Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Взаимосвязь ВПЧ-ассоциированных неоплазий генитальной и анальной областей, их диагностики и лечения (обзор литературы) 11
Глава 2. Материал и методы исследования 29
Глава 3. Результаты собственных исследований 52
3.1 Клиническая характеристика обследуемых женщин 52
3.2 Результаты ВПЧ-типирования цервикального канала и анальной области 60
3.3 Результаты расширенной кольпоскопии и аноскопии с высоким разрешением у пациенток 1 и 2 группы
3.4 Результаты морфологических методов исследования 92
3.5 Оценка наиболее значимых факторов риска развития анальной интраэпителиальной неоплазии
3.6 Результаты исследования экспрессии мРНК 107
3.7 Корреляционный анализ 112
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 113
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список сокращений 135
Список литературы
- Результаты ВПЧ-типирования цервикального канала и анальной области
- Результаты расширенной кольпоскопии и аноскопии с высоким разрешением у пациенток 1 и 2 группы
- Оценка наиболее значимых факторов риска развития анальной интраэпителиальной неоплазии
- Корреляционный анализ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Папилломавирусная инфекция является основным этиологическим фактором развития предрака и рака аногенитальной области. (J.M. Berry et al. 2013) Высокоонкогенные типы вируса папилломы человека (ВПЧ) являются причиной 91% случаев рака шейки матки и 91% рака ануса, 75% - влагалища, 69% - вульвы (L. Alemany et al., 2014).
Известно, что плоскоклеточный цервикальный (РШМ) и анальный рак (АР) имеют схожие биологические свойства, включая этап предраковых поражений различной степени тяжести и этиологический фактор - наличие высокоонкогенных типов ВПЧ (B.E. Hoots et al., 2009). Следует особо подчеркнуть, что у пациенток с генитальными неоплазиями риск развития ВПЧ-ассоциированных заболеваний аногенитальной области, в том числе АР, значительно повышен. Ряд исследователей предполагают, что тяжелая степень предрака шейки матки в 39% случаях может сочетаться с анальной неоплазией, которая, как правило, не диагностируется и не лечится своевременно, так как ВПЧ-ассоциированные заболевания перианальной и анальной области до появления выраженных поражений остаются вне поля зрения, как гинеколога, так и проктолога. Вместе с тем, частота АР возрастает ежегодно на 5%, а частота прогрессии анальной неоплазии в рак достигает 36%, приближаясь к показателю трансформации предрака шейки матки в РШМ (52%) (L.G. Johnson et al., 2004).
Следует отметить, что до настоящего времени не изучена частота встречаемости различных типов ВПЧ в соскобах эпителия шейки матки и анальной области в сравнительном аспекте у женщин с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями различной степени тяжести, не изучена и не оценена вирусная нагрузка в сравнительном аспекте, не разработаны лечебно-профилактические подходы к ранней диагностике сопутствующего ВПЧ-ассоциированного поражения аногенитальной области у пациенток с CIN (C.A. Vo et al., 2008).
4
Успех скрининга РШМ, а также возможность комплексного
использования кольпоскопии, вульво- вагиноскопии, аноскопии при помощи кольпоскопа и молекулярно-биологических методов исследования определяет необходимость выявления неоплазий аногенитальной области у женщин групп риска, в частности с ВПЧ-ассоциированными предраковыми заболеваниями шейки матки, что и послужило поводом для проведения данного исследования.
Цель исследования: разработка лечебно-диагностических и
профилактических подходов в ведении пациенток с предраковыми
заболеваниями аногенитальной области, ассоциированных с
папилломавирусной инфекцией.
Задачи исследования:
-
Изучить распространенность различных типов ВПЧ эпителия шейки матки и эпителия анальной области и вирусную нагрузку у пациенток с генитальными неоплазиями различной степени тяжести.
-
Оценить эффективность аноскопии с высоким разрешением (при помощи кольпоскопа) и анальной цитологии в диагностике ВПЧ-ассоциированных заболеваний анальной области в сравнительном аспекте у пациенток с генитальными неоплазиями.
-
Определить частоту встречаемости неоплазий анальной области среди женщин с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями.
