Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности течения беременности и родов при чрезмерном увеличении массы тела в период беременности (обзор литературы) 10
1.1. Гестационное увеличение массы тела: определение и существующие рекомендации 10
1.2. Особенности течения беременности при чрезмерном гестационном увеличении массы тела 15
1.3. Особенности течения родов и пути родоразрешения при чрезмерном гестационном увеличении массы тела 18
1.4. Особенности течения послеродового периода при чрезмерном чрезмерном гестационном увеличении массы тела 24
1.5. Влияние чрезмерного гестационного увеличения массы тела на перинатальные исходы 26
1.6. Возможности профилактики чрезмерного гестационного увеличения массы тела 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика исследования 35
2.2. Методы исследований 41
2.3. Статистическая обработка результатов исследований 48
Глава 3. Гестационное увеличение массы тела и особенности течения беременности 49
3.1. Динамика увеличения массы тела на протяжении гестации 49
3.2. Динамика количества жировой массы тела и лабораторных показателей углеводного и жирового обмена у пациенток с различным уровнем гестационного увеличения массы тела 51
3.3. Особенности течения беременности у пациенток с различным уровнем гестационного увеличения массы тела 53
Глава 4. Особенности родоразрешения пациенток с чрезмерным увеличением массы тела при беременности 57
4.1. Сроки родоразрешения, частота и эффективность индукции родов у пациенток с чрезмерным и рекомендуемым гестационным увеличением массы тела 57
4.2. Особенности родов и родоразрешения пациенток с различным уровнем гестационного увеличения массы тела 59
4.3. Особенности течения послеродового периода у женщин с различным уровнем гестационного увеличения массы тела 63
4.4. Состояние новорожденных у матерей с различным уровнем гестационного увеличения массы тела 64
4.5. Связь гестационного увеличения веса в различных триместрах с акушерскими и перинатальными исходами 67
4.6. Связь маркеров углеводно-жирового обмена в различных триместрах с акушерскими исходами 69
Глава 5. Особенности морфологического строения плаценты у пациенток с чрезмерным увеличением массы тела при беременности 77
Обсуждение результатов 85
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список используемых сокращений 101
Список использованной литературы 102
- Гестационное увеличение массы тела: определение и существующие рекомендации
- Возможности профилактики чрезмерного гестационного увеличения массы тела
- Особенности родов и родоразрешения пациенток с различным уровнем гестационного увеличения массы тела
- Особенности морфологического строения плаценты у пациенток с чрезмерным увеличением массы тела при беременности
Гестационное увеличение массы тела: определение и существующие рекомендации
Неадекватное, как чрезмерное, так и недостаточное, увеличение массы тела при беременности в последние годы все чаще рассматривается в общем аспекте метаболических нарушений у женщин репродуктивного возраста. Нужно отметить, что в практической деятельности медицинские работники обычно сталкиваются с двумя диаметрально противоположными ситуациями: с одной стороны, это избыточный вес и чрезмерное его увеличение в период беременности, с другой – дефицит веса и его недостаточный гестационный прирост [68, 83]. В настоящее время с этими состояниями исследователи связывают не только соматические заболевания и качество жизни женщин, но и трудности реализации детородной функции, неблагоприятные акушерские и перинатальные исходы, здоровье будущего поколения. Анализируя эволюцию отношения к данной проблеме, можно с уверенностью сказать, что оно началось с осознания врачами всех специальностей именно отдаленных последствий – увеличения риска кардиоваску-лярных и метаболических рисков для женщины и ее ребенка в последующей жизни. Несколько позднее появились работы по влиянию гестационного прироста веса на непосредственные исходы беременности и родов.
Ожирение и избыточный вес, встречающиеся примерно у трети, и даже половины беременных в развитых странах, вне всякого сомнения играют негативную роль в развитии гестационных и постгравидарных осложнений, вызывают нарушение развития плода, формирование пороков развития, определяют аномальное фетальное программирование метаболизма будущего ребенка и его заболевания на протяжении последующей жизни. Исследования, посвященные этой проблеме, проводятся достаточно давно, неблагоприятные эффекты на репродукцию хорошо изучены, а предлагаемые меры по профилактике осложнений беременности и родов сводятся преимущественно к нормализации веса на пре-гравидарном этапе и контролю прибавок массы тела в период гестации [90, 140].
