Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 9
1.1 Распространенность и факторы риска миомы матки 9
1.2 Клинические проявления миомы матки 12
1.3 Лечение миомы матки. Современное состояние вопроса 14
1.4 Вагинальный доступ в органосохраняющем лечении миомы матки. История вопроса 22
1.5 Вагинальный доступ, как один из возможных способов органосохраняющего лечения миомы матки. Современное состояние проблемы 23
Глава 2 Материалы и методы исследования 33
2.1 Материалы исследования 33
2.2 Методы исследования 35
2.3 Техника вагинальной миомэктомии. Разработка новой методики вагинальной миомэктомии 36
2.4 Оценка безопасности и клинической эффективности миомэктомии 46
2.5 Статистическая обработка данных 48
Глава 3. Результаты исследования 50
3.1 Клиническая характеристика исследуемых групп 50
3.2 Сравнительная оценка показателей течения операционного периода в исследуемых группах 58
3.3 Технические сложности и осложнения при проведении миомэктомии 65
3.4 Отдалённые результаты миомэктомии 70
Глава 4 Обсуждение результатов исследования 73
Выводы 88
Практические рекомендации 90
Список сокращений 91
Список литературы 92
- Лечение миомы матки. Современное состояние вопроса
- Техника вагинальной миомэктомии. Разработка новой методики вагинальной миомэктомии
- Сравнительная оценка показателей течения операционного периода в исследуемых группах
- Отдалённые результаты миомэктомии
Введение к работе
Актуальность темы. На сегодняшний день наиболее распространённой
доброкачественной опухолью женской репродуктивной системы является
миома матки [Тихомиров А.Л., 2006; Ярмолинская М.И., 2013]. Исходя из
данных отечественной литературы, её диагностируют у 20% женщин
репродуктивного возраста и у 35-45% женщин старшей возрастной группы
[Сметник В.П., 2006; Василевская Л.Н., 2002; Айламазян Э.К., 1992;
Кулаков В.И., 2009]. Согласно данным зарубежной литературы
распространённость миомы матки выше – варьирует от 20 до 40% среди женщин репродуктивного возраста и после 45 лет достигает 70% [Baird D., 2003; Stewart E., 2001].
Вопрос лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста вызывает большое количество дискуссий. В настоящее время Минздравом России разработаны клинические рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации больных с миомой матки. Согласно представленному алгоритму, ключевым стандартом лечения женщин с миомой матки, желающих сохранить или восстановить репродуктивную функцию, остаётся хирургическое – миомэктомия с применением лапаротомического и лапароскопического доступов [Адамян Л.В., 2015]. Накапливающиеся данные о результатах таких операций позволяют полагать, что резервы развития методов хирургического органосохраняющего лечения миомы матки далеко не исчерпаны. Вагинальная миомэктомия – один из возможных доступов, однако в настоящее время недооценен и практически не применяется в клинической практике. Этому есть ряд объективных причин: 1. Отсутствие разработанных показаний и противопоказаний к данному доступу. 2. Отсутствие наглядных учебных и методических пособий, описывающих технику операции. 3. Отсутствие хирургических центров, владеющих данным доступом и пропагандирующих его. 4. Слабая освещенность проблемы – в современной отечественной литературе имеются лишь единичные публикации относительно вагинальной миомэктомии. Недостаточно освещён вопрос и в зарубежных литературных
источниках. Большинство исследований не включает группу сравнения, многие сообщения представлены описанием отдельных клинических случаев. Крайне мало данных об отдалённых результатах лечения, сведения носят отрывочный и противоречивый характер. Все вышеперечисленное и послужило основанием к проведению исследования, посвященного вагинальному доступу в лечении миомы матки.
Цель исследования: обосновать эффективность вагинального доступа в хирургическом органосохраняющем лечении женщин с миомой матки.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ течения интраоперационного и послеоперационного периодов при выполнении миомэктомии лапаротомическим, лапароскопическим и вагинальным доступом.
-
Сформулировать показания и противопоказания к вагинальному доступу при проведении миомэктомии.
-
Разработать и внедрить новую методику вагинальной миомэктомии при узлах различной локализации и размерах, определить ее место и значение в клинической практике.
