Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. Современные представления о физиологических и патологических процессах в эндометрии и его влиянии на рупродуктивную функцию
1.1. Репродуктивное здоровье женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки
1.2. Характеристика маточного фактора нарушений репродуктивнойфункции
1.3. Современные возможности оценки состояния эндометрия пригинекологических заболеваниях
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования. 34
2.1. Контингент обследованных женщин 34
2.2. Методы диагностики 35
2.3. Статистическая обработка полученных результатов 39
ГЛАВА III. Клиническая характеристика обследованных женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий 42
ГЛАВА IV. Морфо-функциональная характеристика эндометрия у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий 77
ГЛАВА V. Обоснование и оценка эффективности применения комплексной противовоспалительной терапии у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями матки и ее придатков. 92
Заключение. 106
Выводы.практические рекомендации. 127 129
Указатель литературы. 130
- Репродуктивное здоровье женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки
- Современные возможности оценки состояния эндометрия пригинекологических заболеваниях
- Статистическая обработка полученных результатов
- Морфо-функциональная характеристика эндометрия у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости и являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин, создавая основные медицинские, социальные и экономические проблемы во всем мире. По данным Национального центра контроля заболеваемости, в США ежегодно регистрируют около 1 млн. случаев воспалительных заболеваний органов малого таза, т.е. каждая 10-я женщина в течение репродуктивного возраста имеет воспаление органов малого таза, причем у каждой 4-й из них возникают осложнения [Алиева К.У., 2007; Белоусов Д.М., 2007]. В России воспалительные заболевания составляют в структуре гинекологической заболеваемости от 28 до 34% и не имеют тенденции к снижению [Гайворонская О.С., 2007; Серебренникова К. Г., 2007].
Многие авторы рассматривают воспалительные процессы половых органов как дебют большинства гинекологических заболеваний. Так, по мнению В.Н.Серова и соавт. (2005), хронический воспалительный процесс в половых органах ответственен за формирование таких заболеваний, как эндометриоз, миома матки, гиперпластические процессы, бесплодие различного генеза, а также функциональные расстройства, нарушающие нормальное течение беременности.
Актуальность этого направления определяется тенденцией к генерализации и хронизации воспалительных процессов, развитием серьезнейших патоморфологических изменений в пораженных тканях, вовлечением в патологический процесс иммунной, нервной, эндокринной, репродуктивной и других систем организма, где маточный фактор составляет 24-62% [Корнеева И.Е., 2005; Ventolini G., 2004; Sanders В., 2006]. Хронический эндометрит преобладает в структуре внутриматочной патологии, более чем в 2 раза превышая распространенность других заболеваний [Феоктистов А. А., 2006]. Его частота наиболее высока (17,2-67,7%) у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, неудачами экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [Волосенок И.В., 2001; Корсак B.C., 2005; Feghali J., 2003], при невынашивании беременности (34-73,1%) [Сидельникова В.М., 2007; Казарян СМ., 2003; Серова О. Ф., 2005]. Реже встречаются полипы эндометрия, частота выявления которых колеблется от 12,3 до 32%. Доля женщин с внутриматочными синехиями составляет от 3 до 13%, с миомой матки при субмукозной локализации узлов - от 4 до 20% [Корнеева И.Е., 2005; Soares S.R., 2002; Hinckley М., 2004].
Высокая частота нарушений репродуктивной функции у пациенток с ВЗОМТ является следствием расстройства рецептивности эндометрия, которое обусловлено: персистированием в эндометрии патогенных микроорганизмов; воспалительными изменениями эндометрия, а также наличием иммунологических нарушений в ткани, которые влияют на процессы имплантации и дальнейшего развития плодного яйца. При этом проведение только антимикробной терапии не устраняет значимые для рецептивности эндометрия изменения [А.В. Шуршалина, 2007].
В последние годы большой интерес вызывают сообщения о нарушениях фертильности при хронических воспалительных заболеваниях гениталий, причинно связанных с изменениями аутоантител матери, участвующих в регуляции эмбриогенеза. По-видимому, условием нормального функционального состояния организма женщины, в том числе его репродуктивной функции, является поддержание определенного оптимального уровня ("золотой середины") изучавшихся регуляторных аутоантител: восстановление фертильности практически невозможно при гипореактивности, вероятно при гиперреактивности и чаще всего происходит у женщин, сохранивших нормальную иммунореактивность [Апресян СВ., 2002; Салимова Л.Я., 2005; Харламова Е.А., 2007]. Снижение неспецифической резистентности больных является одной из причин хронизации воспаления, рецидивирования, торможения регенеративных процессов и восстановления функций пораженных органов.