В свою очередь, гестационное увеличение массы тела наиболее активно стало изучаться на протяжении последних 10 лет, особенно после пересмотра рекомендаций Института медицины по прибавкам веса в период беременности [124]. В настоящее время тема справедливо становится одной из наиболее актуальных среди проблем эндокринно-обменных нарушений при беременности, и все больше исследований проводится для уточнения роли чрезмерного гравидар-ного прироста массы в формировании отдаленных последствий для матери и плода [181].
Гестационная прибавка массы тела является физиологическим процессом, в основе которого лежат сложные метаболические процессы, происходящие во время беременности [13, 39, 57]. Идеальное увеличение веса в течение беременности – баланс прибавки массы тела, достаточной для адекватной массы плода при рождении и не подвергающей опасности здоровье матери как во время беременности и родов, так и в долгосрочной перспективе [68]. При неосложнённой беременности в организме женщины происходит ряд адаптационно-приспособительных процессов, характеризующихся разнообразными гормональными, метаболическими и гемодинамическими изменениями. Обмен веществ матери максимально приспосабливается к обеспечению оптимального переноса питательных веществ и субстратов через плаценту к ребенку [13, 22, 44].
Однако масса тела во время беременности возрастает значительно больше, чем весит матка с ее содержимым. В первые 20 недель беременности вклад плода в прибавку массы незначительный, зато во второй половине беременности масса плода нарастает быстрее. Увеличение массы тела обусловлено: продуктами зачатия, которые включают плод (3,2-3,6 кг), плаценту (0,7 кг) и околоплодные воды (0,9 кг), и материнскими факторами, к ним относятся матка (0,9 кг), молочные железы (0,9-1,3 кг), увеличение ОЦК (1,3-1,8), задержка жидкости (0,9-1,3 кг), жировые отложения (2,7-3,6 кг) [3, 23]. Масса плаценты увеличивается соответственно росту плода. Объем околоплодных вод быстро нарастает с 10 недель беременности, составляет 300 мл в 20 недель, 600 мл в 30 недель, достигает пика 1000 мл к 35 неделям, к родам количество околоплодных вод несколько уменьшается. Масса матки на протяжении беременности увеличивается с 50 до 1000 г. Увеличение молочных желез происходит за счет роста железистых элементов, отложения жира и задержки жидкости. При физиологической беременности общее количество жидкости возрастает на 6-8 л, из которых 2-4 л – внеклеточные. Большая часть жидкости задерживается до 30 недель, но даже у женщин без клинически выраженных отеков в последние 10 недель беременности задерживается 2-3 л внеклеточной жидкости [23, 41].
Наиболее вариабельным является жировая составляющая ГУМТ. Уже с момента наступления беременности высокий уровень прогестерона и эстрогенов, физиологическая инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, повышение продукции надпочечниками андрогенов и кортизола создают условия, способствующие накоплению материнского жира [3, 34, 121, 145, 175]. Беременность, по своей сути, является моделью метаболического синдрома: фетоплацентарный комплекс секретирует большое количество контринсулярных гормонов, способствуя усилению инсулинорезистентности и компенсаторной инсулинемии, которая нарастает параллельно массе беременной [23, 32]. Плацентарный лактоген и кортизол снижают уровень глюкозы в крови, усиливают отложение жиров, стимулируют аппетит. Увеличение концентрации прогестерона в сыворотке усиливает секрецию инсулина, развивается гиперинсулинемия и инсулинорезистент-ность [120]. За счет гиперинсулинемии происходит усиленный переход углеводов в жиры, с этим связывают регионарное отложение жира в молочных железах и подкожно-жировой клетчатке [44]. Существует гипотеза о том, что снижение чувствительности к инсулину у женщин во время беременности заложено генетически, и позволяет женщинам иметь метаболическое преимущество при пищевом дефиците [13, 32, 44]. В то же время, повышение инсулиночувствительности может снижать энергетическую ценность пищи для плода, приводя к уменьшению массы его тела [63]. В ряде работ показано, что уровень инсулина в начале беременности коррелирует с прибавкой массы тела за время беременности и с сохранением повышенной массы тела после беременности [14, 27]. Если беременность не сопровождается осложнениями, все указанные метаболические изменения ликвидируются [16, 32].