-
Рассчитать алгоритм прогнозирования успешности вагинальной миомэктомии.
-
Обосновать экономическую целесообразность применения вагинального доступа при проведении миомэктомии в сравнении с лапароскопическим и лапаротомическим.
-
Оценить отдаленные результаты миомэктомии вагинальным, лапаротомическим и лапароскопическим доступом.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые в России проведено ретроспективное и проспективное
сравнительное исследование вагинальной, лапароскопической и
лапаротомической миомэктомии у женщин репродуктивного возраста. На
основе полученных данных определены показания и противопоказания к проведению миомэктомии вагинальным доступом.
Впервые была разработана, применена и запатентована (патент на изобретение № 2593236) новая методика вагинальной миомэктомии при узлах различной локализации и размерах.
Впервые, используя метод построения дерева решений, сгенерирован автоматизированный алгоритм прогнозирования успешности вагинальной миомэктомии.
Впервые обоснована экономическая эффективность применения
вагинального доступа при проведении миомэктомии в сравнении с лапароскопическим и лапаротомическим.
Впервые в России выполнена комплексная оценка отдалённых результатов
вагинальной миомэктомии в сравнении с лапароскопическим и
лапаротомическим хирургическими доступами.
Практическая значимость работы
Показана эффективность и безопасность применения вагинальной миомэктомии, с учётом выработанных и обоснованных показаний и противопоказаний.
Выявлена меньшая продолжительность операции вагинальным доступом в сравнении с лапароскопическим и лапаротомическим, меньший болевой синдром в послеоперационном периоде по ВАШ и продолжительность госпитализации.
Установлено, что вагинальный доступ обладает такими достоинствами, как возможность прямого пальпаторного контакта, щадящая поэтапная энуклеация узлов путём кускования опухоли и тем самым уменьшение разреза миометрия, наложение швов ручным способом, удаление препарата без применения электромеханической морцелляции, хороший косметический эффект.
Разработана и запатентована новая методика вагинальной миомэктомии (патент № 2593236), применение которой позволяет расширить критерии
отбора больных к вагинальному доступу при проведении хирургического органосохраняющего лечения миомы матки.
Полученный в исследовании автоматизированный алгоритм
прогнозирования успешности вагинальной миомэктомии позволяет повысить эффективность принятия решений при выборе доступа и снизить риски интраоперационных осложнений.
Показано, что использование вагинального доступа при проведении миомэктомии экономически оправдано.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Вагинальная миомэктомия в сравнении с другими доступами имеет ряд преимуществ: возможность прямого пальпаторного контакта, щадящая поэтапная энуклеация узлов путём кускования и тем самым уменьшение разреза миометрия, наложение швов ручным способом, удаление препарата без применения электромеханической морцелляции, хороший косметический эффект, меньшая продолжительность операции и госпитализации, меньший болевой синдром и величина кровопотери.
-
Оптимальными условиями для проведения операции вагинальным доступом являются: 1) Размер миомы <7 cм. 2) Количество узлов 3. 3) Локализация миомы – задняя стенка матки, особенно при низком расположении узла. 4) Мобильность матки (рожавшие женщины, отсутствие спаечного процесса).
-
Разработка новой методики (патент № 2593236) позволяет расширить критерии отбора больных к вагинальному доступу при проведении миомэктомии.
-
Использование автоматизированного алгоритма прогнозирования успешности вагинальной миомэктомии оптимизирует принятие решений при выборе доступа и тем самым минимизирует риск интраоперационных осложнений.
-
Наиболее экономически оправданным, наряду с другими доступами при проведении миомэктомии, является применение вагинального.
6. Отдаленные результаты вагинальной миомэктомии сопоставимы с показателями при использовании лапаротомического и лапароскопического доступов.
