Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Эндометриоидные кисты яичников и недифференцированная дисплазия соединительной ткани (обзор литературы) 23
1.1. Эпидемиология, диагностика и лечение эндометриоидных кист яичников 23
1.2. Актуальные аспекты патогенеза эндометриоидных кист яичников 32
1.3. Современные представления о недифференцированной дисплазии соединительной ткани 42
ГЛАВА II. Клиническая характеристика обследованных женщин 49
2.1. Клиническая оценка пациенток с эндометриоидными кистами яичников 49
2.2. Эндоскопическая характеристика пациенток с эндометриоидными кистами яичников 64
ГЛАВА III. Результаты лабораторных и морфологических методов исследования 71
3.1. Морфологическая характеристика эндометриоидных кист яичников в зависимости от наличия недифференцированной дисплазии соединительной ткани 71
3.1.1. Морфометрические значения пролиферативной активности клеток эктопического эпителия эндометриоидных кист яичников 73
3.1.2. Интенсивность васкуляризации эндометриоидных кист яичников 75
3.1.3. Клеточный состав и интенсивность лейкоцитарной инфильтрации эндометриоидных кист яичников 77
3.1.4. Содержание коллагена I, III и IV типа в стенке эндометриоидных кист яичников 78
3.2. Зависимость местного иммунитета, уровней цитокинов и факторов роста при эндометриоидных кистах яичников в зависимости от наличия
недифференцированной дисплазии соединительной ткани 82
3.2.1. Субпопуляционный состав иммунокомпетентных клеток перитонеальной жидкости у пациенток с эндометриоидными кистами яичников 82
3.2.2. Уровень цитокинов в перитонеальной жидкости у пациенток с эндометриоидными кистами яичников 85
3.2.3. Уровень факторов сосудистого роста, матриксных металлопротеиназ и молекул адгезии в перитонеальной жидкости у пациенток с эндометриоидными кистами яичников 86
ГЛАВА IV. Эффективность комплексной терапии эндометриоидных кист яичников в зависимости от наличия недифференцированной исплазии соединительной ткани 90
Заключение 97
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список условных сокращений 112
Список литературы
- Современные представления о недифференцированной дисплазии соединительной ткани
- Эндоскопическая характеристика пациенток с эндометриоидными кистами яичников
- Клеточный состав и интенсивность лейкоцитарной инфильтрации эндометриоидных кист яичников
- Уровень цитокинов в перитонеальной жидкости у пациенток с эндометриоидными кистами яичников
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Заболеваемость наружным
генитальным эндометриозом (НГЭ) неуклонно возрастает в последние годы. Как показывают современные данные, заболевание выявляют у 30% женщин репродуктивного возраста, а на аутопсийном материале его частота достигает 53,7% (Линде В.А., 2008; Адамян Л.В., 2008). У больных с синдромом тазовых болей эндометриоз встречают в 38,8% случаев, а у пациенток с бесплодием — в 50% случаев (Брусницина В.Ю., 2009; Tanmahasamut P. et al., 2014). Согласно сведениям Американского общества фертильности, затраты на лечение больных с эндометриозом возросли на 61% за последние 10 лет (Адамян Л.В., 2008; Moore J., 2002).
Среди всех локализаций эндометриоза поражение яичников занимает второе место и первое — в группе НГЭ (Адамян Л.В., 2011).
Эндометриоз яичников (ЭЯ) приводит к снижению репродуктивной функции и генерализации патологического процесса (Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., 2009; Нажмутдинова Д.К., 2010). Часто при данном заболевании, на фоне проводимой хирургической и гормональной терапии, возникают рецидивы (Краснопольская К.В., 2009; Platteeuw L., D'Hooghe T., 2014). Приведенные выше факты свидетельствуют о том, что проблема изучения эндометриоидных кист яичников (ЭКЯ) сохраняет свою актуальность и на современном этапе.
В структуре генитального эндометриоза ЭКЯ составляют до 59% (Смирнова И.В., Бресский А.Г., 2011; Fassbender A. et al., 2011; Aznaurova B. et al., 2014). Несмотря на большое число исследований, посвященных различным аспектам эндометриоза, многие этиопатогенетические механизмы, лежащие в основе возникновения и прогрессирования данного заболевания, до сих пор остаются невыясненными.
Степень разработанности темы. Различные исследователи, изучающие проблему эндометриоза, обращают внимание на схожесть фенотипических
признаков у пациенток с данным заболеванием. Так, профессор Штыров С.В.
(2013) отмечает, что «все страдающие этим заболеванием являются красивыми и
умными», а профессор Дамиров М.М. (2013) назвал недуг «болезнью активных и
деловых». Однако, данные о внешних проявлениях эндометриоза не
структурированы, разобщены и требуют дальнейшего изучения. Имеются
единичные работы, свидетельствующие, что возникновение и прогрессирование
эндометриоза связано с несостоятельностью соединительной ткани
(Дамиров М.М., 2013). Нарушение строения и метаболизма соединительной ткани изучается в России врачами терапевтического профиля и именуется дисплазией соединительной ткани (ДСТ). ДСТ классифицируют на дифференцированную и недифференцированную формы. Последняя представляет особый интерес, что связано с ее высокой распространенностью.
Недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ) — генетически детерминированное нарушение развития соединительной ткани, приводящее к изменению ее структуры и функций и проявляющееся клиническим многообразием фенотипических признаков и органных изменений, протекающее с нарушением иммунитета, способствующее прогрессированию патологических изменений внутренних органов. К настоящему времени опубликовано множество работ, посвященных влиянию НДСТ на развитие гинекологических заболеваний (Громова О.А., 2008; Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2009). Однако в доступной литературе нами не найдена информация о роли НДСТ в формировании, клиническом течении и рецидивировании ЭКЯ. Таким образом, очевидна необходимость реальной оценки фенотипических признаков НДСТ у пациенток с ЭКЯ для стандартизации подходов ведения и повышения качества оказываемой медицинской помощи данной категории больных.
Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения больных с эндометриоидными кистами яичников путем оценки роли недифференцированной дисплазии соединительной ткани в патогенезе и клиническом течении заболевания.
Задачи исследования:
1. Изучить распространенность, клинические и эндоскопические
особенности эндометриоидных кист яичников у пациенток с сопутствующей
недифференцированной дисплазией соединительной ткани.
2. Оценить пролиферативную активность клеток эктопического эндометрия
и микроскопические особенности строения стенки эндометриоидных кист
яичников в зависимости от наличия недифференцированной дисплазии
соединительной ткани.
3. Определить субпопуляционный состав иммунокомпетентных клеток
перитонеальной жидкости (CD25, CD19, CD16, CD8, CD4, CD3) у пациенток с
эндометриоидными кистами яичников в сочетании с недифференцированной
дисплазией соединительной ткани.
4. Оценить уровень про- и противовоспалительных цитокинов (IL1, IL2,
IL4, IL6, IL8, TNF, IFN), содержание матриксных металлопротеиназ и их
ингибиторов (MMP-2, MMP-9, TIMP-2), молекул адгезии (sVCAM-1, sICAM),
васкуло-эндотелиального фактора роста и его рецептора (VEGF-A, sVEGF-R1) в
перитонеальной жидкости пациенток с эндометриоидными кистами яичников при
наличии или отсутствии недифференцированной дисплазии соединительной
ткани.
5. Изучить эффективность комплексного лечения и частоту рецидивов
эндометриоидных кист яичников в зависимости от наличия у больных
сопутствующей недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Научная новизна. Расширены представления о патогенезе ЭКЯ. Впервые показано, что при НДСТ наблюдается прогрессирование иммунологических нарушений, типичных для ЭКЯ, которые определяют более агрессивное течение заболевания, характеризующееся более выраженным болевым синдромом и большей частотой и продолжительностью бесплодия, а также увеличением частоты рецидивов ЭКЯ после завершения лечения.
Получены приоритетные данные об особенностях гистологического строения ЭКЯ у больных НДСТ. Показано, что при НДСТ для ЭКЯ характерна
интенсивная васкуляризация и пролиферативная активность клеток их эпителиальной выстилки, а также преобладание в стенке ЭКЯ коллагена III типа.
Впервые показано, что при НДСТ в перитонеальной жидкости (ПЖ)
прогрессивно увеличивается содержание факторов сосудистого роста,
матриксных металлопротеиназ при одновременном снижении уровня молекул межклеточной адгезии, что способствует прогрессированию и рецидивированию ЭКЯ.
Теоретическая и практическая значимость. Изучение клинических и
эндоскопических особенностей ЭКЯ показало неблагоприятное течение
заболевания у пациенток с сопутствующей НДСТ. Результаты морфологического,
иммунологического и иммуногистохимического анализа расширили
представление о роли соединительнотканной дисплазии в прогрессировании эндометриоидного процесса. Полученные данные позволяют отнести больных с НДСТ в группу риска по возникновению рецидивов эндометриоза, а также оптимизировать послеоперационную тактику ведения данных пациенток.
Методология и методы исследования. Диссертационное исследование
выполняли в несколько этапов. На первом этапе проводили клиническое
обследование с последующей лечебно-диагностической лапароскопией у
510 больных ЭКЯ, госпитализированных в гинекологическое отделение ГБУЗ СК
«Ставропольский краевой клинический перинатальный центр» (СККПЦ)
(гл. врач — Затон Б.Ф.) с 2008 по 2012 гг. В зависимости от числа
фенотипических признаков НДСТ, согласно Международной фенотипической
шкале Glesby, все больные были разделены на две группы: I основную группу
составили пациентки с ЭКЯ, у которых было выявлено 6 и более внешних
фенотипических признаков НДСТ, II группу сравнения составили больные ЭКЯ с
количеством признаков НДСТ 5 и менее. Контрольную группу составили 30
женщин репродуктивного возраста без признаков НДСТ и гинекологических
заболеваний, без нарушения менструальной функции, госпитализированных для
проведения хирургической стерилизации. Согласно Международной
фенотипической шкале (МФШ) Glesby M.J., регистрация 6 и более клинических
признаков дисплазии считается достаточным критерием для диагноза «дисплазия соединительной ткани».
На втором этапе исследования проводили морфологическое и
иммуногистохимическое исследование тканей удаленных ЭКЯ и
иммунологическое исследование ПЖ у пациенток трех групп.
На третьем этапе исследования оценивали эффективность комплексной терапии ЭКЯ у больных основной группы и группы сравнения. После эндоскопического вмешательства с удалением ЭКЯ все пациентки обеих исследуемых групп получали агонист ГнРГ «Бусерелин-депо» (ЗАО «Фарм-Синтез», Россия) по следующей схеме: внутримышечное введение по 3,75 мг 1 раз в 28 дней в течение 6 мес.
Для оценки выраженности болевого синдрома и дисменореи использовали шкалу, предложенную MacLaverty С.М., Show P.W., согласно которой интенсивность боли 1–3 балла — слабая боль; 4–6 — умеренная боль; 7–9 — сильная.