В связи с изложенным становится очевидным необходимость выявления значимых диагностических критериев и внесения обоснованных уточнений представления о патогенезе структурно-функциональных изменений эндометрия, препятствующих реализации репродуктивной функции женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: установить структурно-функциональные изменения эндометрия, препятствующие реализации репродуктивной функции женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. выявить патоморфологические механизмы изменения эндометрия женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий;
2. определить изменения содержания АМГФ в менструальной крови, оценить его значимость в диагностике нарушений репродуктивной функции женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий;
3. оценить состояние иммунореактивности, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий;
4. разработать алгоритм прогнозирования и доклинической диагностики нарушений репродуктивной функции женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий на основе анализа исследуемых факторов и оценить его эффективность.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
На основании сопоставления структурно-функциональных особенностей эндометрия у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий с иммунными и эндокринными изменениями в организме определены патогенетически обоснованные возможности восстановления физиологических и морфофункциональных характеристик при хронических воспалительных заболеваниях гениталий.
НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Обоснованы диагностические маркеры и определены возможности восстановления структуры и функции эндометрия у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий.
Разработанный алгоритм диагностики нарушений репродуктивной функции женщин на основе анализа структурно-функционального состояния эндометрия позволил обосновать дифференцированный подход к профилактике репродуктивных нарушений и лечению женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий.
Показана эффективность комплекса мероприятий по восстановлению фертильности при хронических воспалительных заболеваниях гениталий.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.
Работа выполнена в 2005-2007 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. кафедрой профессор В.Е. Радзинский) - гинекологическом отделении ГКБ №12 (зав.отделением д.м.н., профессор В.Д.Петрова), г. Москва.
Исследование выполнялось по плану научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», № гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712. Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в практическую и лечебную деятельность ГКБ № 12.
Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По материалам диссертации читаются лекции и проводятся практические занятия со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН и с курсантами кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН. По результатам исследования опубликованы 4 печатные работы.
Апробация результатов исследования.
Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии РУДН (20057).
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ
НА ЗАЩИТУ:
1. В патогенезе нарушений репродуктивной функции у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, в том числе сальпингооофоритами, имеют значение различные структурно-функциональные изменения эндометрия, снижающие его имплантационный потенциал и препятствующие успешному развитию беременности.
2. Нарушения микробиоценоза гениталий, «срыв» локальных механизмов защиты, активация аутоиммунных процессов, расстройства микроциркуляции в матке при хронических воспалительных заболеваниях гениталий приводят к различным изменениям эндометрия. При всех воспалительных заболеваниях гениталий в эндометрии имеются одинаковые по характеру, но различные по выраженности структурные изменения эндометрия. Диффузная лимфоцитарная инфильтрация стромы более выражена при хроническим сальпингоофорите, очаговая — при хроническом эндометрите; периваскулярный склероз артерий и недостаточная децидуализация отмечаются при всех локализациях воспалительного процесса.
3. Разработанная комплексная система лечебно-оздоровительных мероприятий, включающая определение морфо-функциональных особенностей эндометрия, а также патогенетическое лечение хронических воспалительных заболеваний гениталий, приводит к улушению (67%) и восстановлению (26%) структурных и функциональных характеристик, повышает эффективность восстановления фертильности в современных алгоритмах лечения бесплодия и невынашивания беременности.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц и 16 рисунков. Библиография включает 130 литературных источников, в том числе 62 - на русском и 68 - на иностранных языках.
Репродуктивное здоровье женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки
Воспалительные заболевания органов малого таза представляют одну из медицинских проблем, оказывающих существенное влияние на здоровье миллионов женщин детородного возраста, приводящих к снижению трудоспособности женщин и, прежде всего, к снижению фертильности, влияя тем самым на демографический состав населения.
