Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современный взгляд на состояние вопроса об особенностях течения тяжелой преэклампсии (обзор литературы)
1.1. Частота, патогенез тяжелой преэклампсии 15
1.2. Терминология, классификация, методы диагностики, основные клинические синдромы тяжлой преэклампсии 17
1.3. Прогнозирование и методы лечения тяжелой преэклампсии на современном этапе 20
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика обследованных 30
Глава 3. Течение беременности и исходы родов у пациенток, перенесших тяжелую преэклампсию 38
3.1 Клиническое течение беременности и родов при развитии тяжелой преэклампсии 38
3.2 Изменения тестов лабораторной диагностики в сыворотке крови родильниц, перенесших тяжелую преэклампсию 44
3.3 Анализ сонографических данных и показателей компьютерной томографии у родильниц, перенесших тяжелую преэклампсию 52
ГЛАВА 4. Прогнозирование исхода родов в условиях тяжелой преэклампсии 55
Глава 5. Комплексный метод ведения родильниц, перенесших тяжелую преэклампсию 67
Глава 6. Обсуждение результатов 72
Заключение 88
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Список условных сокращений
- Терминология, классификация, методы диагностики, основные клинические синдромы тяжлой преэклампсии
- Прогнозирование и методы лечения тяжелой преэклампсии на современном этапе
- Изменения тестов лабораторной диагностики в сыворотке крови родильниц, перенесших тяжелую преэклампсию
- Анализ сонографических данных и показателей компьютерной томографии у родильниц, перенесших тяжелую преэклампсию
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Одним из тяжелых осложнений
беременности, родов и послеродового периода на сегодняшний день остается
преэклампсия (ПЭ) (Сухих Г.Т., 2015; Lim K.H., et al., 2016). За последние
десятилетия значительно расширилось понимание патофизиологических
процессов этого осложнения гестации, получен большой клинический и экспериментальный материал, разработаны международные протоколы лечения и ведения пациенток, предложено множество диагностических и скрининговых тестов (Поздняков И.М. и др., 2016; Mistry H. D. et al., 2010). Однако преэклампсия остается одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, а частота, в особенности тяжелых ее форм, не имеет тенденции к снижению (Савельева Г. М. и др., 2013; Сидорова И. С., 2014; Филиппов О. С. И др., 2016; Anderson U. D., 2012).
Анализ данных литературы показывает, что много работ посвящено
изучению вопросов патогенеза тяжелой преэклампсии и степени коагуляционных
нарушений у беременных (Макаров О. В. и др., 2012; Айламазян Э. К. и др., 2013;
Крамарский В. А. и др., 2016; Bai Y. et al., 2009). Имеется большое количество
исследований относительно особенностей течения, диагностики и
прогнозирования риска развития преэклампсии во время беременности (Шалина Р. И., 2010; Долгушина В. Ф., 2015; Кан Н. Е., 2016; Hansson S. R. et al., 2015). Однако после родоразрешения вопросы лечения указанного осложнения гестации представлены недостаточно широко.
Степень разработанности темы. Совершенствование методов лечения
тяжелой ПЭ до сих пор является предметом исследования специалистов разных
стран. В настоящее время увеличивается частота атипичных ее форм (Айламазян
Э. К. и др., 2013; Крамарский В. А., 2016), что значительно затрудняет
диагностику и тактику ведения этого осложнения беременности, приводя к поиску новых методов диагностики и способов прогнозирования данной патологии (Савельева Г. М. и др., 2013; Долгушина В. Ф. и др., 2015; Hofmann-Kiefer K.F. et al., 2013). На сегодняшний день терминология и классификация преэклампсии едины в соответствии с международной классификацией болезней Х пересмотра. Критерии оценки тяжести ПЭ определены клиническим протоколом № 15-4/10/2-7138, утвержденным МЗ РФ (Сухих Г.Т., Мерова В.Н., Адамян Л.В. и соавт., 2016). Учитывая, что инициальный механизм в патогенезе преэклампсии связан с недостаточностью второй волны инвазии цитотрофобласта (Сидорова И. С. И др., 2015; Tavana Z. et al., 2013) и отсутствием
ремоделирования спиральных и радиальных артерий в зоне инвазии (Ходжаева З.
