Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Влияние замены триггера овуляции на эффективность лечения бесплодия у пациенток с высоким риском развития синдрома гиперстимуляции яичников в программе экстракорпорального оплодотворения (обзор литературы) 12
1.1 Синдром гиперстимуляции яичников 12
1.2 Агонист гонадотропин-рилизинг гормона как триггер овуляции 15
1.3 Современные представления об этологии СГЯ и месте в ней ангиогенных факторов
1.4 Особенности гормонального профиля после введения агониста ГнРГ для финального дозревания ооцитов 41
1.5 Современные подходы к прогнозированию результатов ВРТ у пациенток с высоким риском развития СГЯ 48
1.6 Современные тенденции в проблеме замены триггера овуляции 53
Глава 2. Материалы и методы исследования 57
2.1 Материалы исследования 57
2.2 Методы исследования 60
2.3 Программа ЭКО 67
2.4 Статистический анализ полученных данных 72
Глава 3. Результаты собственных исследований з
3.1 Клинико-лабораторная характеристика обследуемых женщин 74
3.2 Эмбриологические исходы программ ЭКО 83
3.3 Оценка частоты развития СГЯ в исследуемых группах 84
3.4. Оценка исходов программы ЭКО у женщин с высоким риском развития СГЯ 88
3.5 Характеристика уровней ангиогенных факторов и ИЛ-8 88
3.6 Характеристика гормонального профиля исследуемых групп 92
3.7. Сравнительная характеристика лабораторных анализов пациенток разных групп 98
3.8 Результаты проведенных ROC анализа и бинарной логистической регрессии 101
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 109
Выводы 123
Практические рекомендации 126
Список сокращений 127
Список литературы
- Современные представления об этологии СГЯ и месте в ней ангиогенных факторов
- Современные подходы к прогнозированию результатов ВРТ у пациенток с высоким риском развития СГЯ
- Методы исследования
- Оценка исходов программы ЭКО у женщин с высоким риском развития СГЯ
Современные представления об этологии СГЯ и месте в ней ангиогенных факторов
Несмотря на большой клинический опыт, патофизиология СГЯ еще недостаточно изучена, однако, пусковым механизмом развития СГЯ является введение овуляторной дозы ЧХГ [37,151].
Введенный ЧХГ оказывает устойчивый лютеотропный эффект, который характеризуется образованием множества желтых тел и суперфизиологическими концентрациями эстрадиола и прогестерона, что, в свою очередь, провоцирует развитие СГЯ. Использование в качестве триггера овуляции агониста гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) взамен ЧХГ позволяет снизить риск развития этого грозного осложнения. На сегодняшний день причиной снижения риска СГЯ связывают с лютеолизом, обусловленным тем, что волна гонадотропинов, индуцированная введением аГнРГ, не способна поддержать функционирование желтых тел, т.к. ее продолжительность составляет около 24-36 часов [89].
В день ТВП концентрация ЛГ возвращается к своей базальной линии, в то время как концентрация ЧХГ достигает своего пика. Также важную роль играет период полураспада, который у ЛГ равен около 60 мин, в то время как у ЧХГ – более 24 часов, и уровень ЧХГ возвращается к базальной линии только через неделю после введения [33, 34, 41]. аГнРГ вводится, как и ЧХГ, при достижении тремя и более фолликулами размера в 17 мм в диаметре за 35 часов до трансвагинальной пункции яичников.
Рекомендуемые дозы аГнРГ и названия действующих веществ: бусерелин 0,5 мг подкожно, бусерелин 0,2 мг интраназально, трипторелин 0,2 мг или 0,1 мг подкожно, лейпрорелин (лейпролид ацетат) 1 мг подкожно [19, 30,41,107]. Впервые использовать аГнРГ для финального созревания ооцитов в программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) предложил Itskovitz с соавт. в 1988 году – за 10 лет до эры антагонистов ГнРГ. Выборка этого исследования составила 5 пациенток, у которых был зарегистрирован СГЯ в предыдущих попытках, а при замене триггера овуляции не было зарегистрировано ни одного случая СГЯ (поддержка лютеиновой фазы осуществлялась препаратами эстрадиола и прогестерона) [138]. Этим же коллективом авторов в 1991 году произведена замена триггера овуляции у 14 пациенток с высоким риском развития СГЯ. При этом поддержку лютеиновой фазы проводили препаратами эстрадиола и прогестерона. В результате получено 4 беременности и не зарегистрировано случаев развития СГЯ [82].
