Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Оптимизация диагностических исследований, тактики ведения и мониторинга больных с объемными образованиями женских внутренних половых органов (обзор литературы) 13
Глава 2. Общая характеристика материала и методы исследования 78
2.1. Общая характеристика обследованных больных...» . 78
2.1.1. Общая характеристика больных с объемными образованиями женских внутренних половых органов (I группа) ...80
2.1.2. Общая характеристика больных раком эндометрия (II группа) 87
2.1.3. Общая характеристика больных раком шейки матки (III группа) 89 2.1.4.0бщая характеристика больных, которым проводили динамическое наблюдение (мониторинг) после лечения онкогинекологических заболеваний (IV группа). 91
2.2 Методы исследования 96
2.2.1 Методы определения онкомаркеров 96
2.2.2 Методы определения молекулярных маркеров тромбофилии... 97
2.2.3 Методика и протокол MP-томографии с контрастным усилением 100
Глава 3. Результаты исследования: топическая и дифференциальная диагностика объемных образований женских внутренних половых органов (УЗИ,ОМ,ММТ,МРТ с КУ) 106
3.1. Объемные образования придатков матки 107
3.2. Объемные образования матки 138
3.3. Рак шейки матки.. .„ .160
Глава 4. Динамическое наблюдение (мониторинг) больных с онкогинекологической патологией после комбинированного лечения и сочетанной лучевой терапии 173
4.1. Комплесный подход к диагностике рецидивов злокачественных образований женских внутренних половых органов 173
4.2. МРТв комплексной оценке результатов лучевой терапии рака шейки матки 182
4.3. МРТв комплексной оценке результатов лучевого лечения рака эндометрия 187
4.4. Динамика MP изображения органов малого таза после лучевой терапии.
Возможности MP-диагностики постлучевых осложнений , 190
Глава 5. Обсуждение...196
Глава 6. Выводы и практические рекомендации .241
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 246
- Общая характеристика больных с объемными образованиями женских внутренних половых органов (I группа)
- Методика и протокол MP-томографии с контрастным усилением
- Объемные образования придатков матки
- Комплесный подход к диагностике рецидивов злокачественных образований женских внутренних половых органов
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
В настоящее время объемные образования женской половой сферы приобретают все большее медико-социальное значение. Многофакторность этиопатогенеза, сложности ранней и дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных процессов требуют формирования новых подходов на всех этапах клинического ведения пациенток: от первичного осмотра до диспансерного наблюдения.
Обеспокоенность ростом заболеваемости и «омоложения» злокачественных новообразований (рак шейки матки (РШМ), рак эндометрия (РЭ) и саркома матки (СМ), рак яичников (РЯ) заставляет клиницистов большинства специальностей искать все новые пути для осуществления своевременной диагностики как ранних стадий рака, так и предраковых состояний; выявления рецидивов опухолей или осложнений. Это требует привлечения технически сложных диагностических методов, правильной трактовки их в комплексе с не утратившими своей значимости и хорошо зарекомендовавшими себя традиционными методами.
Применяемый в каждом конкретном клиническом случае метод диагностики должен обеспечить решение поставленных задач с максимальной эффективностью и минимальными затратами. Сокровенная мечта клиницистов заключается в возможности диагностировать патологические процессы при минимальном использовании инвазивных процедур. Само подозрение на злокачественный характер заболевания в малом тазу несколько ограничивает возможности инвазивной диагностики, особеннона первых этапах, когда остается не уточненной степень распространения процесса и велика опасность процессов диссеминации опухолевых клеток. Появление таких новых уточняющих методик лучевой диагностики как компьютерная томография (КТ), позитронно-эмиссионной томография (ПЭТ) и магнитно-резонансной томография (хотя их недостаточная распространенность и относительно высокая стоимость исследования пока не позволяют обеспечить их широкое применение), а также использование хорошо зарекомендовавших себя УЗ-методов расширяет возможности неинвазивнои диагностики как на начальных стадиях, так и для уточнении распространенности опухолевого процесса. Достаточно полно изучены диагностические возможности УЗИ и КТ при онкогинекологической патологии [1,23,50]. МРТ является относительно новым диагностическим методом, возможности которого в выявлении патологии репродуктивных органов уже высоко оценена отечественными авторами. Тем не менее, место МРТ с контрастным усилением не определено в традиционной схеме диагностики злокачественных заболеваний. В связи с этим возникает необходимость определления возможностей и ограничений МРТ при обследовании онкогинекологических больных в зависимости от клинических задач и локализации опухоли.
