Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса психопрофилактической подготовки беременных к родам (обзор литературы) 10
1.1. Психопрофилактическая подготовка беременных с целью предупреждения и уменьшения интенсивности боли во время родов 13
1.2. Психопрофилактическая подготовка к родам с целью уменьшения акушерских осложнений и улучшения перинатальных исходов 29
1.3. Влияние дородовой психопрофилактической подготовки беременных на риск оперативного родоразрешения 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Описание дизайна исследования 40
2.2. Программа дородовой психопрофилактической подготовки беременных 42
2.3. Популяция пациентов исследования 45
2.3.1. Критерии включения .45
2.3.2. Критерии невключения .46
2.3.3. Критерии исключения 46
2.4. Процедуры исследования .47
2.4.1. Визит 0 (скрининговый визит, начало I этапа исследования) .47
2.4.2. Визит 1 (рандомизация, начало II этапа исследования) 48
2.4.3. Визит 2 (завершение курса дородовой психопрофилактической подготовки, начало III этапа исследования) 49
2.4.4. Визит 3 (послеродовый период, окончание III этапа исследования) 50
2.5. Методы исследования психоэмоционального статуса беременных .51
2.6. Статистические методы исследования .53
Глава 3. Результаты собственных наблюдений .56
3.1. Клиническая характеристика беременных, включенных в исследование 56
3.2. Характеристика психоэмоционального статуса беременных 61
Глава 4. Оценка эффективности дородовой психопрофилактической подготовки беременных и альтернативных способов вагинального родоразрешения 63
4.1. Акушерские исходы и особенности течения родов 63
4.2. Перинатальные исходы родов 72
4.3. Оценка психоэмоционального статуса беременных .73
Глава 5. Анализ результатов исследования .76
Выводы 88
Практические рекомендации 90
Список сокращений .91
Список литературы 92
Приложение 107
- Психопрофилактическая подготовка к родам с целью уменьшения акушерских осложнений и улучшения перинатальных исходов
- Клиническая характеристика беременных, включенных в исследование
- Акушерские исходы и особенности течения родов
- Оценка психоэмоционального статуса беременных
Введение к работе
Актуальность исследования. Одной из актуальных проблем современного здравоохранения является охрана здоровья матери и ребенка [И.Б. Манухин 2016]. При этом вопросы профилактики осложнений беременности и родов относятся к наиболее важным и перспективным [В.Е. Радзинский 2017].
Физиологическое течение родового акта во многом определяется состоянием женщины перед родами [К.А. Силаев 2016]. Многие осложнения родов обусловлены психологическими или эмоциональными факторами, напрямую зависящими от готовности беременной к родам [Е.В. Лохина 2013]. При этом предродовая психопрофилактическая подготовка беременных должна явиться эффективным средством предупреждения акушерских осложнений и улучшения перинатальных исходов. Под психопрофилактической подготовкой в медицине принято понимать систему мероприятий, направленных на изучение психических воздействий на человека, свойств его психики и возможностей предупреждения психогенных и психосоматических болезней [З.С. Румянцева 2017].
Существуют убедительные объективные доказательства, основанные на данных научных исследований и мета-анализов, что эмоциональное напряжение, страх, тревога у беременной перед родами ухудшают исходы как для матери, так и для ребенка. Психоэмоциональные нарушения у беременной приводят к осложнениям во время родов, что отражается на здоровье новорожденных [О.А. Гуляева 2009]. Принимая этот факт во внимание, необходимо подчеркнуть особую важность психопрофилактической подготовки беременных на дородовом этапе. Психодиагностика позволяет выявить возможные эмоциональные нарушения и психологические проблемы, а психопрофилактика уменьшает страх и тревогу перед родами и, формируя адекватную доминанту во время беременности, уменьшает количество осложнений во время родов и показаний к абдоминальному
родоразрешению, способствуя нормальному физиологическому течению родового процесса, улучшению акушерских и перинатальных исходов [M.A. Miquelutti 2015].