Затем Segal с соавт. в 1992 году проанализировал клинические показатели у 179 пациенток, проходящих программу ЭКО. 84 пациенткам в день введения триггера овуляции вводили лейпролида ацетат 500 мкг, 95 пациенткам – ЧХГ в дозе 5 тыс. Ед. Проводилась стандартная поддержка лютеиновой фазы вагинальным прогестероном в дозе 100 мг/день. Частота наступления беременности в обеих группах была сопоставима и составила 20% в группе с аГнРг и 19% в группе с ЧХГ. В группе с аГнРГ концентрации эстрадиола и прогестерона на 2-й и 7-й день после переноса эмбрионов оказались статистически достоверно ниже [123].
Также об отсутствии развития СГЯ говорит исследование Lewit с соавт. (1996). В исследовании принимали участие 16 женщин, в анамнезе которых были случаи тяжелого СГЯ. При введении аГнРГ взамен ЧХГ не зарегистрировано ни одного случая СГЯ [25]. В 1991 году Imoedemhe с соавт. публикуют статью, в которой описывают 38 пациенток с уровнем эстрадиола более 4000 пг/мл, и также после введения аГнРГ не зарегистрировано ни одного случая СГЯ [10]. Та же группа авторов расширила количество испытуемых до 708 женщин с диагностированным СПКЯ и средним уровнем эстрадиола 7817 пг/мл. аГнРГ был использован в качестве триггера овуляции в 682 случаях, зарегистрирован только 1 случай тяжелого СГЯ (0,1%) , в то время как в группе с ЧХГ – 11 (61,0 %) случаев тяжелого СГЯ. Но следует отметить, что у 26 пациенток индуцированный аГнРГ подъем ЛГ был оценен как недостаточный, и поэтому 18-ти из них был введен ЧХГ [134].
Ни для кого не секрет, что протоколы с аГнРГ исключали возможность использования аГнРГ в качестве триггера овуляции в повседневной практике, и авторам исследований приходилось проводить стимуляцию функции яичников без подавления гипоталамо гипофизарно-яичниковой (ГГЯ) системы. В настоящее время использование протоколов с антагонистами ГнРГ позволяет снизить риск СГЯ за счет более щадящей стимуляции. Но ожидания, что с введением в повседневную клиническую практику протоколов с антагонистами ГнРГ проблема развития СГЯ исчезнет, не оправдались, и интерес к изучению аГнРГ как к триггеру овуляции вернулся [59].
Главным вопросом на том этапе стало, будет ли аГнРГ эффективно замещать антГнРГ и вызывать выброс гонадотропин-рилизинг гормона, который, в свою очередь, спровоцирует подъем ЛГ, достаточный для созревания ооцитов?
Для ответа на него Itskovitz-Eldor с cоавт. в 2000 году произвели замену триггера овуляции у 8 пациенток, проходящих программу ЭКО в рамках протокола с антГнРГ, со средним уровнем эстрадиола 3675 пк/мл и числом фолликулов в день введения триггера овуляции 25,1±4,5. Триггер овуляции вводили через 30 часов после введения антГнРГ и за 35 часов до ТВП. Среднее количество полученных ооцитов составило 23,4±15,4, 83% полученных ооцитов оказались зрелыми, среднее число эмбрионов на каждую пациентку составило 15,4 ± 6,6. Случаев развития СГЯ не зарегистрировано. Семи из восьми пациенток произведен перенос эмбрионов в лечебном цикле, получена одна беременность, поддержка лютеиновой фазы осуществлялась со дня ПЭ внутримышечной инъекцией прогестерона в дозе 50 мг. При изучении гормонального профиля после замены триггера овуляции обнаружено, что концентрация ЛГ достигала максимума через 4 часа от введения аГнРГ. Через 10-12 часов концентрация ЛГ уменьшилась более чем в 2 раза, а через 34-36 приблизилась к базальному значению. Концентрация ФСГ начала повышаться через 2 часа от введения триггера и также достигла пика через 4 часа от введения триггера овуляции, и оставалась высокой в течение 10-12 часов, затем к ТВП начала снижаться. Концентрация эстрадиола оставалась высокой в течение 12 часов после введения аГнРГ, но затем со дня ТВП стремительно снижалась до конца лютеиновой фазы. Средняя концентрация прогестерона на день ПЭ составила 27,5 нг/мл. Эти результаты соответствовали данным, полученным в 1991 году в протоколах без подавления ГГЯ. В этом аналогичном исследовании также было обнаружено, что концентрация ЛГ повышается через 4 часа и ФСГ через 12 часов от момента введения аГнРГ, и отмечены низкие концентрации эстрадиола и прогестерона в лютеиновую фазу [84]. Полученные результаты стали доказательством того, что введенный аГнРГ способен конкурентно замещать антГнРГ и индуцировать выброс гонадотропинов, достаточный для финального созревания ооцитов, однако, эти результаты следовало еще подтвердить дальнейшими исследованиями, с большим количеством испытуемых.