Актуальность проблемы воспалительных заболеваний внутренних половых органов определяется, в частности, их частотой. Во всех странах мира отмечено увеличение частоты острых воспалительных заболеваний органов малого таза на 13 % в общей популяции женщин репродуктивного возраста [1, 21, 31]. Частота госпитализаций по поводу воспалительных заболеваний придатков матки за 2002г. составила от 66,8 до 50,7% (Манухин, 2002). Затраты на лечение пациенток с воспалительными заболеваниями придатков матки в США за 2003г. составили 5 млн. долларов.
Неадекватное лечение ВЗОМТ, либо полное отсутствие лечения вследствие бессимптомного течения последних, способствует увеличению случаев развития осложнений, таких как эктопическая беременность, хронические тазовые боли, НЛФ [33, 65, 104, 111].
У каждой второй пациентки с острым воспалением в малом тазу отмечается его хронизация [37]. В своем исследовании D.E.Soper (1994), показал, что в течение трех лет после перенесенного острого воспаления в придатках матки у 43% больных имели место обострения воспалительного процесса, а у 40% сформировалось бесплодие [128]. Частота бесплодного брака за последние пять лет увеличилась с 10 до 18% и имеет тенденцию к дальнейшему росту [27, 38, 34]. На долю женского бесплодия приходится 47,2-53,5% (Кулаков В.И., 2005) [33]. Среди факторов, обуславливающих его развитие, ведущее значение принадлежит патологическим изменениям маточных труб (от 18 до 74%) [20, 41]. Наиболее частым и наиболее трудно диагностируемым является воспалительное поражение маточных труб (30-74% от всех других форм нарушений репродуктивной функции) [44, 47]. Эффективность лечения бесплодия на фоне сальпингоофорита, по данным литературы, не превышает 15-30% [51, 61].
За последние десятилетия имеются существенные достижения в проблеме изучения патогенеза, клиники и лечении воспалительных заболеваний гениталий, и, тем не менее, хронический аднексит продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре гинекологической заболеваемости [15, 17]. 1.2. Характеристика маточного фактора нарушений репродуктивной функции.
Нарушения репродуктивной функции - бесплодие и невынашивание беременности возникают как следствие сложного патологического процесса в репродуктивной системе, природа которого полиэтиологична [29]. Среди таких нарушений преобладают сочетанные формы, в частности, невынашивание беременности - как правило, следствие не одной, а нескольких причин, действующих одновременно или последовательно [11], при бесплодии сочетание различных причин выявлено у 85% супружеских пар [14]. Невынашивание беременности - самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель. До 20% желанных беременностей заканчиваются спонтанным прерыванием [22], при этом на долю первого триместра приходится до 75-78%) [45]. «Привычное невынашивание беременности» - 2 и более случаев самопроизвольного выкидыша в сроках до 22 недель [49]. В Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) выделяют N96 «Привычный выкидыш. (Обследование или оказание медицинской помощи вне периода беременности)». Однако в мировой литературе принят термин «привычная потеря беременности» (ППБ) (recurrent pregnancy loss). Следует отметить, что риск последующего выкидыша прямо пропорционален числу предыдущих прерываний беременности [50]. Риск потери беременности после самопроизвольного прерывания первой составляет не более 13-17%), что соответствует частоте спорадического выкидыша в популяции. Однако после двух предшествующих прерываний беременности дальнейший риск привычного выкидыша возрастает до 26%, после 3-х - до 32%, после 4-х предшествующих самопроизвольных выкидышей этот показатель возрастает до 40%о. Среди причин ППБ принято выделять следующие факторы: генетический, эндокринный, инфекционный, иммунологический, анатомический или «маточный». Наиболее частыми анатомическими причинами ППБ на уровне эндометрия являются: врожденные пороки развития матки (в частности - внутриматочная перегородка) и приобретенные анатомические нарушения (внутриматочные синехии, инородные тела). Хронический эндометрит (ХЭ) при невынашивании беременности относят к инфекционным или иммунологическим факторам и