Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Микрофлора влагалища и толстой кишки как одна из составляющих репродуктивного здоровья женщины .
1.1. Особенности демографической ситуации в России 10
1.2. Микрофлора влагалища, ее положительные свойства 12
1.3. Микрофлора толстого кишечника в норме, ее положительные свой- 21 ства
1.4. Особенности становления микробиоты толстой кишки новорожден- 24 ных
ГЛАВА 2. Контингент. Материалы и методы исследования 32
2.1 Дизайн исследования 32
2.2 Методы исследования 2.2.1. Сбор анамнеза 33
2.2.2. Осмотр пациенток 34
2.2.3. Клинико-лабораторное обследование 34
2.2.4. Инструментальное обследование 34
2.2.5. Морфологическое исследование плаценты 34
2.2.6. Микробиологическое исследование 36
2.2.7. Статистическая обработка результатов 37
2.3. Контингент обследуемых
2.3.1. Антропометрические и возрастные характеристики 38
2.3.2. Особенности акушерско-гинекологического анамнеза 41
2.3.3. Осложнения беременности у женщин 1 и 2 групп 41
ГЛАВА 3. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования
3.1 Изучение показателей общего анализа крови обследуемых 1 и 2 44 групп по триместрам
3.2. Биохимический анализ крови обследуемых 1 и 2 групп по тримест- 46 рам и в раннем послеродовом периоде
3.3. Изучение показателей общего анализа мочи обследуемых 1 и 2 49 групп по триместрам и в послеродовом периоде
3.4. Инструментальные неинвазивные методы диагностики во время бе- 52 ременности
3.5. Сравнительная оценка объема кровопотери при различных видах 54 родоразрешения
3.6. Оценка температурных показателей в послеродовом периоде 54
3.7. Характеристика плаценты 55
3.8 Оценка состояния новорожденных 3 и 4 групп в раннем неонаталь- 56
ном периоде
ГЛАВА 4. Характеристика микробиоценозов влагалища, толстой кишки беременных, микробиоты кишечника и носогло точной слизи новорожденных
4.1 Характеристика микробиоты влагалища беременных 58
4.2 Характеристика микробиоты толстой кишки беременных 64
4.3 Характеристика микробиоты толстой кишки новорожденных 3 и 4 69 групп в динамике
4.4. Характеристика микробиоты носоглоточной слизи новорожденных 3 и 4 групп
4.5. Сравнительная характеристика пар «беременные - новорожденные» 81
Заключение 90
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Указатель литературы
- Микрофлора влагалища, ее положительные свойства
- Морфологическое исследование плаценты
- Изучение показателей общего анализа мочи обследуемых 1 и 2 49 групп по триместрам и в послеродовом периоде
- Характеристика микробиоты толстой кишки новорожденных 3 и 4 69 групп в динамике
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема репродуктивного здоровья нации давно вышла за рамки медицинской и стала социальной, требующей решений на государственном уровне (Рошаль Л.М., 2013; «Публичная декларация целей и задач» МЗ РФ, 2013; Отчет совета по реализации нацпроектов и демографической политике, 2013).
Одной из составляющих данной проблемы является состояние здоровья женщин репродуктивного возраста, которое напрямую связано с течением беременности и родов, а также состоянием здоровья новорожденных (Фролова О.Г. с соавт., 2007; Радзинский В.Е., 2008; Вишневский А.Г., 2011). Возрастающий в последние годы удельный вес экстрагенитальной и генитальной патологии, нежелательных беременностей и, как следствие, абортов, а также заболеваний, передаваемых половым путем, лишь подчеркивает масштабы данной проблемы (Радзинский В.Е., 2011; Максимова Т.М. с соавт., 2012). Поэтому изучение различных аспектов физиологически протекающей беременности в современных условиях невозможно ограничивать стандартным клинико-лабораторным обследованием беременных. Известна важная роль микробиоты влагалища и кишечника, постоянно взаимодействующей с Toll-подобными рецепторами, что обеспечивает осуществление важных физиологических функций в макроорганизме: защиту от инфекции и поддержание тканевого гомеостаза. Для стабильной колонизационной резистентности в осуществлении обеих функций очень важное значение имеют лиганды и биологически активные вещества бифидобактерий и лактобацилл, населяющих организм здоровой женщины (Бондаренко В.М., Лиходед В.Г., 2009). Исследование микрофлоры влагалища со сложной эволюционно сложившейся экосистемой особенно актуально для беременных, так как аксиомой является тот факт, что в первую очередь именно данный биотоп является источником симбионтной микрофлоры для новорожденного (Кафарская Л.И., 2006; Biasucci G. et al., 2008; Gosalbes M.J. et al., 2013).