Апробация и внедрение результатов работы в практику
Основные результаты диссертационного исследования доложены на
конференциях: 23-й конгресс Европейской ассоциации гинекологов
эндоскопистов, Брюссель, 2014; XI Всероссийская научно-практическая конференция, Санкт-Петербург, 2014; Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современные высокотехнологичные методы лечения и реабилитации на всех этапах медицинской помощи», Санкт-Петербург, 2014; Научная конференция «Новейшие исследования в современной науке: опыт, традиции, инновации», Москва, 2015; Конгресс американской ассоциации гинекологов-лапароскопистов совместно с 15-й ежегодной встречей израильских гинекологов эндоскопистов, Иерусалим, 2015. Полученные в исследовании результаты используются в практической деятельности гинекологического отделения СПб ГБУЗ «Городская больница №40», ЖК № 68, 69, 70, а также внедрены в педагогический процесс кафедры акушерства и гинекологии им. С.Н. Давыдова ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ. По теме диссертационного исследования опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных журналах, определенных ВАК РФ. Оформлен и получен 1 патент на изобретение № 2593236 «Способ хирургического лечения женщин репродуктивного возраста с интрамурально-субсерозной миомой матки».
Личный вклад автора в исследование
Личный вклад автора состоит в непосредственном участии на всех этапах проводимого исследования, включая планирование научной работы. Автор самостоятельно изучил состояние вопроса по данным отечественной и зарубежной литературы. Диссертант провёл работу по архивным данным историй болезней женщин репродуктивного возраста с миомой матки, которым была проведена миомэктомия различными доступами, осуществил выборку
больных. Диссертант принимал участие в операциях в качестве ассистента, принимал непосредственное участие в процессе лечения, и наблюдения пациенток в послеоперационном периоде. Проводил оценку интенсивности боли с применением визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), а также мониторинг её длительности. Осуществлял интервьюирование больных с целью оценки отдалённых результатов лечения. При непосредственном участии автора разработан автоматизированный алгоритм прогнозирования успешности вагинальной миомэктомии. Консультантами по статистической обработке материалов исследования были доцент кафедры педагогики, философии и права ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ Клиценко О.А и к.ф.-м.н., заведующий кафедрой физики, математики и информатики ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России Тишков Артём Валерьевич.
Структура и объём диссертации
Диссертационное исследование изложено на 103 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, полученные результаты, их обсуждение, следующие из исследования выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 23 рисунками. Список литературы содержит 29 отечественных и 95 зарубежных источников.
Лечение миомы матки. Современное состояние вопроса
В настоящее время описано несколько вариантов лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста, среди которых можно выделить хирургические и медикаментозные [1, 2].
В контексте обсуждения хирургических подходов к лечению миомы матки необходимо отметить, что в 2015 г. Минздравом России были разработаны клинические рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации больных с миомой матки. Согласно представленному алгоритму, ключевым стандартом в лечении женщин с интрамурально-субсерозной миомой матки более 4 см в диаметре, желающих сохранить или восстановить репродуктивную функцию, является оперативное лечение – миомэктомия с применением лапаротомического или лапароскопического доступов [2].
По историческим данным, впервые миомэктомию лапаротомическим доступом выполнил Ammussat в 1840 г. [10]. На протяжении длительного времени это оперативное вмешательство было методом выбора при выполнении органосохраняющих операций на матке.
В 1970 г. SEMM предложил проводить лапароскопическую миомэктомию и в дальнейшем значительными темпами происходило совершенствование техники операции и инструментария [42, 103]. В настоящее время во многих стационарах мира возрос процент оперативных вмешательств на матке лапароскопическим доступом [18]. Однако, в научной литературе продолжаются дискуссии относительно целесообразности, эффективности и безопасности выбора того или иного хирургического доступа при выполнении миомэктомии [104].
С целью оценки преимуществ и недостатков применения лапароскопической и лапаротомической миомэктомии были проанализированы клинические исследования с высокой степенью доказательности [33, 65, 100, 104].
Ряд исследований, в том числе рандомизированных контролируемых, показал, что лапароскопический доступ в сравнении с лапаротомическим обладает такими преимуществами, как снижение объёма интраоперационной кровопотери [33, 65, 100, 104]. Так, в исследовании 2006 г. Holzer A. c соавторами сообщили, что в группе женщин, которым была проведена лапароскопическая миомэктомия, отмечена статистически достоверно меньшая средняя величина кровопотери в сравнении с группой больных, которым оперативное лечение было выполнено лапаротомическим доступом, она составила 71±80 и 115±64 мл соответственно [65].
По мнению ряда авторов, существенным недостатком лапаротомического доступа является его высокая травматичность, он сопровождается разрезом передней брюшной стенки и нередко приводит к формированию спаечного процесса органов малого таза [68, 82, 96].