Последние десятилетия были отмечены рядом выдающихся разработок, изменивших лицо современной биологии и медицины. Среди них метод радиоимунного тестирования опухолевых маркеров, который имеет большие перспективы для скрининга, мониторинга и ранней диагностики злокачественных опухолей женских половых органов.
Известно, что опухолевые процессы протекают у 100% больных с нарушениями в системе гемостаза. При этом основными формами патологии системы гемостаза являются ДВС-синдром и тромбофилические состояния. Контроль системы гемостаза (определение молекулярных маркеров тромбофилии (ММТ)) при ведении больных опухолями женских половых органов позволяет идентифицировать характер патологии гемостаза и эффективность противотромботической терапии.
Кроме того, ММТ могут быть использованы в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей женской половой сферы, а также для диагностики рецидивов.
Поскольку оценка результатов лечения и выявление рецидивов до настоящего момента остается сложной клинической задачей [16,79,173], представляет интерес комплексное использование МРТ с КУ, онкомаркеров и маркеров тромбофилии для мониторинга злокачественных опухолей внутренных половых органов.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель работы: разработка комплексного подхода к диагностике, тактике ведения, созданию системы мониторинга больных с объемными образованиями внутренних половых органов с использованием МРТ с КУ, метода радиоимунного тестирования онкомаркеров и определения молекулярных маркеров тромбофилии.
Реализация поставленной цели потребовала решения следующих задач:
Изучить возможности МРТ с КУ в идентификации и определении топической принадлежности объемных образований внутренних половых органов.
Определить возможности МРТ с КУ в диагностике и стадировании злокачественных опухолей матки и яичников.
Изучить диагностические возможности использования опухолевых маркеров при раке эндометрия (СА-125, СА-19-9, (Зг-микроглобулин, ферритин, раковый эмбриональный антиген).
Изучить особенности функционирования системы гемостаза у больных с доброкачественными и злокачественными опухолями матки и яичников.
Разработать и обосновать метод комплексного использования МРТ с КУ, метода радиоиммуного тестирования опухолевых маркеров и определения молекулярных маркеров тромбофилии в диагностике объемных образований внутренних половых органов.
Изучить возможности комплексного использования МРТ с КУ, ОМ и ММТ в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей женской половой сферы.
Определить критерии диагностики рецидива злокачественных опухолей матки и яичников с помощью применения комплексного подхода (МРТ с КУ, ОМ и ММТ) при динамическом наблюдении (мониторинге).
Оценить возможности метода МРТ с КУ в выявлении осложнений лучевой терапии у больных раком шейки матки и раком эндометрия при динамическом наблюдении для оптимизации тактики ведения.
Разработать алгоритм диагностики и тактики ведения больных с объемными образованиями внутренних женских половых органов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
В результате исследования впервые разработаны подходы к комплексной диагностике злокачественных опухолей женских половых органов с использованием МРТ с КУ, радиоимунного тестирования, определения онкомаркеров и молекулярных маркеров тромбофилии.
Определена MP-характеристика объемных образований малого таза у женщин. Изучена эффективность МРТ с КУ в определении доброкачественного и злокачественного характера объемных образований придатков в зависимости от особенностей их строения (кистозное, солидное, смешанное).
Разработаны критерии MP-диагностики инвазии в миометрий при раке эндометрия и оценена их диагностическая эффективность. Уточнены возможности МРТ с КУ в определении распространения опухоли при различных стадиях рака шейки матки.
Изучена и обоснована методология мониторинга больных злокачественными процессами женских половых органов с использованием комплесной диагностики (МРТ с КУ, ОМ, ММТ).
Впервые изучены MP-проявления рецедивов и метастазов гинекологического рака в зависимости от места их возникновения в области таза и MP-признаки лучевых повреждений после лучевой терапии рака матки. Уточнены MP-критерии определения эффективности лучевого лечения рака шейки матки.
Впервые в России проведено исследование, посвященное изучению особенностей функционирования системы гемостаза у больных доброкачественными и злокачественными опухолями женской половой сферы. Изучены механизмы тромботических состояний у онкогинекологических больных. Выявлены группы риска как тромбозов, так и геморрагии, с учетом формы ДВС научно обоснованы особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных опухолями женских половых органов.