В психопрофилактической подготовке к родам главную роль играют стимулирующие и активирующие действия, способствующие подготовке роженицы к родовому акту [М.А. Пенжоян 2010]. При этом женщина обретает необходимые представления о физиологическом процессе родов, обучается определенным психическим и физическим приемам, которые способствуют правильному поведению, технике дыхания и релаксации во время родов, повышают болевой порог. За счет этого достигается максимум полезной работы при минимальных затратах энергии [Т.О. Симонова 2011]. Значение психопрофилактической подготовки при этом сводится не только к облегчению процесса родов, но и вносит вклад в профилактику осложнений родов и послеродового периода [M. Rasouli 2017]. Очевидно, что психопрофилактическая программа подготовки беременных женщин должна являться необходимым компонентом в структуре системы родовспоможения.
Поступательное расширение сферы научных исследований в области практического родовспоможения в последние несколько лет ознаменовалось некоторым повышением внимания ученых к изучению клинико-психологического компонента беременности [Г.Г. Жанбусинова 2012]. Специалистами разных стран изучаются техники релаксации во время родов, применение массажа, акупунктуры, рефлексотерапии во время беременности и индивидуальной поддержки в родах, которая в настоящее время занимает особое место в системе родовспоможения многих развитых стран [A. Kizilirmak 2016]. Однако, научная база психопрофилактической подготовки и ее положительных свойств до сих пор не сформирована и далека от стандартов современных принципов доказательной медицины, что и определило цель и задачи данного исследования.
Цель исследования
Улучшить течение и исход родов путем применения современной методики дородовой психопрофилактической подготовки беременных и альтернативных способов вагинального родоразрешения.
Задачи исследования
-
Разработать и применить методику комплексной дородовой психопрофилактической подготовки беременных;
-
Выявить особенности течения родов в зависимости от проведения дородовой психопрофилактической подготовки беременных и способов вагинального родоразрешения;
-
Изучить влияние дородовой психопрофилактической подготовки беременных и способов вагинального родоразрешения на акушерские исходы родов;
-
Оценить особенности перинатальных исходов родов в зависимости от проведения дородовой психопрофилактической подготовки беременных и способов вагинального родоразрешения;
-
Изучить влияние дородовой психопрофилактической подготовки на психоэмоциональный статус беременных;
Научная новизна
Впервые проводится открытое сравнительное рандомизированное исследование разработанной методики дородовой психопрофилактической подготовки беременных в комплексе с альтернативными способами вагинального родоразрешения с целью улучшения течения и исходов родов.
В результате исследования с достаточной долей достоверности установлено, что разработанная методика психопрофилактической подготовки беременных на дородовом этапе в сочетании с наиболее предпочтительными способами
вагинального родоразрешения для самой женщины способствует улучшению течения родового процесса, снижению количества акушерских и перинатальных осложнений, а также улучшению психоэмоционального статуса беременных.
Практическая значимость
Применение разработанной методики дородовой психопрофилактической подготовки беременных в комплексе с наиболее предпочтительными способами вагинального родоразрешения для самой женщины позволит улучшить течение, акушерские и перинатальные исходы родов, а также снизить уровень тревожности беременной перед родами;
Основные положения, выносимые на защиту
-
Применение современной методики дородовой психопрофилактической подготовки беременных в сочетании с наиболее предпочтительными способами вагинального родоразрешения для самой женщины позволит улучшить течение, акушерские и перинатальные исходы родов;
-
Комплексная психопрофилактическая подготовка способствует положительным изменениям психоэмоционального состояния беременных, что выражается в уменьшении выраженности тревожности перед родами.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования используются в практической работе родильного дома ГБОУ городской клинической больницы №68 департамента здравоохранения города Москвы, а также при обучении студентов и клинических ординаторов ФГБОУ ВО Московского государственного медико-стоматологического университета им А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета.
Личный вклад автора
Автор принимал непосредственное участие в выборе направления исследования, разработке дизайна, постановке задач, клиническом обследовании пациенток, проведении курсов методики дородовой психопрофилактической подготовки совместно с клиническим психологом, а также проведении ретроспективного анализа течения их беременности и родов. Диссертантом проведен анализ медицинской документации, статистическая обработка и научное обобщение полученных результатов, а также обследование беременных, рожениц и родильниц, обеспечение консультаций со специалистами лечебно-профилактических учреждений.
Апробация диссертации
Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова (2016, 2017), XXXVIII и XXXIX итоговых научных конференциях Общества молодых ученых МГМСУ им. А.И. Евдокимова (2016, 2017), на Всероссийском молодёжном форуме с международным участием «Неделя науки 2016» ФГБОУ ВО Ставропольского государственного медицинского университета.