С., 2015; Hansson S. R. et al., 2015), единственным патогенетически
обоснованным методом лечения преэклампсии является родоразрешение. В источниках литературы обсуждены вопросы ведущих патогенетических факторов вторичного повреждения поджелудочной железы при тяжелых формах преэклампсии (Есипович Т.В., 2010), а также наиболее значимые факторы риска и иммунологические изменения в зависимости от уровня регуляторных аутоантител в сыворотке крови женщин в первом триместре беременности (Слободина А.В., 2015). Однако, вопросы улучшения результатов лечения этих пациенток в послеродовом периоде и поиск факторов риска развития полиорганной недостаточности после родоразрешения остаются открытыми. В связи с этим, огромное значение приобретает совершенствование методов ведения родильниц, перенесших тяжелую преэклампсию.
Цель исследования: улучшение результатов лечения родильниц после перенесенной тяжелой преэклампсии на основе разработанного комплексного метода ведения данного контингента женщин.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести сравнительное исследование клинического течения
беременности, родов и послеродового периода у родильниц с синдромом
полиорганной недостаточности после перенесенной тяжелой преэклампсии.
2. Изучить клинико-лабораторные показатели у родильниц после
перенесенной тяжелой преэклампсии с развитием синдрома полиорганной
недостаточности и их влияние на материнскую смертность.
-
Определить факторы риска и возможность прогнозирования развития синдрома полиорганной недостаточности у родильниц после перенесенной тяжелой преэклампсии.
-
Оценить эффективность разработанного и внедренного комплексного метода ведения родильниц, перенесших тяжелую преэклампсию.
Научная новизна. На основе научного анализа клинико-лабораторных
показателей у родильниц, перенесших тяжелую преэклампсию, установлено, что
ведущее значение для прогрессирования полиорганной недостаточности имеет
повышение альфа-амилазы крови, что приводит к увеличению риска
тромботических осложнений и развитию некроза поджелудочной железы.
Предложенная прогностическая модель формирования полиорганной недостаточности в условиях тяжелой преэклампсии позволяет определить риски развития этого осложнения для раннего проведения профилактических
мероприятий по развитию угрожающих состояний родильницы. Показано, что кризис лабораторных тестов отмечается на 3 и 7 сутки послеродового периода.
Разработанный и внедренный дифференцированный метод ведения
родильниц, перенесших тяжелую преэклампсию, позволил снизить частоту
развития полиорганной недостаточности у данной категории женщин на 53,4%.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Установлено,
что расширение программы обследования родильниц, перенесших тяжелую
преэклампсию позволяет выделить группу риска по развитию синдрома
полиорганной недостаточности. На основании проведенных исследований для
практического здравоохранения разработаны рекомендации по ведению
указанного контингента родильниц с использованием программы
прогнозирования развития синдрома полиорганной недостаточности,
определяющие объем поэтапной профилактической и лечебной помощи родильницам, перенесшим тяжелую преэклампсию. Усовершенствованы методы прогнозирования синдрома полиорганной недостаточности, что позволило качественно изменить программу ведения родильниц, перенесших тяжелую преэклампсию, с целью предотвращения неблагоприятных исходов в виде развития послеродовых кровотечений, органоуносящих операций и материнской смертности.
Методология и методы исследования. Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии № 1 ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России (и.о. ректора – д.м.н., профессор В.А. Охлопков, зав. кафедрой – д.м.н., доцент И.В. Савельева) на базах акушерско-гинекологических и реанимационных отделений БУЗОО «Омская городская клиническая больница № 1 им. Кабанова А.Н.» (гл. врач – к.м.н. Г.Ф. Соболев), БУЗОО «Клинический родильный дом № 6» (гл. врач – к.м.н. С.И. Блауман), БУЗОО «Областная клиническая больница» (гл. врач – к.м.н. К.Л. Полежаев).
Исследование было проведено в дизайне открытого проспективного клинического исследования (Рисунок 1) по диагностике тяжелой преэклампсии и ее лечению у 69 пациенток с полиорганной недостаточностью и без таковой. Группу контроля составили 50 родильниц с физиологически протекающей беременностью, родами и послеродовым периодом.
Рисунок 1 – Дизайн исследования
Критериями включения в исследование послужили: возраст пациенток от 18 до 43 лет, отсутствие декомпенсации экстрагенитальных заболеваний, добровольное письменное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения были установлены: возраст пациенток до 18 и старше 43 лет, тяжелые соматические и онкологические заболевания. У всех пациенток было получено информированное согласие на участие в исследовании.
Лабораторные исследования включали в себя развернутый анализ крови; исследование коагулотестов; биохимический анализ крови.