Кроме того, проведённый анализ исследований показал, что в сравнении с традиционным доступом, лапароскопический обладает более коротким периодом восстановления и пребывания больных в стационаре, снижает потребление анальгетиков за счёт существенно меньшей болезненности в послеоперационном периоде [33, 65, 77, 82, 104, 100].
Так, в рандомизированном контролируемом исследовании 2006 г. Alessandri F. сообщил о статистически достоверно меньшей болезненности в послеоперационном периоде по визуально-аналоговой шкале в группе женщин, которым была выполнена лапароскопическая миомэктомия, она составила 4,1±1,5 баллов в сравнении с группой больных, которым проводилась лапаротомическая миомэктомия и болезненность равнялась 6,5±1,5 баллам соответственно [33].
Интерес представляет одно из первых проспективных рандомизированных исследований миомэктомии, в котором была проведена оценка ближайших результатов после оперативного лечения и показаны преимущества лапароскопического доступа над лапаротомическим. Автор отметил, что длительность потребления анальгетиков в группе больных, которым оперативное лечение было выполнено лапароскопическим доступом составила 2 дня, продолжительность пребывания в стационаре не превышала 3 дней и период полного клинического восстановления женщин равнялся 15 дням [77]. Однако, несмотря на очевидное превосходство лапароскопического доступа над лапаротомическим по ряду параметров, проведённый сравнительный анализ рандомизированных контролируемых исследований, выявил такой значительный недостаток лапароскопической миомэктомии, как большая продолжительности оперативного лечения [33, 79, 100, 104].
Кроме того, обобщая свой опыт лечения, многие отечественные и зарубежные авторы приходят к выводу, что нецелесообразно применять данный доступ при размерах узлов превышающих 9-10 см и количестве узлов превышающем 4 [11, 18, 118].
Нерешенной остаётся также задача удаления малоинвазивным доступом миом атипической шеечной экстрацервикальной локализации, так как ввиду анатомических особенностей (близость мочеточников, кишечника) представляет значительные сложности для хирурга, выполняющего миомэктомию [105].
Следует отметить, что изучение отдалённых результатов лапароскопической миомэктомии также привело к возникновению множества вопросов и нерешённых задач.
Наиболее обсуждаемой проблемой на сегодняшний день является большая частота разрывов матки во время беременности и в родах у женщин после лапароскопической миомэктомии в сравнении с лапаротомическим доступом [72]. Сообщения о неблагоприятных исходах при последующих беременностях продолжают вызывать сомнения в безопасности лапароскопической миомэктомии [43, 104].
Указания на разрыв матки во время беременности или в родах у женщин после миомэктомии лапароскопическим доступом были найдены в нескольких исследованиях [43, 50, 69, 80, 92, 104, 120].
В 2015 г. Koo Y.J. провёл исследование 523 беременностей у женщин, которые в анамнезе имели лапароскопическую миомэктомию. Автор отметил, что средний интервал между оперативным вмешательством и последующей беременностью в среднем составил 14 месяцев. В исследовании было получено 3 случая разрыва матки, что составило 0,6% [69].
Koo Y.J. высказал мнение, что риск такого осложнения, как разрыв матки после лапароскопической миомэктомии невелик, и его применение оправдано у женщин, планирующих беременность [69]. Но, нельзя не отметить, что существенным недостатком данного исследования являлось отсутствие групп сравнения.
Значительный интерес представляет масштабный обзор и мета-анализ 3685 случаев беременностей после миомэктомии, который в 2014 г. провёл Clays с соавторами с целью оценки риска разрыва матки у данной категории больных [43]. В представленном исследовании количество беременностей после лапароскопической и лапаротомической миомэктомии составило 2017 и 705 соответственно, кроме того, в выборку вошло 484 пациентки после других методов миомэктомии (гистерорезектоскопия, миолиз и т.д.).