Однако, наряду с классической теорией заселения микроорганизмами основных экологических ниш новорожденного, появилась и другая точка зрения, свидетельствующая о транслокационном механизме заселения плода, в частности желудочно-кишечного тракта, во второй половине беременности (Урсова Н.И., 2006; Fardini Y. et al., 2010). Данное обстоятельство требует более детального изучения становления микрофлоры новорожденного при естественном родоразрешении и находится в контексте фундаментального изучения микробиома человеческого организма «Human Microbiome Project», инициированного в США (2008).
Увеличивающаяся в последние годы частота кесарева сечения (Еникеева Ю.Д. с соавт., 2011; Николаева И.В., 2011; Nell Lake, 2012) подчеркивает актуальность изучаемой проблемы формирования и становления симбионтной микрофлоры новорожденного.
Данные литературы по становлению микрофлоры новорожденных с различными способами родоразрешения свидетельствуют о вариабельности данного процесса, чему способствует ряд факторов: анамнез беременных, их соматический и гинекологический статус, течение беременности, наличие осложнений, показания к кесареву сечению, осложнения в родах, состояние новорожденных при рождении, сроки прикладывания к груди, вид вскармливания и другие (Николаева И.В., 2011; Булатова Е.М., 2011; Mshvildadze M. et al., 2010; Guarino A. et al., 2012).
Более того, в современной литературе практически не освещен вопрос становления микрофлоры условно здоровых новорожденных, рожденных от условно здоровых матерей с различными способами родоразрешения, когда показанием к кесареву сечению являлась лишь миопия высокой степени. Динамическое исследование становления микрофлоры новорожденного, в частности желудочно-кишечного тракта, чаще основано не на сравнительном анализе «меконий – фекалии», а на изучении непосредственно фекальной микрофлоры в раннем неонатальном периоде (Ипполитова Л.И., 2010; Dominguez-Belloa M.G. et al., 2010).
Цель работы - оценить влияние способа родоразрешения на становление микрофлоры новорожденного на основании изучения микробиоты влагалища и толстой кишки условно здоровых беременных.
В соответствии с целью были определены задачи исследования:
-
Оценить частоту развития осложнений беременности у условно здоровых женщин.
-
Выявить факторы риска осложненного течения беременности на основании стандартного клинико-лабораторного обследования.
-
Оценить в динамике количественный и качественный состав микрофлоры влагалища и толстой кишки условно здоровых беременных в третьем триместре.
-
Оценить влияние акушерской тактики на формирование микрофлоры новорожденного.
-
Оценить становление микрофлоры в период новорожденности.
Научная новизна исследования. Впервые показана общность в становлении микробиоты новорожденных, родившихся от условно здоровых женщин при различных способах родоразрешения.
Получены новые данные о составе симбионтной микрофлоры мекония и носоглоточной слизи у условно здоровых новорожденных с различными способами родоразрешения.
Впервые выявлена коррелятивная связь между микроорганизмами, выделенными не только из влагалища, но и толстой кишки беременных, а также мекония и носоглоточной слизи новорожденных.
Практическая значимость. Определены физиологические нормативы качественного и количественного состава основных представителей симбионтной микрофлоры влагалища у условно здоровых беременных на 32 и 38 неделе беременности. Эти данные внедрены в работу МБУЗ «Родильный дом №5» г. Ростова-на-Дону, МБУЗ «Городская поликлиника № 42» г. Ростова-на-Дону, МБУЗ «Городская больница №20» г. Ростова на Дону (акты о внедрении предложения в лечебную работу).
На основании полученных данных полнообъемного бактериологического исследования влагалища с изучением аэробного и анаэробного компонентов показана неинформативность рутинного микроскопического исследования мазка из влагалища и качественной ПЦР для оценки состояния микрофлоры данного биотопа.
Работа выполнена при финансовой поддержке Министерства науки и Образования РФ, грант ФЦП «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009 – 2012 годы, соглашение 8108.
Личный вклад автора в получении результатов.
Автором лично проведено обследование пациентов по установленному плану исследования, а также анализ медицинской документации. Самостоятельно выполнен сбор, обработка и анализ полученного материала, формулировка основных положений диссертационной работы.
Положения, выносимые на защиту:
Прогнозирование осложнений течения беременности и родов на основании стандартного клинико-лабораторного обследования.
