Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современный взгляд на проблему родоразрешения беременных с рубцом на матке (обзор литературы) 14
1.1 Частота и структура кесарева сечения в современном акушерстве 14
1.2 Механизмы формирования и методы оценки состояния рубца на матке 16
1.3 Выбор метода родоразрешения и тактика ведения родов у беременных с рубцом на матке 29
ГЛАВА 2. Собственные исследования 36
2.1 Общая характеристика обследованных беременных с рубцом на матке 36
2.2 Частота оперативного родоразрешения в Омской области и в Перинатальном ентре БУЗОО "Областная клиническая больница" 43
2.3 Клинические, инструментальные и морфологические критерии оценки полноценности рубца и выявление факторов риска формирования неполноценногорубца на матке 50
ГЛАВА 3. Разработка математической модели прогноза родоразрешения беременных с рубцом на матке через естественные родовые пути 71
Глава 4. Комплексный подход ведения беременности и родов через естественные родовые пути на основе применения математической модели прогноза родоразрешения беременных с рубцом на матке 86
Глава 5. Обсуждение результатов 99
Заключение 105
Список сокращений 108
Список литературы
- Механизмы формирования и методы оценки состояния рубца на матке
- Частота оперативного родоразрешения в Омской области и в Перинатальном ентре БУЗОО "Областная клиническая больница"
- Клинические, инструментальные и морфологические критерии оценки полноценности рубца и выявление факторов риска формирования неполноценногорубца на матке
- Комплексный подход ведения беременности и родов через естественные родовые пути на основе применения математической модели прогноза родоразрешения беременных с рубцом на матке
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Высокая частота абдоминального родоразрешения является отличительной чертой современного акушерства (Решетников А.В., 2010; Hull A.D., Moore T.R., 2011). Чаще всего операция кесарева сечения выполнятся по сумме относительных показаний, зачастую в интересах внутриутробного пациента (Еникеева Ю.Д., Ахмадеева Э.Н., 2011; Kozhimannil K.B. et al., 2013). Частота этой родоразрешающей операции в России за последние 20-25 лет выросла более чем дважды и достигает 15-16% (Габидуллина Р.И., 2013). Увеличение частоты кесарева сечения фиксируется в основном в крупных перинатальных центрах, куда поступают беременные из группы высокого перинатального и материнского риска. В таких учреждениях частота абдоминальных родов достигает 40-50 % и более, составляя в среднем 20-25% (Орлова В.С. и др., 2013).
Существует три цели, которые преследуют, расширяя показания к кесареву сечению. Основным аргументом является снижение показателей перинатальной смертности и детского травматизма (Кан Н.Е. и др., 2014). Проблемы, связанные с абдоминальным родоразрешением, сторонниками расширения показаний к операции кесарева сечения часто забываются (Петрова Л.Е. и др., 2012, Еремкина В.И., Гарифуллова Ю.В., Хасанова А.А., 2015). Кесарево сечение ассоциировано с повышением материнской смертности в сравнении с родами через естественные родовые пути и с увеличением частоты инфекционно-воспалительных осложнений после операции (Жаркин Н.А. и др., 2012), повышением стоимости акушерской помощи, а также сложностями ведения беременности у пациенток с рубцом на матке и их родоразрешением (Петриковский Б.М., 2015).
Подводя итог, следует отметить необходимость для современного акушерства в снижении частоты абдоминального родоразрешения (Deline J. et al., 2012).
Степень разработанности темы исследования. Основным путем снижения числа абдоминальных родов считаются роды через естественные родовые пути у пациенток, имеющих в анамнезе кесарево сечение (Пекарев О.Г., Поздняков И.М., Майбородин И.В. и др., 2015; Bengal V.B., 2013). Множество исследований подтверждают успешность родов через естественные родовые пути после проведения кесарева сечения (Пекарева Е.О., Поздняков И.М., Пекарев О.Г., 2014; Massoor M., Kashif S., Tariq R., 2010; Micek M. et al., 2014). Частота успешных родов через естественные родовые пути после кесарева сечения достигает 90% при наличии у беременной в анамнезе самопроизвольных родов, а в среднем она составляет от 20 до 78 % (Kushtagi P., Garepalli S., 2011; Raja F.J, Bangash K.T., Mahmud G., 2013), другие считают возможным успешное родоразрешение у 85% беременных после одного предшествующего кесарева
сечения (Graseck A.S. et al. 2012; Naji О., 2013).
Рубец на матке после операции кесарева сечения отмечается у 4-8% беременных, в то же время почти 35% абдоминальных родов бывают повторными (Baron J. еt al., 2014). С "неготовностью" родовых путей ежегодно связано до 15% показаний к повторной операции при доношенной беременности (Шатилова Ю.А., Жаркин Н.А., Шевцова Е.П. и др., 2012; Dunne C., Da Silva О., Schmidt G., 2009). Опыт зарубежных исследователей свидетельствует о том, что роды у пациенток, имеющих рубец на матке после абдоминальных родов, при отсутствии противопоказаний, должны быть проведены через естественные родовые пути (Graseck A.S. et al., 2012; Melamed N. et al., 2013).