Авторы сообщили о 29 случаях разрыва матки и только 1 (3,4%) из них был зарегистрирован во время родов. В 28 (96,5%) наблюдениях разрыв матки произошёл с 17 по 40 неделю беременности, причём 80% случаев были зарегистрированы с 28 по 36 неделю беременности. Важно отметить, что в результате анализа разрыв матки произошел у 24 беременных, имеющих в анамнезе лапароскопическую миомэктомию, что составило 1,2% и только у 3 (0,4%) женщин перенёсших в прошлом лапаротомическую миомэктомию [43].
По мнению Clays с соавторами, данные различия риска разрыва матки во время беременности и в родах являются клинически значимыми и требуют дальнейшего изучения для выявления возможных причин подобных осложнений [43].
Остаётся нерешённой и другая задача – это несоблюдение онкологических принципов при выполнении миомэктомии лапароскопическим доступом с последующим извлечением препарата при помощи электромеханической морцелляции, что может привести к диссеминации процесса в случае злокачественной природы образования, не диагностированной до операции [57].
Leibsohn S. с соавторами приводят данные собственного исследования, согласно которым подобный риск варьирует от 0,13 до 0,29%. Кроме того, авторы отмечают, что он значительно возрастает у пациенток после 40 лет [74].
Техника вагинальной миомэктомии. Разработка новой методики вагинальной миомэктомии
Применяемая в исследовании техника вагинальной миомэктомии включала следующие последовательные этапы: 1) задняя кольпотомия, 2) выведение во влагалище тела матки и/или миоматозного узла, 3) удаление узла, 4) ушивание ложа узла, 5) погружение матки в брюшную полость, 6) кольпоррафия, 7) дренирование брюшной полости.
Во время выполнения вагинальной миомэктомии больная находится в положении для литотомии. После введения пациентки в наркоз и достижения миорелаксации, хирургом повторно проводится бимануальное исследование с целью оценки мобильности матки, а также уточнения размеров и локализации узла миомы. После того, как хирург оценил анатомические особенности данного конкретного случая, возможно последовательное выполнение этапов операции.
1. Задняя кольпотомия
Задняя кольпотомия производится следующим образом: шейка матки захватывается пулевыми щипцами и максимально оттягивается к лону. Перед непосредственным выполнением разреза предварительно инфильтрируют заднюю стенку влагалища 1% раствором адреналина. Задний свод влагалища рассекается скальпелем в поперечном направлении и с помощью ножниц проводится вскрытие брюшины прямокишечно-маточного пространства до крестцово-маточных связок, с последующим сшиванием брюшины Дугласова пространства и края разреза задней стенки влагалища между собой. В области верхнего и нижнего края разреза устанавливается передний и задний ретракторы (рисунок 1).
2. Выведение во влагалище тела матки и/или миоматозного узла
В подгруппе IA на этапе мобилизации матки во влагалище, миоматозный узел и/ или серозную оболочку задней стенки матки (в зависимости от расположения миомы и её удалённости от кольпотомической раны) захватывали пулевыми щипцами и при помощи тракционных движений выводили во влагалище, как представлено на рисунках 2 и 3.
В ходе исследования была разработана оперативная техника выведения тела матки в кольпотомическую рану посредством применения лигатур. Техника применялась в подгруппе IB с целью возможности выполнения вагинальной миомэктомии в случаях сложных, удаленных узлов. Технический результат достигался тем, что перед выведением матки через кольпотомическую рану во влагалище по ее средней линии накладывался шов, посредством лигатуры из рассасывающегося шовного материала (викрил 2.0) на глубину 5-7 мм с применением иглодержателя L24 см и изогнутой иглы MH-1 2-0. Затем лигатура бралась на зажим и с помощью неё осуществлялось подтягивание матки в направлении наружу и кверху до максимально возможного разворота и выведения матки и/или миоматозного узла в кольпотомическую рану. После того, как обзору открывалась дополнительная недостижимая прежде или невидимая часть задней стенки матки и/или миоматозных узлов, накладывалась следующая лигатура на 2-3 см выше предыдущей и повторялось подтягивание матки наружу и кверху неоднократно. Количество описанных швов зависело от того, как быстро представлялась возможность захвата пулевыми щипцами миоматозного узла, который и становился ведущей точкой вращения при выведении матки через кольпотомическую рану во влагалище. Между накладываемыми лигатурами оставлялось расстояние в 2-3 см, что позволяло достичь оптимальной экспозиции и удобной работы инструментами. Следует отметить, что каждую предыдущую лигатуру, выполнившую функциональное назначение, целесообразно срезать, во избежание затруднённой визуализации в операционной ране. На рисунках 4 и 5 представлены этапы выведения матки в кольпотомическую рану с применением лигатур.