Путь родоразрешения условно здоровых женщин существенно не влияет на становление микробиоценоза условно здоровых новорожденных.
В формировании микробиоты новорожденного доминирующую роль играет микрофлора кишечника матери.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, микробиологии и вирусологии №1, заседании научно-координационного Совета ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ, представлены на Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2010), городской научно-практической конференции «Здоровье женщины» (Ростов-на-Дону, 2011), научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2011), конференции «Здоровье женщины» (Ростов-на-Дону, 2012).
Внедрение результатов. Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены и используются в работе женских консультаций МБУЗ «Родильный дом №5» г. Ростова-на-Дону, МБУЗ «Городская поликлиника №42» г.Ростова-на-Дону, МБУЗ «Городская больница №20» г. Ростова-на-Дону. Фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр акушерства и гинекологии №1, микробиологии и вирусологии №1 ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ.
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 – в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 1 – в зарубежной печати.
Структура и объем. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 117 отечественных и 49 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 49 таблицами, 15 рисунками.
Микрофлора влагалища, ее положительные свойства
Изучение различных аспектов нормально протекающей беременности у условно-здоровых женщин является одной из составляющих репродуктивного здоровья, где немаловажная роль отводится состоянию микробиоценоза влагалища (Трачук Т.Ю., Шраер О.Т., 2002; Altchek Eds A., Deligdisch L., 2009; Trabulsi J. et al., 2011).
Макроорганизм, заселенный огромным количеством различных видов микроорганизмов, находится в сложных симбиотических взаимоотношениях с микроорганизмами, что и определило понятие «ассоциативного симбиоза» (Бухарин О.В. с соавт., 2006, 2011; Черкасов СВ., 2006). В современных условиях изучение микробиома человеческого организма является важным. Данная тема находится в контексте проекта «Human Microbiome Project», инициированного в США (2008) с целью формирования единого представления о микро-биоте человека.
К особенностям нормальной микрофлоры половых путей здоровых женщин относят многообразие ее видового состава, включающего строгие и фа 13 культативные анаэробы и, в меньшей степени, аэробные и микроаэрофильные микроорганизмы (Анохин В.А., Тюрин Ю.А, 2001; Дмитриев Г.А., Глазко И.И., 2008). Состав микрофлоры влагалища варьирует в зависимости от различных экзо- и эндогенных факторов. В репродуктивном тракте женщин доминируют лактобациллы, паттерн которых разнообразен и насчитывает около 10 видов: L.iners, L.erispatus, L.gasseri, L.jensenii, а также L.acidophilus, L.fermentum, L.plantarum , L.casei, L.vaginalis, L.delbrueckii, L.salivarius, L.reuteri, L.rhamnosus (Анкирская А.С, Муравьева B.B., 2000; Валышев A.B. с соавт., 2001; Калмыкова А.И., 2001; Кафарская Л.И. с соавт., 2002, 2005; Доброхотова Ю.3.,3атикян Н.Г., 2007). Влагалище может быть колонизировано сразу несколькими видами лактобактерий. По данным Исаевой А.С. (2012) при нормо-ценозе доминирует вид L.erispatus (59,3%), реже во влагалище регистрируют L.jensenii (22,0%) и L.gasseri (18,7%) (Stoyancheva G.D. et al., 2006).
Видовой состав лактобактерий не постоянен и может меняться в различные периоды жизни женщины (беременность, роды, аборты), а также зависит от фаз менструального цикла (Калмыкова А.И., 2001; Липова Е.В. с соавт., 2010; Черезова Ю.М., 2012; Satokari R.M. et al., 2003).
Во время беременности происходят изменения эстрогенного фона, вследствие чего увеличивается концентрация гликогена во влагалище, что создает благоприятные условия для жизнедеятельности лактобактерий (Калмыкова А.И., 2001; Нетребенко O.K., Корниенко Е.А., 2012). Количество данных микроорганизмов резко возрастает по сравнению с уровнем у небеременных женщин. Морфофункциональные, физиологические и биохимические изменения в генитальном тракте во время беременности приводят к тому, что состав вагинальной микрофлоры становится более однородным, с выраженным преобладанием лактобацилл в третьем триместре. Соотношение анаэробов и аэробов в конце беременности составляет 2,3:1 (Калмыкова А.И., 2001).