Ультразвуковое исследование проводилось всем родильницам при помощи
аппарата «ALOKA-3500» с функцией допплерографии. При выполнении
ультразвуковой допплерографии изучали кровоток маточных, яичниковых
сосудов, определяли индекс резистентности, пульсовое кровенаполнение,
систолическую скорость артериального кровотока. Также проводили
рентгенографию (аппарат «Sirescop» фирмы «Siemens») и компьютерную томографию органов грудной клетки и брюшной полости (аппарат «Aquilion» фирмы «Toshiba»).
Для статистической обработки полученных данных были использованы методы непараметрической статистики. Для сравнения числовых данных двух связанных групп использовался критерий ранговых знаков Вилкоксона, числовых данных двух независимых групп – U-критерий Манна-Уитни, числовых данных более чем двух групп – критерий Краскела-Уоллиса. Проверка нормальности распределения производилась с использованием критерия Шапиро-Уилки, проверка гипотез о равенстве генеральных дисперсий – с помощью F-критерия Фишера. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M ± SE, где M – среднее выборочное, SE – стандартная ошибка среднего.
При распределении значений в ряду, отличном от нормального, указывалась также медиана (P50), 25 - процентиль (P25) и 75 – процентиль (P75). Анализ различия частот признаков в двух независимых группах проводился при помощи критерия 2 с поправкой Йетса. Направление и силу связи между явлениями определяли с помощью коэффициента Спирмэна. Теорема Байеса применялась для оценки вероятности летального исхода у родильниц, перенесшей тяжелую преэклампсию. Статистический раздел работы осуществлен при консультативной помощи зав. кафедрой гигиены с курсом питания человека ФГБОУ ВО «ОмГМУ» МЗ РФ, д.м.н., профессором Д.В. Турчаниновым.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
Прогностическими критериями риска развития синдрома полиорганной недостаточности у родильниц, перенесших тяжелую преэклампсию, являются: повышение ферментативной активности поджелудочной железы с ростом альфа амилазы крови и тромботическая активность со снижением уровня тромбоцитов при повышении концентрации Д-димеров в сыворотке крови на 3 и 7 сутки послеродового периода, что приводит к синдрому полиорганной недостаточности с возникновением интравиллезного тромбоза и панкреонекроза.
-
Усовершенствование методов ведения родильниц, перенесших тяжелую преэклампсию с учетом оценки факторов риска позволило снизить риск возникновения синдрома полиорганной недостаточности на 53,4 % и исключить развитие массивных послеродовых кровотечений.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Обоснованность выводов и достоверность диссертационного исследования подтверждена достаточным объемом выборок клинических исследований, корректным анализом и интерпретацией полученных результатов, статистической обработкой данных, соблюдением принципов доказательной медицины. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 30 летию БУЗОО "ГКБ № 1 им. Кабанова А.Н." "Интеграция медицинской науки и практики: итоги, достижения и перспективы" (г. Омск, 2013); заседаниях общества акушеров-гинекологов (г. Омск, 2015), IX Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (г. Сочи, 2016), XVII Российском научном форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2016).
В завершенном виде диссертация доложена и обсуждена на расширенном межкафедральном совещании кафедр акушерства и гинекологии № 1, № 2 и ДПО ФГБОУ ВО «ОмГМУ» Минздрава России.
Материалы диссертационного исследования опубликованы в 5 научных работах, в том числе в 3 рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получено два свидетельства о государственной регистрации программ для ЭВМ №2015616936 «Шкала оценки степени тяжести преэклампсии («Гестоз»)» от 26.06.2015 г. и № 2016618617 «Комплекс автоматизированной оценки риска материнской и перинатальной смертности («Акушерство») от 03.08.2016 г.
Личный вклад автора. Автором проведен поиск и углубленный анализ отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, осуществлен набор клинического материала. Автором лично проведены все осмотры родильниц с
интерпретацией результатов клинико-лабораторного обследования и анализом методов ведения послеродового периода с оценкой степени риска развития синдрома полиорганной недостаточности. Формирование баз данных для статистической обработки, представление результатов исследования в научных публикациях, написание и оформление рукописи диссертации осуществлялось соискателем лично.
Диссертация написана на русском языке, изложена на 114 страницах печатного текста, содержит 13 таблиц и 12 рисунков. Список литературы содержит 210 источников, из которых 73 иностранных.