-
Выявить особенности уровня экспрессии мРНК генов MKI67, CCNB1, BIRC5, MMP11, CTSL2, СDKN2A (P16) , ESR1, PGR, BCL2, BAX, BAG1, NDRG1, CD68, PTGS2 (COX-2), SCUBE, PTEN, TLR7, OSM, GRB7, VEGF, TERT у пациенток с легкими и тяжелыми формами поражения эпителия анальной области (LGAIN и HGAIN).
-
Изучить факторы риска развития анальных неоплазий с учетом клинико-анамнестических данных у пациенток с генитальными неоплазиями.
-
Обосновать лечебно-профилактические подходы к ранней диагностике ВПЧ-ассоциированных заболеваний аногенитальной области с
5 учетом молекулярно-генетических, эндоскопических и морфологических методов. Разработать тактику ведения пациенток с цервикальными неоплазиями с учетом профилактических подходов.
Научная новизна
На основании изучения частоты встречаемости различных типов ВПЧ в
соскобах эпителия шейки матки и анальной области в сравнительном аспекте
у женщин с предраковыми заболеваниями шейки матки (CIN) выявлена
высокая частота ВПЧ-инфекции анальной области и ассоциированных с ней
заболеваний. Выявлены наиболее часто встречающиеся типы ВПЧ, оценена
вирусная нагрузка при легких и тяжелых поражениях эпителия
аногенитальной области в сравнительном аспекте. Проведен сравнительный
анализ эффективности различных методов ранней диагностики предраковых
заболеваний аногенитальной области, ассоциированных с
папилломавирусной инфекцией у пациенток с CIN. Определены
прогностические маркеры предраковых поражений эпителия анальной
области. На основании изучения клинико-анамнестических особенностей
женщин с диагностированными ВПЧ-ассоциированными заболеваниями
аногенитальной области выявлены наиболее значимые факторы риска
развития неоплазий. По результатам исследования разработана лечебно-
профилактическая тактика ведения пациенток с CIN с целью ранней
диагностики сопутствующих ВПЧ-ассоциированных поражений
аногенитальной области, в первую очередь AIN.
Практическая значимость
У пациенток с CIN определена высокая частота сопутствующей AIN и выявлены факторы риска их развития. Доказана целесообразность консультации врачом проктологом всех пациенток с диагнозом CIN, и включения в комплекс обследования врачом акушером-гинекологом проведения аноскопии с высоким разрешением у пациенток с CIN.
Пациенткам группы риска, в первую очередь с цервикальными неоплазиями необходимо проводить ВПЧ-тестирование анальной области,
6 анальную цитологию для ранней диагностики ВПЧ-ассоциированных заболеваний, в том числе AIN. Разработанные принципы ведения пациенток с CIN расширяют возможности ранней диагностики ВПЧ-ассоциированных заболеваний аногенитальной области, особенно среди пациенток группы риска. Усовершенствованный алгоритм обследования пациенток с CIN с учетом обязательного выявления сопутствующих ВПЧ-ассоциированных заболеваний анальной области позволяет выявлять предраковые заболевания и предупреждать развитие злокачественных процессов аногенитальной области.
Положения, выносимые на защиту
-
У пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями выявлена сопутствующая ВПЧ-инфекция анальной области. Высокая частота встречаемости различных групп ВПЧ, показатели вирусной нагрузки создают предпосылки к возникновению ВПЧ-ассоциированных заболеваний анальной области и подтверждают необходимость их ранней диагностики.
-
Пациентки с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями в 3 раза чаще подвержены риску развития ВПЧ-ассоциированных заболеваний анальной области, в первую очередь, интраэпителиальной неоплазии. Использование ВПЧ-тестирования, цитологического исследования, аноскопии с высоким разрешением позволяет выявить пациенток с повышенным риском развития анальной неоплазии и анального рака. Изучение на локальном уровне экспресии мРНК генов онкостатина МOSM, циклооксигеназы-2 PTGS2, эндотелиального фактора роста сосудов VEGFA позволяет дифференцировать легкие и тяжелые формы поражения эпителия анальной области.
-
Определены наиболее важные факторы риска развития ВПЧ-ассоциированных предраковых заболеваний анальной области: CIN различной степени тяжести, анальные половые контакты, анальная ВПЧ-
7 инфекция, которые могут быть использованы для выявления пациенток группы риска.