Впервые использованы молекулярные маркеры тромбофилии TAT, F 1+2, не только в качестве скрининговых методов выявления скрытой тромбофилии, но и в качестве методов контроля эффективности проводимой антикоагуолянтной терапии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Разработан диагностический комплекс для выявления объемных образований женских внутренних половых органов, который может быть использован в условиях как амбулаторного, так и стационарного обследования больных.
Изучены возможности МРТ С КУ при различных локализациях злокачественного процесса, что позволяет более точно определить показания к проведению данного исследования у онкогинекологических больных. Применение МРТ С КУ для характеристики объемных образований внутренних половых органов способствует выбору оптимального метода и тактики ведения больных. MP- стадирование рака шейки матки позволяет сократить потребность в экскреторной урографии, цистоскопии, ректоскопии и лимфографии, а также обеспечивает отбор пациенток на ранних стадиях рака шейки матки (без распространения опухоли на параметрии) для оперативного лечения.
Разработанные MP-критерии рецидива опухоли позволят повысить эффективность мониторинга онкогинекологических больных.
Применение комплексного подхода (поэтапное и обоснованное использование методов радиоиммунного тестирования ОМ, ММТ и МРТ С КУ, и их сочетанного анализа) позволяет в каждом индивидуальном случае выбрать алгоритм диагностики объемных образований и оптимальную тактику ведения.
ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. МРТ С КУ - информативный метод выявления объемных образований малого таза у женщин, определения органной принадлежности, позволяющий с высокой точностью провести дифференциальную диагностику между опухолевидными образованиями и истинными опухолями внутренних половых органов. Включение его в программу обследования повышает точность выявления опухолей матки и придатков матки с 79% до 98%.
Применение МРТ С КУ в комплексе с тестированием ОМ, определением ММТ позволяет с высокой достоверностью (98%) осуществлять дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей внутренних женских половых органов. МРТ позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные объемные образования яичников* с высокой точностью: для солидных образований - 98%, для смешанных - 97%, для жидкостных - 87%.
МРТ С КУ - высокоинформативный метод в стадировании злокачественных опухолей внутренних половых органов; при раке яичников позволяет с высокой точностью диагностировать перитонеальные имплантанты и метастазы в большой сальник; при раке эндометрия -выявить глубину инвазии в миометрий и распространение опухоли на шейку матки; при раке шейки матки улучшает диагностику местно-регионарного распространения опухоли. Уточнение стадии злокачественного процесса дает возможность определить адекватную тактику ведения больных.
4. Высокие концентрации ММТ (комплексов тромбин-антитромбин, фрагментов Fi+2, свидетельствующие о наличии тромбинемии и повышение уровня D-димера, указывающее на фибринообразование) являются дополнительными критериями злокачественного характера объемных образований женских внутренних половых органов. Повышение уровней ММТ при динамическом наблюдении онкогинекологических больных в ранние сроки после лечения является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о наличии рецидива или неэффективности противоопухолевой терапии.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Диссертация обсуждена и опробирована на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА имени И.М. Сеченова, сотрудников родильного дома при городской клинической больнице №67 и гинекологического отделения ОКД №1, сотрудников лаборатории МР-томографии ВКНЦ МЗ РФ. Работа выполнена в ММА имени И.М. Сеченова
Основные положения диссертации доложены на:
II Российском форуме «Мать и дитя» (Москва 2000)
Пленуме Российской Ассоциациации врачей акушеров и гинекологов «Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин» (Москва 2000)
Российском форуме «Мать и дитя» (Москва 2001)
Российском форуме «Мать и дитя» (Москва 2002) V Российском форуме «Мать и дитя» (Москва 2003)
IV Съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва 2003)
Заседании Московского городского общества онкологов (Москва
2004)
III Съезде онкологов стран СНГ (Минск 2004) VI Всероссийском съезде онкологов (Челябинск 2004)
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ
Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе гинекологического отделения ОКД №1 Департамента здравоохранения г. Москвы, в отделении гинекологии ГКБ №67, в гинекологической больнице №5.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена в традиционной форме, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований и главы, посвященной обсуждению полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.
Работа представлена на 278 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 рисунками и 36 таблицей.