Роды приводят к значительным изменениям в составе вагинальной микрофлоры. В частности, увеличивается количество неспорообразующих грамотри 14
дательных анаэробов (преимущественно бактероидов) и эшерихий, однако снижается концентрация лактобацилл. Данные изменения происходят к 3-4 суткам после родов и связаны с травмой родового канала, контаминацией влагалища кишечной микрофлорой, выделением лохий, значительным снижением уровня эстрогенов. При благоприятном течении послеродового периода все изменения в составе микрофлоры являются транзиторными, и к 6-й неделе микрофлора влагалища восстанавливается до нормативных показателей (Калмыкова А.И., 2001; Куперт М.А. с соавт, 2004; Михельсон А.Ф. с соавт., 2012).
Лактобациллы выполняют доминирующую роль в поддержании вагинального биоценоза за счет выполнения ряда функций. Лактобациллы поддерживают низкое значение рН (3,8-4,4) влагалищной среды за счет выработки в процессе жизнедеятельности молочной, уксусной и других органических кислот, покрывают стенку влагалища сплошным слоем и препятствуют адгезии других микробов к рецепторам эпителиоцитов, обеспечивая тем самым колонизационную резистентность. Высокая адгезивная активность лактобацилл обусловлена липотейхоевой кислотой. Данные бактерии участвуют в выработке лизоцима, стимуляции фагоцитарной активности нейтрофилов, синтезе иммуноглобулинов, образовании интерферона и интерлейкина-1. Это позволяет им в составе ассоциативного симбиоза с другими бактериями обладать широким спектром антимикробной активности в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Антагонистическая активность лактобацилл осуществляется за счет продукции пероксида водорода, лактата, муцина, различных бактерио-цинов и бактериоциноподобных субстанций. Лактобациллы, продуцирующие перекись водорода, снижают риск развития восходящей инфекции, так как блокируют выработку противовоспалительных цитокинов. Лактобациллы обладают иммуностимулирующими свойствами за счет мурамилдипептида клеточной стенки (Анкирская А.С., Муравьева В.В., 2000; Валышев А.В. с соавт. 2001; Доброхотова Ю.З., Затикян Н.Г., 2007; Хамошина М.Б. с соавт., 2012). Бифидобактерии, являющиеся основным симбионтом микрофлоры толстого кишечника, сравнительно редко выделяют из влагалища (10-15%), но в широком количественном диапазоне - 103-107 КОЕ/мл (Дмитриев Г.А., Глазко И.И., 2008). Так же как и лактобациллы, их относят к кислотопродуцирующим микроорганизмам, которые участвуют в создании низких значений рН во влагалище. Бифидобактерии обладают способностью продуцировать бактериоци-ны, лизоцим, что поддерживает колонизационную резистентность данного биотопа.
Основной микроценоз влагалища представлен ассоциациями лактобакте-рий с сапрофитными стрептококками, каталазопродуцирующими коринебакте-риями и стафилококками (Черкасов СВ., 2006; Кремлева Е.А., Черкасов СВ., 2012; Alderberth I. et al., 2006).
Количественный и качественный состав представителей влагалищной микрофлоры здоровых женщин репродуктивного возраста, по мнению различных авторов, имеет большую вариабельность не только в качественном, но и в количественном отношении. Однако регламентированных стандартов в России по количественным характеристикам микрофлоры влагалища на данный момент не существует. Большинство авторов (Кира Е.Ф., 2001; Трачук Т.Ю., Шраер О.Т., 2002; Дмитриев Г.А., Глазко И.И., 2008; Нисевич Л.Л. с соавт., 2008; Ворошилина Е.С. с соавт., 2011), занимающихся данной проблемой, делают акцент на частоту обнаружения во влагалище различных видов микроорганизмов (табл. 1.1).
Полученная вариабельность данных может зависеть от ряда факторов: контингента обследуемых женщин, возраста, гинекологического анамнеза, методов контрацепции, соматического статуса и т.д. (Дмитриев Г.А., Глазко И.И., 2008).