Публикации
По теме проведенного научного исследования было опубликовано 7 печатных работ в специализированных журналах и сборниках тезисов, из них 2 в рецензируемых научных изданиях, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук (по данным ВАК на 10.11.2017).
Структура и объем диссертации
Психопрофилактическая подготовка к родам с целью уменьшения акушерских осложнений и улучшения перинатальных исходов
При широком применении методики психопрофилактической подготовки в различных исследованиях было показано, что такая система не только способствует облегчению боли в родах, но и благоприятно сказывается на всем генеративном цикле: улучшается течение беременности, снижается частота токсикоза беременных, реже наблюдаются нефропатии, перинатальная смертность, реже приходится прибегать к оперативному родовспоможению, сокращается продолжительность родов как у перво-, так и у повторнородящих [28, 30, 33]. В результате проведения таких профилактических мероприятий уменьшается частота акушерских и неонатальных осложнений: снижается риск разрывов шейки матки и промежности, слабости и дискоординации родовой деятельности, объем кровопотери в третьем и послеродовом периодах, реже возникает асфиксия и гипоксия новорожденных. Приведенные данные свидетельствуют о том, что разработанная И.З. Вельвовским система психопрофилактического обезболивания родов не только сводится к снижению боли в родах, но и ведет к более глубокому воздействию на протекание дородового, родового и послеродового периодов, что стало явным при дальнейшей длительной работе с этой методикой. В мировой литературе систему И.З. Вельвовского называют «Системой психопрофилактической подготовки беременных к родам», а не «Системой психопрофилактического обезболивания родов», что в большей мере отражает ее суть [92, 119].
На этапе предродовой подготовки большое значение имеет осведомленность беременной о предстоящем событии. При этом не мало важное значение стоит уделять психологической готовности женщины к предстоящему процессу родов. Во многих разработанных методиках в процессе подготовки к родам занятия с беременными проводятся в форме лекций, собеседований, курсов и уроков, групповых и индивидуальных, с обязательным использованием иллюстративного материала (кинофильмы о родах, таблицы, рисунки, муляжи,). В комплекс занятий также включаются гимнастические, дыхательные упражнения, способствующие расслаблению и укреплению мышц малого таза. Будущих матерей учат владеть своими чувствами, продуктивно взаимодействовать с медицинским персоналом во время родов [29, 32].
Необходимость осведомленности о нормальном физиологическом родовом акте, его этапах, анатомии и физиологии родов, половых органов, зачатии включены в программу некоторых существующих методик. Целью таких программ является подготовка беременной активно участвовать в процессе родов, обучение ряду приемов, как выполнять ту или иную инструкцию врача или акушерки. Благодаря данным знаниям у подготовленной женщины не возникает тревоги, опасений, страха при возникновении первых схваток, отхождении околоплодных вод. В происходящем процессе роженица находит подтверждение того, что роды идут правильно, более того, женщина ожидает следующего события родового процесса как естественного и необходимого. Приобретенные знания становятся тем накопленным багажом, которым женщина в дальнейшем будет пользоваться. Во время этого подготовительного процесса особо стоит подчеркнуть необходимость участия клинического психолога. Медицинскому персоналу акушерской клиники необходимо установить контакт с пациенткой, выявить психологические проблемы, состояние и личностные особенности, актуальные для женщины, оценить картину ее внутреннего состояния (болезни и/или здоровья) в процессе беременности, имея при этом ввиду закономерности ее изменения в зависимости от многих факторов. Кроме этого необходимо установить ведущие механизмы психологической защиты пациентки, внести коррекцию в отношение беременной к своему состоянию, если оно того требует [113].
Значение данной подготовки при этом сводится не только к облегчению процесса родов, но и вносит вклад в профилактику осложнений родов и послеродового периода [33].
Материнство сопровождается изменением ценностных ориентаций, мотивационной и эмоциональной сфер, а успешность родоразрешения связана с личностными характеристиками будущей матери и ситуативным поведением женщины. По имеющимся данным психологические проблемы беременной могут лежать в основе многих соматических заболеваний, и соответственно, являться фактором риска возникновения акушерских и перинатальных осложнений. Психопрофилактическая подготовка позволяет адаптировать женщину и осознать ей свою роль в процессе беременности, выработать теоретические и практические навыки поведения в родах, подготовить отца будущего ребенка к участию в родах [92].