Библиографический указатель включает 324 источника, из них 102 работы на русском и 222 на иностранных языках.
Общая характеристика больных с объемными образованиями женских внутренних половых органов (I группа)
Дифференциация фолликулярных кист несложна, они отвечают всем признакам кист при УЗИ, КТ и МРТ). Кисты желтого тела за счет содержания крови в своей полости показывают разную степень яркости как на Т1-, так и Т2-в.и., имеют утолщенные стенки. Важно проведение диагностического исследования в динамике - размеры кист могут уменьшаться вплоть до исчезновения в зависимости от фазы менструального цикла. Отличие МРТ-картины данных кист от эндометриоидных (ЭМК) с таким же геморрагическим содержимым в том, что длительность существования ЭМК приводит к образованию гемосидерина, отличающегося низкой ИС на Т2-в.и.
Доброкачественная киста, имеет все типичные для нее УЗ-признаки: тонкие и гладкие стенки, эффект боковых теней и усиления за кистой, ровный и четкий контур, в том числе и в области визуализируемого мягкотканного компонента внутри (до 20 мм в диаметре); ровный или волнистый характер контура самого внутрикистозного образования, однородного, высокой эхоплотности. [181,286,297]. Наличие обызвествлений в ткани папилломы также считается признаком ее доброкачественности. Дермоидные кисты (ДК) при УЗИ имеют типичное расположение рядом с одной из боковых стенок матки или в позадиматочно позадишеечном пространстве , в то время как серозные кисты локализуются над маткой или на уровне ее углов. «Визитной карточкой» ДК является выраженный «бугор» солидного компонента кисты [146,227], часто визуализируются костные фрагменты с выраженным эффектом ослабления УЗ-сигнала за ними. Малигнизация ДК редка и УЗ-картина мало отличается от таковой при других формах РЯ. Дифференциальная диагностика с РЯ таких опухолей как текома яичников (ТЯ) и гранулезоклеточная опухоль (ГКО) основана на отсутствии мультицентрического инвазивного роста. При ТЯ четко выражена капсула, при ГКО — хорошо визуализируется отдельно солидный компонент с волнистым, местами бугристым контуром; и кистозный (с четким собственным контуром). Дермоидные кисты, сложные при УЗ- диагностике за счет неоднородности своей структуры, при МРТ отличаются близкой по своим временным характеристикам к жировой ткани интенсивностью сигнала на ТІ и Т2-В.И. По визуальной картине они могут быть как кистозными, так солидными или смешанными. По характеру сигнала внутренней структуры образования, в ряде случаев можно высказываться и о гистологических составляющих опухоли (муцинозное, геморрагическое, серозное, сальное, гнойное). Присоединение дополнительных включений обычно приводит к изменению времени Т2. Выявление жирового компонента облегчается при выполнении МРТ-программ с подавлением жира. Для доброкачественных опухолей достаточно типична УЗ-картина, позволяющая выявить гипоэхогенное образование с четкими контурами и тенями внутри солидной опухоли. Могут выявляться признаки кальцификации, кистозные полости в крупных образовниях.. По данным МРТ для опухолей этого типа (фибромы, текомы, опухоли Бреннера, лейомиомы) характерна низкая интенсивность сигнала на Т2-в.и.. Связано это с особенностями фиброзной ткани и ее составляющей -коллагена, имеющего низкие значения времени релаксации Т2. Структура сигнала может быть как однородной, так и гетерогенной, с кистами, имеющими гиперинтенсивный сигнал, расположенный в центре образования. Вокруг образования может визуализироваться ободок отека, гипоинтенсивный на Т2-в.и. и характерный для крупных образований, часто сопровождающихся и асцитом. Очаги кальцификации выглядят гипоинтенсивными зонами как на ТІ, так и на Т2-в.и. Введение KB приводит к незначительному неполному усилению изображения. Особенно оправдано применение МРТ в случаях дифференциации с лейомиомой матки для уточнения топической принадлежности образования, схожего с фибромой по ряду визуальных характеристик 165]. Гранулезоклеточные опухоли ( ГКО ) являются самыми частыми среди гормонпродуцирующих опухолей яичников, обуславливающая гиперэстрогению, что ведет к развитию гиперпластических процессов в эндометрии ( более трети всех пациенток ) и рака ( как правило высокодиффференцированной аденокарциномы ) эндометрия ( 2 - 13 % больных ). До недавнего времени ультразвуковое исследование было практически единственным методом, позволяющим до операции выявить ГКО. Сейчас более применима МРТ. На МР томограммах в проекции одного из яичников в большинстве случаев определяется патологическое образование смешанного мягкотканно-жидкостного строения. При исследовании прежде всего проводится дифференциальный диагноз между ГКО и раком яичников [164,252,264]. Серозные цистаденомы описываются как тонкостенные округлые образования с достаточно однородным содержимым. Они отвечают практически всем признакам кистозного образования, описанным выше. При возникновении неоднородности и папиллярных разрастаний, визуализируемых как при ТВУЗИ, так и МРТ в виде высокоинтенсивных на Т2-В.