выявляют в 33,5%о - 73,1%) случаев. Кроме того, эндометриальным фактором невынашивания беременности могут быть неполноценная секреторная трансформация эндометрия (неадекватная по отношению к фазам менструального цикла динамика прироста толщины и изменение структуры эндометрия); нарушения его васкуляризации (уменьшение числа функционирующих сосудов миометрия, дефицит кровоснабжения субэндометриальной зоны, повышение индексов резистентности в сосудистом русле матки); изменения клеточного состава лейкоцитов эндометрия. Бесплодие - неспособность к зачатию (отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 6-12 месяцев). МКБ-10 выделяет следующие факторы бесплодия (N97 Женское бесплодие.): N 97.0 Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляций; N 97.1 Женское бесплодие трубного происхождения; N 97.2 Женское бесплодие маточного происхождения; N 97.3 Женское бесплодие цервикального происхождения; N 97.4 Женское бесплодие связанное с мужскими факторами. Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что делает эту проблему социально значимой. Одно из ведущих мест в структуре женского бесплодия принадлежит маточному, в том числе эндометриальному фактору. Частота «маточного» фактора бесплодия по данным отечественных авторов колеблется от 46% до 67,7%, зарубежных - от 25,2% до 42,3%. Любой патологический процесс, нарушающий анатомо-функциональное состояние матки может приводить к расстройству процессов имплантации и отсутствию наступления беременности. Выделяют врожденные (чаще -внутриматочная перегородка) и приобретенные поражения матки. К последним относят миому матки (особенно с субмукозной локализацией узлов), полипы и гиперплазию эндометрия, хронический эндометрит, внутриматочные синехии, инородные тела в полости матки.
Современные возможности оценки состояния эндометрия пригинекологических заболеваниях
Микробиологическое обследование женщин проводилось с целью выявления возможного возбудителя генитальной инфекции и состава нормальной микрофлоры влагалища и канала шейки матки, эндометрия. Наличие кандид, трихомонад, гарднерелл регистрировалось при микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Грамму. Выявление генома возбудителей инфекций половых органов у исследованных групп женщин производилось с использованием ПЦР. Больные были обследованы на выявление специфических фрагментов ДНК уреаплазмы, микоплазмы, хламидии, гонореи, кандиды, гарднереллы, трихомонады, вируса папилломы человека, вируса простого герпеса. Забор материала для исследования производился из цервикального канала цитологической щеточкой (Cytobrush), в пробирке доставлялся в лабораторию, где подвергался обработке лизирующим буферным раствором. Затем анализируемый образец вносился в предварительно подготовленную реакционную буферную среду, содержащую оптимальные концентрации праймеров, дезоксирибонуклеотилтрифосфатов и Taq-полимеразу. Смесь тщательно перемешивалась и помещалась в термоциклер для осуществления амплификации. Визуализация результатов амплификации производилась с помощью метода горизонтального электрофореза в агарозном геле. После завершения электрофореза образец помещали на фильтр трансиллюминатора, излучающего свет в ультрафиолетовом диапазоне, фотографировали флюоресценцию продуктов реакции и в последующем оценивали результат по полученной фотографии. Улътрасонографическъш метод исследования органов малого таза. Данное исследование произведено всем пациенткам в реальном масштабе времени на ультразвуковом аппарате "Aloka CCD-500" с использованием вагинального датчика частотой 5 МГц. Оценивали состояние шейки матки, толщину и однородность эндоцервикса; положение, величину и форму тела матки, состояние эндо- и миометрия, особое внимание уделяли диагностике таких патологических процессов, как гиперплазия эндометрия, хронический эндометрит, миома матки, аденомиоз; при исследовании придатков, помимо наличия признаков воспалительного процесса, оценивали состояние яичников (их размеры, положение, наличие или отсутствие признаков фолликулогенеза); определяли выраженность спаечного процесса в малом тазу. Допплерометрическое исследование сосудов матки. Исследование кровотока проводилось