии Росздрава (Москва, сентябрь 2005); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек» (Москва, 2005), окружных научно-практических конференциях акушеров-гинекологов ЗАО, САО, ЮАО, ЮЗАО г. Москвы (Москва, 1998-2008), III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья» (Москва, 2009).
По материалам опубликовано 57 работ, из них 13 в изданиях, рекомендованных ВАК, издана монография «Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний» (2004): Материалы исследования включены в учебники и учебные пособия «Руководство по практическим занятиям по акушерству» (2002, 2004, 2007), «Руководство по практическим занятиям по гинекологии» (2003, 2005), «Руководство по наркологии» (2008), рекомендованные УМО Минобрнауки РФ в качестве учебных пособий для вузовского и последипломного образования.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Основные положения, выводы и рекомендации для практического здравоохранения внедрены в практическую работу органов здравоохранения г. Москвы, г. Новый Уренгой, детско-подросткового наркологического стационара при наркологическом диспансере № 12 г. Москвы, отделения соматической реабилитации ФГУ ННЦ наркологии Росздрава; внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов, включены в программу курса «Основы репродуктивного здоровья» для студентов первых курсах всех факультетов РУДН. На основании полученных результатов
разработан и внедрен в практическое здравоохранение комплекс лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий при заболеваниях и нарушениях репродуктивной системы девушек-подростков.
Результаты исследования использованы при разработке методических рекомендаций «Обеспеченность девочек-подростков ЮЗАО г. Москвы макро- и микроэлементами и пути ее оптимизации» (2002), «Профилактика осложненного течения беременности ранних сроков» (2005), «Медикаментозный аборт» (2008), методических пособий для врачей «Беременность и роды у женщин, употребляющих алкоголь. Фетальный алкогольный синдром» (2003), «Беременность и роды при табакокурении» (2004), «Профилактика нарушений формирования репродуктивной функции у девочек-подростков г. Новый Уренгой» (2005), «Беременность и роды при употреблении психоактивных веществ» (2005).
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав, которые включают материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Работа
изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована
таблицами и рисунками. Список литературы содержит
источник, из них - на русском и - на иностранных языках.