Женщины, поступающие в стационар высокого риска в связи с наличием рубца на матке, не менее чем в 30-40% случаев рожают самостоятельно. При этом до 80-86% из них успешно родоразрешаются (Краснопольский В.И., 2012; Haumonte J.B. et al., 2012; Melamed N. et al., 2013).
Таким образом, все вышеизложенное требует разработки комплексного подхода к родоразрешению беременных с рубцом на матке, отдавая предпочтение родам через естественные родовые пути.
Цель исследования. Улучшить исходы родов через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке на основе усовершенствования тактики родоразрешения данной группы пациенток.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту и исходы кесарева сечения на базе Перинатального
центра БУЗОО «ОКБ», выявить факторы риска формирования неполноценного
рубца на матке.
2. Проанализировать значимость УЗИ во время беременности с
допплерометрией рубца на матке и количественного определения окситоцина в
плазме венозной крови для оценки готовности пациенток к родам.
-
Разработать математическую модель прогноза родов через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке на основе измерения толщины стенки матки в области рубца, индекса резистентности радиальных артерий нижнего маточного сегмента, оценки "зрелости" шейки матки по шкале Бишопа и измерения концентрации окситоцина в плазме венозной крови беременных.
-
Разработать и внедрить комплексный подход к ведению беременных с рубцом на матке и оценить его эффективность по сравнению с группой пациенток с полноценным рубцом, отказавшихся от самопроизвольных родов.
Научная новизна. На основе метода бинарной и множественной логистической регрессии определены пороговые значения толщины стенки матки в области рубца и индекса резистентности радиальных артерий нижнего маточного сегмента, концентрации эндогенного окситоцина в плазме венозной крови у беременных с рубцом на матке, которые послужили основой создания математической модели прогноза родов через естественные родовые пути у
данной категории женщин.
Комплексный подход на основе определения толщины стенки матки в области рубца и индекса резистентности радиальных артерий нижнего маточного сегмента, концентрации эндогенного окситоцина в плазме венозной крови у беременных с рубцом на матке позволяет улучшить исходы родов через естественные родовые пути, снизить объем кровопотери и сократить количество койко-дней пребывания родильницы в стационаре.
Теоретическая и практическая значимость. Полученная математическая модель оценки готовности организма беременной с рубцом на матке к родоразрешению через естественные родовые пути, с учетом толщины матки в области рубца по данным ультразвукового исследования с допплерометрией, определением индекса резистентности радиальных артерий нижнего маточного сегмента и концентрации эндогенного окситоцина в плазме венозной крови беременной с рубцом на матке, позволяет увеличить процент родов у беременных с рубцом на матке через естественные родовые пути, снизить кровопотерю при родоразрешении на 75% и продолжительность пребывания родильницы в отделении в среднем на 2 койко-дня. Получена приоритетная справка № 2016113977 от 13.04.2016 Федеральной службы по интеллектуальной собственности на изобретение "Способ прогноза родоразрешения беременных с рубцом на матке".
Методология и методы исследования. Исследование проводилось на базе Перинатального центра БУЗОО «ОКБ». Главный врач - к.м.н. К.Л. Полежаев, зам. главного врача - к.м.н. В.В. Ралко.
Для выполнения поставленных цели и задач были выбраны следующие группы. Проанализировано 2294 истории родов беременных, родоразрешенных путем операции кесарево сечение. В исследование были включены 353 беременные с рубцом на матке в период с июня 2012 года по май 2015 года.
На первом этапе исследования проведено ретроспективное когортное исследование частоты операции кесарево сечение по данным Перинатального центра БУЗОО "ОКБ". Выявлены: частота операции кесарева сечения, частота повторных операций у пациенток в рубцом на матке, как основного показания к операции; структура интра- и послеоперационных осложнений.
На втором этапе проведено проспективное когортное исследование особенностей анамнеза и данных ультразвуковой диагностики у беременных с рубцом на матке с целью выявления факторов риска формирования неполноценного рубца.
На третьем этапе была разработана математическая модель прогноза родов через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке на основе измерения толщины стенки матки в области рубца, измерения индекса резистентности радиальных артерий нижнего маточного сегмента, оценки "зрелости" родовых путей по шкале Бишопа и измерения концентрации эндогенного окситоцина в плазме венозной крови. Разработан комплексный
подход к ведению данной группы пациенток.
На четвертом этапе проведена оценка эффективности математической модели родоразрешения беременных с рубцом на матке и внедрения комплексного подхода к ведению данной группы пациенток.
