Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Этиология, патогенез, диагностика, принципы и методы лечения вульвовагинитови вагинозов в современном мире 11
1.1. Этиология и патогенез кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза 12
1.2. Клиническая картина и дифференциальная диагностика кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза 17
1.3. Лабораторная диагностика кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза 22
1.4. Лечение кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза 27
1.5. Электорохимически активированный катлит 32
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 35
2.1. Организация работы и объем исследования 35
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинические методы исследования 39
2.2.2. Лаборатоные методы исследования 44
2.2.3. Статистическая обработка материала 51
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований
3.1. Этиологическая структура кандидозного вульвовагинита и бактери-ального вагиноза, клиника и дифференциальная диагностика 56
3.2. Лабораторная диагностика 61
3.3. Алгоритм индивидуального прогнозирования эффективности лечения и скорости восстановления биотопа влагалища 74
Заключение 88
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список литературы
- Клиническая картина и дифференциальная диагностика кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза
- Электорохимически активированный катлит
- Лаборатоные методы исследования
- Алгоритм индивидуального прогнозирования эффективности лечения и скорости восстановления биотопа влагалища
Введение к работе
Актуальность проблемы. В структуре воспалительных заболеваний женских половых органов (ВЗЖПО) женщин репродуктивного возраста частота встречаемости вульвовагини-тов составляет 50-70%, бактериального вагиноза (БВ) – 40-60%, вульвовагинального кандидоза (ВВК) – 20-30%, 10-20% здоровых женщин являются бессимптомными носителями грибов рода Candida локализующимися на слизистой оболочке влагалища и вульвы. Патогенетически обоснованное лечение ВЗЖПО, в большинстве случаев, проводится антибиотиками широкого спектра действия, которые могут нарушать микробиом человека. Нормализация биоценоза влагалища, скорость восстановления слизистой влагалища является основой для местной устойчивости к инфекции (Манухин И.Б., Комлева Л.Ф., 2012).
Более 20% населения (каждый пятый), по данным Всемирной организации здравоохранения, страдает грибковыми заболеваниями, которые в структуре общей заболеваемости женских половых органов занимают значимое место. Частота эпизодов ВВК достигает 20-35% в структуре инфекционных поражений вульвы, влагалища и является наиболее частой причиной обращения женщин в женской консультации (Серов В.Н., 2014).
Актуальной остается проблема инфицирования матери и плода из-за широкого распространения воспалительных процессов до беременности. Инфицирование на ранней стадии развития эмбриона ведет к невынашиванию беременности на ранних сроках. Инфицирование на более поздних стадиях развития (период роста и органогенеза) проявляется в виде задержки роста плода и формирования органических, а также функциональных нарушений разных органов и систем. Инфицирование плода в последние недели внутриутробного развития проявляется сразу после рождения ребенка (блефарит, хориоамнионит, вульвит, пневмонии и т.д.) (Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., 2016). Для снижения числа недоношенных детей, особенно с крайней степенью незрелости, низкой массой тела необходимо снизить число инфекционно-воспалительных процессов у женщин до беременности (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2006).
Проблема поиска оптимальных методов терапии инфекционной патологии остается чрезвычайно актуальной. Это связано с появлением новых возбудителей, доминированием в структуре возбудителей ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов, чрезмерным и нерациональным назначением антибиотиков, снижением к ним чувствительности, развитием и усугублением дис-бактериоза, снижением количества перекись-продуцирующих лактобактерий, изменением кислотности среды влагалищного содержимого, нарушением физиологических механизмов защиты и резким увеличением числа рецидивов заболевания (Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Абакарова П.Р., 2013).
Подавление нормальной микрофлоры влагалища приводит к бактериальному вагинозу и вульвовагинальному кандидозу. Для восстановления микрофлоры влагалища используется множество различных препаратов, применение которых не дает стойкого увеличения лакто- и бифидобактерий из-за нарушения и снижения приживаемости чужеродных для влагалища микроорганизмов.