Терминология, классификация, методы диагностики, основные клинические синдромы тяжлой преэклампсии
По данным научных работ последнего десятилетия, на сегодняшней день выделяют два фенотипа преэклампсии в зависимости от дебюта заболевания: с ранним началом (до 34 недель) и поздним началом (после 34 недель) [20, 41, 116, 128]. Ранняя преэклампсия – наиболее тяжелый клинический вариант течения заболевания, встречается в 5-20% случаев всех ПЭ, ассоциируется с задержкой роста плода, нарушением гемодинамики в системе мать-плацента-плод по данным ультразвуковой доплерометрии, малым размером плаценты к моменту родов, более высокой частотой индуцированных преждевременных родов, неонатальной заболеваемости и смертности [140, 145, 150]. Развитие ранней ПЭ связано с нарушением инвазии трофобласта, незавершенной трансформацией спиральных маточных артерий, дезадаптацией иммунной системы, повышением уровня маркеров эндотелиальной дисфункции [55, 146, 178, 197, 200, 204, 207].
Поздняя преэклампсия составляет 75-80% всех случаев ПЭ, связана материнской заболеваемостью (метаболическим синдромом, нарушением толерантности к глюкозе, ожирением, дислипидемией, хронической артериальной гипертензией и др.) и ассоциирована с нормальным кровотоком при УЗ-доплерометрии маточных артерий, нормальной массой тела новорожденного, оптимальным плодово-плацентарным коэффициентом [83, 139, 154, 158, 184].
На сегодняшний день в мире существует единая классификация ПЭ (в соответствие с Международной классификацией болезней X пересмотра): 014. Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией 014.0. Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести 014.1. Тяжелая преэклампсия 014.9. Преэклампсия (нефропатия) неуточненная 015. Эклампсия 015.0. Эклампсия во время беременности 015.1. Эклампсия в родах 015.2. Эклампсия в послеродовом периоде 015.9. Эклампсия неуточненная по срокам Обязательными критериями постановки диагноза «преэклампсия» являются: срок беременности более 20 недель, артериальная гипертензия, протеинурия (белок в моче более 0,3 г/л в суточной порции мочи). Отки как диагностический критерий преэклампсии не учитывают [6, 75, 132, 136].
Американский конгресс акушеров и гинекологов (ACOG) в рекомендациях 2013 г. [189] указывает на возможность постановки диагноза «Тяжелая преэклампсия» при наличии артериальной гипертензии и других признаков тяжелой преэклампсии даже при отсутствии протеинурии. Полиорганность поражения при преэклампсии определяет разнообразие клинических проявлений и осложнений. Любые клинические симптомы у беременной женщины рассматриваются с точки зрения преэклампсии, а уже затем с точки зрения экстрагенитальной патологии [60].
В современном акушерстве приняты критерии тяжести преэклампсии [27]: - для умеренной преэклампсии характерно: артериальная гипертензия: САД 140 мм рт. ст. или ДАД 90 мм рт. ст., возникшие при сроке беременности 20 недель у женщины с нормальным АД в анамнезе, протеинурия 0,3 г/л белка в 24 час пробе мочи; - для тяжелой преэклампсии характерно (наличие симптомов умеренной ПЭ и один и более из следующих критериев): артериальная гипертензия: САД 160 мм рт. ст. или ДАД 110 мм рт. ст. при двукратном измерении с интервалом в 6 часов в состоянии покоя, протеинурия 5,0 г/л в 24 час пробе мочи или 3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение 3+ по тест-полоске, олигурия 500 мл за 24 часа, церебральные или зрительные симптомы (головная боль, мелькание мушек и т.д.), отек легких, цианоз, боли в эпигастрии или правом верхнем квадранте, нарушение функции печени (повышение АлАТ, АсАТ), тромбоцитопения ( 100 х 10б/л), задержка роста плода.
На развитие критической ситуации указывают следующие симптомы: боль в груди, одышка, отк лгких, тромбоцитопения, повышение уровня печеночных трансаминаз, HELLP-синдром, уровень креатинина более 90 мкмоль/л, диастолическое АД более 110 мм рт. ст., влагалищной кровотечение [27].
Таким образом, на сегодняшний день терминология и классификация преэклампсии в Российской Федерации приведены в соответствие с МКБ 10, а критерии оценки тяжести определены клиническим протоколом [27].
Несмотря на то, что единственным патогенетически обоснованным методом лечения преэклампсии является родоразрешение, вопрос сроков завершения беременности продолжает дискутироваться, а возможность предотвращения синдрома полиорганной недостаточности в послеродовом периоде до настоящего времени активно не обсуждается. Однако при этом не теряет своей актуальности прогнозирование и выявление факторов риска у пациенток с высокой вероятностью развития преэклампсии, учитывая, что инициальный механизм в патогенезе преэклампсии связан с недостаточностью второй волны инвазии цитотрофобласта, а также с отсутствием ремоделирования спиральных и радиальных артерий в зоне инвазии.