В основную группу вошли 146 беременных с рубцом на матке, родоразрешенные через естественные родовые пути.
Критериями включения явились: наличие одного полноценного рубца на матке, подтвержденное по данным УЗИ, третий триместр беременности, "зрелость" родовых путей, согласие пациентки на роды, наличие одного живого плода в полости матки, успешно завершившиеся роды через естественные родовые пути, согласие на участие с исследовании.
Критериями исключения явились: первый и второй триместр беременности, антенатальная гибель плода, наличие двух и более рубцов на матке, отказ от участия в исследовании.
В группу сравнения 1 вошли 144 беременные с неполноценным рубцом на матке, родоразрешенные путем операции кесарева сечения.
Критериями включения в группу сравнения 1 явились: третий триместр беременности, наличие одного живого плода в полости матки, наличие одного неполноценного рубца на матке, подтвержденное по данным УЗИ и интраоперационно при проведении операции кесарево сечение, согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: первый и второй триместр беременности, антенатальная гибель плода, наличие более одного рубца на матке, отказ от участия в исследовании.
В группу сравнения 2 вошли 63 беременные с полноценным рубцом на матке, отказавшиеся от родов через естественные родовые пути и родоразрешенные путем операции кесарева сечения.
Критерии включения: наличие одного полноценного рубца на матке, подтвержденное по данным УЗИ, третий триместр беременности, наличие одного живого плода в полости матки, отказ пациентки от родов через естественные родовые пути, согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: антенатальная гибель плода, первый и второй триместр беременности, наличие более одного рубца на матке, отказ от участия в исследовании.
Методы клинического обследования. Проведен анализ акушерского и гинекологического анамнеза, сопутствующей соматической патологии, показаний к предыдущей операции кесарево сечение, интергенетического интервала и течения послеоперационного периода у всех пациенток, включенных в исследование.
Оценка "зрелости" шейки матки проводилась при влагалищном исследовании пациенток по шкале Бишопа, где 1-2 балла свидетельствуют о "незрелости" родовых путей, 3-4 балла говорят о "недостаточной зрелости" родовых путей и 5-8 баллов указывают на "зрелость" родовых путей.
Медикаментозная подготовка шейки матки к родам в основной группе проводилась мифепристоном (регистрационный № ЛП-000914 от 18.10.2011) по 200 мг внутрь однократно. Гравиметрическим методом проведена оценка кровопотери в родах и интраоперационно для всех групп женщин. Оценка состояния новорожденных проводилась на 1 и на 5 минуте жизни по шкале Апгар.
Инструментальные методы обследования. Оценка состояния рубца проводилась при помощи ультразвуковой диагностики с допплерометрией в области рубца на матке и измерением индекса резистентности радиальных артерий нижнего маточного сегмента (ультразвуковой аппарат Aloka SSD-3500, SonoScape SSI-800 Pro). Исследование проводилось трансабдоминально при среднем наполнении мочевого пузыря. Исследование проводилось совместно с врачами ультразвуковой диагностики Шмик Р.В. и Губенко М.И. Перинатального центра БУЗОО «ОКБ».
Лабораторные методы обследования. Для определения концентрации эндогенного окситоцина в плазме венозной крови выполняли забор крови у беременных с рубцом на матке в 07:00 в стандартную пробирку, центрифугировали ее (1000g). Методом иммуноферментного анализа с использованием тест-системы «Human oxytocin (OT) ELISA Kit» («CUSABIO», КНР) на базе ЦНИЛ ОмГМУ (заведующий - к.м.н. Новиков Д.Г.) определяли концентрацию эндогенного окситоцина в плазме венозной крови пациенток с рубцом на матке.
Морфологическому исследованию подвергали участки ткани миометрия из области рубца размером 10х5 мм, полученные во время операции кесарево сечение у пациенток группы сравнения 1 (n = 144). В группе сравнения 2 иссеченные участки миометрия морфологическому исследованию не подвергались. Проводилась окраска гематоксилином и эозином, окраска по Ван -Гизону, по Маллори и окраска по Вейгерту (зав. патологоанатомическим отделением БУЗОО "ОДКБ", к.м.н. Любавина А.Е).
Оценка эффекта математической модели прогноза родов через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке. Проанализирован объем кровопотери в родах у обследованных женщин всех групп. Проводился подсчет стоимости пребывания пациенток в родильном доме в рублях, а также подсчет количества койко-дней, проведенных пациентками с рубцом на матке в акушерском стационаре.
Методы статистической обработки. Полученные в работе данные обработаны с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях методов системного анализа с использованием программ "Мicrosoft Excel", "Statistica 6.0", и SPSS 16.0.