Личный вклад автора
Автор участвовал в выборе направления исследования, постановке
задач, клинико-лабораторном обследовании пациенток, сборе
биологического материала и лечении, в проведении анализа медицинской документации и лабораторных данных, в статистической обработке и обобщении полученных результатов.
Соответствие диссертации паспорту полученной специальности
Научные положения диссертации соответствуют специальности 14.01.01 – «акушерство и гинекология», полученные результаты соответствуют области исследования по специальности, пунктам 3, 4, 5 паспорта акушерства и гинекологии.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации и результаты работы представлены и доложены на VIII Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 20-23 января 2014), XX Юбилейном Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь в эпицентре женского здоровья» (Москва, 18-21 марта 2014), XV Всероссийском форуме «Мать и Дитя» (Москва, 23-26 сентября 2014), Еurogin 2015 (Севилья, Испания, 4-7 февраля 2015), XXI Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь: от менархе до менопаузы» (Москва, 3-6 марта 2015), XXVIII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 9-12 июня 2015), VIII регионарном форуме «Мать и Дитя» (Сочи, 29 июня-1июля 2015), Международной конференции «Exploring new worlds in research HPV 2015» (Лиссабон, Португалия, 17-21 сентября 2015), XXII Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: диагностика, лечение, профилактика» (Москва, 4-7 апреля 2016), XXIII
8 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 11-14 апреля 2016).
Диссертационная работа обсуждена на межклинической конференции (30.09.2015) и на заседании апробационной комиссии ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (07.12.2015).
Внедрение результатов исследования в практику
Алгоритм ведения пациенток с ВПЧ-ассоциированными предраковыми
заболеваниями аногенитальной области внедрен в практическую
деятельность научно-поликлинического отделения ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 7 - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Результаты ВПЧ-типирования цервикального канала и анальной области
Нами были обследованы 305 пациенток, обратившихся в научно-поликлиническое отделение Центра, из них в исследование было включено 204 пациентки. Все пациентки были проанкетированы. Нами был проведен анализ клинико-анамнестических данных.
При сборе анамнеза учитывались следующие факторы: возраст пациентки; масса тела и рост; наличие онкологических заболеваний у родителей; возраст начала половой жизни; количество половых партнеров за жизнь; наличие анальных половых контактов; наличие ВПЧ ассоциированных заболеваний генитальной области в анамнезе и методы их лечения; указание на операции внутренних половых органов в анамнезе; перенесенные воспалительные и инфекционные заболевания половых органов; наличие длительных запоров; патология прямой кишки или ануса в анамнезе; акушерский анамнез (число беременностей, родов и абортов в анамнезе); прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК); наличие аутоиммунной патологии и ревматических заболеваний (аутоиммунный тиреоидит, ревматизм, системная красная волчанка, ревматоидный артрит); перенесенные детские инфекции (паротит, корь, краснуха); курение.
После обследования с использованием методов исследования шейки матки (цитология, ВПЧ-типирование, кольпоскопия, биопсия шейки матки с последующим гистологическим исследованием биоптата) были выделены 2 группы пациентов: 1 группа (основная) – 92 (45%) пациентки с подтвержденными морфологическими методами CIN различной степени тяжести; 2 группа (группа сравнения) – 112 (54,9%) пациенток без CIN, что подтверждено результатами исследований (рис. 6).
Была оценена менструальная функция (возраст менархе, длительность менструального цикла, продолжительность менструального кровотечения) в двух группах. Статистически значимых различий в группах не было выявлено. Особенности менструального цикла пациенток, включенных в исследование, представлены в таблице 8.
У большинства женщин менархе отмечалось в 12-13 лет (88,5%). Позднее начало менструации (после 15 лет) отмечалось у 11,5% женщин. У 188 (92%) пациенток ментруальный цикл был регулярным, у 9 (4%) отмечались нарушения цикла в виде задержек до 14 дней, 1 (0,5%) пациентка с вторичной аменореей и 6 (3%) пациенток находились в менопаузе. Как видно из таблицы 8, средний возраст менархе составил 12,5 ± 1,1 в 1 группе и 12,4 ± 0,9 во 2 группе. Средняя продолжительность менструального кровотечения 28,1± 1,8 в первой и 28 ± 1,8 во второй группе.