Важные показатели качества родовспоможения в последние несколько десятилетий говорят о том, что усложнение и дальнейшее совершенствование имеющихся технологий родоразрешения не приводят к ожидаемому уменьшению осложнений беременности и родов и практически не влияют на статистику перинатальной и материнской заболеваемости и смертности [41, 53]. Одним из факторов данной ситуации является недостаточное внимание специалистов к психологическим особенностям состояния беременной женщины: её психоэмоциональный статус, отношение и субъективное восприятие беременности, предстоящих родов и рождения ребенка, кроме этого взаимоотношений беременной в семье и на работе. Было выявлено, что психоэмоциональный статус женщины оказывает влияние на течение беременности и родового процесса [59]. По данным исследований клинических психологов именно психоэмоциональный статус беременной может явиться патологическим фактором возникновения акушерских осложнений, как во время беременности, так и в процессе родов [1, 7, 18, 26].
Несколько крупных международных исследований под руководством шведского акушера Bergstrom на большом клиническом материале показали, что психопрофилактическая подготовка к родам улучшает состояние женщины и новорожденного [67, 68]. Родоразрешение чаще проходит в дневное время суток, сокращается продолжительность родов, улучшаются ряд функциональных показателей новорожденных и психоэмоциональное состояние беременных и рожениц. Несомненно, что психологическое воздействие на боль — одно из важнейших звеньев в системе родовспоможения, и оно может оказать существенное влияние на весь процесс родов [84, 113].
Авторы других существующих методик подготовки к родам стремятся с помощью разрабатываемых ими систем достичь максимального предупреждения нарушений физиологического течения беременности, раннего их диагностирования и своевременной ликвидации в случае возникновения. Кроме того, целью этих программ является достижение максимального избавления беременных от тревог, страхов и связанных с ними негативных эмоций. Необходимость таких мероприятий сводится к осведомлению, обучению и воспитанию женщины, чтобы акт родов, ранее казавшийся ей таинственным, инстинктивно протекающим, стал более понятным и осознанным. Подготовка и обучение в этой системе процессам, способствующим физиологическому течению родов и адекватному поведению женщин в родах в стационаре сказывается на беременной, разрушая укоренившиеся стереотипы о неизбежности страданий и боли в родах [12, 36, 44, 55].
Благодаря этому психопрофилактическая подготовка не только уменьшает или снимает болевые ощущения в процессе родов, но и оказывает благоприятное влияние на течение беременности, ускоряет роды, уменьшает количество осложнений, ведет к рождению более здоровых детей и к снижению их заболеваемости в послеродовом периоде [8, 90].
В исследование, проведенное в Дании в 2010 году, было рандомизировано 1193 беременных женщин, 603 из которых прошли курс дородовой подготовки [115]. Данный курс проводился во второй половине беременности. За 9 часов занятий и лекций беременные получали информацию о первых признаках и процессе родов, методах облегчения боли, возможных медицинских вмешательствах. Обсуждались имеющиеся страхи и опасения женщин, демонстрировались обучающие фильмы. Полученные результаты показали, что женщины, которые прошли подготовку к родам, своевременно поступали в родовое отделение в активную фазу родов, по сравнению с контрольной группой (ОР 1,45, 95% ДИ 1,26-1,65, p 0,01). Кроме того, женщинам исследуемой группы статистически реже применяли эпидуральную анестезию (ОР 0,84, 95% ДИ 0,73-0,97, p 0,01). Частота медицинских вмешательств и субъективная оценка женщин о прошедших родах в группах статистически не отличались. Различия не были выявлены и при сравнении нежелательных явлений. Таким образом, дородовая подготовка положительно влияет на течение родового процесса в целом [87, 88].