в следующих сосудах: в маточных артериях (МА), радиальных артериях (РА) и в спиральных артериях (СА). Для правильного определения контрольного объема при исследовании и идентификации сосуда учитывали анатомию кровоснабжения внутренних половых органов женщины. Для правильной идентификации кровотока в маточной артерии полученные спектрограммы соотносили со спектрограммами наружной и внутренней подвздошной артерий, аркуатных артерий. При проведении допплерометрических исследований использовали общепринятую методику. Иммунологический метод определения содержания эмбриотропных аутоаитител в сыворотке крови (ELISAest). С целью изучения сывороточной иммунореактивности, отражающей количество и аффинность некоторых видов естественных эмбриотропных аутоаитител, взаимодействующих с белками-регуляторами эмбриогенеза нами был применен метод «ЭЛИ-П-Тест» (ELISA-detected Probably of pathology), основанный на стандартном иммуноферментном анализе. Определялись антитела к следующим антигенам: ОБМ (антиген-1) - основному белку миелина, участвующему в регуляции созревания нервных волокон и гемопоэтических клеток; S100 (антиген-2) - белку, участвующему в регуляции миграции нейробластов головного и спинного мозга и их функциональной дифференцировке; АСВР-14/18 (антиген-3) - кислому белку, прочно связанному с хроматином, участвующему в регуляции экспрессии генов; МР-65 (антиген-4) - мембранному белку, относящемуся к суперсемейству интегринов, участвующему в регуляции межклеточной адгезии. В работе использовались диагностические наборы «ЭЛИ-П-Тест». Постановка реакций проводилась согласно инструкции к наборам, утвержденной МЗ РФ (1999) в лаборатории молекулярной медицины Медико-экологического фонда «Чернобыль-Тест». Принцип работы прибора состоит в следующем. В лунках планшета, на поверхности которых сорбированы антигены 1, 2, 3 и 4, после добавления разведенных контрольной сыворотки и анализируемых проб сыворотки крови и инкубации устанавливается равновесие между связанными и свободными антителами к соответствующим антигенам. После удаления содержимого лунок и внесения в них раствора конъюгата кроличьих антител к IgG человека с пероксидазой хрена на связанных антителах происходит сорбция молекул конъюгата в количестве, прямо пропорциональном количеству связавшихся антител. После удаления избытка несвязанного конъюгата производится ферментативная реакция для определения активности пероксидазы, входящей в состав конъюгата. Оценка проводится фотометрически при длине волны 492 нм, после чего рассчитывается относительная иммунореактивность определяемых антител в пробах, выраженная в процентах от иммунореактивности контрольной сыворотки. В работе использовались следующие оценочные критерии: - нормореактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков-антигенов, составлявшей 5-40% от интенсивности реакции сыворотки-эталона; - гиперреактивность - интенсивность реакции исследуемой сывбротки с любым из белков, составлявшей 41% и более от интенсивности реакции сыворотки-эталона; - гипоактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков ниже значений нормы реакции. Определение содержания эндометриального белка а2-микроглобулина фертильности (АМГФ) в менструальной крови. Женщины самостоятельно собирали 2 мл менструальной крови. В лаборатории Научно-исследовательского института морфологии человека РАМН (зав. лаб. д.м.н. М.Н. Болтовская) полученный материал центрифугировали в течение 5 минут при 2500 об/мин, получали плазму крови для определения АМГФ. 96-луночные планшеты («Costar») сенсибилизировали моноклональными антителами против АМГФ (10 мкг/мл) на карбонат-бикарбонатном буфере рН 9,5. В лунки вносили по 100 мкл стандарта антигена в разведениях (от 100 до 0,7нг/мл) и тестируемые сыворотки, инкубировали в течении 1 ч при 37оС и затем добавляли по 100 мкл конъюгата моноклональных антител с пероксидазой в разведении 1:1000. После инкубации при 37оС в течении 1 ч вносили 0,4% раствор о-фенилендиамина в цитрат-фосфатном буфере рН 4,7 с 0,1% перекиси водорода. Через 20 мин реакцию останавливали 50% серной кислотой. Результаты учитывали на «Multiskan Titertek, Flow». Все образцы хранили при -20оС.