Прогнозирование и методы лечения тяжелой преэклампсии на современном этапе
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии № 1 федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здроохранения Российской Федерации (и.о. ректора – д.м.н., профессор В.А. Охлопков, зав. кафедрой – д.м.н., доцент И.В. Савельева) на базах акушерско-гинекологических и реанимационных отделений БУЗОО «Городская клиническая больница № 1 им. Кабанова А.Н.» (главный врач – к.м.н. Г.Ф. Соболев ), БУЗОО «Клинический родильный дом № 6» (главный врач – к.м.н. С.И. Блауман), БУЗОО «Областная клиническая больница» (главный врач – к.м.н. К.Л. Полежаев).
В исследовании участвовали 119 пациенток, в том числе 69 родильниц после перенесенной тяжелой преэклампсии и 50 женщин с физиологически протекающей беременностью, родами и послеродовым периодом. В работе для оценки степени тяжести преэклампсии была использована классификация в соответствие с Международной классификацией болезней X пересмотра, степень тяжести заболевания преэклампсии определялась в соответствии с клиническим протоколом № 15-4/10/2-7138, утвержденным Министерством здравоохранения РФ «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» [27].
Критериями включения в исследование послужили: возраст пациенток от 18 до 43 лет, отсутствие декомпенсации экстрагенитальных заболеваний, добровольное письменное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения были установлены: возраст пациенток до 18 и старше 43 лет, тяжелые соматические и онкологические заболевания. Отказ от участия в исследовании также послужил основанием для исключения из него. Все женщины были осведомлены о целях и задачах данного исследования, получено информированное согласие на этапы обследования и лечения.
В IВ основную группу вошли 7 едва не умерших родильниц с тяжелой преэклампсией, которые наблюдались в БУЗОО «Клинический родильный дом № 6», начиная с поступления в стационар, и которым проводился весь комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, предложенный нами и изложенный в главе 5. Данную группу пациенток мы посчитали необходимым ввести для оценки эффективности усовершенствованных методов ведения родильниц, перенесших тяжелую преэклампсию (Рисунок 1).
При поступлении в стационар на каждую беременную и родильницу была заполнена специально разработанная карта, в которую заносились следующие сведения: фамилия, имя, отчество, возраст, профессия беременной, номер истории родов, дата взятия беременной на учет, состояние здоровья до беременности, состояние менструальной, репродуктивной функции, заболевания женских половых органов, сопутствующие заболевания, данные объективного исследования, лечения, течение беременности и родов для матери и плода. IIА группа сравнения, n = 11 ПЭ + СПОН (умершие) IIВ группа (сравнения), n = 20 ПЭ (без СПОН) Физикальные методы исследования Специальное акушерское исследование Общеклинические показатели Лабораторные методы исследования Показатели гемостаза Биохимические показатели Диагностика АГ во время беременности (включая СМАД) Инструментальные методы исследования УЗИ почек, плевральной полости, абдоминальное УЗИ беременной и родильницы Компьютерная томография Статистическая обработка данных Математические методы Построение прогностической модели Комплекс предложенных методов ведения родильниц, перенесших тяжелую ПЭ
Исследование характера менструальной функции до беременности у обследованных пациенток свидетельствовало, что большинство женщин с тяжелой преэклампсией до наступления беременности не имели клинических признаков нарушения менструальной функции (87,4+4,8%). Гипер- и полименорея отмечена у 4,2+1,1% обследованных, альгоменорея - у 5,9+2,3% беременных, гипо- и олигоменрея - у 2,5+0,2% беременных (Таблица 1).
Анализ характера репродуктивной функции (Таблица 2) показал, что большинство родильниц (86,6+2,3%) были первобеременными, 10,1+0,7% имели в анамнезе от 1 до 2 беременностей, более двух беременностей имели 3,4+0,3% обследованных. Первородящие составили 86,6+2,2%, одни роды в анамнезе были у 4,2+2,6%, двое и более родов - у 0,8+0,01% женщин. Наличие одного искусственного аборта отмечено у 5,1+0,7% пациенток, двух и более - у 1,7+0,04%, не имели абортов 91,6+2,1% обследованных. Самопроизвольные выкидыши в анамнезе в ранние сроки отмечены у 0,8+0,03% женщин. У 0,8+0,02% женщин в анамнезе были преждевременные роды.