Морфологическое исследование плаценты
Проводили комплексное макроскопическое изучение всех частей последа: длина пуповины, степень ее извитости, истинные узлы, кровоизлияния, надрывы, разрывы, отек, помутнение, характер прикрепления к плаценте. Определение массы плаценты без оболочек и пуповины с культей не более 1 см, ее размеров (максимальный и минимальный диаметр, толщина), описание формы плаценты (PI. marginata, circumvallata, accessoria, fenestrata, bilobata, zonaria), состояние плодовой поверхности амниона, вид прикрепления (краевое, оболочеч-ное, плацентарное, центральное), наличие ложных и истинных узлов, количество сосудов пуповины, вид плаценты на разрезах (консистенция, кровенаполнение, инфаркты). Проводили осмотр и оценку плодных оболочек (цвет, прозрачность, характер прикрепления к пуповине), определяли тип ветвления сосудов (магистральный, рассеянный, смешанный). Осматривали материнскую поверхность: выявляли наличие ретроплацентарной гематомы, ее расположение, объем и распространенность, состояние подлежащей ткани, наличие истончений и кратерообразных вдавлений, «серых» инфарктов, кист, опухолей.
Для гистологического исследования забирали не менее 10 кусочков ткани из разных отделов плаценты, захватывающих всю ее толщину: 2 - из оболочек, 2 - из диаметрально противоположных концов пуповины, 2 - из периферической части ворсинчатого хориона, по 4 кусочка из центральной части ворсинчатого хориона и базальной пластинки, площадью 1x1см каждый.
Кусочки фиксировали нейтральным 10% формалином и заливали в парафин по стандартной методике. Парафиновые срезы толщиной 5 микрон окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизон, проводили PAS-реакцию.
Микроскопическое исследование последа проводили на микроскопе Axioskop40 («Zeiss»). Оценивали состояние тканевых структур (базальной и хо-риальной пластинок, краевых зон). Оценивали соответствие зрелости тканевых структур сроку гестации (диссоциированный тип созревания, преобладание эмбриональных ворсин, промежуточных ворсин, дифференцированных промежуточных ворсин, признаки преждевременного созревания ворсин, хаотичные склерозированные ворсины). 2.2.6. Микробиологическое исследование.
Бактериологическое исследование влагалища, толстой кишки и мекония проводили с соблюдением правил забора материала в соответствии с Методическими указаниями 4.2.2039-05(2006). Оценку микробиоценоза толстой кишки проводили в соответствии с отраслевым стандартом ОСТ 91500.11.0004-2003, Приказ МЗ РФ №231 от 9 сентября 2003 г. Качественное и количественное изучение микрофлоры влагалища проводили по методике Меньшикова В.В. (2009) с использованием аэробной и анаэробной техники культивирования.
Оценку результатов осуществляли в сравнении с показателями нормоцено-за данного биотопа (Кудрявцева Л.В. с соавт. 2001; Константинова О.Д., 2004; Дмитриев Г.А., 2008).
Для бактериологического исследования носоглоточной слизи новорожденных исследуемый материал (2-3 мл) забирали в родильном зале катетером для санации верхних дыхательных путей в соответствии с методическим письмом «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям». 21.04.2010 №15-4/1012-3204. Затем помещали в стерильный шприц и в течение 1 часа транспортировали в бактериологическую лабораторию.
Качественное и количественное бактериологическое исследование носоглоточной слизи проводили методом серийных разведений с использованием расширенного набора питательных сред для аэробных и неклостридиальных анаэробных бактерий (НАБ). За основу был взят «Способ определения бактериологической обсемененности мочи, секрета предстательной железы, эякулята» (патент РФ № 2452774).
Первоначально проводили десятикратные разведения носоглоточной слизи в тиогликолевом буфере (9мл тиогликолевого буфера + 1мл носоглоточной слизи - это первое разведение). Далее, в оставшиеся пробирки вносили по 4,5мл тиогликолевого буфера. Из первого разведения стерильной пипеткой вносили 0,5мл носоглоточной слизи во вторую пробирку. Таким образом, готовили десятикратные разведения исследуемого материала. Из каждого разведения производили посевы на соответствующие питательные среды.
Для выделения неклостридиальных анаэробных бактерий использовали жидкие (бульон Шадлера), полужидкие (среда Блаурокка) и плотные питательные среды (Bacteroides Bile Esculinum Agar, Shaedler Agar и кровяной агар, приготовленный на основе Muller Hinton Agar с добавлением бараньих эритроци-тов). Для культивирования факультативно-анаэробных бактерий использовали следующие среды: Эндо, Hi Crom Candida Differential Agar, Hi Crom Klebsiella Selective Agar Base, Hi Crom Enterococci Agar, Hi Crom Aureus Agar Base, кровяной агар, приготовленный на основе Muller Hinton Agar с добавлением бараньих эритроцитов. Посевы инкубировали в аэробных (1-2 суток) и анаэробных (3-7 суток) условиях культивирования. Для создания анаэробных условий из микроаэростата МИ-752 откачивали воздух вакуумным насосом и анаэростат заполняли газовой смесью (10% С02, 10% Н2, 80%N2).