Статистическая обработка полученных результатов
Раннее начало половой жизни (до 18 лет) преимущественно было отмечено в III группе - у каждой третьей женщины (р 0,05). Позднее начало половой жизни статистически значимо было в первой группе, по сравнению с пациентками второй и третьей групп. Таким образом, более позднее начало половой жизни в основном выявлено в I группе, а более раннее - в III группе. При анализе сексуальной активности выявлено, что практически все женщины жили регулярной половой жизнью, в 97% случаев с одним половым партнером. В 12% случаев женщины второй группы имели несколько половых партнеров, что статистически достоверно выше, по сравнению с женщинами первой (р 0,01) и третьей групп (р 0,05). Нами проводилось изучение применения контрацепции у обследуемых женщин. Среди обследованных женщин каждая вторая пациентка использовала различные методы контрацепции. Женщины из первой группы реже остальных использовали контрацептивы (26,7%) (р 0,05). Напротив, в третьей группе большинство женщин (66%) использовали различные методы предупреждения нежелательной беременности (р 0,05). Выявлена прямая корреляционная зависимость между использованием контрацептивов и регулярностью менструального цикла (г=1). Анализируя применение различных методов контрацепции среди обследованных пациенток, выяснилось, что наибольшее предпочтение отдавалось использованию презервативов (35,8%). Наиболее часто данный вид контрацепции использовали пациентки третьей группы - 44,1% (р 0,05). Необходимо отметить, что пациентки 1-ой и 2-ой групп чаще других методов использовали гормональную контрацепцию (р 0,05), причем пациентки первой группы - в 50% случаев (р 0,01). Выявлена обратная корреляционная зависимость между приемом КОК и частотой хронических эндометритов (г=-1). Риск развития эндометритов на фоне приема оральных контрацептивов снижается в 5,7 раза. Одним из факторов риска развития воспалительных процессов органов малого таза является использование ВМК. В ходе исследования выявлено, что данный вид контрацепции использовала каждая десятая женщина. Частота использования ВМК стоит на четвертом месте после использования презерватива, КОК и прерванного полового акта. Преимущественно данный метод контрацепции на определенном этапе своей жизни использовали женщины из II и III групп (р 0,05). Отмечена прямая зависимость между использованияем ВМС и развитием эндометрита. Риск развития эндометритов повышается в 3 раза. Также выявлена зависимость между использованием ВМС, презервативов и количеством осложнений после искусственного аборта - количество осложнений после ріскусственного аборта повышается в 2 раза. В случае же использования КОК выявлена обратная зависимость между применением данного вида контрацепции и количеством осложнений после искусственного аборта. Предпочтение использованию физиологического метода контрацепции отдавали пациентки первой и третьей групп (р 0,05). Каждая пятая пациентка предпочитала в качестве методов контрацепции прерванный половой акт. Таким образом, обследованные женщины с хроническим аднекситом предпочитали использование барьерного метода контрацепции. Интересен то факт, что использование КОК составило 24,5% от всех видов контрацепции (второе место), но всего лишь 12,3% от общего количества обследованных женщин. С целью выявления известных факторов риска развития воспалительных заболеваний органов малого таза у обследованных женщин был тщательно изучен акушерский анамнез.
Морфо-функциональная характеристика эндометрия у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий
Анализ репродуктивной функции обследованных женщин показал, что каждая вторая женщина имела в анамнезе беременности (51,4%). Среди осложнений во время беременности преобладали инфекционные. В целом, основная доля осложнений приходится на пациенток третьей группы. Однако среди всех осложнений родов, инфекционные встречались достоверно выше среди женщин второй группы. Большое количество абортов, связанных с ними осложнений повышает риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза, способствует снижению иммунитета и, тем самым, поддержанию хронизации процесса. Осложнения после абортов повышают риск развития хронического эндометрита в 2,5 раза.
Заболеваниями органов репродуктивной системы страдало 96,2% женщин. Каждая вторая пациентка имела в среднем по два-три гинекологических заболевания, что свидетельствовало о низком индексе здоровья. Обращает на себя внимание высокая частота заболеваний шейки матки (50,5%) случаев), кольпита (71,4% случаев). Среди женщин с нарушением фертильности достоверно чаще встречались заболевания яичников (СПКЯ, функциональные кисты яичников, эндометриоидные кисты яичников), а также гиперпластические процессы эндометрия по сравнению с пациентками без нарушения фертильности. У данной группы пациенток чаще выявлялись эндокринные нарушения.