УЗИ органов малого таза проводили на 5–7-й день цикла и за 2–5 дней до
предполагаемой менструации, при помощи аппарата ультразвуковой диагностики
«Logiq-500» (фирма «GENERAL ELECTRIC», США). В комплексное УЗИ
входило также цветовое допплеровское картирование (ЦДК) с качественной и
количественной характеристикой кровотока. Допплерометрическое исследование
проводили в сосудах выявленных объемных образований яичников с
определением следующих показателей кривых скоростей кровотока: индекс
резистентности (IR), пульсационный индекс (PI) и систоло-
диастолическоеотношение (S/D). Интенсивность кровотока в исследуемых очагах оценивали на основании подсчета количества цветовых сигналов, исходящих от сосудов: минимальный кровоток (1–5 сосудов); умеренный кровоток (6–10 сосудов); выраженный кровоток (более 10 сосудов) (Капустина И.И., Сидорова И.С., 2001).
Всем пациенткам определяли уровень опухолеассоциированного антигена
СА-125 в сыворотке периферической крови методом твердофазного
иммуноферментного анализа (ИФА) на планшетном фотометре
«LabsystemsiEMSReader MF» (Финляндия), с использованием наборов
«ВекторБест» (Россия).
Лечебно-диагностическую лапароскопию проводили по общепринятой методике с помощью оборудования фирмы «KarlStorz» (Германия). Во время лапароскопии оценивали локализацию, количество, размеры, цвет и глубину инвазии очагов эндометриоза, а также выраженность спаечного процесса.
Степень распространения НГЭ определяли в баллах по пересмотренной классификации Американского общества фертильности r-AFS, оценивающей глубину инвазии, площадь эндометриоидных очагов и выраженность спаечного процесса: I степень эндометриоза — минимальная (1–5 баллов), II степень — легкая (6–15 баллов), III степень — средняя (16–40 баллов), IV степень — тяжелая (более 40 баллов).
Перед выполнением манипуляций у всех пациенток брали образец ПЖ для последующего иммунологического исследования.
Углубленное гистоморфологическое исследование ЭКЯ с использованием иммуногистохимических и морфометрических методов было выполнено у 70 больных.
Объем гистоморфологического исследования ЭКЯ включал
морфологическое исследование, подсчет основных популяций лейкоцитов, инфильтрирующих стенку ЭКЯ, определение степени васкуляризации и основных морфологических параметров, отражающих пролиферативную активность клеток эктопического эндометрия и эндотелия капилляров ЭКЯ.
Для оценки пролиферативной активности клеток эпителия
эндометриоидных желез и эндотелия капилляров использовали критерии, рекомендованные Автандиловым Г.Г. (1996): площадь ядер и активность областей организаторов ядрышек (ОЯОР).
Иммуногистохимические реакции с целью определения особенностей экспрессии коллагена I, III и IV типов в капсулах ЭКЯ выполняли по общепринятой методике с демаскировкой антигенов в СВЧ-печи на серийных
парафиновых срезах. Результаты для коллагена I, III и IV типа оценивали в баллах полуколичественным методом по проценту окрашенных клеток (Таблица 1).
Таблица 1 — Балльная оценка интенсивности иммуногистохимической реакции
Системный морфометрический анализ удаленных препаратов выполняли с помощью аппаратно-программного комплекса «Видео-Тест Морфология 5.2» №761099203 М-ЕОS, состоящего из цифровой цветной системы ввода «CF 2/3» (разрешение 1360x1024), полифункционального микроскопа «Olympus BX41» и компьютера с использованием программного обеспечения «ВидеоТест-Морфология 5.2» (Санкт-Петербург, Россия).
Объем иммунологического исследования ПЖ включал:
- изучение относительного и абсолютного количества основных
субпопуляций иммунокомпетентных клеток в ПЖ (лимфоциты, нейтрофилы,
мононуклеарные фагоциты, CD3, CD4, CD8, CD 16, CD 19, С025-лимфоциты);
изучение уровня ILlp, IL2, IL4, IL6, IL8, TNFa, IFNy в нативной ПЖ больных ЭКЯ;
изучение уровня VEGF-A, sVEGF-Rl, sICAM-1, sVCAM-1, ММР2, ММР9 и TIMP2 в ПЖ больных ЭКЯ.
Определение состава субпопуляций МНК в ПЖ выполняли методом проточной цитометрии. Концентрацию ILlp, IL2, IL4, IL6, IL8, TNFa, IFNy в ПЖ определяли методом твердофазового иммуноферментного анализа (ИФА) на планшетном фотометре «LabsystemsiEMSReader MF» (Финляндия) с использованием наборов «ВекторБест» (Россия) согласно прилагаемым к наборам методикам.
Уровень VEGF-A (васкуло-эндотелиального фактора роста А) в ПЖ определяли методом твердофазового ИФА с использованием наборов
«eBioscience» (США-Австрия), уровень sVEGF-R1 (рецептора-1 васкуло-эндотелиального фактора роста), sICAM-1 (межклеточной молекулы адгезии 1), sVCAM-1 (сосудистой молекулы адгезии 1) и MMP-9 (матриксной металлопротеиназы 9) в ПЖ с использованием наборов «BenderMedSystems» (Австрия), уровень MMP-2 (матриксной металлопротеиназы 2) и TIMP-2 (тканевого ингибитора матриксной металлопротеиназы 2) в ПЖ с использованием наборов «R&Dsystems» (США) согласно прилагаемым к наборам методикам.
Определение эффективности комплексной терапии ЭКЯ проводили по следующим критериям:
– характер клинического эффекта в отношении болевого синдрома, нарушения менструальной функции в течение года наблюдения после завершения комплексной терапии в изучаемых группах (через 1, 3, 6 и 12 месяцев после завершения лечения);
– концентрация СА-125 в периферической крови больных ЭКЯ в исследуемых группах через 1, 3, 6 и 12 месяцев после завершения лечения;
– частота наступления беременности у пациенток с бесплодием в течение 12 месяцев после завершения лечения.