Изучение данных общего анамнеза показало, что 30 (78,9+2,8 %) беременных I группы, 21 (67,7+3,9 %) пациентки II группы и 37 (74,0+3,8 %) III группы перенесли детские инфекционные заболевания. Анализируя соматический анамнез беременных, следует отметить, что из перенесенных экстрагенитальных инфекций ведущее место принадлежит инфекциям дыхательных путей (30,3+2,3%), а также заболеваниям почек и мочевыводящих путей (7,6+0,2%) (Таблица 3).
Статистически значимых различий между группами не выявлено. Из гинекологических заболеваний выявлены хронические воспалительные заболевания придатков матки, которые диагностированы в анамнезе у 7,9+0,2 % беременных основной группы и у 6,5+0,3 % - в группе сравнения, бактериальный вагиноз отмечен у 34,5+2,0 % обследованных.
Таким образом, проведенный анализ клинико-анамнестических данных убеждает в том, что по основным показателям анализируемые группы были однородными.
Все проведенные клинико-лабораторные исследования, в объеме неотложной помощи, были проведены в клинической лаборатории Бюджетных учреждений здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница», «Городская клиническая больница № 1 им. А.Н. Кабанова» и «Клинический родильный дом № 6».
Выполненная работа не ущемляла права и не подвергала опасности субъектов исследования в соответствии с требованиями биомедицинской этики, утвержденными Хельсинской декларацией Всемирной Медицинской ассоциации в1964 году (с изменениями и дополнениями 2008 г.). Выписка из протокола заседания этического комитета ОмГМУ №74 от 28.01.2016 г. Все пациентки дали информированное согласие на проведение диагностических, профилактических мероприятий и на участие в исследовании.
Изменения тестов лабораторной диагностики в сыворотке крови родильниц, перенесших тяжелую преэклампсию
Даже в условиях полноценно коррегируемой артериальной гипертензии вне гестации, с наступлением беременности указанный симптом встречался у 9 (81,8%) женщин группы IIА и у 19 (61,3%) беременных группы IА. Данное обстоятельство подтверждает предположение Г.М. Савельевой и соавт. (2010 г.) о том, что тяжелая преэклампсия развивается, как правило, в условиях исходной артериальной гипертензии у женщин и все пациентки с подъемом АД выше 135/85 мм рт. ст. угрожаемы по развитию тяжелой ПЭ и СПОН во II половине беременности. Таким образом, артериальная гипертензия с ранних сроков гестации может являться одним из маркеров развития у данной категории пациенток полноценного симптомокомплекса СПОН.
Во второй половине беременности основными клиническими симптомами в динамике наблюдения пациенток IА группы и групп сравнения явились симптомы преэклампсии (отеки, протеинурия, гипертензия), которые предшествовали развитию тяжелой ее формы. В группе контроля зарегистрированы лишь вызванные беременностью отеки у 4 (8,0%) пациенток (различия статистически значимы 2=18,2, р 0,05) (Таблица 5).
Структура симптомов, которые предшествовали развитию тяжелой преэклампсии у пациенток I группы в сопоставлении с группой контроля (абс / %)
Примечание - различия статистически значимы с группой контроля; р 0,05. При анализе длительности симптомов ПЭ до развития тяжелой ее формы обращает на себя внимание, что у погибших пациенток (группа IIА) и едва не умерших с СПОН (группа IА) в подавляющем большинстве случае длительность ПЭ составила 7-14 дней. Различия с группой IIВ (пациентки без ПОН) и группой контроля статистически значимые, 2=23,4 и 37,8 соответственно, р 0,05 (Рисунок
Все пациентки основной группы были досрочно родоразрешены. У 2 – 6,4% из них роды были через естественные родовые пути, различия с группами IIB и III статистически значимые (2 соответственно 72,9 и 43,4). Путем операции кесарево сечение 29 пациенток (93,5%), из них у 18 (58%) интраоперационно было расширение объма до экстирпации матки с трубами (2в сравнении с группами IIB и III – 17,9 и 37,3 соответственно). Показанием для расширения объема операции послужило маточное кровотечение, не купирующееся после выполнения всех этапов его остановки.
