Введение к работе
Актуальность проблемы
Достижения фармакологии, эмбриологии, эндокринологии и ультразвуковой диагностики сделали возможным реализацию генеративной функции у женщин методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), который является универсальным, наиболее эффективным способом лечения всех видов бесплодия, включая мужское, идиопатическое и ассоциированное с эндометриозом.
Стимуляция функции яичников является основой программ вспомогательной репродукции и используется в циклах естественной фертильности при лечении ановуляторного бесплодия, при проведении внутриматочной инсеминации, а также в программах ЭКО. Эффективность этих методов во многом определяется характером ответа яичников на введение индукторов овуляции: числом растущих фолликулов, количеством и качеством получаемых ооцитов и культивируемых эмбрионов (Назаренко Т.А., 2009).
Впервые индукторы овуляции стали применяться в 60-е годы прошлого века. С этого периода времени используемые препараты и методики стимуляции, при сохранении общих принципов, претерпели значительные изменения в деталях.
Внимание клиницистов привлечено к решению вопроса об индивидуальном подборе оптимальных схем индукции овуляции, которые позволили бы, с одной стороны, обеспечить адекватный фолликулогенез и получение зрелых ооцитов, а с другой - избежать осложнений (Caglar G.S., 2005). Не менее значимой проблемой является «бедный» ответ, который имеет место практически у трети пациентов, преимущественно старшего репродуктивного возраста, которые все чаще в последнее время обращаются по поводу лечения бесплодия (Краснопольская К.В., 2004; Ferraretti A.P. et al., 2004; Kailasam C. et al., 2004).
Расширение спектра препаратов, используемых для стимуляции яичников, а это как мочевые гонадотропины, содержащие ЛГ и ФСГ, так и рекомбинантные, содержащие только ФСГ или только ЛГ, аналоги гонадолиберинов-агонисты и антагонисты, диктует необходимость индивидуального подбора наиболее оптимальных протоколов лечения.
До сих пор обсуждаются вопросы преимуществ и недостатков рФСГ и ЧМГ. Принципиальная суть этих разногласий сводится к мнению ряда ученых о необходимости добавления экзогенного ЛГ на уровне финального созревания ооцитов для завершения оогенеза и адекватной подготовки эндометрия к имплантации (Filicori M. et al., 2001; Lisi F. et al., 2002; De Placido G. et al., 2004; Andersen A.N., 2006), тем более что протоколы, использующие десенситизацию гипоталамо-гипофизарной системы предполагают подавление обоих гонадотропинов, а экзогенно вводится лишь один из них – рФСГ.
Проведенные до сегодняшнего дня исследования не позволяют ответить на основные вопросы клинической практики: какова роль ЛГ в фолликулогенезе индуцированного цикла и у каких групп больных добавление ЛГ повысит эффективность лечения бесплодия. Также неизвестно, какие дозы экзогенного ЛГ необходимы для осуществления адекватного фолликулогенеза, может ли введение ЛГ в схему стимуляции преодолеть проблемы «бедного ответа» и синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ).
Вышеизложенное определило цель настоящего исследования: оптимизировать протоколы стимуляции яичников в программах ЭКО на основании уточнения механизмов эндокринной регуляции процессов фолликуло- и оогенеза.
Задачи исследования
1. Изучить исходные клинико-лабораторные характеристики и результаты предшествующего лечения пациенток программ ЭКО.
2. Провести сравнительный анализ результатов программ ЭКО при использовании 3-х вариантов стимуляции яичников: рФСГ, ЧМГ и рФСГ в сочетании с ЧМГ.
3. Оценить эффективность 3-х вариантов стимуляции яичников у исследуемой группы больных в зависимости от показателей овариального резерва.
4. Исследовать динамику концентраций ЛГ в периферической крови в процессе индуцированного цикла при различных протоколах стимуляции яичников и с учетом овариального резерва.
5. Оценить характер изменения уровней антимюллерова гормона (АМГ) в периферической крови при различных протоколах стимуляции яичников.
6. Сопоставить концентрации ЛГ, АМГ и эстрадиола (Е2) в фолликулярной жидкости и периферической крови и определить диагностическое значение фолликулярной жидкости как биологического субстрата.
7. Разработать индивидуальные протоколы стимуляции яичников в программах ЭКО, способствующие повышению эффективности лечения.
