Введение к работе
Актуальность проблемы. В течение последних лет остеопороз рассматривается как одна из значимых проблем клинической медицины, что определило интенсификацию научных исследований в этом направлении [Л.Е. Беневоленская, О.М. Лесняк, 2005].
Долгое время интерес в этой области был направлен на пожилых людей, однако за последние годы активизировались исследования проблемы остеопе-нического синдрома в педиатрии. Это обусловлено не только научным, но и практическим интересом познания причинных факторов, лежащих в основе данного состояния [Т.А. Короткова, 2004; ВТ. Пинелис и соавт., 2005; Л.А. Щеплягина и соавт., 2005]. Особенно активно изучается данная проблема у наиболее уязвимого контингента - подростков [Т.А. Короткова, 2004]. Однако полученные при этом результаты разноречивы, характеризуются достаточно большим разбросом данных по уровню заболеваемости, распространенности остеопении среди подростков, частоты факторов риска развития нарушений метаболизма костной ткани при относительной норме и патологии, эффективности корригирующей терапии.
Состояние костной ткани отражает качество общего развития подростков, их функциональный статус, а также уровень общего здоровья. Несвоевременная диагностика метаболических нарушений в кости приводит к формированию необратимых изменений со стороны скелета, поскольку именно в пубертатном возрасте происходит активное накопление пиковой костной массы [Т.Г. Васильева, 2006]. Это имеет важное значение, так как вместе с возникающей позднее потерей костной ткани является одним из факторов, определяющих впоследствии величину костной массы, устойчивость и предрасположенность к переломам. В России имеются немногочисленные данные по изучению минеральной плотности костной ткани (МПК) и факторов, влияющих на достижение пика костной массы у подростков [Т.А. Короткова, 2004].
Потеря костных минеральных компонентов и дальнейшее изменение костной ткани в настоящее время признано как одно из частых осложнений различных эндокринных заболеваний [О.А. Белых, 2006]. Известно, что характер и интенсивность ремоделирования кости в значительной степени зависят от состояния гормонального баланса организма [СИ. Рапопорт и соавт., 2007; J.C.Gallacher et al., 2006], но многие механизмы этого влияния требуют дальнейшего изучения. Так, остаётся малоизученным вопрос, касающийся развития остеопенического синдрома при нарушении менструальной функции в пубертатном возрасте.
В патогенезе остеопении у подростков с нарушением менструальной функции играют роль многочисленные факторы, воздействующие на костную ткань. Особенно большой отпечаток на активацию процесса костной резорбции и
костных потерь накладывают изменения на уровне гормонов, в том числе -половых, дисбаланс которых может приводить к различным нарушениям менструальной функции.
Исследованиями различных авторов установлено, что данные гормональные сдвиги приводят к дисфункции костного метаболизма и снижению МІЖ. Исходя из литературных данных, указывающих на существование специфических рецепторов к прогестерону и эстрадиолу на остеобластах [S.A. Duvsman, 1993; R. Lindsay, 1995; B.L. Riggs, 1996] и тем самым раскрывающих природу костно-протективного эффекта этих гормонов [М.М. Байдак, 1996; Е.В. Уварова и соавт., 2001], можно предположить, что именно с уменьшением их концентрации в крови и связана активация резорбции кости у данной категории пациенток. Вместе с тем, андрогены также играют важную роль в костной формации, оказывая анаболическое действие на костную ткань путём прямого влияния на остеобласты [Н.А. Дицель и соавт., 2006; И.В. Кузнецова и соавт., 2006].
Таким образом, значение эстрогенов, андрогенов и прогестерона в регуляции костного ремоделирования заключается в модуляции уровня гормонов, регулирующих кальциевый баланс, и прямом действии на рецепторы клеток-мишеней в костной ткани. Между тем, патогенетические механизмы костных потерь при нарушении менструального цикла (НМЦ) в пубертатном периоде до настоящего времени не установлены. Актуальность работ, направленных на изучение этой проблемы, определяется необходимостью разработки рациональных подходов к ранней диагностике возникающего патологического состояния, что в свою очередь позволит прогнозировать его развитие, а также своевременно и эффективно осуществлять профилактику.
Цель работы: изучить минеральную плотность костной ткани, ее метаболизм, кальций-фосфорный обмен при различных вариантах нарушения менструальной функции в пубертатном периоде для установления некоторых механизмов патогенеза остеопенического синдрома.
Задачи исследования:
Оценить минеральную плотность костной ткани у девочек-подростков с различными вариантами нарушения менструальной функции методом двух-энергетической рентгеновской абсорбциометрии.