Подсчет микроорганизмов, выросших с использованием метода серийных разведений в жидких, полужидких и на плотных питательных средах, проводили по аналогии с бактериологическим исследованием фекалий (Меньшиков В.В., 2009).
Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили по морфологическим, тинкториальным, культуральным и биохимическим признакам с помощью энтеро-, стафило-, анаэротестов (Lachema, Чехия).
Исследованные величины представлены в виде: выборочное среднее значение (среднее арифметическое значение признака выборочной совокупности) ± - стандартная ошибка средней величины. Для выборки рассчитывались как среднее, так и среднеквадратичное отклонение. Однако для данной работы использовалось среднеквадратичное отклонение (корень из суммы квадратов разниц между элементами выборки и средним, деленной на количество элементов в выборке - STD=V[(X(x-x)2)/n],)
Достоверность различий средних величин независимых выборок оценивали с помощью параметрических и непараметрических критериев в зависимости от типа распределения показателей. В подавляющем большинстве случаев производился гомоскедастический расчет вероятности соответствующей двустороннему распределению по критерию Стьюдента.
Нулевую гипотезу об отсутствии взаимосвязи между факторами отбрасывали, если отношение факторной дисперсии к случайной превышало критическое F значение при анализируемом числе степеней свободы. При проверке статистических гипотез нулевую гипотезу отбрасывали при уровне значимости менее 0,05. Все статистические процедуры проводили с использованием пакета прикладных программ «Statistica 7.0» и Microsoft Excel.
Изучение показателей общего анализа мочи обследуемых 1 и 2 49 групп по триместрам и в послеродовом периоде
При проведении сравнительного анализа (табл.4.16) по частоте совпадений идентичных видов микроорганизмов, выделенных из мекония и носоглоточной слизи новорожденных, необходимо отметить, что при микробиологическом обследовании 96 новорожденных отсутствие роста микроорганизмов в меконии регистрировали в 17 (17,7%) случаях, в носоглоточной слизи в 14 (14,6%) случаев. У 3 новорожденных микроорганизмы обнаруживали в носоглоточной слизи, но они отсутствовали в меконии. Таким образом, у 79 новорожденных микроорганизмы регистрировали как в меконии, так и в носоглоточной слизи. В 2 исследуемых биотопах чаще регистрировали энтерококки (25,3%), реже - эпидермальный стафилококк (10,1%), кишечные палочки (8,9%), бифидобактерии (6,3%), золотистый стафилококк (3,8%).
Необходимо отметить, что ассоциации кишечной палочки и эпидермального стафилококка регистрировали у 2 (2,5%) детей с естественным родоразрешением, а эпидермального стафилококка и энтерококков - у одного ребенка, рожденного путем кесарева сечения. Таблица 4.16. Частота совпадений идентичных видов микроорганизмов, выделенных из мекония и носоглоточной слизи новорожденных (п=79). Виды микроорганизмов Частота обнаружения При сравнении частоты совпадений идентичных видов микроорганизмов (табл.4.17) у детей 3 и 4 групп энтерококки, кишечные палочки и золотистый стафилококк чаще регистрировали в изучаемых биотопах у детей, рожденных естественным путем. Бифидобактерии и эпидермальные стафилококки - только у новорожденных 4 группы.
При анализе пар «беременные независимо от способа родоразрешения (микрофлора влагалища, толстый кишечник) - новорожденные (меконий, носоглоточная слизь)» получены следующие результаты (табл.4.18).
Эпидермальный стафилококк и бифидобактерии обнаруживали в меконий, носоглоточной слизи новорожденных, во влагалище и толстом кишечнике у беременных на 38 неделе. Таблица 4.18.
Обнаружение микроорганизмов в меконии, носоглоточной слизи новорож денных, во влагалище и толстом кишечнике беременных. Микроорганизмы Биотопы Новорожденные Беременные Меконий Носоглоточная слизь Влагалище Толстый кишечник Эпидермальный стафилококк + + + + Бифидобактерии + + + + Коринебактерии + + + Золотистый стафилококк + + + Энтерококки + + - + Кишечная палочка + + - + Энтеробактеры + - - + Микрококки + + - Гафнии + - - Эубактерии - + + + Лактобациллы - + + + Кандиды - + + + Клебсиеллы - + - + При анализе коррелятивной связи по Спирмену между изучаемыми биотопами получена слабая и недостоверная (р 0,05) теснота связи для эпидермального стафилококка, выделенного из толстого кишечника (г=0,22), влагалища (г=0,29) и мекония в обеих группах новорожденных (табл.4.19, 4.20).