3. Удаление узла миомы
В зависимости от формы миомы матки, техника удаления узла имеет свои отличительные черты.
A. Особенности техники удаления интрамуральных, интрамурально-субсерозных и субсерозных миоматозных узлов на широком основании
Перед рассечением серозной оболочки матки над миоматозным узлом из-за повышенной васкуляризации предварительно проводится инфильтрация ткани вокруг миоматозного узла 1% раствором адреналина (1 мл 0,1% адреналина на 500 мл физиологического раствора), как показано на рисунке 6. Рассечение серозной оболочки матки над узлом выполняется по месту наибольшей деформации стенки матки в вертикальном направлении. Необходимо учитывать размеры узла при выборе оптимального расстояния от края разреза над узлом до неизменённого миометрия во избежание чрезмерных дефектов последнего. Захват узла осуществляется при помощи пулевых щипцов с последующей его энуклеацией в пределах капсулы узла. Вылущивание и отсечение узла целесообразно проводить при помощи электрохирургической энергии во избежание чрезмерной кровоточивости миометрия и неудовлетворительной визуализации (рисунок 7, 8). Возможно также использование биполярной точечной коагуляции кровоточащих участков для достижения гемостаза в области ложа удаленного узла.
В. Особенности техники удаления субсерозной миомы матки на ножке
При расположении субсерозного узла «на ножке», узел захватывается пулевыми щипцами, и отводится в сторону, лигатура (викрил 0) накладывается «на ножку» узла на небольшом расстоянии (0,5-1 см) от ткани миометрия, как представлено на рисунке 9, затягивание лигатуры над «ножкой узла» проводится с учётом необходимости получения достаточной силы натяжения. «Ножка узла» отсекается у основания при помощи электрохирургического скальпеля. Как правило, после удаления узла рана на серозной оболочке матки не требует ушивания, для достижения гемостаза проводится точечная биполярная коагуляция кровоточащих участков. Удалённый узел показан на рисунке 10.
4. Ушивание ложа узла (узлов)
Ложе узла, в зависимости от глубины раневой поверхности, ушивается двухрядным или трёхрядным швом, во избежание оставления «мёртвых» пространств. Расстояние от первого вкола иглы до угла раны с обеих сторон не должно составлять более 0,5-1 см. Сперва накладывается непрерывный мышечно-мышечный шов-первый ряд (рисунок 11), а затем мышечно-серозный шов-второй ряд (рисунок 12). Для формирования полноценного рубца применяется рассасывающийся шовный материал (викрил 2-0). Учитывая анатомически маленький рабочий объём в зоне операции, необходим правильный подбор размера иглы. Ее размер и кривизна должны быть достаточны, чтобы прошивать стенку матки на достаточную глубину и позволить выполнить разворот иглы, не травмируя при этом окружающие ткани. Изогнутые иглы МН-1 2.0 точно соответствуют вышеизложенным требованиям. Общий вид после восстановления
Сравнительная оценка показателей течения операционного периода в исследуемых группах
Величина интраоперационной кровопотери
Наименьшая величина кровопотери была отмечена в основной и второй группе сравнения, она составила 126,25±85 мл и 143,35±130,30 мл соответственно p 0,05. В группе больных, где оперативное лечение было выполнено лапаротомическим доступом, величина кровопотери равнялась 284,28±179,44 мл, что достоверно выше в сравнении с другими изучаемыми группами p 0,05. Оценка величины интраоперационной кровопотери в исследуемых группах представлена на рисунке 15.
Величина интраоперационной кровопотери в подгруппе IA составила 129,09±137,65 мл, в подгруппе IB эта величина равнялась 120±96,61 мл. Статистически достоверных внутригрупповых различий по величине кровопотери получено не было p 0,05.
Таким образом, проведённый статистический анализ показателей величины интраоперационной кровопотери позволил выявить преимущества в группах, где оперативное лечение было выполнено вагинальным и лапароскопическим доступом.
