Введение к работе
Актуальность. В последние годы среди вирусных инфекций, передающихся половым путем, наибольшего внимания заслуживает возрастающая заболеваемость папилломавирусной инфекцией, имеющая тенденцию к постоянному росту, особенно среди лиц молодого возраста (Аполихина И.А., 2002; Кондриков Н.И., 1999). Папилломавирусная инфекция гениталий является одним из самых распространенных в мире заболеваний, передающихся половым путем (Манухин И.Б. и др., 2002; Мелехова Н.Ю., 2005; Полякова В.А., 2004).
Поражения вульвы встречаются в клинической практике относительно часто, но, несмотря на это, длительное время многим вопросам патологии вульвы уделялось в отечественной литературе мало внимания (Русакевич П.С., 2007).
Актуальность проблемы диагностики и лечения заболеваний, вызванных вирусом папилломы, связана не только с тем, что ВПЧ-инфекция является заболеванием, передающимся половым путем, но и с тем, что вирусы могут вызывать предраковые поражения гениталий и плоскоклеточный рак у женщин и мужчин. Это связано с их способностью вызывать пролиферацию в эпителии кожи и слизистых оболочек (Башмаков М.А., Савичева A.M., 2002; Русакевич П.С., 2007; Dias Е.Р., Gouvea A.L., Eyer С.С., 1997).
В структуре заболеваемости злокачественными опухолями женских половых органов рак вульвы занимает четвертое место (после рака тела матки, шейки матки, и яичников), составляя 3-8%. Профилактика, ранняя диагностика и лечение злокачественных опухолей вульвы является одной из наиболее актуальных проблем клинической онкологии (Кулаков В.Н., Тохиян А.А., 2000; Мазуренко Н.Н.,2003).
В последние годы возрос интерес к роли бактериальных эндотоксинов грамотрицательных микроорганизмов, что объясняется их важной адаптивной или патогенной ролью, вектор биологического действия которого определяется общей концентрацией бактериальных липополисахаридов в системном кровотоке и активностью антиэндотоксинового иммунитета (Яковлев М.Ю., 1993). До недавнего времени кишечный эндотоксин не рассматривался как возможный и важный фактор иммунного гомеостаза.
Впервые предположение об участии кишечного липополисахарида в патогенезе самых различных заболеваний было высказано в середине 80-х годов, а уже год спустя были получены первые данные, которые свидетельствовали об участии кишечной микрофлоры и недостаточности барьерной функции в механизмах развития эндотоксиновой агрессии и индуцированного последней воспаления (Яковлев М.Ю., 2005; Яковлев М.Ю., Лиходед В.Г., Аниховская И.А и др., 1998).
Таким образом, играя важнейшую роль в иммунной системе, эндотоксиновая агрессия может является важным звеном в патогенезе вирусно-бактериальных заболеваний, в частности папилломавирусной инфекции. Изучение и коррекция антиэндотоксиновой составляющей в комплексной терапии различных заболеваний вульвы, ассоциированных с вирусом папилломы человека, позволит значительно повысить эффективность лечения и снизить количество возможных рецидивов.
До настоящего времени роль вирусной нагрузки и антиэндотоксинового иммунитета не рассматривались как возможный фактор формирования интраэпителиальной неоплазии.
Цель исследования
Повышение эффективности лечебных мероприятий у пациенток с осложненной и неосложненной папилломавирусной инфекции вульвы с учетом данных эндотоксинемии, антиэндотоксинового иммунитета и вирусной нагрузки.
Задачи исследования
1. Определить структуру папилломавирусной инфекции вульвы у женщин
пременопаузального возраста.
2. Оценить микробный пейзаж влагалища и наличие сопутствующих
инфекций, передающихся половым, путем у больных с папиломавирусной
инфекцией вульвы и определить их влияние на клиническое течение
заболевания.
3. Оценить роль вирусной нагрузки у пациенток с различной формой
папилломавирусной инфекции вульвы.
-
Изучить состояние эндотоксинемии и антиэндотоксиновыи иммунитет у этой категории больных.
-
Выяснить целесообразность применения Энтеросгеля для восстановления антиэндотоксинового иммунитета.
Научная новизна
Впервые изучена группа больных с проявлениями папилломавирусной инфекции, локализованной только в области наружных половых органов.
Определено влияние вирусной нагрузки и эндотоксинемии на клиническое течение и прогрессию данного заболевания.
Разработан комплексный метод терапии, включающий антиэндотоксиновую составляющую в виде препарата Энтеросгель и применение иммунокорректоров.
Практическая значимость
Выявленные комплексные диагностические критерии, определение вирусной нагрузки, уровня эндотоксинемии и антиэндотоксинового иммунитета у больных с поражением вульвы вирусом папилломы человека позволяют определить риск развития неоплазии и предотвратить ее дальнейшее развитие.
На основании данных проведенных клинических исследований разработан и введен в клиническую практику комплексный метод лечения патологии вульвы, ассоциированной с вирусом папилломы человека,
включающий антиэндотоксиновую составляющую в виде препарата Энтеросгель и иммунокорректоров.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Нарушения микробиоценоза влагалища и высокая частота сопутствующих
инфекций нижнего отдела генитального тракта, среди которых превалируют
кандидомикозная и хламидийная инфекции, служат косвенным признаком
нарушения иммунного гомеостаза у пациенток с папилломавирусной
инфекцией вульвы.
2. Высокий уровень вирусной нагрузки характерен для пациенток с
предраком вульвы.
3. Определение уровня эндотоксинемии и антиэндотоксинового иммунитета
у больных с папилломавирусной инфекцией вульвы позволяет оценить
состояние иммунного гомеостаза и подобрать адекватный метод
иммунотерапии.
4. Включение в комплексную терапию папилломавирусной инфекции
препарата Энтеросгель позволяет корректировать состояние иммунного
гомеостаза, и существенно повысить эффективность терапии.
Личное участие автора Автором лично было проведено общеклиническое, гинекологическое исследование, наблюдение и лечение 114 пациенток, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы был освоены методики радиохирургического лечения и вульвоскопия. На каждую пациентку заполнялась карта обследования, разработанная автором. Внедрение результатов исследования в практику
Разработанный метод и методические рекомендации апробированы и внедрены в учебный процесс и клиническую практику кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета на базе отделения гинекологии ГКБ № 68.
Апробация материалов диссертации
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых кафедры акушерства и гинекологии (2010г., 2011г.).
Апробация диссертационной работы состоялась на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России 8 декабря 2011 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и лечения, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего работы 85 отечественных и 73 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 42 рисунками.
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Все клинические исследования и лечебные мероприятия проводились на базе отделения гинекологии ГКБ № 68 г. и на базе онкогинекологического отделения ГУЗ городской поликлиники №227 управления здравоохранения ЮВАО г. Москвы. Кроме того типирование вируса папилломы человека и определение вирусной нагрузки методом полимеразной цепной реакции проводили в ФГУН «ЦНИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора, а уровень эндотоксина и показатели антиэндотоксинового иммунитета определяли в лаборатории Института общей и клинической патологии.