Вопрос об оптимальном гестационном увеличении веса длительное время оставался нерешенным. В 30-70-х годах предшествующего столетия всем беременным рекомендовалось прибавлять 6-8 кг. Позднее было показано, что такое ограничение негативно сказывалось на состоянии и массе новорожденных, приводило к увеличению числа маловесных детей. Рекомендации пересмотрены в сторону увеличения до 9-12 кг [49, 163]. С 1980 года Национальный Центр Здоровья (США) определил, что прибавка массы при беременности в каждом случае должна оцениваться индивидуально [174]. И через 10 лет, в 1990 году, по рекомендациям Института Медицины (IOM) для категоризации гестационного увеличения веса было предложено ориентироваться на индекс массы тела Кетле (ИМТ) [12, 45, 49, 126]. Для лиц обоего пола в возрасте 20-55 лет, имеющих рост близкий к средним значениям, ИМТ довольно точно отражает количества жира в организме [9, 91, 126]. Предложенные в руководстве IOM принципы решали определенные вопросы, касающиеся роли питания в период гестации, но в большей степени это касалось профилактики рождения маловесных детей и ограничения роста новорожденных [20, 30, 56]. Беременным женщинам с изначально нормальным ИМТ было рекомендовано придерживаться 11,5-16 кг набора веса за период гестации [145]. Важно отметить, что указанные рекомендации не опирались на данные доказательной медицины, а преимущественно базировались на клинических данных о негативном влиянии патологической прибавки веса на акушерские и перинатальные исходы. Кроме того, по-прежнему, не учитывались индивидуальные особенности женщин, их физическая активность, особенности питания и поведения [24].
Широкое распространение ожирения в популяции в конце ХХ – начале XIX вв. привело к необходимости пересмотра клинических рекомендаций 1990 г. Между 1960 и 1991 годами процент женщин с избыточным весом в возрасте 20-29 лет увеличился в 2 раза с 10 до 20%, а среди женщин 30-39 лет вырос с 22 до 34%. К 2004-2005 годам каждая пятая беременная и каждый десятый ребенок в США имели ожирение. В 2008 году распространенность материнского ожирения в разных странах составляла от 1,8 до 25,3% [6, 18, 112]. Одной из возможных причиной этой эпидемии исследователи называли избыточную гестационную прибавку веса [188]. Были опубликованы десятки научных статей и обзоров, в которых шла речь о необходимости разработки новых принципов по контролю веса в период беременности. Женщины с чрезмерной гестационной прибавкой массы тела рассматривались как наиболее подходящая аудитории для проведения превентивных мер, задекларированных ВОЗ по борьбе с неинфекционными заболеваниями [143, 185, 186]. В итоге для обобщения данных и пересмотра имеющихся рекомендаций в 2006 г была создана рабочая группа для оценки влияния гестационной прибавки массы тела на акушерские и перинатальные исходы [52]. Обновленные рекомендации IOM, вышедшие в 2009 году, были незамедлительно приняты Всемирной Организацией Здравоохранения. Для женщин с ИМТ 18,5-24,9 кг/м2 предложена оптимальная гестационная прибавка массы тела 11,5-16 кг (350-500 г в неделю), для пациенток с дефицитом массы тела (ИМТ меньше 18,5 кг/м2) - 12,5-18 кг (440-580 г в неделю), при прегравидарном избытке массы тела (ИМТ 25,0-29,9 кг/м2) - 7-11,5 кг (230-330 г в неделю), при ожирении (ИМТ 30,0 кг/м2 и больше) - 5-9 кг (170-270 г в неделю). Эти критерии в настоящее время используются в мировой акушерской практике, в том числе в российской.
Возможности профилактики чрезмерного гестационного увеличения массы тела
В заключении необходимо отметить, что чрезмерное увеличение массы тела при беременности является потенциально предотвратимым фактором риска осложненного течения беременности и родов. Однако его причины до настоящего времени остаются не до конца изученными. Очевидно, что избыточное по ка-лоражу питание и недостаток физической активности лежат в основе накопления жировой массы в период беременности [94]. Предрасполагающие факторы, в том числе генетические, психологические вносят свою немаловажную лепту в этот процесс "ожирения при беременности» [139, 148, 173]. Из управляемых причин неадекватного ГУМТ отдельно следует упомянуть недостаточную информированность женщин о гестационном увеличении веса [74].