Объм кровопотери при родоразрешении составил: - в группе IА – до 1000 мл у 18 (58%), от 1000 до 1500 мл – у 4 пациенток (12,9 %), от 1500 до 2000 мл – у 3 (9,6%) рожениц, свыше 2000 мл у 6 (19,3%) женщин; - в группе IIА – до 1000 мл кровопотеря у 6 пациенток (54,5%), от 1000 до 1500 мл у 1 (9%) роженицы, более 2000 мл у 4 (36,3%) пациенток; - в группах IIВ и III – в 100% случаев кровопотеря составила до 1000 мл. Различия в группах IА (едва не погибшие) и IIА (умершие) статистически значимы 2=4,2, р 0,05. Выявлена прямая положительная корреляционная связь объема кровопотери с развитием синдрома полиорганной недостаточности средней силы (r=0,52) (Рисунок 4).
Таким образом, возможными факторами риска развития синдрома полиорганной недостаточности можно считать артериальную гипертензию с малых сроков при домашнем измерении 135/85 мм рт. ст. и длительность симптомов ПЭ от 7 до 14 дней. 3.2 Изменения тестов лабораторной диагностики сыворотки крови родильниц, перенесших тяжелую преэклампсию
Нами был проведен анализ клинико-лабораторных показателей в соответствие с сутками послеродового периода, и рассмотрена взаимосвязь особенностей течения пуэрперия с развитием системной воспалительной реакции (СВР) у родильниц, перенесших тяжелую преэклампсию (ПЭ), осложнившуюся синдромом полиорганной недостаточности (СПОН).
В основной группе в первые сутки лейкоцитоз составил 14,7х109/л, на фоне проводимой антибактериальной и инфузионной терапии, отмечалось постепенное снижение количества лейкоцитов и к 14-м суткам этот показатель регистрировался в пределах 8,9х109/л. В то время как в группе IIА (погибшие родильницы) даже к 14 суткам лейкоцитоз сохранялся до 11,3х109/л с последующим его нарастанием у погибших родильниц на фоне прогрессирования СПОН (Таблица 6).
Примечание – различия показателей в сравнении с контрольной группой статистически значимы (p 0,05) Клиническая картина системной воспалительной реакции также менялась в зависимости от суток послеродового периода и динамики клинико-лабораторных показателей (Таблица 7). Таблица 7 – Динамика симптомов СВР в послеродовом периоде у родильниц с тяжелой преэклампсией (М±SE) Группа IА, n=31 Группа IIА, n=11 Группа IIВ, n=20 сутки послеродового периода 3 7 14 1 3 7 14 1 3 7 Примечание – различия показателей в сравнении с контрольной группой статистически значимы (p 0,05)
Изменялась и динамика нарастания билирубина. Так, в первые сутки в группе IIВ этот показатель был в пределах нормы, в то время как, в группе IА – превышал данные в два раза по сравнению с группой IIВ (но был еще в пределах оптимальных значений). В группе IIА уже в первые сутки общий билирубин был в четыре раза выше (35,7 мкм/л), чем в группе IIВ. К третьим суткам в группе IА отмечалось незначительное снижение уровня общего билирубина до 11,6 мкм/л.
Далее, в группе IIА, несмотря на проводимую интенсивную терапию, уровень общего билирубина нарастал до 36,4 мкм/л. С седьмых суток отмечалась тенденция к снижению его уровня в группе IIА, в то время как, в группе IА было небольшое его увеличение. На 14 сутки в группах IА и IIА отмечается снижение уровня билирубина до оптимальных значений (Таблица 8).
Примечание – различия показателей в сравнении с контрольной группой статистически значимы (p 0,05) АСАТ в первые сутки в группе IIА увеличен практически в 3 раза до 141,7 u/ l, тогда как этот показатель в группе IА увеличен в 2 раза по сравнению с группой III. На 3 сутки отмечается критическое увеличение АСАТ в группе IIА до 249,3 u/ l и остается таковым на всем протяжении послеродового периода. На 7 и 14 сутки АСАТ снижается до нормальных показателей в группе IА 37,8 и 5,9u/l, а так же в группе IIА 24,6 и 43 u/l. Эти изменения можно связать с нарастанием печеночной недостаточности в группе сравнения IIА, несмотря на проводимую терапию в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (Рисунок 5).
О нарастании почечной недостаточности свидетельствовало изменение показателей мочевины и креатинина у обследованных пациенток в зависимости от суток послеродового послеоперационного периода. В первые сутки в группах IА и IIВ показатели были в пределах нормы, а в группе IIА уже отмечалось незначительное увеличение до 10,3 мм/л. На 7 сутки в 3х группах показатели были в пределах нормы. К 14 суткам, несмотря на проводимую комплексную, посиндромную терапию в условиях ОРИТ, в группе IIА уровень мочевины вырос до 12, 9 ммоль/л, (Таблица 9).