При оценке особенностей половой жизни пациенток выявлено, что 76 (37,3%) женщин начали половую жизнь до 18 лет. В первой группе раннее начало половой жизни (до18 лет) наблюдалось у 32 (34,8%) пациенток, во второй группе у 44 (39,3%). Половую жизнь вне брака начали 132 (64,7%) пациенток. Средний возраст начала половой жизни составил 18,4 ±2,1 и 18,1 ±1,8 в 1 и 2 группе, соответственно. Среднее количество половых партнеров составило в 1 группе – 2,8 ± 1,4, во 2 группе – 2,5 ± 1,2. Более 4х половых партнеров в 1 группе отметили 23 (25%), во 2 группе 20 (17,9%). Статистически значимых отличий между 2-мя группами выявлено не было.
Общее число беременностей составило 81 (88,0%) в первой группе и 99 (88,4%) во второй группе. Число самопроизвольных родов в первой группе составило 54 (57,1%), число кесарево сечения 6 (6,5%), 14 (15,2%) приходились на искусственные аборты, 7 (7,6%) на выкидыш и внематочные беременности. Во второй группе статистически значимых отличий выявлено не было. Число самопроизвольных родов составило – 64 (58,7%), кесарево сечения – 11 (9,8%), искусственных абортов - 11 (9,8%), выкидышей и внематочных беременностей – 13 (11,6%).
Данные о перенесенных детских инфекционных заболеваний и соматических патологий, в том числе и аутоиммунных заболеваний, не отличались статистически значимо среди исследуемых групп. Особенности соматической заболеваемости отображены в таблице 10.
Результаты расширенной кольпоскопии и аноскопии с высоким разрешением у пациенток 1 и 2 группы
Всем пациенткам, включенным в исследование (n=204), было проведено ВПЧ-типирование с помощью ПРЦ в режиме реального времени с определением вирусной нагрузки. Сравнивались типы ВПЧ и вирусная нагрузка между эпителием шейки матки и эпителием анальной области в целом, а так же по группам. Нами были проанализированы различия между типами ВПЧ, которые поражали цервикальный и анальный эпителий, различия в их вирусной нагрузке, а так же зависимость от наличия CIN различной степени тяжести.
При сравнительном анализе встречаемости различных типов ВПЧ в цервикальном и анальном эпителии, было выявлено, что наиболее часто встречался ВПЧ 16 типа (44,6% и 36,2%, соответственно), что может свидетельствовать об одинаковой восприимчивости этих двух эпителиев к данному типу ВПЧ.
Но были выявлены различия среди других типов ВПЧ. Так, например, в анальных мазках некоторые типы встречались в 1,5- 3,7 раза чаще, чем в мазках из цервикального канала: ВПЧ 18 (OR=0,3 (1-1,1), p=0,04), 66 типа (OR=0,3 (0,1-0,9), р=0,03), 53 (OR=0,3(0,2-0,8), р=0,008), 6 (OR=0,3 (0,1-0,9), р=0,03), 11 (OR=0,3 (0,1-1,1), р=0,04) и 44 (OR=0,4(0,2-0,8) р=0,007) типов. Наиболее часто встречающимися типами ВПЧ в цервикальном канале были 16 (44,6%), 52(12,9%), 31 и 44 (10,1%). Остальные типы встречались менее чем в 10 % случаев. В сравнении, в анальной области наиболее часто встречающимися типами были 16 (36,3%), 44 (23,1%), 53 (19,8%), 31 (14,3%), 66 (13,2%), 33, 56 и 6 (11,0%). Остальные типы - 10% (рис.8). Обращает на себя внимание различия среди часто встречающихся типов в эпителии анальной области шире, чем в цервикальном эпителии. Это может свидетельствовать о различной тропности эпителиев и так же позволяет рассматривать анальную область, как резервуар ВПЧ-инфекции, особенно групп А6, A7 и А10.
Следует отметить, что сочетание анальных и цервикальных типов ВПЧ наблюдалось у 78 (38,2%) пациенток. Были выделены пациентки, у которых ВПЧ встречался только в анальной области – n=13 (6,3%), из которых наиболее часто встречающимися типами были 31 (n=6, 46,1%), 53 (n=4, 30,8%), 16, 58, 39, 73 (n=3, 23,1%). Исключительно в эпителии шейки матки ВПЧ встречался у 61 (29,9%), из них чаще 16 (n=27, 44,3%), 58 (n=9, 14,7%), 33, 52 (n=6, 9,8%). Такие различия так же могут говорить о различной тропности эпителиев к типам ВПЧ, и позволяют рассматривать анальную область как источник ВПЧ-инфекции.