Положения, выносимые на защиту:
1. Для родоразрешения через естественные родовые пути беременных с рубцом на матке пороговыми значениями явились толщина стенки матки в области рубца от 3,01 мм до 7 мм, индекс резистентности в радиальных артериях
нижнего маточного сегмента менее 0,55; концентрация эндогенного окситоцина в плазме венозной крови более 349,55мкМЕ/мл и оценка «зрелости» шейки матки по шкале Бишопа 7-8 баллов.
2. Созданная математическая модель прогноза и комплексный подход к ведению родов у беременных с рубцом на матке позволяет выделить группу пациенток для родоразрешения через естественные родовые пути, уменьшить кровопотерю при родоразрешении на 75% и продолжительность пребывания пациентки в акушерском стационаре на 2 койко-дня.
Степень достоверности и апробация результатов работы. Достоверность диссертационного исследования и обоснованность выводов подтверждается достаточным объемом выборки, корректным анализом и интерпретацией полученных результатов, статистической обработкой данных, соблюдением принципов доказательной медицины.
Основные положения научного исследования доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и неонатологии», посвященной памяти профессора Б.Л. Басина. (Омск, май 2014); II международном конгрессе "Новые технологии в акушерстве и гинекологии, перинатологии и репродуктивной медицине" (Новосибирск, апрель 2015); научно-практической конференции "Современные направления развития регионального здравоохранения", посвященной 95-летию БУЗОО "ОКБ" (Омск, май 2015).
Результаты проведенного исследования внедрены в работу Перинатального центра БУЗОО "ОКБ" и в образовательный процесс кафедры акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО "ОмГМУ" Министерства здравоохранения РФ.
Материалы диссертационного исследования опубликованы в 7 печатных работах, в том числе 3 из них в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных научных результатов исследования на соискание ученой степени кандидата наук.
Личный вклад автора. Исследователем лично 100% проведен поиск и анализ отечественной и зарубежной литературы, обследование пациенток, оценка анамнеза жизни, акушерского и гинекологического анамнеза, антропометрических параметров, интерпретация и анализ результатов УЗИ и лабораторных показателей, выбор способа родоразрешения, формирование базы данных, статистический анализ полученного материала. Аспирантом лично проведено 63% родов через естественные родовые пути, выполнено 32% операций, 34% -ассистенция на операции кесарево сечение. Оформление текста научных публикаций, рукописи диссертации выполнялось аспирантом.
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, списка сокращений и списка литературы. Полученные результаты проиллюстрированы с помощью 21 таблицы и 40 рисунков. Указатель литературы представлен 165 источниками, из которых 81 - зарубежных авторов.
Механизмы формирования и методы оценки состояния рубца на матке
Особенности техники операции
Одним из основных условий формирования полноценного рубца является мастерство в технике операции, что не является острой проблемой при высокой частоте абдоминальных родов [3; 10; 48; 84].
При проведении кесарева сечения следует всегда иметь ввиду, что именно ее качественное выполнение станет первой ступенькой подготовки к следующей беременности, а реабилитация начнется сразу после первой операции [10; 48; 82; 84; 104]. Все, что выполняется на операционном столе, должно преследовать такую цель, как формирование полноценного рубца [48; 51; 83]. В такой ситуации необоснованные манипуляции просто не имеют права на существование [104]. Это касается и определения показаний к оперативному родоразрешению. Все мероприятия в акушерском стационаре должны быть ориентированы на благополучный исход для репродуктивной системы женского организма [31; 51].
Как в России, так и за границей большинство кесаревых сечений проводится поперечным разрезом в нижнем сегменте матки [11; 28; 31].
Такая тактика выбрана подавляющим большинством акушеров не случайно и учитывает особенности строения матки в этой области. К таким особенностям относят меньшую толщину стенки матки по сравнению с другими участками, также нижний сегмент не богат сосудами и мышечными волокнами. Все это способствует уменьшению кровопотери во время операции, наименее травматично для родильницы и создает условия для благополучного заживления в зоне операции. Кроме того, здесь перитонизация матки не представляет больших трудностей ввиду мобильности брюшины [28].
В то же время приходится учитывать близость сосудистых пучков, которые проходят по боковой поверхности матки и могут быть повреждены при извлечении плода вследствие продолжения разреза и формирования разрыва на матке [31; 69]. Также замечено, что данная методика имеет низкий процент осложнений после операции и уменьшает риск разрыва матки по рубцу при последующей беременности [31].
На разных этапах развития техники кесарева сечения применялись как отдельные, так и непрерывные швы, а также одно-, двух- и трехрядные швы на матку. Среди положительных сторон отдельных швов можно назвать хорошее сопоставление краев раны, особенно если они не совпадают по толщине. Непрерывный же шов способствует уменьшению шовного материала в ране и ускорению операции.