При отсутствии беременности через 12 месяцев после завершения лечения выполняли «second-look» лапароскопию для оценки частоты рецидива ЭКЯ.
Положения, выносимые на защиту:
1. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани у женщин с
эндометриоидными кистами яичников является патогенетически значимым
фактором, определяющим распространенность (57,0%, р<0,05) и клинические
проявления заболевания (выраженный болевой синдром — 39,4%, р=0,01;
первичное бесплодие — 44,3%, р=0,001), усугубляющим степень его тяжести
(эндометриоз брюшины — 73,9%, р=0,001; спаечный процесс малого таза в
сочетании с непроходимостью маточных труб — 51,2%, р=0,004) и
репродуктивный прогноз (самопроизвольный выкидыш в анамнезе — 28,2%,
р=0,001; преждевременные роды в анамнезе — 19,2%, р=0,002).
2. Особенности иммунного ответа и васкулогенеза у пациенток с
эндометриоидными кистами яичников на фоне недифференцированной дисплазии
соединительной ткани создают условия для прогрессирования заболевания и
развития рецидивов после комбинированного лечения (40,0%, р=0,05). Для
женщин изучаемой когорты характерно увеличение количества макрофагов
(62,35+1,59%, р=0,009) при одновременном снижении лимфоцитов (20,95+1,39%,
р=0,042), а также повышение концентрации сосудистого фактора роста sVEGF-Rl
(6,89+0,51 пкг/мл, р=0,001) и матриксной металлопротеиназы ММР-2
(41,00+4,01 пкг/мл, р=0,006) на фоне снижения уровня противоопухолевых
цитокинов IL2 (18,57+1,16 пкг/мл, р=0,034), IFNy (50,18+4,43 пкг/мл, р=0,010) и
тканевых ингибиторов матриксных металлопротеиназ TIMP-2
(111,30+22,43 пкг/мл, р=0,038).
3. Женщины, имеющие 6 и более фенотипических признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани, формируют группу высокого риска развития эндометриоидных кист яичников и рецидива после их комбинированного лечения, что создает предпосылки для неоднократных оперативных вмешательств и ятрогенного снижения овариального резерва. Раннее выделение контингента риска и целенаправленная диспансеризация пациенток изучаемой когорты представляют собой неиспользованный резерв повышения их репродуктивного потенциала.
Степень достоверности и апробация результатов.
Основные положения работы доложены, обсуждены и одобрены на: итоговых конференциях молодых ученых и студентов Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2011, 2012); краевой клинической конференции акушеров-гинекологов (Ставрополь, 2014); 13-м Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011); 7-м региональном научном форуме «Мать и дитя» (Геленджик, 2014).
Полученные результаты исследования внедрены в практику ГБУЗ Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр» (гл. врач — Затона Б.Ф.), ГБУЗ Ставропольского края «Городская
клиническая больница скорой медицинской помощи» города Ставрополя (гл. врач — д.м.н., профессор Минаев А.Б.); в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России и Института дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России.
Основные положения диссертации опубликованы в 11 научных работах (7
из них — в изданиях, входящих в перечень ВАК РФ: журналах «Доктор.Ру»,
«Фундаментальные исследования», «Современные проблемы науки и
образования», «Врач-аспирант», «Медицинский вестник Северного Кавказа»),
2 англоязычные работы опубликованы в международных журналах,
индексирующихся базой данных SCOPUS, Chemical Abstracts. Результаты
исследований представлены в практических рекомендациях. Основные
результаты исследований вошли в отчет по научно-исследовательской работе ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет».
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, списка условных сокращений и списка литературы, который содержит 80 отечественных работ и 120 зарубежных. Работа изложена на 145 страницах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 15 рисунками.
Современные представления о недифференцированной дисплазии соединительной ткани
В контексте современных представлений эндометриоз — гормонально-зависимое заболевание, возникающее на фоне нарушения иммунного гомеостаза. Его сущность заключается в разрастании ткани, которая сходна по своему строению и функции с эндометрием, но находится за пределами границ нормально расположенной слизистой оболочки матки [3, 27, 115].
Эндометриоз — одна из ведущих проблем современной гинекологии, он стоит на третьем месте в структуре болезней органов репродуктивной системы у женщин после воспалительных заболеваний придатков матки и миомы матки [4, 35, 39, 141, 142, 193]. Очевидна наметившаяся в последнее десятилетие тенденция к возрастанию частоты эндометриоза в среднем на 12,0% [11, 116, 155, 165]. Наружный генитальный эндометриоз является важной социальной и экономической проблемой ввиду выраженного болевого синдрома и альгоменореи, заставляющих страдать миллионы женщин во всем мире и приводящих к нетрудоспособности [35, 124, 159, 162].
При НГЭ наиболее часто поражаются яичники (до 70,0% случаев) [13, 30, 64, 93, 120, 133, 193]. Доля ЭЯ при клиническом и гистологическом исследовании всех кистозных образований яичников составляет 27–32% [35]. Адамян Л.В. и Кулаков В.И. наблюдали ЭЯ у 40% пациенток, имеющих хронические тазовые боли, и у 46–80% пациенток с бесплодием [4, 6, 16, 47, 132].