Был проведен сравнительный анализ встречаемости групп ВПЧ в цервикальной и анальной областях, по результатам которого было установлено, что в эпителии анальной области достоверно чаще по сравнению с цервикальным эпителием встречались ВПЧ группы А7, А6 и А10 (р 0,05) (таб.14, рис 9).
Группа А9 встречалась примерно в равных соотношениях в цервикальном и в анальной эпителиях (85,6% и 80,2% соответственно). Высокоонкогенные типы ВПЧ одинаково часто встречаются в обоих областях и следует одинаково тропны к эпителию ануса и шейки матки. Статистически значимых различий при сравнении групп А5 и А11 выявлено не было (рис.9). В настоящее время эпителий анального канала остается вне поля зрения как проктолога, так и гинеколога до момента выраженных поражений.
Рисунок 9 - Встречаемость групп ВПЧ среди ВПЧ положительных пациенток Нами был проведен анализ средней вирусной нагрузки различных типов ВПЧ в цервикальной и анальной областях (таб. 15). Обращает на себя внимание, что средняя вирусная нагрузка ВПЧ 16 типа значимо не отличается в цервикальном и анальном канале и практически одинакова (5,3 и 4,9, соответственно). В то же время, средняя нагрузка ВПЧ 59 типа в анальной области в 2 раза выше, чем в цервикальной и составляет 6,4 (5,0-6,3) vs 2,9 (2,7-4,4). Несмотря на это, средняя вирусная нагрузка различных типов ВПЧ в цервикальном канале и анальной области статистически значимо не отличалась.
Оценка наиболее значимых факторов риска развития анальной интраэпителиальной неоплазии
Таким образом, пациентки с CIN (1 группа) различной степени тяжести явились группой риска по развитию ВПЧ-ассоциированных поражений анального эпителия. Ненормальная картина при аноскопии у пациенток 1 группы встречалась в 70% и наиболее часто характеризовалась наличием АБЭ и йод-негативных участков, что позволяет рассматривать данный метод, как один из важнейших в диагностике ВПЧ-ассоциированных заболеваний анальной области. Анальная ВПЧ-инфекция была выявлена у 48,9% пациенток 1 группы, наиболее часто встречались ВПЧ 16 (44%), 53 (24,4%), 44 (22,2%), 68 (15,5%). Аномальная анальная цитология выявлена у 33%, из них HSIL – у 43%. Все пациентки с HSIL (n=9) и с LSIL (n=8) были направлены к проктологу для повторной аноскопии и взятия биопсии. По результатам гистологического исследования биоптатов с анальной области было выявлено: AIN I – у 1 (5.8%), AIN II – 2 (11.7%), AIN III – 1 (5.8%), анальный плоскоклеточный рак – у 8 (47%). Всем пациенткам с AIN различной степени тяжести и АР были проведены деструктивные методы лечения, лучевая и химиотерапия.
Во 2 группе ненормальная картина аноскопии встречалась у 37 % пациенток. Анальная ВПЧ выявлена – у 15%, из них чаще встречались ВПЧ 44 (36%), 66 (29,4%), 16 (23,5%). Аномальная анальная цитология была выявлена у 10,7% пациенток, из них HSIL – 1,7%.
Таким образом, аноскопия является эффективным методом для ранней диагностики предраковых заболеваний анальной области. Чувствительность аноскопии с высоким разрешением составила 92,3%, а специфичность – 80,1%. Аноскопия с высоким разрешением по аналогии с кольпо-вульвовагиноскопией улучшает диагностическую точность при выявлении ВПЧ-ассоциированных заболеваний аногенитальной области у пациенток с CIN.
Полученные нами результаты показывают, что аноскопия с высоким разрешением у пациенток с CIN является способом раннего выявления предраковых заболеваний анального эпителия, обусловленных ВПЧ-инфекцией. Аноскопия с высоким разрешением позволяет исследовать эпителий анальной области, определить место и степень поражения и выбрать место взятия цитологии и биопсии с последующей оценкой и систематизацией полученных результатов и дальнейшей консультации пациентов с проктологом.