Спор о преимуществах ушивания матки однослойно или двуслойно не утихает до настоящего времени [28; 56; 82; 83; 101]. Сторонники однослойной техники говорят о снижении кровопотери и продолжительности операции, менее выраженных болевых ощущениях у пациенток после операции [3; 83; 101]. В то же время ряд зарубежных исследований показал преимущество двуслойной техники ушивания матки [102; 105], к ним же присоединились некоторые российские ученые [28]. Есть исследования иностранных ученых об отсутствии различий в результатах двух этих техник [96; 116; 120; 151].
Целостность матки в нашей стране наиболее часто восстанавливают либо по Ельцову-Стрелкову отдельными слизисто-мышечными швами, либо непрерывным слизисто-мышечным швом [31]. Краснопольским В.И. и Логутовой Л.С. доказано, что матка имеет собственную фасцию. Для этого они проводили патоморфологическую оценку иссеченных тканей нижнего сегмента матки во время первого кесарева сечения. Из этих данных понятно, что для герметизации мышечно-мышечного ряда швов необходимо прошивать отдельно собственную фасцию матки [31; 69].
При повторных операциях кесарева сечения, выполненных через 1-3 года после первых абдоминальных родов также проводилось гистологическое исследование тканей рубца. При этом доказано, что мышечно-мышечный однорядный шов имеет преимущества перед двурядным [31].
При патоморфологическом исследовании рубцов, сформировавшихся в результате наложения двурядного шва, выявлена дезорганизация слоев ткани матки, в том числе и миометрия. При этом перитонеальный покров восстанавливался полностью, что подтверждалось сохранностью серозной оболочки, которая была представлена, в свою очередь, мезотелиальными клетками. И тем не менее грубая соединительная ткань чаще, чем рыхлая являлась слоем, подлежащим под мезотелием. Отдельные слои миометрия не дифференцировались. Мышечные волокна по расположению значительно отличались от нормального миометрия. Были замечены нетипично расположенные пучки миоцитов в виде петель или концентрических структур. Все это дало повод предполагать, что данные изменения связаны с механическим стягиванием краев раны при двурядной методике ушивания [31].
В свою очередь рубец после мышечно-мышечного однорядного шва при морфологическом исследовании имел строение более соответствующее типичному строению миометрия. Располагались атипично мышечные пучки только на небольших участках. В основном мышечные волокна были расположены упорядоченно в среднем слое миометрия. Эти данные также подтверждали преимущества однорядного шва, так как демонстрируют меньшее механическое стягивание мышцы матки при ушивании и, таким образом, сохранение типичного расположения волокон миометрия [56]. К тому же обнаружено, что в этой зоне при однорядной методике не нарушалось кровоснабжение рубца. При морфологическом исследовании сосуды были с широким просветом и калибр артерий был обычным. Эластическая мембрана сосудов также была сохранена. При ушивании матки двухрядным швом чаще встречались признаки редукции кровотока в миометрии нижнего маточного сегмента в области рубца.
Были также оценены характеристики соединительной ткани, которые также отличались при разных методиках сопоставления краев раны на матке. Изменения структуры менее заметны при однорядном ушивании [83].
Очевидные различия были выявлены в характере соединительной ткани в области рубца. Вновь подтвердился факт меньших структурных изменений в зоне бывшего разреза на матке при зашивании однорядным швом [31].
Все эти свидетельства преимуществ однорядного шва послужили основанием для создания рекомендаций по ушиванию матки непрерывным однослойным швом, которые широко распространились в начале 2000-х годов [31; 73].
Частота оперативного родоразрешения в Омской области и в Перинатальном ентре БУЗОО "Областная клиническая больница"
В то же время следует отметить, что при повторных операциях часто, у 17,7% родоразрашенных, обнаруживаются признаки спаечного процесса брюшной полости и органов малого таза разной степени выраженности, что требует проведения разъединения спаек.
По нашему мнению, следует учитывать, что при проведении оперативного родоразрешения возможны осложнения, связанные с особенностями техники операции, применяемого шовного материала, а также организма беременной.
Среди осложнений особого внимания заслуживают кровотечения, возникающие интраоперационно и в послеоперационном периоде. Частота этого осложнения составила 1,6% от всех выполненных операций. Также стоит отметить такое осложнение, как гипотония матки, которое встречалось у 15,9% рожениц.
Данное осложнение требует не только введения утеротонических средств, а также дополнительных мероприятий по остановке кровотечения, которые должен своевременно провести хирург во время операции. К ним относятся билатеральная перевязка маточных сосудов, которая выполнена у 15,9% пациенток и наложение компрессионных шов - у 4,6%. Но, несмотря на все проводимые мероприятия, в ряде случаев они оказываются безрезультатными. Об этом свидетельствует небольшая доля органоуносящих операций, таких как ампутация и экстирпация матки, частота которых составляет 0,4% при проведении мероприятий по остановке кровотечения. В акушерской практике наиболее часто встречающимися ситуациями, требующими расширения оперативного вмешательства до гистерэктомии, являются: послеродовые гипотонические кровотечения, миома матки и истинное приращение плаценты. Все проведенные дополнительные оперативные вмешательства представлены на рисунке 4.