И. протрузий стенки, возникает подозрение на озлокачествление, требующее проведения МРТ с КУ, лапароскопии. Муцинозные цистаденомы при МРТ имеют более четкие гипоэхогенные стенки, наличие перегородок (до 3 мм в толщину), неоднородное внутреннее строение. Основной визуальный признак -мультикистозность образования, причем ИС при МРТ и эхогенность при УЗИ отдельных кист может значимо отличаться. Чаще МИД имеют низкую ИС (с зонами повышения) на ТІ и очень высокую ИС на Т2-в.и. При контрастировании происходит усиление стенки кисты. Настороженность вызывают кисты с папилломатозными разрастаниями, выраженным солидным компонентом и двусторонней локализацией [170,280,340].
Методика и протокол MP-томографии с контрастным усилением
Как при КТ, так и при МРТ возможно выявление метастазов в брюшной полости, асцита, имплантантов по печеночному контуру, узелкового утолщения брюшины или появления мягкотканых дополнительных образований в области малого таза. Данные методы способствуют выявлению и уточнению генеза и уровня обструкции мочеточников, а также гидронефроза, развивающегося в результате прогресса или возможного рецидива РШМ [277]. Роль МРТ значительно повышается в случае определения контингента молодых пациенток с начальными стадиями РШМ, которым может быть проведена органосохраняющая операция для сохранения фертильносте [248]. При диагностике поверхностных повреждений, преинвазивной стадии, для молодых женщин появляется столь важная для них возможность сохранения способности к деторождению. В исследовании P.D. Peppercorn et al (1999) МРТ с контрастным усилением была проведена на 1.5 Т томографе. Наиболее показательными были саггитальные и косые Т2-в.и. Тщательно отслеживались контуры опухоли, отношение ее к внутреннему зеву (чувствительность до 100%), распространение на миометрий (нижний маточный сегмент). Зоны патологической повышенной ИС на Т2-в.и. как с масс, так и без масс-эффекта, измерялись на уровне максимальной протяженности. Лимфатические узлы также тщательно анализировались. Чувствительность МРТ в диагностике метастатического поражения составила 57% при выборе за неизменный размер лимфоузла 5 мм, а при выборе значения 1см - результаты были крайне неудовлетворительными, практически с нулевой чувствительностью [292], что заставляет разрабатывать более четкие критерии к органосохраняющим операциям и проводить в дальнейшем тщательный мониторинг пациенток для выявления возможного прогрессирования или рецидива заболевания. Изучая роль контрастного усиления препаратами гадолиния в стадировании рака шейки матки, Yamashita с соавт. [313,321] отметили, что точность оценки степени стромальной инвазии и размера опухоли с 61% удалось повысить до 78% при использовании динамического усиления , в то время как при получении позднего постконтрастного изображения точность диагностики составила всего 39%. При распространенных стадиях рака шейки матки постконтрастные Т1 взвешенные изображения оказались полезными для определения опухолевой инвазии параметриев, стенок влагалища, таза и мочевого пузыря, что не исключало, однако, возможности ложноположительных заключений [107,215,301]. Контрастирование препаратами гадолиния дает возможность дифференцировать жизнеспособную опухолевую ткань от зон некроза, но не всегда улучшает выявление опухоли [218]. Недостаточная информация о возможностях МРТ с КУ требует дальнейшего исследования этой проблемы. Новые перспективы открывает динамическая МРТ с контрастным усилением в выборе тактики лечения больных. Благодаря возможности получать информацию о гистологических составляющих опухоли и степени ее васкуляризации, появилась реальная возможность дифференцированно подходить к применению лучевой и химиотерапии у больных РШМ. Выявляемая гиповаскуляризация и сопутствующая пониженная оксигенация считаются одними из многих причин резистивности опухоли к лечению [321]. Степень контрастного усиления опухоли зависела от количества опухолевых клеток, выраженности интерстициальной соединительной ткани и сосудов (микроциркуляции). По типу контрастирования были выделены 2 основных варианта: опухоли с ранним гомогенным усилением , в т.