Поступательное расширение сферы научных исследований в области практического родовспоможения в последние несколько лет ознаменовалось значительным повышением внимания ученых к изучению клинико-психологического компонента беременности. В последнее время изучаются новые технологии в психологической подготовке беременных к родам, а именно влияние индивидуальной поддержки женщины на течение беременности и родов [55]. Во многих развитых странах имеется опыт применения программы подготовки к родам в семейных парах, ожидающих появления ребенка [11]. При этом в данной программе, а также в процессе родов принимают участие оба будущих родителя
Клиническая характеристика беременных, включенных в исследование
В исследование было включено 337 беременных. 37 женщин выбыли на этапе скрининга. Из них 32 вышли из исследования в результате несоответствия критериям включения/невключения и 5 беременных добровольно отказались от дальнейшего участия в исследовании. В процессе рандомизации 150 пациенток было включено в группу 1 (проходили разработанную дородовую психопрофилактическую подготовку) и 150 в группу 2 (не проходили разработанную дородовую психопрофилактическую подготовку). В зависимости от способа вагинального родоразрешения из группы 1 были сформировали 3 подгруппы: 1.1 – горизонтальные роды (61 пациентка); 1.2 – вертикальные роды (47 пациенток); 1.3 – роды в воду (42 пациентки).
Возраст обследованных беременных на этапе включения составил от 21 до 37 лет (средний возраст 27,8±0,2 лет). Возраст пациенток по группам представлен в таблице 3.1.1. Группы по данному показателю сопоставимы, без статистически значимых различий (p 0,05).
По антропометрическим показателям (вес, рост) группы 1 и 2 были сопоставимы, без статистически значимых различий, p 0,05 (t критерий Стьюдента для независимых выборок).
По данным таблицы 3.1.3 сравнение групп по социальному статусу показало, что в 1 и 2 группе чаще встречались женщины с высшим образованием, состоявшие в зарегистрированном браке. При этом по уровню образования, семейному положению группы были статистически сопоставимы (p 0,05).
Срок беременности в группах 1 и 2, а также в подгруппах 1.1 (горизонтальные роды), 1.2 (вертикальные роды), 1.3 (роды в воду) был статистически сопоставим на момент включения в исследование (таблица 3.1.2).
Согласно анализу данных, представленных в таблице 3.1.4, акушерско-гинекологический анамнез в исследуемых группах был сопоставим (без статистически значимой разницы) и соответствовал данным других проведенных ранее исследований [45].
Из таблицы 3.1.5 видно, что беременные всех групп с одинаковой частотой (без статистически значимых различий) имели экстрагенитальную патологию. Часто у одной беременной сочетались несколько различных заболеваний. При этом стоит отметить, что заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, дуоденит) и сердечно-сосудистой системы (компенсированные пороки сердца, НЦД) выражались в легкой форме и имели хронический характер. Вся проанализированная экстрагенитальная патология была сопоставима по частоте среди беременных, и согласуется с данными других исследователей [3, 4].
В ходе обработки полученных данных было проанализировано течение беременности до момента включения женщины в настоящее исследование (данные представлены в таблице 3.1.6).
По всем изучаемым параметрам не было статистически значимых различий в исследуемых группах. Нередко у одной пациентки сочетались несколько осложнений течения беременности на разных сроках. Можно отметить, что общий процент патологии течения беременности был ниже в изучаемых группах по сравнению с популяционными уровнями, описанными в литературных источниках [44]. Данный факт можно объяснить искусственным включением в исследовании беременных с заведомо лучшим акушерско-гинекологическим анамнезом, что регламентировалось критериями включения и невключения.
Статистический анализ лабораторных данных (клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови), а также анализ данных состояния плода (УЗИ с доплерометрическим исследованием и КТГ) показал, что все изучаемые показатели находятся в пределах нормы, принятой акушерско-гинекологической практики [44], а группы пациентов по данным признакам однородны и статистически сопоставимы (p 0,05).
Проанализировав клиническую характеристику беременных, включенных в исследование, можно сделать вывод, что исследуемые группы пациентов с достаточной статистической значимостью являются однородными. Это обеспечивает более надежную основу количественной и качественной оценки изучаемых факторов (психопрофилактической подготовки и способов вагинального родоразрешения).
Акушерские исходы и особенности течения родов
В процессе клинического наблюдения было проанализировано течение беременности (3 триместра), родов и послеродового периода женщин, вошедших в исследуемые группы в зависимости от проведения дородовой психопрофилактической подготовки, а также от способов вагинального родоразрешения (горизонтальные, вертикальные роды и роды в воду) в соответствии с планом исследования (рисунок 2.2.1). Кроме этого была проведена оценка перинатальных исходов родов.
Сроки беременности на момент наступления родов отражены в таблице 4.1.1. В соответствии с представленными данными можно заключить, что дородовая психопрофилактическая подготовка беременных не влияет на срок беременности на начало родов.