Однако при сравнении 3 и 4 групп достоверно чаще (р 0,01) выделение эпидермального стафилококка в толстом кишечнике коррелировало с его обнаружением в носоглоточной слизи (г=0,94; р 0,01) только у новорожденных при естественном родоразрешении (табл.4.21). Достоверная корреляция с высокой теснотой связи (г=0,61; р 0,01) выявлена для эпидермальных стафилококков, обнаруженных во влагалище и носоглоточной слизи новорожденных 4 группы (табл.4.22).
Для бифидобактерии, выделенных из толстого кишечника беременных и ме-кония (табл.4.19), обнаружена умеренная, но статистически достоверная связь (г=0,64; р 0,01) только для новорожденных 4 группы. У новорожденных 3 группы бифидобактерии в меконии отсутствовали. При сравнении тесноты связи для би-фидобактерий, обнаруженных во влагалище и меконии (табл.4.20), выявлены недостоверные различия (г=0,29; р 0,05). Бифидобактерии, выделенные из кишечника беременных и носоглоточной слизи новорожденных (табл.4.21), обладали высокой теснотой коррелятивной связи как для групп в целом (г=0,84; р 0,01), так и в группах 3 (г=0,84; р 0,01) и 4 (г=0,92; р 0,01). Для бифидобактерии, выделенных из влагалища беременных и носоглоточной слизи новорожденных (табл.4.22), отмечается аналогичная тенденция (г=0,73; р 0,01), однако, анализируя показатели по группам, необходимо отметить, что, несмотря на выявленную высокую тесноту коррелятивной связи, показатели в группах были статистически недостоверны (р 0,05).
Выделение из мекония (табл.4.19) энтерококков, кишечных палочек и энте-робактеров коррелировало с их обнаружением только в толстом кишечнике беременных с высокой и достоверной теснотой связи (р 0,01). Необходимо отметить, что энтеробактеры регистрировали в меконии новорожденных только 3 группы. Для бифидобактерий, энтерококков, эубактерий, лактобактерий, кишечных палочек и клебсиелл, выделенных из носоглоточной слизи новорожденных независимо от способа родоразрешения и кишечника беременных, также выявлены достоверные (р 0,01) коррелятивные связи (табл.4.21).
При сравнении биотопов «влагалище - носоглоточная слизь» достоверные связи (р 0,01) обнаружены для эубактерий и золотистого стафилококка независимо от способа родоразрешения (табл.4.22).
Гафнии обнаружены только в меконии, микрококки регистрировали в меко-нии и носоглоточной слизи.
Таким образом, независимо от способа родоразрешения, обнаружение микроорганизмов в меконии достоверно коррелировало для энтерококков и кишечных палочек, выделенных из толстого кишечника беременных. У новорожденных 3 группы выделение энтеробактеров из мекония коррелировало с их обнаружением в толстом кишечнике беременных. У новорожденных 4 группы аналогичная тенденция выявлена для бифидобактерий.
Достоверная коррелятивная связь между микрофлорой мекония новорожденных независимо от способа родоразрешения и влагалища выявлена для золотистого стафилококка.
Независимо от способа родоразрешения обнаружение энтерококков, бифи-до-, эу-, лактобактерий, кишечных палочек и клебсиелл в носоглоточной слизи достоверно коррелировало с обнаружением аналогичных бактерий в толстом кишечнике беременных, а золотистого стафилококк и эубактерий - во влагалище.
Таким образом, большинство коррелятивных связей выявлено для биотопов «кишечник беременных - меконии, носоглоточная слизь новорожденных» независимо от способа родоразрешения. Бесспорно, в становлении микробиоценозов новорожденного традиционно большое значение имеет микрофлора влагалища и, как показали проведенные исследования, немаловажную роль в этом процессе играет микробиота толстого кишечника беременных. На 5 сутки (табл.4.23) лактобациллы выделяли из фекалий у 88,5% новорожденных (lg4,9±2,0 КОЕ/г). Во всех случаях данные бактерии регистрировали в толстом кишечнике на 38 неделе беременности и в 91,7% - во влагалище.