У пациенток с CIN достоверно чаще выявляются изменения анального эпителия (р 0,05), при этом цитологическое заключение HSIL (28%) достоверно чаще (р 0,05) определяется у пациенток данной группы. ВПЧ был обнаружен у 42,2%, из них ВПЧ 16 типа у 13,9%.
Результаты нашего исследования показали, что систематизация выявленных поражений анального эпителия, с помощью кольпоскопической терминологии, адаптированной для анального эпителия [63], улучшает диагностическую точность выявления ВПЧ-ассоциированных поражений анального эпителия.
Основываясь на полученных результатах нашего исследования, можно сказать о важности проведения HRA пациенткам с CIN. При выявленных изменениях анального эпителия, аномальной анальной цитологии рекомендована консультация проктолога – возможность проведения компьютерной аноскопии, биопсии и дальнейшего скрининга пациенток с риском развития АР. Результаты кольпоскопии и аноскопии показали схожие изменения эпителия шейки матки и анальной области при предраковых заболеваниях ассоциированных с ВПЧ-инфекцией, что позволяет специалисту, владеющему кольпоскопией и прошедшему специальную подготовку, выявлять пациенток с риском развития АР. Наличие остроконечных кондилом аногенитальной области обычно связывают с низкоонкогенными типами ВПЧ группы А10. В результате исследования выявлена относительно невысокая частота выявления данной группы вирусов в эпителиях цервикального и анального канала (около 20%), что может быть связано с наличием других низкоонкогенных типов ВПЧ, ассоциированных с остроконечными кондиломами. Однако обращает на себя внимание сопутствующая инфекция другими высокоонкогенными типами ВПЧ. Помимо этого низкоонкогенные типы ВПЧ вызывают не только кондиломы наружных половых органов и перианальной области, но и кондиломы анальной и интраанальной области. Учитывая высокую частоту встречаемости кондилом и высокую тропность эпителия анальной области к низкоонкогенным типам ВПЧ, можно предположить, что высокая частота рецидивирования остроконечных кондилом влагалища, шейки матки, наружных половых органов и перианальной области может быть связана с наличием не диагностированной анальной ВПЧ-инфекции и интраанальными кондиломами.
Корреляционный анализ
Первой задачей исследования было изучить распространенность различных типов ВПЧ эпителия шейки матки и анальной области и оценить вирусную нагрузку в сравнительном аспекте у пациенток с цервикальными неоплазиями различной степени тяжести, и без наличия неоплазий. Нами впервые была изучена распространенность расширенного спектра типов ВПЧ в эпителии анальной области – ВПЧ 21 тип, по аналогии с эпителием шейки матки. Нами впервые были изучен широкий спектр не только высокоонкогенных, но и низкоонкогенных типов ВПЧ в анальной области (44, 66, 31 и др.).
По результатам нашего исследования ВПЧ 16 типа является наиболее часто встречающимся типом среди пациенток всех подгрупп. У пациенток с CIN ВПЧ-инфекция в анальной области встречается в 1,4 раза чаще, чем у пациенток 2 группы. В эпителии шейки матки у пациенток с CIN ВПЧ встречается в почти 2 раза чаще (р=1х10-8).
Выявлена одинаковая восприимчивость цервикального и анального эпителия к ВПЧ-инфекции, особенно ВПЧ 16 типа. ВПЧ 16 встречался в эпителии шейки матки в 44,6% случаев, а в анальной области – 36,3%. В нашем исследовании мы выявили различия в типах ВПЧ. Так, в эпителии анальной области некоторые типы встречались в 1,5- 3,7 раза чаще, чем в эпителии шейки матки: ВПЧ 18 (OR=0,3 (1-1,1), p=0,04), 66 типа (OR=0,3 (0,1-0,9), р=0,03), 53 (OR=0,3(0,2-0,8), р=0,008), 6 (OR=0,3 (0,1-0,9), р=0,03), 11 (OR=0,3 (0,1-1,1), р=0,04) и 44 (OR=0,4(0,2-0,8) р=0,007) типов.