Биологическая сущность ЭКЯ понимается исследователями по-разному: в рамках одной концепции они рассматриваются как истинные новообразования, другие специалисты видят в них пограничный процесс между гиперплазией и опухолью, третьи считают ЭКЯ опухолевидным дисгормональным пролифератом, способным к малигнизации [12, 46, 76]. Разработано более десяти классификаций НГЭ, которые базируются, главным образом, на микро и/или макроскопической визуальной оценке анатомических поражений органов (глубина инвазии, локализация, интенсивность спаечного процесса). Для определения степени распространения НГЭ широко применяется пересмотренная классификация Американского общества фертильности r-AFS, основанная на следующих критериях: площадь эндометриоидных очагов, глубина инвазии и выраженность спаечного процесса [4]. Для ЭЯ предложена классификация, выделяющая 4 стадии распространения эндометриоидных гетеротопий[ 4]:
I стадия — точечные мелкие эндометриоидные очаги на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образований кистозных полостей;
II стадия — ЭКЯ одного яичника размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза; слабо выраженный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;
III стадия — эндометриоидные кисты двух яичников (разнообразного размера, величина кисты одного яичника более 5–6 см и небольшая эндометриома второго яичника); эндометриоидные очаги небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и париетальной брюшине малого таза; выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;
IV стадия — двусторонние ЭКЯ больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы — сигмовидную и прямую кишку, а также мочевой пузырь; распространенный спаечный процесс.
Вместе с тем, подобное выделение стадий является условным, поскольку истинная тяжесть заболевания оценивается не размерами образования, а выраженностью рубцово-спаечного процесса, инфильтрацией тканей вокруг шейки матки, кишечника, мочеточников, крестцово-маточных связок и клинической картиной конкретного заболевания. Различают следующие гистологические варианты ЭЯ [23]: 1) по локализации: очаговый (внутрикорковый) и диффузный (корковомозговой); 2) по гистологическому строению: железистый, железисто-кистозный и кистозный (макро- и микрокистозный); 3) по морфофункциональной активности: растущий, стабильный, регрессивный, смешанный, по типу атипической гиперплазии. В то же время необходимо признать, что исследователями до сих пор не предложено классификации ЭЯ, в полной мере удовлетворяющей клиницистов. Так, к примеру, рецидив заболевания, вероятное наступление беременности или эффективность терапии тазовой боли современные классификации прогнозировать не способны [175].
При диагностике ЭКЯ важную роль играет клиническая картина заболевания, данные гинекологического обследования, специальных инструментальных и лабораторных методов исследования [10, 41, 56, 83]. Ранняя диагностика ЭКЯ крайне сложна: до момента установления истинного диагноза у 88% женщин, страдающих данным заболеванием, проходит от 1 года до 7 лет [137]. Самыми частыми проявлениями ЭКЯ у пациенток репродуктивного возраста, по мнению ряда исследователей, являются: бесплодие (как правило, первичное); тазовые боли; дисменорея; высокая частота невынашивания беременности; отягощенный семейный анамнез; отсутствие должного эффекта от проводимой противовоспалительной терапии [4, 16, 64, 97, 132, 146].
Ведущим при ЭКЯ выступает болевой синдром, не зависящий от размеров образования: постоянные ноющие, тупые, тянущие боли в нижних отделах живота, усиливающиеся во время менструации, наблюдаются у 70% больных [13, 30, 75, 115, 128, 158, 176]. Характерную клиническую картину синдрома «острого живота» могут давать ежемесячные перфорации кист яичников [62, 173]. Следует отметить, что ЭКЯ больших размеров часто не дает никаких симптомов и случайно диагностируется при профилактическом осмотре, тогда как минимальное распространение ЭЯ на брюшину малого таза вызывает тяжелый болевой синдром, приводящий к потере трудоспособности [30, 75, 176]. Частым проявлением эндометриоза яичников становится бесплодие. Частота бесплодия при ЭКЯ колеблется от 30–40 до 70–80% [8, 15, 32, 60, 66, 67, 93, 96, 107, 108, 164, 170]. В структуре причин бесплодия в России эндометриоз яичников стоит на втором месте после воспалительных заболеваний матки и придатков [4, 64, 66, 107, 137]. Сведения о сочетании ЭКЯ и бесплодия противоречивы, широко дискутируются изменения стероидогенеза в гранулезных клетках фолликулов, дистрофические процессы в тека-клетках и гранулезе фолликулов, нарушение состава фолликулярной жидкости, дегенерация ооцитов, увеличенный апоптотический индекс клеток гранулезы, влияние разнообразных неблагоприятных факторов (активные фракции кислорода, оксида азота) на ооциты и фолликулярные клетки [15, 66, 96, 107, 135, 164, 170, 175].
Эндоскопическая характеристика пациенток с эндометриоидными кистами яичников
Проблема НДСТ в последнее время становится все более актуальной и является предметом изучения многих исследователей, что связано с высокой распространенностью данного синдрома в популяции. Так, по данным разных авторов, частота встречаемости НДСТ колеблется от 20 до 80% [24, 26, 42, 118, 200].
Соединительная ткань в человеческом организме, как известно, выполняет ряд важнейших функций, таких как поддержание водно-солевого равновесия, формирование каркаса органов и тканей, участие в иммунологической защите организма, онто- и органогенезе, агрегации тромбоцитов, заживлении ран, переломов костей и так далее [63, 131]. Соединительная ткань от любой другой ткани принципиально отличается избытком внеклеточной матрицы, которая представляет собой сложную сеть, сформированную многочисленными структурными макромолекулами (эластин, коллагены и протеогликаны). Структурные макромолекулы в большинстве видов соединительной ткани синтезируются фибробластами, а в специализированных типах соединительной ткани, таких как кость и хрящ — хондробластами и остеобластами [63]. Внеклеточная матрица состоит из трех основных компонентов: эластиновых волокон, коллагеновых волокон и гелеобразной среды.