При оценке лабораторных показателей (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи) не выявлено каких-либо статистически значимых различий между группами и подгруппами, а также в динамике в каждой группе соответственно (p 0,05).
Средняя продолжительность родов в исследуемых группах (1 и 2) отличалась с достаточной статистической значимостью. Данные, отраженные в таблице 4.1.2, свидетельствуют о меньшей общей продолжительности родов в группе 1 (8,3±2,0 часов) в сравнении с группой 2 (9,5±1,7 часов), в основном за счет продолжительности 1 периода родов, который в группе 1 был значимо короче (7,8±2,2 часов), чем в группе 2 (8,9±1,7 часов), p 0,05.
Общая продолжительность родов, а также продолжительность 1 периода родов была сопоставима (без статистически значимых различий) во всех подгруппах беременных 1 группы (прошедшие психопрофилактическую подготовку): 1.1 (горизонтальные роды), 1.2 (вертикальные роды) и 1.3 (роды в воду), p 0,05. Продолжительность 2 и 3 периодов родов во всех группах статистически не отличалась.
Таким образом, уменьшение общей продолжительности родов и периода раскрытия явились результаты эффективно проведенной дородовой психопрофилактической подготовки, а также применения способов вагинального родоразрешения (горизонтальные, вертикальные роды и роды в воду), наиболее приемлемых непосредственно для самой роженицы.
В ходе статистической обработки полученных данных была проанализирована частота акушерских осложнений родов. Как следует из данных таблицы 4.1.3, частота несвоевременного излития околоплодных вод была сопоставима во всех исследуемых группах пациентов (p 0,05), а процент слабости родовой деятельности статистически ниже был в группе 1 (прошедших дородовую психопрофилактическую подготовку) по сравнению с группой 2 (p 0,05). При этом наименьшая частота данных показателей была в подгруппах 1.2 (вертикальные роды) и 1.3 (роды в воду). У беременных нередко сочетались одновременно несколько осложнений родовой деятельности и травмы мягких родовых путей.
Родовой травматизм у матери является наглядным показателем качества проведения родов в целом. В структуре родового травматизма преобладали такие повреждения мягких тканей родовых путей, как разрыв слизистой влагалища, разрыв шейки матки 1-2 степени, разрыв промежности 1 степени. Травмы мягких родовых путей статистически реже наблюдались в группе женщин, прошедших дородовую психопрофилактическую подготовку.
Процент родового травматизма значимо не отличался во всех подгруппах беременных 1 группы (прошедшие психопрофилактическую подготовку): 1.1 (горизонтальные роды), 1.2 (вертикальные роды) и 1.3 (роды в воду), p 0,05. Этот факт говорит об эффективности проведенной дородовой психопрофилактической подготовки в комплексе со способами вагинального родоразрешения (горизонтальные, вертикальные роды и роды в воду), наиболее приемлемых непосредственно для самой женщины.
Этим также обосновывается статистически значимая меньшая кровопотеря у женщин в группе, прошедших дородовую психопрофилактическую подготовку. Частота осложнения родовой деятельности, а также травм мягких родовых путей прямо пропорционально коррелирует с применением дополнительных медикаментозных средств и хирургических манипуляций (остановка кровотечения, накладывание хирургических швов). При этом чаще требуется применение родовозбуждения, родоусиления.
Таким образом, женщины, прошедшие дородовую психопрофилактическую подготовку, владеющие методиками снятия психоэмоционального напряжения чаще рожали самостоятельно без осложнений и без дополнительных медицинских вмешательств.
Все беременные, включенные в исследование, не имели показаний к плановому абдоминальному (хирургическому) родоразрешению в течение беременности на момент скрининга (согласно критериям включения/невключения). Однако, в 1 периоде родов в нескольких случаях появились экстренные медицинские показания для родоразрешения путем кесарева сечения. Как видно из таблицы 4.1.4, частота кесарева сечения в группе 1 (прошедшие дородовую психопрофилактическую подготовку) составила 8,0%, а в группе 2 (непрошедшие дородовую психопрофилактическую подготовку) – 14,7%, что в 1,8 раза больше и является статистически значимым различием (p 0,05).