Установить характер изменений параметров кальций-фосфорного обмена, костного метаболизма при нарушении менструальной функции в пубертатном возрасте и оценить их возможные взаимосвязи с остеоденситометрическими показателями.
Провести сравнительную оценку состояния костной ткани в зависимости от патогенетического варианта нарушения менструальной функции.
Изучить взаимосвязь между показателями кальций-фосфорного обмена, костного метаболизма, минеральной плотностью костной ткани и секрецией
половых стероидов при нарушении менструальной функции в пубертатном возрасте.
5. Установить варианты нарушений костного метаболизма у девочек-подростков с нарушением менструальной функции на основании динамики маркеров формирования и резорбции костной ткани.
Научная новизна:
Впервые на основе комплекса клинических, биохимических и функциональных исследований дана оценка состояния костной ткани при различных вариантах нарушений менструальной функции в пубертатном периоде, что позволило выяснить некоторые механизмы патогенеза остеопенического синдрома у девочек-подростков. В частности, впервые представлены результаты сравнительной оценки состояния костной ткани у девочек-подростков с маточными кровотечениями, врожденной гиперплазией коры надпочечников, гипоталамическим синдромом, первичной аменореей, задержкой полового созревания. Показано, что степень снижения минеральной плотности костной ткани зависит от патогенетического варианта нарушения менструального цикла. Установлены взаимосвязи между секрецией половых стероидов и показателями кальций-фосфорного обмена, костного метаболизма, минеральной плотности кости, что доказывает роль гормонального дисбаланса, а особенно гипоэстрогении, в пубертатном периоде в патогенезе остеопенического синдрома.
Впервые по результатам исследования динамики маркеров формирования и резорбции кости в периферической крови определены варианты дисфункции процессов костного метаболизма у девочек-подростков с нарушением менструальной функции, что имеет значение для уточнения механизмов развития остеопенического синдрома, прогноза темпа костных потерь, выделения групп повышенного риска возникновения данной патологии.
Практическая значимость работы:
В работе обоснована необходимость тщательного контроля за состоянием костной ткани при нарушении менструальной функции в подростковом возрасте.
Двухэнергетическая рентгеновской абсорбциометрия является информативным методом для ранней диагностики остеопенического синдрома у девочек-подростков с нарушением менструальной функции. Изучение биохимических маркеров костного метаболизма предоставляет информацию о скорости и направленности костного ремоделирования, что позволяет подобрать оптимальную терапию и мониторировать эффективность лечения. Выделены группы девочек-подростков, имеющих наибольший риск развития остеопенического синдрома, и разработаны патогенетически обоснованные методы профилактики и коррекции нарушений костного метаболизма.
Рекомендации по диагностике и профилактике остеопенического синдрома у пациенток с нарушением менструальной функции внедрены в клиническую практику отделения гинекологии и Центра планирования семьи и репродукции человека при ГУЗ «Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи (материнства и детства)» г. Владивостока. Теоретические разработки используются в научной деятельности лаборатории репродуктивного здоровья Дальневосточного филиала Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН.
Положения, выносимые на защиту:
По результатам двухэнергетической абсорбциометрии у девочек-подростков с нарушением менструальной функции диагностируется остеопени-ческий синдром различной степени выраженности. Уровень снижения костной плотности определяется степенью гормонального дисбаланса в пубертатном периоде.
Дефицит эстрадиола и з меньшей степени прогестерона у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода (подгруппа со сниженным коэффициентом фолликулостимулирующего гормона к лютеинизирующему), первичной аменореей и задержкой полового созревания играет ведущую роль в нарушении кальций-фосфорного обмена, костного ремоделирования и патогенезе остеопенического синдрома.
Менее выраженные костные потери у девочек с врожденной гиперплазией коры надпочечников и гипоталамическим синдромом пубертатного периода обусловлены костнопротективным нлиянішм гиперандрогешш. не смотря на развивающуюся гипоэстрогению.
Анализ изменений биохимических маркеров костного метаболизма при нарушении менструальной функции в пубертатном периоде позволяет установить различные варианты дисфункции костного ремоделирования.
Апробация работы проведена на заседании Дальневосточного филиала Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН 21 мая 2009 г. Материалы диссертации дололсены и обсуждены на XII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Эйлат, Израиль, 2008), IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2008), IX Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2008), V Дальневосточном региональном Конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием (Владивосток, 2008), Научно-практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья женщин» (Ростов-на-Дону, 2008), IV конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (Москва,
2009), X Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2009).
Публикации. Основные положения диссертации отражены в 16 опубликованных работах, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц и 13 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 145 источников, из них 69 - отечественных и 76 - иностранных.