Анализ сонографических данных и показателей компьютерной томографии у родильниц, перенесших тяжелую преэклампсию
Эта величина характеризует выраженность, специфичность симптома для данного заболевания, иными словами - его информативность при этом заболевании. Заметим, что при L 1 анализируемый симптом (признак) скорее нехарактерен для данного заболевания, чем характерен.
Важно и то, что умножение величин P(SDi) и P(SD2) на любую константу не изменяет величины конечных шансов. Этот факт называется принципом правдоподобия, и на нем основаны важные приложения теоремы Байеса в медицинской диагностике и лечении. Согласно принципу правдоподобия, все наблюдения, приводящие к одной и той же функции правдоподобия, должны иметь своим следствием одно и то же заключение.
В клинической практике, помимо оценки условных вероятностей симптомов при тяжелой преэклампсии, можно оценивать шансы (или логарифмические отношения правдоподобия), поскольку в некоторых ситуациях для врача и пациента легче оценить именно шансы и отношение правдоподобия, чем условные вероятности. Ведь если условные вероятности показывают, в каком проценте случаев встречается данный симптом, то шансы в их цифровом представлении указывают во сколько раз данный симптом вероятнее встретится, чем не встретится при данном заболевании (шансы рассчитаны в таблице 12).
Математическая связь между шансами (D) и вероятностью P(D) заболевания может быть выражена следующим образом: P(D) =Q(D)/ 1+Q(D) (5)
Так, например, условная вероятность P(SDi) один из наиболее встречаемых признаков при тяжелой преэклампсии составляет 0,5207 (Таблица 12). Та же величина, выраженная в шансах данного симптома для родильниц после перенесенной тяжелой преэклампсии с развитием СПОН, составила 1,086 к 1, то есть шанс, что развитие летального исхода в 1,086 раза больше, чем без развития СПОН при тяжелой преэклампсии. В результате при величине шанса конкретного симптома больше единицы, данный симптом встречается чаще, чем в половине процентов случаев.
Учитывая все более широкое применение в медицине современных информационных технологий, практическую систему компьютерной обработки информации можно было бы построить таким образом, чтобы с помощью компьютера собирать и обрабатывать оценки правдоподобия, придаваемые врачом каждому наблюдаемому симптому и признаку, если у пациента имеется любое из заболеваний, которое приводит к появлению этих симптомов и признаков. Такие оценки можно выражать в виде чисел различными способами, в зависимости от конкретной ситуации. Когда такие оценки получены, их можно преобразовать в апостериорные распределения вероятностей по всему списку рассматриваемых заболеваний, используя теорему Байеса. Такие процедуры позволяют извлекать информацию более эффективно, чем любые другие методы, предусматривающие использование человеческого суждения, которые когда-либо применялись. Приемлемость выходных данных оценивается врачом.
Таким образом, представленная модель может использоваться в клинике в виде компьютерной программы для обработки поступающей информации о пациентах с тяжелой преэклампсией. Использование этой программы позволит оптимизировать диагностический процесс за счет выявления лиц, у которых еще нет клинических проявлений ПОН, но определяется риск летального исхода, рассчитанный компьютерной программой. По результатам настоящей работы получены свидетельства о государственной регистрации программ для ЭВМ №2015616936 «Шкала оценки степени тяжести преэклампсии («Гестоз»)» от 26.06.2015 г. и № 2016618617 «Комплекс автоматизированной оценки риска материнской и перинатальной смертности («Акушерство») от 03.08.2016 г
Высокая частота одного из самых тяжелых осложнений беременности, родов и послеродового периода – преэклампсии, а также высокий процент гестационных и перинатальных осложнений в этих условиях, требуют разработки и совершенствования тактики ведения не только беременности и родов, но и послеродового периода с индивидуальным определением комплекса профилактических и лечебных мероприятий, проводимых совместно акушером-гинекологом и реаниматологом.
На основании результатов наших исследований, была определена программа профилактических и лечебных мероприятий при подготовке женщин к родоразрешению, в родах и в послеродовом периоде в условиях тяжелой ПЭ. Была создана IВ основная группа – 7 пациенток, перенесших тяжелую преэклампсию (Рисунок 1), которым проводилось прогнозирование развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и была оказана медицинская помощь в соответствии с нашими рекомендациями. При определении объема и времени начала лечебных и профилактических мероприятий наше внимание акцентировалось на характере анамнестических и клинико-лабораторных данных у каждой конкретной пациентки.