ч. и периферической ее зоны, и слабо контрастирующиеся опухоли, с возможным кольцевидным центральным усилением [321]. Опухоли, контрастирующиеся по второму типу были больше в размерах , состояли из соединительной ткани и небольшого количества опухолевых клеток, количество капилляров также было невелико. Было показано, что слабо контрастирующиеся опухоли имели плохой ответ на радио- и химиотерапию вследствие особенностей своего строения, слабой васкуляризации и недостаточной оксигенации [114]. Опухоли, с выраженной контрастируемостыо, по всей видимости, обладали и хорошей проницаемостью для радиофармпрепаратов. Выводы, предложенные авторами представляются чрезвычайно важными, т.к. кроме диагностики самого процесса в одном и том же исследовании можно предсказать эффективность и определить целесообразность проведения химио- и лучевой терапии. Тактика лечения РШМ зависит от стадии заболевания. 0-1А стадия (инвазия до 1 мм) — простая гистерэктомия или конизация шейки, IA (инвазия до 2-3 мм) - радикальная пангистерэктомия (операция Вертгейма) с возможным сохранением яичников, IB-ПА - радикальная пангистерэктомия, лимфаденэктомия и\или лучевая терапия, ПВ, III, IY - обязательно проведение лучевой терапии, в ряде случаев - химиотерапия.
Дискуссии о необходимости хирургического лечения больных ранними стадиями РШМ ведется давно. Неоднократно проводились исследования, доказывающие эффективность и достаточность лучевой терапии. Но часто хирургическая операция оказывается более щадящей по сравнению с радиотерапией из-за постлучевых осложнений, снижающих качество жизни, особенно молодых женщин (сужение влагалища, риск возникновения радиоиндуцированных опухолей тела матки, влагалища и прямой кишки). При операции проводится тщательное исследование возможных вовлеченных зон и максимально возможное удаление пораженных лимфоузлов и тканей. Допускается сохранение яичников у молодых женщин. Для пожилых женщин, с отягощенным общесоматическим статусом возможно проведение только лучевой терапии. Комбинированного лечения требуют больные с метастазами. Существует три способа адекватного выполнения конизации: ножевой, электрохирургический и с применением лазера Со2. При сочетании операции с выскабливанием слизистой оболочки шеечного канала решается ряд диагностических проблем (прорастание опухоли и глубина инвазии). Микроинвазивные сквамозноклеточные опухоли могут быть электрокоагулированы в сочетании с лазеровапоризацией, что значимо снижает риск метастазирования и рецидивов.
Объемные образования придатков матки
Выявление всего вышеперечисленного комплекса визуальных МР-критериев позволило нам диагностировать неосложненные кисты с точностью до 100%. При наличие осложнений течения кисты, крайне значимым было применение КУ, позволявшего практически во всех случаях исключить вероятность злокачественного процесса. Особое внимание при МРТ мы обращали на наличие контрастирующихмя сосочковых разрастаний по внутренней стенке кисты. Это не было однозначным критерием малигнизации, но тем не менее злокачественный потенциал значимо выше для объемных образований, имеющих сосочки, выросты на внутренней стенке или множественные перегородки. При контрастировании «кистоподобных» образований (п=21) происходит «усиление» самих сосочковых выростов, что отличает их от сгустков крови и фибрина, не усиливающихся при введении KB, позволяя выявить больных с доброкачественными процессами (п=4), осложненными кровотечением или воспалением. Сосочковые разрастания, особенно многочисленные, на внутренних стенках образований смешанной структуры выявлялись у ряда пациенток с эпителиальным раком яичников (п= 87). Внутренние перегородки в крупных жидкостных образованиях с почти одинаковой частотой встречались как в злокачественных, так и доброкачественных опухолях яичников. При первичном анализе изображений мы не выявили изменений в стенках 7 из 22 злокачественных кистозных образований. Только при тщательном анализе стенки на всей протяженности в режиме Т2-в.и. визуализировались локальные уплотнения (узелки от 6 мм) - встречавшиеся преимущественно при доброкачественных и пограничных цистаденомах, что было верифицировано и при гистологическом исследовании удаленных препаратов.