Попытки влиять на уровень гестационной прибавки веса предпринимаются многими исследовательскими группами. Проводятся интервенционные мероприятия по ограничению пищи, увеличению физической активности, изменению образа жизни [129, 172, 180]. Основной целью этих мероприятия, естественно является попытка влияния на неблагоприятные акушерские и перинатальные исходы посредством профилактики неадекватного ГУМТ. В результате одного из таких исследований были достигнуты следующие результаты по наиболее серьезным осложнениям, которые ассоциируются с нарушением углеводно-жирового обмена: снизилось число случаев гестационного диабета с 3,4% до 0,6%, гипер-тензивных расстройств – с 4,6 до 1,3% , макросомии плода – с 8,72 до 3,89% [94]. С точки зрения течения родов заслуживает внимания необходимость проведения индукции родовой деятельности (сокращение с 26,8 до 18,5%) и кесарева сечения (с 24,6 до 16,6%, соответственно).
Единых рекомендаций о правилах гестационного увеличения веса нет. В связи с этим специалисты в области сохранения здоровья в разных странах ориентируются на различные опорные точки [139]. Большинство стран (Италия, Бразилия, страны Восточной Европы, Австралии и Тихого океана, Вьетнам) в настоящее время используют рекомендации IOM (2009), основанные на уровне прегравидарного веса. В Германии, Швеции, Швейцарии, Австрии, Турции, Японии советы базируются на подсчете калоража пищи. А в Индии, Судане, Филиппинах рекомендуют следовать здоровой диете.
Важную роль в достижении адекватного ГУМТ играет информирование женщин о том, сколько в итоге ей нужно набрать килограммов. Такая информационная поддержка в 1,3 раза уменьшает риск неадекватного увеличения веса. Вместе с тем, даже с США, где система healthcare provider достаточно распространена, не более четверти женщин получают необходимые советы в этой области [69]. При этом зачастую медицинские работники не уделяют достаточного внимания вопросам увеличения веса при беременности. Исследование, проведенное в Канаде, продемонстрировало, что концентрация внимания медицинского персонала происходит на физической активности и потребности в пищевых продуктах, в то время как вопрос гестационного увеличения веса обсуждается обычно только при первом визите к врачу. Важное значение при этом имеет квалификация персонала и то, как сам медицинский работник определяет значимость ГУМТ в исходе беременности. Например, акушерки в 2 раза чаще обращаются к этой теме, чем специалисты общего профиля. Подчеркивается, что любые меры, включая финансовые, направленные на стимулирование медперсонала к повышению своей квалификации в пропаганде адекватного ГУМТ, могут иметь положительный эффект для здоровья матери и ребенка [115].
В то же время, информирование женщин о рекомендуемых параметрах ГУМТ не всегда дает желаемый эффект. Среди беременных с исходным избытком веса и ожирением такие знания положительно влияли на общее ГУМТ, пациентки чаще придерживались рекомендаций IOM (2009). И, наоборот, среди тех, кто имел нормальный вес или его дефицит, информирование носило негативный эффект. Важно отметить, что представленные пациенткам научные данные об увеличении риска детского ожирения при чрезмерном приросте веса в период беременности, игнорировались всеми пациентками [73].
Парадоксально, но женщины с чрезмерным увеличением веса чаще посещают врача в период беременности, чем пациентки с рекомендуемым ГУМТ [160]. Возможно, это связано с более высокой частотой гестационных осложнений (гипертензивные расстройства, гестационный диабет). В то же время, пациентки с рекомендуемым ГУМТ, согласно исследованиям, имеют большую приверженность здоровому образу жизни вне зависимости от исходного ИМТ [134].
Таким образом, проблема влияния чрезмерного увеличения массы тела на родовой акт и способ родоразрешения до настоящего времени остается актуальной и недостаточно изученной. Сопутствующие коморбидные факторы (возраст, исходная масса тела, гипергликемия, паритет родов) могут в значительной степени модифицировать риски осложнений родового акта, связанные с чрезмерным ГУМТ. Продолжающаяся дискуссия относительно значимости патологической прибавки веса в целом за беременность, а также по триместрам, у пациенток с различным исходным статусом, анамнезом и особенностями течения беременности, диктует необходимость дальнейшего поиска оптимальных путей ведения и родоразрешения женщин, неадекватно увеличивших свой вес в период беременности.