Время оперативного вмешательства
Среднее время оперативного вмешательства в первой исследуемой группе составило 92,15±82,5 мин., во второй и третьей 140,78±47,41 и 133,44±36,64 мин. соответственно. Таким образом, наименьшее время оперативного вмешательства было в основной группе, статистический анализ приведённых данных показал достоверные различие наряду с обеими группами сравнения p 0,05. Наибольшее время оперативного вмешательства было получено во второй группе, однако, статистически достоверных различий между второй и третьей группами получено не было p 0,05. Сравнительная оценка времени оперативного вмешательства в подгруппах показала, что в IA подгруппе оно составило 94,50±43,22 мин., в IB подгруппе оно равнялось 87,00±34,74 мин. p 0,05. Вышеуказанные данные представлены на рисунке 16.
Повышение температуры тела в послеоперационном периоде В послеоперационном периоде повышение температуры тела в группе пациентов, которым оперативное лечение проводилось вагинальным доступом, наблюдалось у 13 (40,62%) женщин. В IA подгруппе у 10 (45,45%) и в IB подгруппе у 3 (30%) больных. В группах сравнения, где была проведена лапароскопическая и лапаротомическая миомэктомия, лихорадка была отмечена у 25 (54,35%) и 22 (68,75%) больных соответственно. Статистически достоверных различий получено не было p 0,05. Анализ величины лихорадки в исследуемых группах показал, что максимальная величина температуры тела в послеоперационном периоде в основной группе составила 37,53±0,36С, во второй и третьей 37,46±0,34С и 37,54±0,48С. Статистически достоверных различий по величине послеоперационной лихорадки в исследуемых группах получено не было (p 0,05). В группе больных, где миомэктомия была выполнена вагинальным доступом, средняя продолжительность лихорадки составила 2,70±2,16 дня. В группах сравнения, где оперативное лечение проводилось лапароскопическим и лапаротомическим доступом, она была 1,80±1,0 и 2,86±1,49 дня соответственно. Статистически достоверных различий по длительности лихорадки в послеоперационном периоде получено не было p 0,05.
Болевой синдром и потребление анальгетиков в послеоперационном периоде
Оценка болевого синдрома через 24 часа после оперативного вмешательства по визуально - аналоговой шкале (ВАШ) показала, что в основной группе выраженность боли составила 3,25±0,9 балла, что было достоверно меньше наряду с обеими группами сравнения p 0,05, где болезненность в послеоперационном периоде была 4,80±0,87 балла и 6,50±0,76 балла во второй и третьей группе соответственно.
Таким образом, наиболее выраженным болевой синдром был в группе женщин, которым оперативное лечение проводили лапаротомическим доступом p 0,05. Сравнительная оценка болевого синдрома в послеоперационном периоде представлена на рисунке 17.
Следует отметить, что статистически достоверных различий между подгруппами IA и IB по величине боли в послеоперационном периоде получено не было, она составила 3,31±0,95 и 3±0,82 балла соответственно p 0,05.
По данным опроса больных и мониторинга жалоб в динамике, продолжительность болевого синдрома в основной группе составила 2,5±0,6 дня. Во второй группе данный показатель равнялся 2,63±0,91 дня. Статистически значимых различий между двумя группами получено не было p 0,05. Наиболее продолжительным болевой синдром был в третьей группе больных и составил 6,0±1,41дней, что достоверно выше по сравнению с обеими группами p 0,05. Данные представлены на рисунке 18.
Следует отметить, что в IA подгруппе длительность боли составила 2,56±0,63 дня, а в IB 2,25±0,50 дня, статистически достоверных внутригрупповых различий получено не было p 0,05.
Сравнительный анализ необходимости назначения анальгетиков в послеоперационном периоде показал, что средняя продолжительность применения обезболивающей терапии в первой группе составила 2±1,01 дня. Длительность применения анальгетиков в группах сравнения составила 2,91±1,11 дня во второй и 5,81±1,03 дня в третьей группе. Таким образом, наибольшая продолжительность потребления анальгетиков была отмечена в третьей группе больных, что было статистически достоверно в сравнении с обеими группами (p 0,05). В первой и второй группе статистически значимых различий получено не было (p 0,05). Также данные были сопоставимы в IA и IB подгруппах, где продолжительность потребления анальгетиков составила 2,64±1,18 и 2 дня соответственно p 0,05.