Фолликулярные кисты. (п=13) относятся к неосложненным кистам и имеют жидкостное строение по данным МРТ. Фоликулярные кисты в наших исследованиях у всех больных при МРТ имели округлую форму и диаметр от 4 до 10 см ( в среднем 6 см). Стенки кист визуализировались как тонкие, гладкие, с четкими, непрерывными контурами (РИС. 1). ИС от содержимого была аналогична ИС мочи в мочевом пузыре. В режиме MP урографии кисты давали яркий сигнал. Возникновение в кисте воспалительного процесса приводило к некоторому утолщению стенки (не более 4 мм) и появлению неоднородности MP-сигнала. Кисты с нагноением (п=4), были изоинтенсивны на Т1-в.и. Геморрагические кисты не визуализировались при MP урографии, имея повышенную ИС или были изоинтенсивны на Т1-в.и. Отличие МРТ-картины данных кист от эндометриоидных (ЭМК) (п=27) с таким же геморрагическим содержимым в том, что длительность существования ЭМК приводила к образованию гемосидерина, имеющего низкую ИС на Т2-в.и. Дополнительным критерием служило выявляемое при ЭМК утолщение стенки в связи с периодически возникающим перифокальным воспалением. Введение KB не приводило к усилению сигнала от кисты. Уровень онкомаркеров и ММТ практически не повышался для пациенток с данным типом образований, что служило дополнительным критерием диагностики доброкачественного и злокачественного процесса.
Эндометриоидные кисты (п=27) преимущественно хорошо визуализировались при помощи МРТ. 26 из 27 эндометриоидных кист были правильно диагностированы. У одной больной дифференциальный диагноз был затруднен в связи с малыми размерами кист в области правого яичника ( менее 1 см). Диагноз ЭМК был установлен при лапароскопии, проведенной с целью сальпинголизиса.
Введение KB приводило к усилению стенки образования в 98%. Степень усиления была различной. Наиболее характерным признаком ЭМК был феномен «затенения» (снижение ИС на Т2-в.и.), служащий дифференциально-диагностическим признаком, позволившим нам отличить их от кист с геморрагическим содержимым. Частота выявления характерных признаков эндометриоидных кист у обследованных нами пациенток представлена на диаграмме.
Как видно из диаграммы 4, наиболее часто встречались такие признаки эндометриоидных кист как высокая интенсивность сигнала от содержимого кист в режиме Т1-в.и., толстые стенки, гипоинтенсивные на Т2-В.И, а также феномен «затенения». Следует дополнительно отметить, что толщина стенок не может быть внесена в однозначные критерии диагностики, т.к. утолщенные стенки выявлялись и при ряде других образований придатков, в частности тубоовариальных образованиях.
Множественные ЭМК (п=7) чаще имели малые размеры (от 1.5 до 3 см). Спаечный процесс в области матки и придатков при данной нозологии выражен и может служить одним из значимых диагностических критериев. Гиперинтенсивность на Т1-в.и. также типичный МРТ-признак. На Т2-взвешенных изображениях они были изоинтенсивны скелетным мышцам (рис. 2) ... Дифференциальный диагноз проводился в основном со зрелыми тератомами (использование MP-программ с подавлением сигнала от жировой ткани); с геморрагическими кистами, которым была характерна односторонность процесса, отсутствие феномена «затененения» (рис. 3). Множественные эндометриоидные кисты (не более 4-5 см в диаметре) мы дифференцировали с кистозно-измененными яичниками, учитывая характеристики интенсивности сигнала (методика МУР). Для РЯ было характерно усиление солидного компонента при контрастировании.
Комплесный подход к диагностике рецидивов злокачественных образований женских внутренних половых органов
Опухоли IB (с поверхностной инвазией в миометрий) были определены у 30 пациенток. На MP томограммах у большинства из них выявлялось расширение переднезаднего размера полости матки, причем у 17 пациенток оно составляло менее 10 мм, а у 13 больных - более 10 мм. На фоне гиперинтенсивного сигнала от полости матки у большинства пациенток визуализировались гипоинтенсивные структуры, при морфологическом исследовании соответствовавшие кистозным полостям. На преконтрасттных MP-томограммах граница между эндометрием и миометрием в большинстве случаев была нечеткой за счет изоинтенсивности очага поражения на Т1-в.и, близким по характеру к неизмененному миометрию. Иногда определялась прерывистость соединительной зоны матки или зубчатая граница между эндометрием и миометрием. Она была обнаружена на томограммах у больных с IB стадией только в тех случаях, когда инвазия в миометрий была достаточно глубокой, не менее 7 мм (РИС. 18).