Возникающие кровотечения требуют не только мастерства, колоссальной сосредоточенности и быстрой реакции хирурга, но также не обходятся без помощи трансфузиолога. У 1,5% женщин операции сопровождались гемотрансфузией и плазмотрансфузией. Возможно этот процент был бы еще выше, если бы интраоперационно части пациенток (0,8%) не проводилась реинфузия крови с помощью аппарата Sell Saver.
Также из приведенных на рисунке 4 сведений, видно значительную часть пациенток с миомами матки, которым требуется проведение миомэктомии. При решении вопроса о способе родоразрешения у пациенток с миомой матки следует учитывать возраст беременной, характер и расположение узлов, состояние плода и акушерско-гинекологический анамнез женщин. Наличие миомы матки в ряде случаев является решающим при определении способа родоразрешения для этой части беременных. Помимо этого, из приведенных данных (рисунок 4) следует отметить некоторую долю проведенных стерилизаций.
Среди осложнений в послеоперационном периоде, несмотря на совершенствование техники кесарева сечения, повышения качества шовного материала и проводимую антибиотикопрофилактику, остается стабильной доля эндометрита, которая составляет 0,4% после операции и не имеет тенденции к снижению. Рисунок 4 - Частота оперативных пособий при проведении операции кесарево сечение в Перинатальном центре БУЗОО "Областная клиническая больница"
Следует также отметить, что в Перинатальном центре БУЗОО "Областная клиническая больница" активно применяется отечественный баллонный катетер Жуковского, обладающий оптимальными для профилактики послеродовых кровотечений характеристиками. Его задача - обеспечить полноценный окончательный внутриматочный гемостаз и дренирование полости матки. В исследуемой группе пациенток баллонный катетер Жуковского интраоперационно был введен 3,5% родоразрешенных. При этом у 2 пациенток постановка баллонного катетера была неэффективна, что было связано с продолжающимся кровотечением в результате прогрессирования ДВС-синдрома на фоне отслойки плаценты, предлежанием плаценты с вращением и повторным гипотоническим кровотечением через 3 часа после удаления баллонного катетера. Данная методика позволила снизить частоту органоуносящих операций в Перинатальном центре БУЗОО "Областная клиническая больница", что представлено на рисунке 5.
Подводя итоги анализа проведенных операций кесарева сечения, стоит сказать, что данная операция является затратной с точки зрения вовлеченности медицинского персонала, использования шовного материала, проведения анестезиологических пособий, необходимости наблюдения в реанимационной палате, а в ряде случаев и дополнительных дорогостоящих вмешательств для профилактики серьезных осложнений. Кроме того, она является небезразличной для организма пациентки, так как связана с риском интраоперационных осложнений, осложнений анестезиологических манипуляций, формированием спаечного процесса брюшной полости и органов малого таза.
Столь высокая частота операции кесарева сечения является стимулом не только к совершенствованию техники операции, но и к поиску путей снижения частоты оперативного родоразрешения. Одним из таких путей являются роды через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке. Если взглянуть на рисунок 5, то можно увидеть, что для Перинатального центра БУЗОО "ОКБ" это является чрезвычайно актуальной проблемой. Столь серьезный поток пациенток с рубцом на матке заставляет задумываться акушеров-гинекологов всех отделений о поиске возможностей и условий для осуществления таких родов.
Клинические, инструментальные и морфологические критерии оценки полноценности рубца и выявление факторов риска формирования неполноценногорубца на матке
Для разработки математической модели проанализированы истории родов 146 беременных, родоразрешенных через естественные родовые пути. Для анализа готовности к родам пациенток, планирующих роды через естественные родовые пути, у 42 из них была определена концентрация эндогенного окситоцина и проведена оценка степени "зрелости" шейки матки по шкале Бишопа у всех женщин. Данные показатели определялись за 1-12 дней до родов: в 42,9% случаев за 1-3 дня, в 40,5% - за 5-7 дней (рисунок 23).
Распределение беременных с рубцом на матке по сроку анализа готовности к родам через естественные родовые пути Концентрация эндогенного окситоцина колебалась в интервале от 200,25 до 412,14 мкМЕ/мл и в среднем по медиане составляла 307,1мк МЕ/мл (280,7; 349,4) (рисунок 23). Наиболее часто отмечалась концентрация эндогенного окситоцина в диапазоне 300-320 мкМЕ/мл — у 21% беременных, чуть реже 280-300 мкМЕ/мл — у 19% беременных. В 12% случаев он составлял 360-380 мкМЕ/мл, по 10% -260-280 и 340-360 мкМЕ/мл. Всего по 2% беременных имели концентрацию эндогенного окситоцина 240-260 и 400-420 мкМЕ/мл.