Следует отметить, что в структуре показаний к экстренному абдоминальному родоразрешению во 2 группе превалировали такие состояния, которые с большой вероятностью были связаны с высоким психоэмоциональным напряжением женщины, а именно упорная слабость родовой деятельности, неподдающаяся фармакологической терапии (в 11 случаях из 22). Кроме того, в этой группе частым показанием к экстренному кесареву сечению являлась острая гипоксия плода (9 случаев из 22).
Стоит также отметить, что процент оперативного родоразрешения статистически не различался в подгруппах 1 группы: горизонтальные роды (8,2%), вертикальные роды (6,4%) и роды в воду (7,1), p 0,05.
Таким образом, сформированная в процессе проведения дородовой психопрофилактической подготовки доминанта беременности и родов в комплексе со свободным выбором женщиной наиболее приемлемого для нее способа вагинального родоразрешения имеет существенное преимущество в снижении процента осложнений в родах, а, следовательно, и экстренного оперативного родоразрешения.
В исследовании была также оценена частота применения эпидуральной анестезии (ЭА) во время 1 периода родов (таблица 4.1.5). До момента родов все беременные не имели показаний для проведения плановой эпидуральной анестезии. Таким образом, необходимость подобного обезболивания возникала экстренно непосредственно в 1 периоде родов. Самой частой причиной этому являлись дискоординация родовой деятельности, возникающая в связи с выраженной болезненностью схваток, сопровождавшейся гипоксией плода. Следовательно, чрезмерно болезненные схватки, нарушение сократительной деятельности матки, а также нарушение реактивности сердечно-сосудистой системы плода, свидетельствующей о гипоксии, явились показанием для проведения эпидуральной анестезии роженицы в экстренном порядке.
Как видно из данных таблицы 4.1.5 наибольший процент эпидуральной анестезии (27,3%) наблюдался в группе 2 (непрошедшие психопрофилактическую подготовку), по сравнению с теми, кто прошел подобную дородовую психопрофилактическую подготовку – группа 1 (6,0%).
В структуре пациенток, прошедших дородовую психопрофилактическую подготовку, наименьшую частоту эпидуральной анестезии имели те, кто рожали с использованием способа вертикальные роды и роды в воду (подгруппы 1.2 и 1.3), что показало статистически значимые отличия (p 0,05) от подгруппы 1.1 (рожавших с использованием способа горизонтального вагинального родоразрешения). Таким образом, разработанная методика дородовой психопрофилактической подготовки в комплексе со способами вагинального родоразрешения вертикальные роды и роды в воду является перспективным методом для уменьшения частоты применения эпидуральной анестезии, что снижает общую фармакологическую нагрузку на женщину и плод без дополнительного риска.
Проанализировав послеродовый период исследуемых родильниц, оказалось, что наиболее благоприятное его течение наблюдалось в группе 1, по сравнению с группой 2 (p 0,05). Хотя некоторые нарушения течения послеродового периода (например, нарушение инволюции матки, кровотечение в послеродовом периоде) встречались в группах с одинаковой частотой, такое осложнение, как гематометра, чаще встречалось в группе женщин, не прошедших дородовую психопрофилактическую подготовку (таблица 4.1.6).
Данные различия можно связать с тем фактом, что в группе 1 реже наблюдались осложнения течения родов в целом по сравнению с группой 2, что, возможно, стало причиной меньшей частоты осложнений и в послеродовом периоде.
В структуре осложнений послеродового периода статистические различия не были выявления между подгруппами 1.1 (горизонтальные вагинальные роды), 1.2 (вертикальные роды) и 1.3 (роды в воду), что подчеркивает эффективность и безопасность применения этих способов вагинального родоразрешения в зависимости от выбора и предпочтения самой женщины. Длительность госпитализации после родов различалась в исследуемых группах (таблица 4.1.7). В случае отсутствия показаний родильницы вместе с ребенком выписывались из роддома на 3-5 сутки после родов. Из них большинство относилось к группе 1 (90,7%) по сравнению с группой 2 (82,7%), p 0,05. Данный факт можно объяснить меньшим процентом оперативного родоразрешения, осложнений в родах и послеродовом периоде в группе женщин, прошедших дородовую психопрофилактическую подготовку. В структуре группы 1, длительность госпитализации в подгруппах горизонтальные, вертикальные роды и роды в воду не отличалась (p 0,05).