Особенности родов и родоразрешения пациенток с различным уровнем гестационного увеличения массы тела
Неблагоприятное влияние чрезмерного увеличения веса на характер сократительной деятельности матки наглядно демонстрируется и в таблице, представляющей частоту развития различных осложнений в родах. Аномалии родовых сил выявлены почти у половины (51 – 46,4%) рожениц основной и у 44 (38,3%) контрольной группы. Анализ достоверно показывает, что чрезмерное ГУМТ в 2 раза увеличивает риск слабости родовой деятельности, преимущественно первичной (ОШ 2,0; 95%ДИ 1,1; 4,1) (р=0,025) (табл.6).
Соответственно в 2 раза чаще (ОШ 2,2; 95 ДИ 1,2-4,3, р=0,007) в этой группе требовалось применение утеротонической терапии в 1-2 периоде родов (у 38 (34,5%) женщин основной группы и у 22 (19,7%) в контроле). При этом общий гестационный прирост веса 16,5 кг и более увеличивает необходимость использования утеротоников почти в 2,5 раза (ОШ 2,4; 95% ДИ 1,3-4,7, р=0,003). В то же время, если ГУМТ не превышает 14,5 кг проведение амниотомии с целью индукции родов или усиления родовой деятельности проводится в 2 раза реже (ОШ 0,5; 95% ДИ 0,3-0,9, р= 0,034).
Отметим, что гиперактивная (дискоординированная и чрезмерно сильная) родовая деятельность, несвоевременное излитие околоплодных вод и родовой травматизм матери встречались в обеих группах примерно с одинаковой частотой. Не имело принципиальных различий и течение третьего и раннего послеродового периодов.
За счет более частых индукций родовой деятельности в основной группе безводный период у пациенток с чрезмерным ГУМТ длился на 1 час больше, чем при рекомендуемом увеличении веса (5 часов 42 мин.+1 час. 02 мин. и 4 час. 33 мин+55 мин., соответственно, р=0,012). Более 12 часов безводного промежутка зарегистрировано у 4 пациенток (по 2 в каждой группе). Принципиальных различий в общей продолжительности родов и продолжительности по периодам не выявлено (р 0,05) (табл. 7).
Хотя нами не зарегистрировано случаев затяжного течения родов. обращает внимание факт, что длительность родового акта, превышавшая 10 часов, при чрезмерном ГУМТ встречалась в 3 раза чаше (10 – 9,1% и 3 - 2,6%).
Важные, с нашей точки зрения, результаты получены при анализе частоты клинического несоответствия у пациенток с чрезмерным ГУМТ. Вероятность несоответствия размеров таза матери и плода возрастает в 3 раза по сравнению с женщинами, имеющими рекомендованную прибавку веса (ОШ 3,0; 95%ДИ 1,0-10,0, р=0,032). При этом частота анатомического сужения таза была идентичной - по 4 пациентки (2,7% и 2,6%, соответственно, в основной и контрольной группах). Помимо анатомического сужения таза, причиной формирования клинического несоответствия в родах могут быть крупные размеры плода. Полученные результаты демонстрируют, что, с точки зрения, избыточного увеличения веса этот патогенетический механизм является ведущим. У всех 5 пациенток контрольной группы с клинически узким тазом масса плода была нормальной (2930-3560 г). В то же время, в основной группе 4 женщины имели крупные размеры плода (4050-4180 г), у 4 масса новорожденного была лишь немногим менее 4000 г (3900-3980 г) и у 5 – в пределах 3400-3590 г. Вероятно, клиническое несоответствие при чрезмерном увеличении веса чаще обусловлено макросомией плода, а при рекомендованном ГУМТ - аномальным вставлением головки и, возможно, недиагностированным сужением таза. Косвенным подтверждением этого может служить выявленная при анализе пороговая величина ГУМТ которая оказывает значимое влияние на клиническое несоответствие – 15,8 кг (ОШ 2,9; 95% ДИ 0,9-9,7, р=0,037) и близкое к ней по значению ГУМТ, с которым связано увеличение риска макросомии у плода – 16,0 кг (ОШ 3,3; 95% ДИ 1,0-12,7, р=0,029).
Высокая частота аномалий родовой деятельности и клинического несоответствия в родах, наряду с аномальной родовой деятельностью, потребовали более активного вмешательства в процесс родоразрешения у пациенток с чрезмерным ГУМТ (рис. 9).