При оценке степени "зрелости" шейки матки по шкале Бишопа, установлено, что оценка 0 и 1 балл была поставлена по 2% беременных; 2 балла — у 3,4% обследованных; 3 балла — у 8,2%; 4 балла — у 7,5%; 5 и 6 баллов — по 13%; 7 баллов — у 23,3%; 8 баллов — у 27,4% беременных. Таким образом, «зрелая» шейки матки отмечалась у 112 пациенток (76,7%).
Проведя корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции Гамма (G), обнаружена статистически значимая взаимосвязь средней степени между способом родоразрешения и толщиной рубца (G=-0,55, p=0,000...), сильная корреляционная связь между способом родоразрешения и васкуляризацией рубца (G=0,74, p=0,000...) и индексом резистентности (G=0,93, p=0,000...) по данным УЗИ. Графически это можно представить следующим образом (рисунок 24):
Взаимосвязь способа родоразрешения, толщины стенки матки в области рубца и индекса резистентности в радиальных артериях нижнего маточного сегмента. Чем больше толщина рубца и меньше индекс резистентности при удовлетворительной васкуляризации, тем выше вероятность родоразрешения через естественные родовые пути.
Также была установлена слабая корреляционная связь между весом плода и способом родоразрешения (G=0,74, p=0,000...). Благодаря этому, сделано предположение, что имея результаты ультразвукового исследования, можно более точно спрогнозировать возможность родоразрешения беременных с рубцом на матке через естественные родовые пути.
ROC-анализ с построением ROC-кривых и анализом площади под кривыми (AUC) подтвердил существование возможности прогноза способа родоразрешения по данным УЗИ, однако было установлено, что наиболее ценными предикторами являются индекс резистентности и толщина стенки матки в области рубца, а наименее значимыми — показатель васкуляризации и вес плода (таблица 11, рисунок 25-28). Таблица 11 - Результаты RОС-анализа для выявленных предикторов способа родоразрешения ТСМР - толщина стенки матки в области рубца; ROC-анализ - метод анализа взаимодействия чувствительности и представительности (специфичности) диагностического теста; AUC – статистический показатель - площадь, ограниченная некоторой кривой и осью абсцисс (площадь под ROC-кривой); P-level - уровень доказательности
На основании данных таблицы можно утверждать, что при толщине стенки матки в области рубца более 3 мм, индексе резистентности радиальных артерий нижнего маточного сегмента менее 0,555, удовлетворительной васкуляризации и весе плода до 3027гр предпочтение следует отдать родоразрешению через естественные родовые пути. ROC Curve - ROC-кривая; Sensitivity - чувствительность; Specificity специфичность
Учитывая два возможных способа родоразрешения (бинарный признак), для составления прогноза была использована бинарная логистическая регрессия. На основе результатов логистической регрессии непрерывных и бинарных признаков были построены прогностические модели возможности выбора способа родоразрешения на основе данных УЗИ. Часть дисперсии, объяснимой с помощью логистической регрессии в данной модели составляет 87%. Таким образом, используя даже один показатель — индекс резистентности — можно с точностью до 93,3% определить способ родоразрешения беременных с рубцом на матке. Добавив в модель показатель толщины рубца, получены следующие результаты (таблица 12).
Данная модель объясняет большую часть дисперсии. Таким образом, добавление еще одного параметра УЗИ — толщины рубца — существенно увеличивает прогностическую значимость модели и может достаточно достоверно предсказать выбор способа родоразрешения. Таблица 12 - Модель прогноза способа родоразрешения на основе показателя индекса резистентности радиальных артерий нижнего маточного сегмента и толщины стенки матки в области рубца по данным УЗИ у беременных с рубцом на матке Признак Показатели анализа
Комплексный подход ведения беременности и родов через естественные родовые пути на основе применения математической модели прогноза родоразрешения беременных с рубцом на матке
Настолько высокая частота операции кесарева сечения служит стимулом не только к усовершенствованию техники операции, но и к поиску способов снижения частоты оперативного родоразрешения. Одним из таких способов являются роды per vias naturales у пациенток с рубцом на матке [31; 59].
Проведенный анализ операций кесарева сечения помог выявить факторы риска формирования неполноценного рубца. Так, отсутствие в анамнезе родов естественным путем у пациенток, имеющих рубец на матке, служит неблагоприятной предпосылкой формирования неполноценного рубца, что согласуется с данными многих авторов [67; 76; 93; 127; 131; 141; 146]. По всей вероятности, женщины, которые уже имели опыт родов per vias naturales, лишены страха перед разрывом матки или другими осложнениями в родах. В основной группе более часто встречались пациентки, которые уже прошли роды через естественные родовые пути. У 14,4% женщин с рубцом на матке в основной группе и у 1,4% пациенток в группе сравнения 1 (р=0,01) в анамнезе отмечено наличие родов естественным путем при наличии рубца на матке. Помимо этого, фактором риска являлось и родоразрешение оперативным путем в стационаре первого уровня (p = 0,026).