На преконтрастных MP-томограммах визуальная оценка наличия поверхностной инвазии была затруднена. При контрастировании лучше визуализировлся внутренний мышечный слой в то числе и у больных в постменопаузе, когда он практически не дифференцируется при анализе Т2-В.И. Анализ неусиленных изображений делает практически невозможным выявление поверхностной инвазии миометрия у контингента женщин в менопаузе. Это позволило достоверно стадировать РЭ у большинства обследованных нами женщин при помощи МРТ с КУ РЭ демонстрирует различные типы контрастирования, как в виде усиления, так и уменьшения сигнала по сравнению с нормальным миометрием и эндометрием. КУ позволило выявить маленькие очаги и провести дифференциацию с жидкостными структурами или зонами некроза. Неповрежденная «соединительная зона» на постконтрастных изображениях позволяет отдифференцировать миоматозные узлы, меняющие архитектонику миометрия от РЭ. При ГО стадии значения показателей толщины зоны высокой интенсивности сигнала на Т2-ВИ и отношения ее к толщине миометрия в среднем были выше, чем при IA стадии, а отношение максимальной и минимальной толщины миометрия - ниже, но эти различия не были статистически достоверными. Поскольку нам не удалось выявить количественных MP критериев, позволявших достоверно дифференцировать поверхностную инвазию миометрия и отсутствие таковой, мы не стремились разграничить IA и IB стадии рака эндометрия и в дальнейшем рассматривали их вместе, дифференцируя с 1С стадией. 1С стадия рака эндометрия (с инвазией более половины толщины миометрия) по данным хирургического стадирования была установлена у 22 больных. У всех больных отчетливо визуализировался неровный зубчатый характер границы между эндометрием и миометрием (РИС. 19). У большинства пациенток с 1С стадией полость матки была значительно расширена за счет опухолевых масс и жидкости. У некоторых пациенток наличие гематометры приводило к значительному увеличению размеров тела матки. Миометрий в этих случаях визуализировался в виде узкой полоски вокруг резко расширенной полости матки(РИС. 19).
Среди 15 пациенток с IA стадией (без инвазии миометрия) у 8 -опухоль была полностью удалена при диагностическим выскабливании и при гистологическом исследовании операционного препарата остатков опухоли в полости матки обнаружено не было. У пациенток с поверхностной инвазией в миометрий (стадия IB) опухоль в большинстве случаев прорастала в миометрий на глубину от 1 до 3 мм. Характер роста опухоли был отграниченным при ее локализации в углах и дне матки, или диффузным, когда она распространялась на всю полость матки. У подавляющего большинства пациенток преобладал экзофитный рост, и лишь у одной пациентки с IB стадией было установлено преобладание эндофитного роста.
У всех пациенток со II стадией процесса было гистологически подтверждено распространение опухоли на цервикальныи канал и строму шейки матки. Третья стадия рака эндометрия была диагностирована у 10 пациенток, в том числе у двоих только при оперативном вмешательстве (у них не проводилось контрастное усиление при МРТ) при гистологически подтвержденных метастазах опухоли в яичник (у 6 - в правый, и у 4 - в левый яичник). Макроскопические признаки поражения яичника имелись лишь у одной из них. Кроме того, у одной из пациенток с III стадией лапароскопически диагностирован микрометастаз в шейку матки, у другой - распространение опухоли в цервикальныи канал. У оставшихся 8 пациенток с III стадией опухоли поражения цервикального канала и шейки матки не было выявлено. Прорастание опухолью всех слоев стенки матки установлено у одной из пациенток с III стадией рака эндометрия. МРТ с КУ увеличивала выявляемость метастазов в яичники, в шейку матки и лимфаденопатию за счет лучшей их визуализации по сравнению с неизмененными тканями. Это и определило тактику назначения предоперационной лучевой терапии для уменьшения объема опухоли.