В человеческом организме выявлено не менее 30 различных типов коллагена. Физиологический синтез коллагена происходит внутри клетки, а преобразование коллагена осуществляется внеклеточно. Угнетение коллагенового синтеза может происходить на различных участках метаболической цепи. Структура и содержание коллагена регулируется посредством коллагеназ [77, 104, 138].
Термин «дисплазия» (в переводе с греческого «отклонение в формировании») изначально применялся для обозначения врождённой патологии соединительной ткани, характеризующейся снижением ее прочности [77, 130]. В настоящее время ДСТ понимается как генетически гетерогенная группа клинически полиморфных патологических состояний, которые характеризуются изменением соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах [26].
Одним из наиболее дискуссионных научных вопросов остается классификация ДСТ, так как на сегодняшний день не достигнуто согласие научного сообщества относительно общепринятой классификации. Большинство авторов разделяет наследственные заболевания соединительной ткани на дифференцированные (ДДСТ) и недифференцированные (НДСТ) [26, 29, 42, 77, 78, 200]. К дифференцированной ДСТ относят десять типов синдрома Элерса-Данло, синдром Марфана, гигантскую кавернозную гемангиому, несовершенный остеогенез и ряд других состояний, характеризующихся определенным типом наследования, отчетливыми клиническими проявлениями, а в некоторых случаях хорошо изученными, установленными биохимическими и генными дефектами [91].
Несмотря на высокий риск осложнений при ДСТ, в повседневной работе врачам чаще приходится сталкиваться с НДСТ. Сложившаяся ситуация обусловлена генетической гетерогенностью НДСТ.
Кадурина Т.И. , например, выделяет элерсоподобный, марфаноидный и MASS-фенотипы [26, 200]. При «элерсоподобном фенотипе» регистрируют сочетанные признаки генерализованной ДСТ со склонностью к гиперрастяжимости кожи и гипермобильности суставов различной степени выраженности. «Марфаноидный фенотип» проявляется признаками генерализованной ДСТ с астеническим типом телосложения, арахнодактилией, долихостеномелией, снижением зрения и поражением клапанного аппарата сердца. Для MASS-подобного фенотипа характерны признаки генерализованной ДСТ: скелетные аномалии, множество нарушений со стороны сердца, а также кожные проявления в виде наличия участков субатрофии или выраженного истончения.
По мнению Яковлева В.М. и Нечаевой Г.И., следует выделять состояния, ассоциированные с ДСТ и диспластикозависимые изменения органов и систем при НДСТ (висцеральные, кожные, локомоторные) [78]. Висцеральные проявления включают изменения сердечно-сосудистой системы (аномально расположенные хорды, пролапсы клапанов, ангиодисплазии, недостаточность клапанного аппарата нижних конечностей), желудочно-кишечного тракта (аномалии желчного пузыря, висцероптоз, долихосигма), органов дыхания (спонтанные пневмотораксы неясной этиологии, поликистоз, трахеобронхиальные дискинезии), почек (аномалии развития, нефроптоз), глаз (миопия различной степени тяжести), колобомы, эпикант, прогрессирующая патология зрения, птоз. К локомоторным нарушениям относят деформацию позвоночника и грудной клетки, костно-хрящевые дисплазии, ряд патологий мышечной системы, и другие изменения.
В основе развития ДСТ лежат мутации генов, определяющих синтез и метаболизм соединительной ткани в организме, включая гены, кодирующие продукцию и пространственную организацию коллагена, формирование компонентов межклеточного матрикса, а также ферментов, участвующих в фибриллогенезе.
В научной литературе выделяются 2 вида нарушений в качестве основных причин формирования ДСТ. Это нарушения синтеза или катаболизма волокнистых компонентов соединительной ткани или основного вещества соединительной ткани [24]. Важно отметить, что изменения, характерные для ДСТ, могут быть обусловлены и воздействием экзогенных факторов, таких как нерациональное питание, неблагоприятная экологическая обстановка [26, 29, 42]. Отмечено, что изменяемость фенотипа даже при синдроме Элерса-Данло детерминирована неисправностью генов только в 11,5% случаев, а у остальных она обусловлена воздействием факторов окружающей среды [200].
Клеточный состав и интенсивность лейкоцитарной инфильтрации эндометриоидных кист яичников
В результате исследования установлено, что у большинства пациенток, независимо от НДСТ, наблюдаются односторонние ЭКЯ, поражение правого или левого яичника встречаются примерно с равной частотой в обеих группах. Частота встречаемости двусторонних ЭКЯ в исследуемых группах достоверно не различалась. Необходимо отметить, что у больных I группы сочетание ЭКЯ и других локализаций НГЭ наблюдали в 1,8 раза чаще, чем у пациенток II группы (Таблица 21).
В ходе лапароскопии зарегестрировано разнообразие видимых очагов эндометриоза брюшины. Эндометриоидные гетеротопии визуализировались в виде папул, петехий, пятен и пузырьков. Величина поверхностных гетеротопий варьировала от 1 до 5 мм в диаметре. Более объемные поражения и инвазивный рост в подбрюшинную клетчатку были характерны для инфильтративных форм.
Очаги эндометриоза яичников и брюшины в зависимости от цвета были условно разделены на «белые», «красные» и «черные», а также их различные сочетания (Рисунок 1).
У 163 пациенток ЭКЯ (53,27±2,90%) регистрировали монохромные очаги эндометриоза, причем в группе больных с НДСТ монохромные очаги встречались достоверно реже, чем в группе больных без НДСТ — 65 (30,23±3,10%) и 48 (52,75±5,20%) больных, соответственно. Комбинацию гетеротопий разных цветов наблюдали у 143 (46,73±2,90%) пациенток.