Основная часть исследователей изучали распространенность высокоонкогенных типов ВПЧ в анальной области методом ПЦР [19, 30, 78, 87, 113, 125]. Нами для диагностики ВПЧ-инфекции использовался метод ПЦР в режиме реального времени. По результатам различных иностранных исследователей распространенность анальной ВПЧ составляла от 16 до 85% [19, 30, 78, 87, 113, 125], и в большинстве из них распространенность анальной ВПЧ превышала распространенность ВПЧ в цервикальном канале – 17-70%. По данным этих исследований наиболее часто встречающими типами ВПЧ были 16, 53, 45, 52, 18 и 35 [30, 54, 78, 82, 87, 113, 139]. По результатам нашего исследования, в анальной области наиболее часто встречающимися типами были 16 (36,3%), 44 (23,1%), 53 (19,8%), 31 (14,3%), 66 (13,2%), 33, 56 и 6 (11,0%), а остальные типы встречались менее чем в 10 % случаев. Вышеизложенные данные позволили нам сделать вывод о том, что ВПЧ-ассоциированные заболевания шейки матки, в частности CIN, создают риск инфицирования и развития ВПЧ-ассоциированных заболеваний анальной области. По результатам исследования в эпителии шейки матки чаще выявлялись ВПЧ группы А9, в анальном канале достоверно чаще – А10, А7 и А6.
И в цервикальном и в анальном эпителии ВПЧ 16 типа достоверно чаще встречается у пациенток с CIN (p=0,00003, p=0,04, соответственно), что совпадает с результатами исследований ряда авторов [30, 54, 78, 82, 87, 113, 139]. Gonsalves et al. проводили исследование по выявлению наиболее часто встречаемого типа ВПЧ в анальной области среди ВИЧ-позитивных женщин, и выявили, что наиболее часто встречающимися типами являлись ВПЧ 16, ВПЧ 18 [78]. В другом исследовании в США Kojic et al 2006 так же выявили, что наиболее распространенными типами ВПЧ при ВПЧ-ассоциированных заболеваниях анальной области были: ВПЧ 53, 16, 45, 52, 18 и 39 [82]. Они сравнили их с цервикальными типами, где чаще встречались 16, 58,52, 53, 31. По результатам исследования Palefsky, наиболее часто встречающимися типами ВПЧ в анальной области были ВПЧ 16, 58 и 53 [115]. Таким образом, полученные нами данные совпадают с результатами ряда исследователей относительно высокой частоты встречаемости ВПЧ 16 типа в эпителии анальной области. Мы полагаем, что ВПЧ 16 типа обладает более высокой тропностью к эпителию не только шейки матки, но и анальной области.
При сравнении встречаемости других типов ВПЧ по результатам нашего исследования выявлено, что ВПЧ 66, 6, 31 типы достоверное чаще встречались у пациенток без CIN в эпителии анальной области (р 0,05), в эпителии шейки матки – 66, 6, 11 (р 0,05).
Было отмечено, что несмотря на деструктивные методы лечения CIN в анамнезе, пациентки подвержены персистенции ВПЧ в эпителии анальной области и возможной последующей реинфекцией генитальной области, в частности шейки матки. У 14% пациенток ВПЧ встречался исключительно в анальной области и 50% из них ранее были пролечены деструктивными методами лечения шейки матки.
ВПЧ-инфекция перианальной и анальной области может протекать латентно, субклинически или клинически проявляется в виде остроконечных кондилом. Мы провели анализ средней вирусной нагрузки ВПЧ16 типа. Было выявлено, что вирусная нагрузка в эпителии шейки матки увеличивается в зависимости от степени тяжести CIN (CIN I- 2,6, CIN II- 3,7, CIN III -5,0), в то время как в анальном канале четкой зависимости выявлено не было. Полученные нами результаты о зависимости тяжести неоплазии и высокой вирусной нагрузки совпадают с результатами ряда исследований [39, 52]. Обращает на себя внимание, что средняя вирусная нагрузка ВПЧ 16 типа значимо не отличалась в цервикальном и анальном канале (5,3 и 4,9, соответственно). Наибольшая средняя вирусная нагрузка ВПЧ 16 типа отмечалась при легких и тяжелых поражениях и раке ануса (5,6; 4,8; 4,9, соответственно). Вирусная нагрузка 3 и более логорифмов, чаще наблюдалась у пациенток с изменениями, характерными для LG-AIN и HG-AIN.