Современные подходы к прогнозированию результатов ВРТ у пациенток с высоким риском развития СГЯ
Исследуемую группу I составила 91 пациентка, которой в качестве триггера овуляции вводили аГнРГ (трипторелин) в дозе 0,2 мг подкожно за 35 часов до трансвагинальной пункции фолликулов. Поддержка лютеиновой фазы индуцированного цикла этой группы пациенток осуществляли микронизированным прогестероном в дозе 600 мг в день и эстрадиолом валератом 4 мг в день с первых суток после трансвагинальной пункции фолликулов. Дополнительно для поддержки лютеиновой фазы вводили 1500 МЕ ЧХГ в день трансвагинальной пункции фолликулов.
Исследуемую группу II составили 82 пациентки, которым в качестве триггера овуляции вводили аГнРГ (трипторелин) в дозе 0,2 мг подкожно и ЧХГ (прегнил) в дозе 1500 МЕ внутримышечно за 35 часов до трансвагинальной пункции фолликулов. Поддержка лютеиновой фазы индуцированного цикла этой группы пациенток осуществлялась микронизированным прогестероном в дозе 600 мг в день и эстрадиолом валератом 4 мг в день с первых суток после трансвагинальной пункции фолликулов.
Группа сравнения III включала 85 пациенток, у которых триггером овуляции являлся ЧХГ (прегнил) в дозе 10 000 МЕ внутримышечно за 35 часов до трансвагинальной пункции фолликулов. Поддержка лютеиновой фазы индуцированного цикла осуществлялась стандартно – микронизированным прогестероном в дозе 600 мг в день с первых суток после трансвагинальной пункции фолликулов (рисунок 2). Рисунок 2. Схема распределения обследованных пациенток по группам
Предварительное обследование супружеских пар проводилось в амбулаторных условиях ФГБУ «НЦАГи П им В.И.Кулакова» Минздрава России и/или по месту жительства в соответствии с действующим приказом Минздрава России от 30 августа 2012 года №107 «О применении вспомогательных репродуктивных технологий в терапии женского и мужского бесплодия» с использованием общих и специальных методов обследования: 21. медико-генетическое консультирование супружеской пары (по показаниям). Сбор анамнеза производили для выявления наследственных, перенесенных инфекционных и соматических заболеваний, аллергологического анамнеза. Особое внимание уделяли становлению и характеру менструального цикла (возраст менархе, регулярность, продолжительность цикла, характер менструации, дисменорея), а также наличию гинекологических заболеваний и перенесенных оперативных вмешательств. Детально описывали репродуктивную функцию женщин и мужчин (количество беременностей, исход, осложнения). Тщательно собирали информацию о продолжительности бесплодия, методах его лечения на предыдущих этапах, в том числе программах ВРТ, наличие синдрома гиперстимуляции яичников в анамнезе.
Расчет ИМТ производили по формуле: ИМТ= масса тела/рост (кг/м2). При гинекологическом исследовании проводили осмотр наружных половых органов с оценкой их развития и анатомических особенностей, а также осмотр шейки матки в зеркалах. При бимануальном исследовании органов малого таза оценивали размер, форму, консистенцию матки, подвижность матки, болезненность при пальпации, наличие образований в области придатков матки, степень выраженности спаечного процесса.
Общеклинические лабораторные методы исследования у всех 258 пациенток выполняли в день введения триггера овуляции и на 3-и сутки после ТВП. Забор крови проводился натощак из локтевой вены. В клиническом анализе крови определяли уровни гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов (таблица 2). Таблица 2 Нормативные показатели клинического анализа крови Параметры Норма Единицы измерения Лейкоциты (WBC) 3,5-9,5 10/л Эритроциты (RBC) 3,5-5,1 1012/л Гематокрит (Ht) 0,32-0,46 л/л Измерение выполняли на автоматическом гематологическом анализаторе «Sysmex 2000-i» и «Sysmex 4000-i» (Япония) с использование стандартных программ. Для определения СОЭ использовался аппарат «Roller-20» ALIFAX (Италия).