В структуре показаний для кесарева сечения в обеих группах лидировали клинически узкий таз и аномалии родовых сил, неподдающиеся медикаментозной коррекции (табл. 8).
Отметим, что такое показание, как преэклампсия (с поздней манифестацией), встречалось только у пациенток с чрезмерным увеличением веса, что отражает общие звенья патогенеза этих состояний. Критическим увеличением веса в аспекте риска проведения кесарева сечения также явилась масса, близкая к границе чрезмерного увеличения веса – 16,1 кг (ОШ 2,4; 95ДИ 1,1-5,4, р=0,011).
У одной пациентки с чрезмерной прибавкой массы тела по поводу упорной слабости потуг произведена вакуум-экстракция плода (0,9%), в контрольной группе необходимости использования влагалищных операций не возникло.
Особенности морфологического строения плаценты у пациенток с чрезмерным увеличением массы тела при беременности
С целью выявления особенностей структуры плаценты при своевременных родах у беременных с патологической прибавкой веса нами проведено соногра-фическое и морфологическое исследование 225 плацент: 110 у беременных с чрезмерным увеличением веса и 115 – с рекомендуемым.
При ультразвуковой плацентографии выявлено, что чрезмерное увеличение массы коррелирует с появлением эхографических признаков преждевременного созревания плаценты уже в 32-34 недели гестации (r=0,26, р=0,006). При рекомендуемом увеличении веса оно отмечено у 13,9% (16 из 115), тогда как при чрезмерной прибавке массы - у каждой четвертой (26 из 110 – 23,6%).
Последующий сравнительный анализ гистологического исследования плацент и ГУМТ выявил следующее. Патологическая прибавка массы тела была сопряжена с формированием морфологических признаков плацентарной недостаточности (r=0,21 р=0,029). Из 225 плацент, которые были изучены макро- и микроскопически, в 78 (34,6%) патологических изменений выявлено не было. При гистологическом исследовании признаки воспаления отмечены в 23 (10,2%) плацентах, различные морфологические варианты плацентарной недостаточности - в 52 (23,1%), а в 72 (32,0%) наблюдениях имелось сочетание воспалительных и дистрофических изменений. При этом у пациенток с чрезмерным ГУМТ (у 70 из 110 – 63,6%) плацентарная недостаточность регистрировалась несколько чаще, чем при рекомендуемом ГУМТ (59 из 115 – 51,3%).
Интересные данные получены при сопоставлении результатов морфологического исследования плацент, массы новорожденного и уровня гестационного увеличения массы тела. Мы нашли, что масса плаценты была пропорциональна абсолютному значению гравидарной прибавки веса (r=0,26, р=0,027). Тенденция к большим размерам плаценты при большем увеличении веса, хотя и не достигала уровня значимости, но прослеживается достаточно четко: при рекомендуемом она составила 475±121 г, при чрезмерном - 492±118г (р 0,05). При этом соотношение массы плаценты и массы плода в группах значимо не различается: 7,3±1,8 - с рекомендуемой, 7,2±1,8 – при чрезмерной прибавке массы (р 0,05), что, по-видимому, связано с аналогичной тенденцией для размеров плода.
Связи между гестационным увеличением веса и гистологическими проявлениями воспаления в плаценте мы в своем исследовании не нашли (р 0,05).
Детальный гистологический анализ плацент показал, что у родильниц с чрезмерной прибавкой веса имеются следующие особенности по сравнению с нормальной прибавкой веса (табл. 19).
При патологической прибавке веса плодные оболочки преимущественно были выстланы кубоидальными амниоцитами с очаговым многорядным расположением ядер, а при нормальной прибавке – чаще наблюдался эпителий кубический, с однорядным расположением ядер в апикальной части.
Накопление липидов в эпителиоцитах плодных оболочек при патологической прибавке веса мало отличалось от накопления липидов при нормальной прибавке веса, и, наиболее часто было представлено по интенсивности слабой степенью (+) (рис. 12, 13, 14, 15, 16). В 50% случаев липидные включения в цитоплазме эпителиоцитов определялись в виде пылевидных и мелкокапельных включений, реже (17% случаев) в виде умеренной степени (++), когда липидные включения в эпителиоцитах представлены как мелкокапельные. В 33% случаев накопления липидов вообще не выявлено.