Меньшая продолжительность госпитализации благоприятно сказывается на здоровье матери и ребенка (меньшая контаминация госпитальной инфекцией, более благоприятное начало материнства и раннее воссоединение с семьей), а также способствует уменьшению финансовой стоимости родовспоможения со стороны лечебного учреждения и государства. Данный показатель подчеркивает достоинство разработанной психопрофилактической подготовки к родам в комплексе с применением способов вагинального родоразрешения, основываясь выбором и желанием самой женщины.
Оценка психоэмоционального статуса беременных
Для определения психоэмоционального статуса беременной, уровня ее тревожности после проведения психопрофилактической подготовки (за 1-2 недели до предполагаемого срока родов) использовался психологический тест Спилберга-Ханина. Интерпретация полученных данных психологической методики проводилась при непосредственном участии клинического психолога.
Уровни личностной и ситуативной тревожности беременных после проведения курса дородовой психопрофилактической подготовки группы 1 и за 1-2 недели до предполагаемого срока родов группы 2 представлены в таблице 4.3.1.
При оценке полученных результатов были выявлены статистически значимые различия в группах. При этом уровень тревожности был наиболее высоким в группе, не проходящей дородовую психопрофилактическую подготовку. Уровень личностной тревожности в группе 1 соответствовал 35,50±7,27 среднему баллу, в группе 2 - 44,45±7,49 среднему баллу (p 0,01). По уровню ситуативной тревожности аналогично лидировала группа 2 (43,36±10,04 средний балл), по сравнению с группой 1 (31,08±7,70 средний балл), p 0,01.
При оценке динамики уровней личностной и ситуативной тревожности также были выявлены значимые различия внутри групп (рисунок 4.3.2).
Согласно полученным данным в группе 1 (прошедшей дородовую психопрофилактическую подготовку) уровень личностной тревожности снизился с 40,92±7,39 до 35,50±7,27 баллов (p 0,05), а уровень ситуативной тревожности изменился с 36,64±9,63 до 31,08±7,70 баллов (p 0,05). Во 2 группе (не прошедшей дородовую психопрофилактическую подготовку) наблюдалась обратная динамика, в сторону повышения уровня тревожности с 33-37 недель до 38-39 недель беременности. При этом в этой группе уровень личностной тревожности
повысился с 40,57±7,53 до 44,45±7,49 баллов (p 0,05), а уровень ситуативной тревожности изменился с 37,02±8,76 до 44,36±10,04 баллов (p 0,05).
Таким образом, разработанная дородовая психопрофилактическая подготовка способствует нормализации психоэмоционального фона беременной, снижая уровень личностной и ситуативной тревожности. При этом беременная более осознанно подходит к моменту родоразрешения, что играет большое значение непосредственно в процессе родов.
Статистические показатели качества уровня родовспоможения в стране в последние время говорят о том, что усложнение и дальнейшее совершенствование уже имеющихся технологий родоразрешения не приводят к ожидаемому уменьшению осложнений беременности и родов, практически не влияя на статистику перинатальной и материнской заболеваемости и смертности [41, 53]. На современном этапе развития отечественного акушерства необходима разработка и создание новых, более эффективных средств для достижения этих задач. При этом особое внимание специалистов стоит уделять психологическим особенностям состояния беременной: её психоэмоциональному статусу, отношению и субъективному восприятию беременности, предстоящих родов и рождения ребенка. Таким образом, на современном этапе развития родовспоможения становится актуальным вопрос ведения беременности и подготовки к предстоящим родам комплексно: не только с медицинской, но и с психопрофилактической стороны - с учетом психологического состояния беременной, а также личностных, семейных и социальных особенностей. Особую важность психологического состояния беременной (особенно перед предстоящими родами) подчеркивают авторы различных современных исследований [28, 29, 31, 33, 37, 136, 137].
Процесс беременности и родов, особенно для первородящих женщин, является очень важным и одновременно противоречивым этапом ее жизни, в течение которого происходят различные изменения как на физиологическом, так и на психоэмоциональном уровнях. В то же время имеются убедительные данные, что соответствующая дородовая подготовка способствует более благоприятному течению беременности, родов и их исходов. Поэтому именно дородовая психопрофилактическая подготовка беременных имеет перспективный вектор развития в системе родовспоможения в целом и активно изучается на современном этапе, т.к. вопросы профилактики осложнений течения беременности и родов имеют особенно важное значение. Поэтому разработка и внедрение эффективной программы подготовки беременных к родам является наиболее актуальным вопросом.