Особое внимание было уделено анализу воспалительной патологии органов малого таза. Среди всех обследованных женщин на наличие хронического эндометрита в анамнезе указывала каждая третья женщина. Причем ни одна пациентка с первичным бесплодием не указывала на наличие хронического эндометрита в анамнезе. Интересно заметить, что у пациенток с вторичным бесплодием хронический эндометрит в 100% случаев развивался после искусственного аборта. В ходе исследования выяснилось, что больше половины женщин указывали на наличие ЗП1111 в анамнезе. 31Л ill наиболее часто встречались среди пациенток с нарушением фертильности (70% у пациенток первой группы и 92% у пациенток второй группы), в то время как среди пациенток без нарушения фертильности - в 50%) случаев. В нашем исследовании выявлено, что возбудителем воспалительных заболеваний органов малого таза являлась условно-патогенная флора в различных сочетаниях. Среди возбудителей в 26,7% случаев выявлена Chi.trachomatis и в 15% случаев Tr.vaginalis. Вирусная инфекция достоверно выше была у пациенток с нарушением фертильности.
Частота хронического аднексита в структуре всех гинекологических заболеваний среди пациенток трех групп составила 100%. Пациентки с нарушением фертильности длительно страдали хроническим аднекситом (более 3 лет до 67%) по сравнению с пациентками без нарушения фертильности (р 0,05). Пациентки с первичным бесплодием чаще болели хроническим аднекситом (более 3 раз в год до 23,35%), по сравнению с пациентками с вторичным бесплодием, но трубно-перитонеальный фактор бесплодия у данной категории больных встречался реже. Осложнения хронического аднексита составили 64,8%, равномерно распределившись по группам. Среди всех осложнений чаще всего встречалась спаечная болезнь (66,1%). Спаечная болезнь достоверно чаще встречалась у пациенток с нарушением фертильности (61,8% случаев) по сравнению с пациентками без нарушения фертильности (22%) (р 0,05). При изучении лапароскопической картины выявлено, что степень тяжести спаечного процесса в малом тазу более выражена среди пациенток второй группы (Р 0,05).
Оперативные вмешательства достоверно чаще производились пациенткам с нарушением фертильности, так как основной причиной жалоб являлось отсутствие беременности. Среди женщин третьей группы чаще производилось раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки, выполненное по поводу нарушений менструального цикла.
Таким образом, анализ клинико-анамнестических данных определил, что воспалительными заболеваниями органов малого таза страдают молодые женщины фертильного возраста. Частые обострения хронического процесса снижают трудоспособность населения. Связанные с воспалительным процессом репродуктивные нарушения, влияют на демографическое население страны. Нами выявлена зависимость нарушений репродуктивной функции от воспалительного процесса в гениталиях.
Выявленные факторы риска развития и рецидивирования воспалительных процессов, такие как, раннее начало половой жизни, нарушения менструального цикла, инфекционные осложнения во время беременности и родов, многочисленные аборты и их осложнения, низкая частота использования гормональных контрацептивов, предпочтение ВМК и спермицидов, внутриматочные вмешательства, а также высокая частота сопутствующих экстрагенитальных заболеваний (в том числе, инфекционных и эндокринных) и большое количество перенесенных гинекологических заболеваний способствуют срыву адаптации защитных сил организма, поддержанию хронизации воспаления и, связанных с этим, осложнений репродуктивной функции в виде нарушений менструальной функции, недостаточности секреторной фазы эндометрия и бесплодия у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки.
Важно отметить, что высокая частота нарушения менструации наблюдалась в одинаковом проценте случаев среди женщин всех групп (68%), но пациентки без нарушения фертильности отмечали данную патологию, как осложнение хронического аднексита; пациентки, имевшие в анамнезе хотя бы одну беременность указывали на развитие данного осложнения после перенесенного хронического эндометрита, в то время как, пациентки с первичным бесплодием указывали на дисфункцию яичников еще до воспаления придатков матки. Таким образом, можно предположить, что пациентки с первичным бесплодием заболевают еще до развития воспаления в придатках матки, которое лишь усугубляет картину.
Достоверные отличия между группами, возможно, повлиявшие на фертильность можно считать: эндокринные заболевания в анамнезе, раннее и позднее менархе, позднее начало половой жизни, неразвивающаяся беременность в анамнезе, инфекционные осложнения в родах, большое количество абортов и связанных с ними осложнений, в том числе развитие хронического эндометрита после искусственного аборта, эндокринные заболевания яичников, гиперпластические процессы эндометрия, ЗППП, длительно и вялотекущий аднексит с частыми обострениями, без соответствующей иммунокоррекции, спаечная болезнь органов брюшной полости.