Промежуточный слой плодных оболочек в последах родильниц с чрезмерной прибавкой веса чаще был расширен, разрыхлен, с кровоизлияниями. Отложения липидов в промежуточном слое не отмечалось ни при нормально протекающей беременности, ни у беременных с чрезмерной прибавкой веса.
Инфицирование плодных оболочек выявлялось несколько чаще у женщин с чрезмерным ГУМТ. Так, в 7 плодных оболочках выявлен париетальный деци-дуит, против 4 случаев париетального децидуита в случаях рекомендуемой прибавки веса. Инфицирование всех слоев оболочек (мембранит) при патологической прибавка веса не отмечался, а при рекомендуемой прибавке - мембранит выявлен всего в одном случае наблюдений.
Инфильтрация липидами трофобластического и децидуального слоя плодных оболочек (рис. 17) отмечалась достаточно часто в группах сравнения. Однако интенсивность инфильтрации при чрезмерном ГУМТ была немного выше. В двух случаях наблюдений зарегистрирована интенсивная инфильтрация липида-ми (+++), которая не встречалась в случаях с рекомендуемой прибавкой веса.
Анализ результатов гистологического исследования пуповин показал наиболее частые морфологические изменения в вартоновом студне пуповин с чрезмерным ГУМТ. К ним относятся отек вартонова студня, периваскулярные кровоизлияния в вартонов студень и расширение вен пуповины, которое было обнаружено в 58% случаев и, при этом, в наших наблюдениях совсем не встречалось при физиологической прибавке массы.
Фуникулиты и васкулиты сосудов пуповины у родильниц с патологическим увеличением веса в наших наблюдениях не выявлялись, правда, при нормальной прибавке веса в одном случае выявлен флебит вены пуповины, который сочетался с мембранитом.
В стенках сосудов пуповины жировая инфильтрация гораздо чаще встречалась при патологической прибавке веса – слабая (+) в стенке вены в 7 случаях, умеренная (++) - в 1 случае и в стенке артерии слабая (+) 1 случай. Жировая инфильтрация в стенке сосудов пуповины при нормальной прибавке веса встречалась более чем в 2 раза реже, а по интенсивности - была слабой (+).
У пациенток с чрезмерным ГУМТ визуально чаще встречалось нарушение созревания ворсинчатого хориона – вариант диссоциированного созревания ворсинчатого хориона. Во всех плацентах основной группы пациенток выявлено расширение межворсинчатого пространства, которое не встречалось при рекомендуемой прибавке веса. Кроме этого, у родильниц с патологическим увеличением веса значимо чаще встречалось расширение сосудов венозного типа в опорных ворсинах.
Компенсаторно-приспобительные реакции при неадекватно большой гес-тационной прибавке веса, по нашим наблюдениям, выражены слабее по сравнению с нормальной прибавкой веса.
Таким образом, при чрезмерном увеличении массы тела при беременности имеется тенденция к увеличению размеров плаценты, которая коррелируют с массой плода (р 0,05). Чрезмерное ГУМТ увеличивает риск субклинических плацентарных нарушений, что подтверждается ультразвуковой плацентографией при беременности и морфологическим исследованием плаценты после родов. Морфологические изменения в плаценте у родильниц с чрезмерным ГУМТ характеризуются нарушением созревания ворсинчатого хориона – вариант диссо-циированого созревания ворсинчатого хориона, расширением межворсинчатого пространства, расширением сосудов венозного типа в опорных ворсинах, более слабыми компенсаторно-приспобительными реакциями. В плодных оболочках -многорядностью амниоцитов, расширением промежуточного слоя и кровоизлияниями, более частым инфицированием плодных оболочек в виде париетального децидуита, более высокой инфильтрацией липидами трофобластического и де-цидуального слоя плодных оболочек. В пуповинах при чрезмерном увеличении веса наиболее часто определяются морфологические изменения в вартоновом студне - отек, периваскулярные кровоизлияния, расширение вены пуповины.
Жировая инфильтрация пуповины в случаях чрезмерного ГУМТ отмечалась в эпителиоцитах пуповины, чего не наблюдалось при нормальной прибавке веса. Гораздо чаще жировая инфильтрация встречается в стенках сосудов пуповины. Обнаружение жировой инфильтрации в плацентах третьего триместра при чрезмерном увеличении веса при беременности, в большей степени, может отвечать понятию – «жировая дистрофия» и требует дальнейшего изучения.