Продолжительность госпитализации
Продолжительность госпитализации в первой группе больных составила 3,4±1,54 дня. В группе женщин, где оперативное лечение было выполнено лапароскопическим доступом, длительность госпитализации равнялась 4,78±1,41 дня, что было статистически достоверно выше по сравнению с первой группой p 0,05. Продолжительность госпитализации в третьей группе составила 7,25±2,27 дня, что было достоверно выше в сравнении с обеими группами p 0,05. Длительность госпитализации в IA и в IB подгруппе составила 3,68±1,74 дня и 2,80±0,63 дня соответственно. Статистически значимых внутригрупповых различий выявлено не было p 0,05. Сравнительный анализ длительности госпитализации в исследуемых группах представлен на рисунке 19.
Отдалённые результаты миомэктомии
Патологические симптомы
До оперативного лечения тазовая боль наблюдалась у 47 (42,73%) женщин. Через 6 месяцев после оперативного лечения анализ хронической тазовой боли был проведён у 64 пациенток, жалобы на боль отмечали 4 (6,25%) больные. Статистически достоверных различий между группами получено не было p 0,05.
До оперативного лечения нарушение менструального цикла было отмечено у 75 (68,18%) женщин. Проспективный анализ менструальной функции через 6 месяцев после проведения миомэктомии был выполнен у 64 больных. Нормальная менструальная функция была отмечена у 59 (92,19%) женщин. У 1 (1,56%) пациентки наблюдалась олигоменорея и у 4 (6,25%) больных было выявлено нарушение менструального цикла по типу метроррагии, которая сочеталась с альгодисменореей. Статистически достоверных различий между группами получено не было p 0,05.
По данным эхографического исследования через 6 месяцев после оперативного лечения, УЗ-признаков гинекологической патологии не имели 62 (96,88%) пациентки, у 1 (1,56%) женщины была выявлена функциональная киста левого яичника, в 1 (1,56%) наблюдении был обнаружен полип эндометрия.
Следует отметить, что ни в одном случае не наблюдалось изменений в структуре послеоперационного рубца, указывающих на его несостоятельность.
Статистически достовернных различий по указаным показателям между группами получено не было p 0,05.
Рецидив миомы матки
Рецидив миомы матки после проведения миомэктомии был отмечен у 31 (30,69%) женщины. В первой группе рецидив был выявлен у 8 (28,57%) женщин, во второй и третьей у 13 (28,26%) и 10 (37,04%) больных соответственно. Среднее время наступления рецидива составило 2,0±1,29 года (минимум через 1 год и максимум через 7 лет) после оперативного лечения. Статистически достоверных различий между группами получено не было. Данные представлены в таблице 12.
Наступление и течение беременности после миомэктомии
Оценка фертильности после миомэктомии была проведена у 107 больных. Планировали беременность 43 (40,18%) пациентки, у 9 (20,93%) из них беременность не наступила. Среднее время наступления беременности составило 1,65±0,92 лет. В 9 (20,93%) случаях для наступления беременности потребовалось применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Во время беременности не было госпитализации у 17 (39,53%) женщин, беременность у них протекала без осложнений. Угроза прерывания беременности была отмечена у 17 (39,53%) пациенток. Самопроизвольным выкидышем закончилось 5 (11,62%) беременностей, неразвивающаяся беременность была отмечена у 2 (4,65%) больных. Срочными родами закончились 26 (60,46%) беременностей. Из них роды через естественные родовые пути были у 2 (7,69%) пациенток. Кесарево сечение было проведено 24 (92,30%) больным. Ни в одном случае не было отмечено несостоятельнсти рубца на матке во время беременности. Данные в трёх исследуемых группах представлены в таблице 13.
Как видно из таблицы 13, общее количество беременностей во второй группе было несколько больше, однако, статистически достоверных различий между тремя группами по фертильности женщин получено не было p 0,05. Также необходимо отметить, что количество больных, планировавших беременность после оперативного лечения на момент исследования, в первой группе составило 10 (31,25) человек, во второй и третьей группах 25 (54,34%) и 11 (34,37%) соответственно.