В биохимическом анализе крови определяли уровни общего белка, активности АлАТ, АсАТ, креатинина, мочевины в программе ЭКО. Однако в нашем исследовании большее вниманию уделено анализу концентрации альбуминовой фракции белков, для этого она измерялась в день введения триггера овуляции и ТВП+3. Нормативные показатели представлены в таблице 3.
Мочевина 1,7-8,3 ммоль/л Измерение выполняли на биохимическом анализаторе «BioSystemsBA400» (Испания) с использование стандартных программ. В коагулограмме определяли протромбиновый индекс (ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (ТВ), концентрация фибриногена, протеин С, РКМФ, агрегация тромбоцитов АДФ10, r+k, ma, D-димер, ИТП, активность антитромбина III (АТIII), показатели тромбоэластограммы (r+k= ma).
Измерение выполняли на автоматическом анализаторах «Sysmex СА-1500» (Испания) для определения плазменного звена, СHRONO-LOG (США) для измерения агрегации тромбоцитов, ROTEM (Германия) для определения тромбоэластограммы с использование стандартных программ.
Методы исследования
Синдром гиперстимуляции яичников – это потенциально жизнеугрожающее осложнение стимуляции суперовуляции, характеризующееся увеличением объема яичников, повышением сосудистой проницаемости и гемоконцентрацией [76] . В основе клинических проявлений СГЯ лежит резкое повышение сосудистой проницаемости, приводящее к массивному выходу жидкости в «третье пространство». Активная экссудация плазмы крови обусловливает формирование полисерозитов (асцита, гидроторакса, гидроперикарда), провоцирует развитие гиповолемии, осложняющейся снижением артериального давления, нарушениями микроциркуляции и снижением почечной фильтрации, а также способствует нарастанию гемоконцентрации, повышающей риск тромбозов. В особенно тяжелых случаях проявления СГЯ сопровождаются тромбоэмболиями магистральных сосудов, острой почечной недостаточностью, печеночной дисфункцией, острым респираторным дистресс-синдромом взрослых, что может стать причиной летального исхода [4]. Частота развития СГЯ у пациенток с нормоэргическим ответом яичников в протоколе с антГнРГ составляет 2-3% [81], в то время как у пациенток, составляющих группу риска по СГЯ, в протоколе с антГнРГ колеблется от 3 – 26% [13, 17, 28, 29, 62, 127, 149,157], в длинном протоколе доходит до 31% [144].
Смертность от осложнений, провоцируемых СГЯ, составляет 3 случая на 100 тыс. стимулированных циклов, в которых отмечается развитие тяжелых проявлений данного синдрома [93]. Частота развития тяжелой формы СГЯ в протоколах с антагонистами ГнРГ составляет 0,6-1,9% и 4,1% при использовании пролонгированной формы ФСГ [7,85].
Несмотря на большой клинический опыт, патофизиология СГЯ еще недостаточно изучена, однако пусковым механизмом развития СГЯ считается введение овуляторной дозы ЧХГ [37]. В настоящее время использование протоколов с антагонистами ГнРГ позволяет снизить риск СГЯ, как за счет более щадящей стимуляции, так и за счет возможности использования в качестве триггера овуляции аГнРГ взамен ЧХГ. Данный метод впервые введен Itskovitz с соавторами в 1988 г; механизм действия аГнРГ основан на конкурентном замещении рецептора ГнРГ с последующим выбросом ГнРГ и высвобождением гонадотропинов [41,138]. Однако индуцированная ЛГ волна состоит из двух фаз и длится в общей сложности 24-36 часов, то время как естественный цикл характеризуется тремя фазами и длится 48 ч. Также известно, что период полураспада ЛГ составляет 20-40 мин, в то время как период полураспада ЧХГ – более 24 часов. Таким образом, длительность воздействия гонадотропинов, выделяемых при введении аГнРГ, меньше по сравнению с естественным циклом, что приводит к регрессу желтого тела и снижению его функциональной активности [41]. На сегодняшний день лютеолиз считается основной причиной профилактики СГЯ при замене триггера овуляции, а также причиной низкой частоты наступления беременности и высокой частоты репродуктивных потерь [89].