Научная новизна
В работе впервые установлена общая закономерность динамики ЛГ в течение индуцированного цикла, заключающаяся в снижении его уровня на 6–7 день стимуляции, независимо от состояния овариального резерва пациенток и использованного протокола стимуляции. Выявлено, что снижение уровня ЛГ ниже значений 1,5 МЕ/л сопряжено с худшими показателями оогенеза. Показано, что наиболее благоприятным для исхода лечения является уровень ЛГ на 6–7 день стимуляции от 1,5 до 2,5 МЕ/л. Определены группы пациенток, которым необходимо добавление ЛГ-содержащих препаратов на этапе финального созревания фолликулов для оптимизации результатов лечения бесплодия.
Доказано, что выбор схемы стимуляции должен определяться на основании исходных характеристик овариального резерва пациенток: при нормальных показателях овариального резерва можно использовать только препараты рФСГ, тогда как при сниженном резерве необходимо добавление ЛГ-содержащих препаратов; при высоких показателях овариального резерва и выраженной тенденции к развитию СГЯ замена рФСГ на ЧМГ в период завершения фолликулогенеза может способствовать снижению этого риска. Выявлено снижение концентрации АМГ в периферической крови в преовуляторном периоде по сравнению с исходными значениями. Показано, что концентрации гормонов в фолликулярной жидкости не отражают качества получаемых ооцитов.
Практическая значимость
Характер динамики уровня ЛГ в периферической крови в течение индуцированного цикла позволил рекомендовать его определение на 6–7 день стимуляции, что наряду с УЗИ, может служить критерием для модификации схемы стимуляции и добавления ЛГ-содержащих препаратов на стадии финального созревания фолликулов. Проведенное исследование позволило оптимизировать методы лечения бесплодия у пациенток с бедным ответом и риском СГЯ путем добавления ЛГ, или замены рФСГ на ЧМГ. Разработан и рекомендован для применения в клинической практике алгоритм, позволяющий выбрать протокол стимуляции яичников в программах ЭКО и тем самым улучшить результаты лечения и снизить риск осложнений.
Положения, выносимые на защиту
1. Параметры фолликулогенеза в индуцированном цикле определяются видом гонадотропной стимуляции. Введение рекомбинантного ФСГ предопределяет активный фолликулогенез с формированием в преовуляторном периоде большого числа фолликулов разного размера, однако доля ооцитов хорошего качества от общего числа полученных оказалась меньше, чем при использовании ЧМГ или при сочетании рФСГ с ЧМГ.
2. В индуцированном цикле происходит падение уровня ЛГ на 6–7 день стимуляции независимо от состава используемого индуктора, применяемого аналога Гн-РГ и состояния овариального резерва; уровень ЛГ ниже 1,5 МЕ/л и выше 2,5 МЕ/л ассоциирован с худшим качеством ооцитов.
3. При сниженных показателях овариального резерва добавление ЛГ-содержащих препаратов на финальных этапах фолликулогенеза способствует оптимизации процессов оогенеза, получению качественных ооцитов и повышению эффективности лечения до 34,5%. У пациенток с нормальными и повышенными показателями овариального резерва добавление ЛГ снижает риск развития СГЯ, но не влияет на частоту наступления беременности.
4. В течение индуцированного цикла происходит снижение уровня АМГ в преовуляторном периоде, причем это снижение не зависит от применяемого протокола стимуляции. Концентрация АМГ в фолликулярной жидкости коррелирует с таковой в периферической крови и с числом полученных ооцитов. Уровни ЛГ в фолликулярной жидкости не отражают количества и качества полученных ооцитов.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Лично автором проведено клинико-анамнестическое, лабораторное инструментальное обследование, забор и анализ биологического материала, статистическая обработка полученных данных у 225 инфертильных женщин, проходивших лечение бесплодия в программе ЭКО. Исследована диагностическая значимость уровней гормонов в периферической крови и фолликулярной жидкости при стимуляции яичников в программах ЭКО. На основании проведенного многогранного исследования автор предлагает алгоритм выбора схемы стимуляции для пациенток с бесплодием в зависимости от состояния овариального резерва и уровня ЛГ, определяемого на 6–7 день стимуляции в периферической крови.
Апробация работы
Апробация диссертации была проведена на заседании кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППО врачей ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России от 29 ноября 2011 г.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГБУ «НЦ АГ и П им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России. Материалы работы используются для практических занятий и лекций со слушателями семинаров ФГБУ «НЦ АГ и П им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, аспирантами и клиническими ординаторами. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 — по перечню ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 14 рисунков. Библиографический указатель содержит 170 источников, из них 28 отечественных и 142 иностранных авторов.