Характеристика микробиоты толстой кишки новорожденных 3 и 4 69 групп в динамике
При анализе коррелятивной связи по Спирмену между парами «беременные независимо от способа родоразрешения (микрофлора влагалища, толстый кишечник) - новорожденные (меконий, носоглоточная слизь)» получена слабая и недостоверная (р 0,05) теснота связи для эпидермального стафилококка, выделенного из толстой кишки (г=0,22), влагалища (г=0,29) и мекония в обеих группах новорожденных. При обнаружении эпидермального стафилококка в толстом кишечнике, влагалище беременных и носоглоточной слизи новорожденных выявлена высокая теснота связи (г=0,94, г=0,8 соответственно). Однако при сравнении 3 и 4 групп достоверно чаще (р 0,01) выделение эпидермального стафилококка в толстой кишке коррелировало с его обнаружением в носоглоточной слизи (г=0,94; р 0,01) только у новорожденных при естественном родоразрешении. Достоверная корреляция с высокой теснотой связи (г=0,61; р 0,01) выявлена для эпидермальных стафилококков, обнаруженных во влагалище и носоглоточной слизи новорожденных 4 группы.
Для бифидобактерий, выделенных из толстой кишки беременных и мекония, обнаружена умеренная, но статистически достоверная связь (г=0,64; р 0,01) только для новорожденных 4 группы. У новорожденных 3 группы бифидобактерий в меконий отсутствовали. При сравнении тесноты связи для бифидобактерий, обнаруженных во влагалище и меконий, выявлены недостоверные различия (г=0,29; р 0,05). Бифидобактерий, выделенные из кишечника беременных и носоглоточной слизи новорожденных, обладали высокой теснотой коррелятивной связи как для групп в целом (г=0,84; р 0,01), так и в группах 3 (г=0,84; р 0,01) и 4 (г=0,92; р 0,01). Для бифидобактерий, выделенных из влагалища беременных и носоглоточной слизи новорожденных, отмечается аналогичная тенденция (г=0,73; р 0,01), однако, анализируя показатели по группам, необходимо отметить, что, несмотря на выявленную высокую тесноту коррелятивной связи (г=0,76, г=0,70 соответственно), показатели в группах были статистически недостоверны (р 0,05). При сравнении биотопов «влагалище беременных - меконий» для золотистого стафилококка обнаружена умеренная, но статистически значимая коррелятивная связь в двух группах новорожденных (г=0,65; р 0,01). Аналогичная тенденция выявлена для коринебактерий (г=0,63; р 0,05) только в 3 группе.
Выделение из мекония энтерококков, кишечных палочек и энтеробактеров коррелировало с их обнаружением только в толстом кишечнике беременных с высокой и достоверной теснотой связи (р 0,01). Необходимо отметить, что эн-теробактеры регистрировали в меконии новорожденных только 3 группы.
Для бифидобактерий, энтерококков, эубактерий, лактобактерий, кишечных палочек и клебсиелл, выделенных из носоглоточной слизи новорожденных независимо от способа родоразрешения и кишечника беременных, также выявлены достоверные (р 0,01) коррелятивные связи.
При сравнении биотопов «влагалище - носоглоточная слизь» достоверные связи (р 0,01) обнаружены для эубактерий и золотистого стафилококка независимо от способа родоразрешения.
Гафнии обнаружены только в меконии, микрококки регистрировали в меконии и носоглоточной слизи.
Таким образом, независимо от способа родоразрешения, обнаружение микроорганизмов в меконии достоверно коррелировало для энтерококков и кишечных палочек, выделенных из толстой кишки беременных. У новорожденных 3 группы выделение энтеробактеров из мекония коррелировало с их обнаружением в толстом кишечнике беременных. У новорожденных 4 группы аналогичная тенденция выявлена для бифидобактерий.
Достоверная коррелятивная связь между микрофлорой мекония новорожденных независимо от способа родоразрешения и влагалища выявлена для золотистого стафилококка.
Независимо от способа родоразрешения обнаружение энтерококков, бифи-до- и эубактерий, лактобацилл, кишечных палочек и клебсиелл в носоглоточной слизи достоверно коррелировало с обнаружением аналогичных бактерий в толстом кишечнике беременных, а золотистого стафилококка и эубактерий - во влагалище.
Таким образом, большинство коррелятивных связей выявлено для биотопов «кишечник беременных - меконий, носоглоточная слизь новорожденных» независимо от способа родоразрешения. Бесспорно, в становлении микробиоценозов новорожденного традиционно большое значение имеет микрофлора влагалища и, как показали проведенные исследования, немаловажную роль играет микробиота толстой кишки беременных.