Основным условием для родоразрешения через естественные родовые пути является полноценность рубца на матке, что подтверждают многие авторы [12; 65; 71; 147]. Многолетний поиск информативного и безопасного способа диагностики состояния рубца на матке привел к тому, что во время беременности основным методом оценки остается ультразвуковое исследование. К тому же оно не является экономически затратным и сложным в выполнении по данным литературы [60; 130; 155].
Для оценки критериев полноценности рубца на матке проводилось сравнение двух групп пациенток. Выявлено, что толщина стенки матки в области рубца у пациенток с неполноценностью рубца в среднем по медиане составила 2,9 мм (3,0; 4,0), в то время как у пациенток с полноценным рубцом она была 3,5 мм (1,6; 4,0). По нашим данным, измеренная при ультразвуковом исследовании толщина стенки матки в области рубца, является достаточно значимым диагностическим критерием для оценки состояния рубца на матке, что согласуется с данными многих авторов [4; 71; 127].
Важной также является функциональная оценка состояния миометрия в области предполагаемого рубца, так как наблюдается зависимость качественных показателей кровотока в радиальных артериях миометрия от присутствия клеток соединительной ткани, а также увеличение сопротивления кровотока в радиальных артериях при преобладании коллагеновых структур по данным ряда исследований [22; 44]. Для изучения функционального состояния миометрия нами произведено измерение индекса резистентности радиальных артерий нижнего маточного сегмента. В основной группе индекс резистентности радиальных артерий нижнего маточного сегмента колебался от 0,4 до 0,65; медианное значение 0,5 (0,47; 0,57). В группе сравнения 1 индекс резистентности варьировал от 0,46 до 0,79; медианное значение 0,69 (0,58; 0,75), что значительно выше, чем в основной группе (p = 0,000...; U = 379,5). Такие же данные получены в других исследованиях [52; 75].
Заживление рубца на матке является сложным процессом, зависящим от множества причин. Существует значительное количество исследований, посвященных причинам формирования неполноценного рубца. Среди основных факторов риска наиболее часто называют следующие: малый интергенетический интервал, наличие гнойно-воспалительных заболеваний в послеоперациионном периоде, генетические особенности соединительной ткани пациентки и время выполнения операции [6; 151].
Для оценки возможных факторов риска формирования неполноценного рубца проанализированы данные анамнеза пациенток с неполноценным рубцом и проведено сравнение с женщинами, у которых рубец был полноценным.
Несмотря на отсутствие различий между группами по частоте осложнений после оперативного родоразрешения, была выявлена связь толщины рубца на матке с перенесенным в послеродовом периоде эндометритом при предыдущих родах. У пациенток с эндометритом в анамнезе толщина рубца была меньше, чем у женщин без гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде (G=0,75, р=0,0017). Об этом же говорят данные ряда ученых [5; 18; 22; 31; 151].
Интергенетический интервал менее 2 лет, по нашим данным, значимо чаще встречался у женщин с неполноценным рубцом. В основной группе пациенток с интергенетическим интервалом от 0 до 2 лет было значительно меньше (4,1%), чем в группе сравнения 1 (17,1%), (р = 0,001). И в целом установлено, что различия между группами по интергенетическому интервалу статистически значимы (р=0,043). К этому же выводу пришел ряд исследователей [31; 54; 150].
Для ведения таких родов обычно необходимо дождаться начала спонтанной регулярной родовой деятельности, о чем свидетельствует ряд авторов [31; 54; 131; 146; 164]. Многие специалисты в области акушерства считают такую тактику единственно возможной и безопасной при ведении данной категории женщин, приводя в качестве аргумента возрастание осложнений в родах и увеличение риска разрыва матки по рубцу. В то же время в условиях повышения стоимости пребывания беременной в акушерском стационаре и увеличения перинатального риска у данной группы пациенток при перенашивании беременности, такая тактика не всегда оказывается возможной, о чем упоминает ряд исследователей [12; 121]. Для проведения программированных родов необходимо провести оценку готовности организма матери к родам, в чем единодушны многие авторы [59; 72; 74]. Это становится особенно актуальным, если учесть, что большинство возникающих осложнений в родах при родоразрешении беременной с рубцом на матке так или иначе связано с аномалиями родовой деятельности, о чем говорят данные специалистов в области акушерства [12; 54; 146].
Все вышеперечисленные факторы послужили причиной создания математической модели прогноза родов у беременных с рубцом на матке и комплексного подхода к ведению данной группы пациенток.