Среди монохромных очагов чаще всего встречались гетеротопии красного цвета (85 пациенток, 27,78±2,60%), причем у больных I группы их частота была в 1,2 раза выше, чем у женщин II группы. На втором месте по частоте распространения были очаги эндометриоза черного цвета (72 пациентки, 23,53±2,40%), и наиболее редко встречались гетеротопии белого цвета (6 пациенток, 1,96±0,80%). Достоверных различий по распространенности белых и черных гетеротопий в исследуемых группах выявлено не было (Таблица 23).
В комбинации очагов эндометриоза разного цвета чаще всего наблюдали сочетание «красных» с «черными» (59 пациенток, 19,28±2,30%) и «черных» с «белыми» гетеротопиями (42 пациентки, 13,73±2,00%). Необходимо отметить, что в I группе сочетание «красных» и «черных» очагов было в 2 раза выше такового у больных II группы, тогда как у женщин II группы в 1,9 раза чаще диагностировано сочетание гетеротопий «черного» и «белого» цвета (см. Таблицу 23).
При определении проходимости маточных труб у больных с бесплодием зафиксировано, что отсутствие проходимости обеих маточных труб в 1,6 раз чаще диагностировано у пациенток I группы, тогда как у женщин II группы обе маточные трубы были проходимы в 1,4 раза чаще (Таблица 24).
По результатам проведения лапароскопии, на основании числа, расположения, глубины инвазии эндометриоидных очагов, а также с учетом степени выраженности спаечного процесса и проходимости маточных труб оценивали степень распространения НГЭ во всех группах (Таблица 25). Таблица 24 — Проходимость маточных труб у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ЭКЯ в зависимости от наличия НДСТ
Проходимость маточных труб Больные ЭКЯ с бесплодием (n=253) р I группа (n=164) II группа (n=89) abs %±N abs %±N Обе проходимы 52 31,72±3,60 40 44,94±5,30 0,04
Обращает на себя внимание высокая частота различных видов экстрагенитальной патологии, в том числе хронических форм заболеваний, а также сочетания поражения различных систем в сравнении с больными ЭКЯ без НДСТ (73,88±2,60 и 42,92±3,30%, соответственно). Кроме того, необходимо отметить большую распространенность хронических воспалительных заболеваний придатков матки (40,21±2,90 и 24,20±2,90%, соответственно), фибромиомы матки (29,90±2,70 и 17,35±2,60%, соответственно), фолликулярных кист яичников (27,49±2,60 и 13,70±2,30%, соответственно) наряду с отсутствием секреторной трансформации эндометрия (25,43±2,60 и 16,89±2,59%, соответственно).
Согласно анализу результатов инструментального обследования, при наличии НДСТ ЭКЯ характеризовались достоверно меньшими размерами, а также более активной васкуляризацией по данным допплерометрического исследования. Кроме того, у пациенток с ЭКЯ в сочетании с НДСТ концентрация СА-125 в сыворотке крови достоверно чаще превышала 91 ЕД/мл (9,97±1,80 и 2,27±1,00%, соответственно).
При оценке эндоскопической картины установлено: при наличии НДСТ ЭКЯ достоверно чаще сочетаются с эндометриоидными поражениями брюшины малого таза (73,88±2,60 и 41,55±3,30%, соответственно). При этом при НДСТ достоверно чаще наблюдалась сочетанная локализация эндометриоидных гетеротопий. При макроскопической оценке очагов эндометриоза установлена достоверно большая частота «красных» геторотопий (30,23±3,10 и 26,37±4,60% соответственно), а также частота их сочетания с «черными» гетеротопиями (22,32±2,80 и 12,09±3,40%, соответственно). При исследовании проходимости маточных труб установлено, что у больных ЭКЯ в сочетании с НДСТ в сравнении с пациентками без НДСТ, достоверно чаще обе маточные трубы были непроходимы (51,21 ±3,90 и 32,58±5,00%, соответственно). Кроме того, при оценке степени распространения НГЭ по классификации Американского общества фертильности (r-AFS), степень тяжести поражения и частота встречаемости выраженной степени распространения у больных ЭКЯ были достоверно выше при наличии НДСТ.
Таким образом, полученные клинические данные указывают на более неблагоприятное течение НГЭ у больных с НДСТ, как в отношении степени распространения заболевания и его активности, так и в отношении жалоб больных и их репродуктивной функции.
Уровень цитокинов в перитонеальной жидкости у пациенток с эндометриоидными кистами яичников
По результатам проведенного исследования, можно утверждать, что на уровне перитонеального микроокружения у больных ЭКЯ присутствует иммунологическая дисфункция, которая проявляется возрастанием активности макрофагов и уменьшением активности ЕК и Т-лимфоцитов. Данные изменения усугубляются у больных ЭКЯ в сочетании с НДСТ, на что указывает уменьшение в ПЖ количества CD4-лимфоцитов в 1,3 раза по сравнению с пациентками без НДСТ и в 1,7 раза по сравнению со здоровыми женщинами, CD16-лимфоцитов — в 1,5 и в 2,8 раза, соответственно, и CD25-лимфоцитов — в 1,5 и в 2,2 раза, соответственно, а также увеличение количества макрофагов в 2,7 раза в сравнение со здоровыми женщинами.