Таким образом, использование аГнРГ в качестве триггера овуляции снижает риск возникновения СГЯ, но также снижает частоту наступления беременности по сравнению с таковой при введении ЧХГ. Отобранные для исследования пациентки были разделены на три группы с учетом введенного триггера овуляции: I группа (n=91), где триггером являлся аГнРГ (трипторелин) в дозе 0,2 мг; Ill II группа (n=82), где триггером являлся аГнРГ (трипторелин) в дозе 0,2 мг, а также был введен ЧХГ (прегнил) в дозе 1500 МЕ в день введения триггера овуляции; III группа (n=85), где триггером являлся ЧХГ (прегнил) в дозе 10 000 МЕ. Поддержку лютеиновой фазы в группе пациенток с заменой триггера овуляции на агонист ГнРГ проводили с первых суток после ТВП микронизированным прогестероном (утрожестан) в дозе 600 мг/день и эстрадиола валератом (прогинова) 4 мг/день. Дополнительно для поддержки лютеиновой фазы вводили 1500 МЕ ЧХГ в день забора ооцитов. В группе пациенток, получавших в качестве триггера овуляции агонист ГнРГ и ЧХГ, для поддержки лютеиновой фазы использовали микронизированный прогестерон (утрожестан) в дозе 600 мг/день и эстрадиола валерат (прогинова) 4 мг/день. В группе пациенток, получавших ЧХГ для финального дозревания ооцитов, для поддержки лютеиновой фазы использовали микронизированный прогестерон (утрожестан) в дозе 600 мг. При анализе среднего возраста, ИМТ, соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, не было выявлено статистически значимых различий в изучаемых группах. При анализе параметров менструального цикла отмечался высокий процент пациенток с нерегулярным менструальным циклом (I группа – 17,6%; II группа – 24,4%; III группа – 20,0%), это объясняется включением пациенток с СПКЯ.
Клинико-анамнестический анализ и данные дополнительного обследования показали, что все пациентки, вошедшие в исследование, имели высокий риск развития СГЯ как на момент вступления в программу ЭКО, так и в день введения триггера овуляции. Так, концентрация АМГ в I группе составил 5,7±3,5, II группа – 5,1±3,5, III группа – 5,5±2,7 нг/мл, число антральных фолликулов составило 18,5±2,2 в I группе, 18,4±3,1 во II группе, 18,1±2,8 в III группе. В день введения триггера овуляции число фолликулов 11 мм составило 22,8±4,4 в I группе, 22,2±3,5 во II группе, 22,5±2,6 в III группе; при средней концентрации эстрадиола – 11178,73±5337,25 пмоль/л, 10734,62±6344,77 пмоль/л, и 9474,06±43210,50 пмоль/л соответственно.
В структуре причин бесплодия превалировал трубно перитонеальный фактор. При анализе оперативных вмешательств отмечали частые операции на яичниках в связи с СПКЯ. Полученные данные по снижению частоты развития СГЯ при введении аГнРГ позволяют говорить об эффективности использования замены триггера овуляции в целях профилактики развития СГЯ. По нашим данным, частота наступления беременности в пересчете на перенос эмбрионов, частота клинической беременности, частота прогрессирующей беременности и частота прерывания беременности статистически достоверно не различались между группами, где в качестве триггера овуляции был введен аГнРГ с последующем введением ЧХГ и группой с ЧХГ, и составила 45,2% (38/84) и 45,6% (36/79), 45,2% (38/84) и 44,3% (35/79), 40,5% (34/84) и 39,2% (31/79), 4,8% (4/84) и 5,0% (4/79) (ANOVA 0,05) соответственно.
Далее обращает на себя внимание, что частота наступления беременности в пересчете на перенос эмбрионов самая низкая во II группе, при анализе женщин в данной группе она составила 42,2% (30/71) при частоте имплантации 30%, что, тем не менее, оказалось статистически не значимо по сравнению с другими группами (ANOVA 0,05).