Изменение состава МНК ПЖ больных ЭКЯ при НДСТ, по сравнению с больными ЭКЯ без НДСТ и здоровыми женщинами, закономерно сопровождается повышением уровня провоспалительных цитокинов, обладающих проангиогенным действием: содержание IL1 увеличивается в 1,1 и 3,9 раза, соответственно, TNF — в 1,3 и 7,25 раз, соответственно, IL6 — в 1,2 и 12 раз, соответственно. Кроме того, при ЭКЯ в сочетании с НДСТ в нативной ПЖ наблюдается снижение уровня противоопухолевых цитокинов IL2 в 1,2 раза и IFN в 1,36 раз по сравнению с пациентками без НДСТ. Данные изменения в цитокиновом составе ПЖ, наряду с уменьшением числа иммунокомпетентных клеток, обладающих противоопухолевой цитотоксичностью, определяют возрастание проангиогенной и уменьшение противоопухолевой активности, что может являться одной из причин увеличения частоты рецидивов ЭКЯ при НДСТ. Подтверждением повышенной проангиогенной активности ПЖ у больных ЭКЯ с НДСТ, по сравнению с больными ЭКЯ без НДСТ и здоровыми женщинами, является выявленное увеличение уровня как sVEGF-R1 (в 2,3 раза и в 5,1 раз, соответственно), так и VEGF-A (в 1,2 раза и 1,85 раза, соответственно).
У больных ЭКЯ наблюдается возрастание активности металлопротеиназ в ПЖ, причем степень ее увеличения достоверно выше у пациенток с НДСТ. Так, содержание MMP-2 в ПЖ больных ЭКЯ в сочетании с НДСТ выше в 1,7 раза, чем у пациенток без НДСТ, и в 1,5 раза выше, чем у здоровых женщин, концентрация MMP-9 — в 1,4 раза и 4,2 раза, соответственно. В то же время уровень молекул адгезии sICAM-1, участвующих в реализации процессов апоптоза, в ПЖ больных ЭКЯ достоверно снижается в 1,2 раза по сравнению со здоровыми женщинами.
Таким образом, увеличение уровня матриксных металлопротеиназ, участвующих в разрушении межклеточного матрикса при одновременном снижении апоптоза на уровне ПЖ может быть причиной большей инвазивности клеток эктопического эндометрия при НДСТ.
Основной жалобой больных ЭКЯ, вне зависимости от наличия НДСТ, был болевой синдром (100,0% пациенток), при этом все пациентки обеих групп указывали на связь болевого синдрома с менструациями, а на тазовую боль, не связанную с менструацией, жаловались 65,7±8,3% больных основной и 60,0±8,0% группы сравнения (Таблица 36). У большинства больных ЭКЯ как с НДСТ (29 пациенток, 82,9±6,4%), так и без НДСТ (30 пациенток, 85,7±5,9%) болевой синдром носил умеренный характер.
Жалобы на нарушение менструального цикла в виде гиперполименореи или мажущих кровянистых выделений до и после менструации предъявили 51,4±8,4% больных основной группы и 48,6±8,4% пациенток группы сравнения (см. Таблицу 36).
Таким образом, частота выявления отдельных жалоб в группах больных достоверно не отличалась. При определении СА-125 повышенный уровень (более 35 МЕ/мл) в сыворотке периферической крови отмечен у 24 (68,6±8,3%) больных ЭКЯ с НДСТ и у 22 (62,9±8,2%) пациенток без НДСТ.
При осмотре брюшной полости во время лапароскопии у 29 больных основной группы (82,8±6,4%) и у 27 (77,1±7,1%) пациенток группы сравнения ЭКЯ сочетались с эндометриоидными поражениями брюшины малого таза. При этом очаги НГЭ локализовались на брюшине Дугласова пространства, крестцово-маточных и широких маточных связках.
У 28 (80,0±6,8%) больных основной группы и у 27 (77,1±7,1%) пациенток группы сравнения при лапароскопии наблюдали спаечный процесс различной степени тяжести. При выполнении хромосальпингоскопии было установлено отсутствие проходимости обеих маточных труб у 10 (28,6±7,6%) больных с НДСТ и у 8 (22,9±7,1%) пациенток группы сравнения. Отсутствие проходимости одной маточной трубы было выявлено у 14 (40,0±8,3%) и у 13 (37,1±8,2%) пациенток, соответственно. Таким образом, по степени выраженности спаечного процесса и частоте непроходимости маточных труб пациентки исследуемых групп достоверно не различались.
Жалобы на болевой синдром до лечения предъявляли все больные ЭКЯ (100,0%), независимо от наличия НДСТ (Рисунок 12). Через 1 месяц после окончания лечения жалобы на болевой синдром отсутствовали у всех пациенток. Через 3 месяца после окончания терапии в основной группе и группе сравнения болевой синдром рецидивировал у 3-х пациенток (8,6±4,7%). Спустя 6 месяцев после завершения терапии в основной группе возобновление болевого синдрома наблюдали у 10 (28,6±7,6%) больных, а в группе без НДСТ — у 6 (17,1 ±6,4%) пациенток. Через 12 месяцев наблюдения количество пациенток с болевым синдромом в основной группе увеличилось до 12 (34,3±8,0%), а в группе сравнения - до 8 (22,9±7,1%) (см. Рисунок 12). Динамика болевого синдрома у больных ЭКЯ в зависимости от наличия НДСТ в течение одного года после завершения комплексной терапии
До начала терапии симптомы нарушения менструальной функции выявлены у 18 (51,4±8,4%) больных основной и 17 (48,6±8,4%) пациенток группы сравнения.
Через 1 месяц после окончания терапии жалоб на нарушение менструальной функции в обеих группах не отмечали. Спустя 3 месяца после окончания лечения различные нарушения менструального цикла встречались у одной больной в каждой группе. По окончании 6 месяцев после завершения комплексной терапии нарушения менструального цикла отмечены у 3 (8,6±4,7%) пациенток в каждой из групп. Через 12 месяцев наблюдения количество пациенток с нарушением менструального цикла в основной группе составило 4, а в группе сравнения — 3 (11,4±5,4% и 8,6±4,7%, соответственно) (Рисунок 13).