Оценка исходов программы ЭКО у женщин с высоким риском развития СГЯ
Однако в 2014 году (n=10) были исследованы цитокины в сыворотке крови и фолликулярной жидкости пациенток, проходивших программу ЭКО в естественном цикле. Пациентки были разделены, на тех, кому проводили ТВП в середине фолликулярной фазы (до пика ЛГ) и тех, кому проводили пункцию фолликула после пика ЛГ. Концентрация ИЛ-8 в фолликулярной жидкости была выше в предовуляторный период и после ЛГ-пика он сохраняет свой уровень, тогда как значимых изменений в сывороточных значениях не наблюдалось, а концентрация СЭФР повышалась в средней/поздней фолликулярной фазе, достигала максимума в период пика ЛГ, а затем снижалась [16]. Возможно, полученные нами высокие концентрации ИЛ-8 связаны с выбросом гонадотропинов, сходным с таковым в естественном цикле. Однако это не объясняет нарастание его концентрации через 5 дней после ТВП. Также следует отметить, что пациентки, попавшие во 2 группу, при отсутствии ЛГ-пика по данным тестов на овуляцию, получали 5 тысяч ЧХГ в качестве триггера овуляции, поэтому нельзя исключать возможное влияние экзогенной ЛГ-активности на полученные результаты.
На основании полученных результатов исследования можно сделать вывод, что у пациенток, у которых в качестве триггера овуляции использован ЧХГ статистически значимо выше концентрация СЭФР-А и его рецепторов 2 типа в сыворотке крови в день ТВП, по сравнению с результатами группы с аГнРГ. Это подтверждает ассоциацию между концентрацией СЭФР-А, СЭФР-Р2 и развитием СГЯ, а также позволяет говорить о снижении частоты возникновения СГЯ при использовании аГнРГ в качестве триггера овуляции.
На основании вышесказанного можно сделать вывод о том, что замена триггера овуляции на аГнРГ у пациенток с высоким риском развития СГЯ эффективно снижает риск развития СГЯ и не оказывает негативного влияния на частоту наступления беременности при модификации лютеиновой фазы.
Однако при использовании аГнРГ остается нерешенным вопрос о критериях для замены триггера овуляции. При проведении исследования мы использовали бинарную логистическую регрессию и определили пороговое значение количества фолликулов, при котором ожидается развитие СГЯ. Выявили, что при введении аГнРГ в качестве триггера овуляции риск развития СГЯ существует с получения в процессе стимуляции 32 фолликулов диаметром 11 мм с чувствительностью 40 % и специфичностью 66%. А при введении ЧХГ на 22 фолликула диаметром 11 мм в день введения триггера овуляции предвещает развитие СГЯ с чувствительностью 70 % и специфичностью 85,2%. Поэтому мы предлагаем использовать данное значение количества фолликулов на день введения триггера овуляции, как показание для замены триггера овуляции.
Если, тем не менее, был использован ЧХГ для финального дозревания ооцитов при количестве фолликулов на день введения триггера овуляции 22, мы предлагаем рассчитывать вероятность развития СГЯ по формуле: v = Ї, где Где р- это вероятность развития
осложнения, е- основание натурального логарифма равное 2,72 , z-(-2,566(+0,121) х), х- это количество фолликулов. Мы считаем, что использование количества фолликулов на день введения триггера овуляции для определения вероятности развития СГЯ, является наиболее доступным и удобным для клиницистов.
При исследовании сывороточной концентрации СЭФР-А в день ТВП в группе с ЧХГ, выявлена точка отсечки в 736 пг/мл, прогнозирующая развитие СГЯ с чувствительностью 77,1 % и специфичностью 87,5 %. В группе с двойным триггером точка отсечки составила 1617 пг/мл и предвещала развитие СГЯ с чувствительностью 100% и специфичностью 86%. Мы предлагаем использовать концентрацию СЭФР А более 736 пг/мл в день ТВП, как показание для использования дополнительных методов профилактики развития СГЯ.
В нашей работе не было зарегистрировано ни одного случая развития синдрома пустого фолликула. Если сравнить эти данные с результатами исследования Kummer с соавт. в 2013 году с общей выборкой 508 человек, где синдром пустого фолликула составил 1,4%, то, вероятно, несоответствие данных связано с меньшей выборкой в нашем исследовании.
Подводя итог, хочется сказать, что полностью исключить СГЯ из осложнений программ ЭКО не удастся, однако можно его предупреждать. И замена триггера овуляции на аГнРГ как метод профилактики СГЯ позволит приблизиться к безопасным и эффективным программам ЭКО, так называемой OHSS-free clinic. Суммируя результаты проведенного исследования, мы разработали алгоритм ведения женщин с высоким риском развития СГЯ с использованием замены триггера овуляции на аГнРГ, который представлен в Приложении.