Для коррекции вагинального микробиоценоза во время прегравидарной подготовки многие акушеры-гинекологи считают оптимальным использование антисептических средств, не вызывающих, в отличие от антибиотиков, формирования полимикробной резистентности, например, хлоргексидина, при бак-териурии – фитоуросептиков (Радзинский В.Е., 2016). Известны положительные результаты применения антисептиков при лечении неспецифических вульвовагинитов, в частности – мирами-стина (Довлетханова Э.Р., Абакарова П.Р., 2013); электрохимически активированной (ЭХА) воды при воспалении слизистых оболочек дыхательных путей (Голохваст К.С. и др., 2007), при кишечной инфекции (Каврук Л.С., 2002), при пародонтитах (Каврук Л.С., 2008). Применение электрохимически активированных растворов оказывает положительное влияние на репродуктивную функцию: способствует снижению показателя невынашивания, выкидышей и преждевременных родов (Брездынюк А.Д., 2007).
Своевременная коррекция микробиоценоза влагалища антисептиками может способствовать улучшению здоровья женщин и новорожденных.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения при сочетании кандидозного вульвовагинита с бактериальным ваги-нозом и показать эффективность применения противомикробно-го комбинированного средства в сочетании с электрохимически активированным раствором.
Задачи исследования:
-
Определить частоту и структуру воспалительных заболеваний женских половых органов (на примере лечебно-профилактических учреждения г. Тулы).
-
Определить состояние микробиоты влагалища при кан-дидозных вульвовагинитах в сочетании с бактериальным ваги-нозом и оценить влияние противомикробных комбинированных средств и антисептических препаратов на скорость восстановления нормального состояния слизистых.
-
Оценить эффективность местного применения противо-микробного комбинированного препарата и пробиотика.
4. Оценить эффективность восстановительных свойств
электрохимически активированной воды, целесообразность ее
применения для лечения вульвовагинитов и бактериального ва-
гиноза с целью регуляции окислительно-восстановительных
процессов для восстановления микробиоты влагалища.
-
Оценить значимость исследований молекул адгезии сосудистых стенок (VCAM-1, ICAM-1) и провоспалительных цито-кинов (ИЛ-4, ИЛ-б, ИЛ-8, ФНО-а) для диагностики активности кандидозного вульвовагинита в сочетании с бактериальным ва-гинозом.
-
Использовать алгебраическую модель конструктивной логики при аналитических расчетах в гинекологии и разработать алгоритм обобщенной оценки показателей.
Научная новизна.
Расширено представление о факторах, провоцирующих вульвовагиниты, особенностях лечения в амбулаторных условиях и лечебно-реабилитационной значимости восстановительных свойств ЭХА-воды при лечении вульвовагинального кандидоза в сочетании с бактериальным вагинозом.
Показана значимость исследований молекул адгезии сосудистых стенок (VCAM-1, ICAM-1) и провоспалительных цитоки-
нов (ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-) для диагностики активности кандидозного вульвовагинита в сочетании с бактериальным ва-гинозом.
Предложено сочетанное применение противомикробного комбинированного средства и ЭХА-воды (католита) при вуль-вовагинитах, что позволяет снижать частоту рецидивов.
Предложен способ сравнительного многофакторного анализа с использованием алгебраической модели конструктивной логики (АМКЛ) в гинекологии и предложен адаптивный алгоритм расчета обобщенной оценки отклонений от нормы, что позволит доказать достоверность результатов исследования.
Практическая значимость. Разработанный лечебно-реабилитационный комплекс при кандидозных вульвовагинитах в сочетании с бактериальным вагинозом позволяет восстановить микробиоценоз влагалища и снизить число рецидивов.
Определено позитивное безопасное влияние окислительно-восстановительных свойств ЭХА-воды (католита) – для лечения вульвовагинитов, установленные показания и противопоказания для применения антисептических растворов – они патогенетически обоснованы и могут использоваться в учреждениях практического здравоохранения.
Определена ценность исследования молекул адгезии сосудистых стенок и провоспалительных цитокинов для ранней диагностики активности воспалительного процесса и восстановления биотопа влагалища.
Новый способ сравнительного многофакторного анализа на основе алгебраической модели конструктивной логики позволяет оценить достоверность результатов исследования.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику ГУЗ ГБ № 12 г. Тулы, а также используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии медицинского института Тульского государственного университета, научном образовательном центре (НОЦ) медицинского института и на курсах повышения квалификации медицинских работников.
Апробация работы. Основные результаты доложены и обсуждены на XXIII Всероссийских чтениях студентов, аспи-6
рантов и молодых ученых с международным участием «XXI век: гуманитарные и социально-экономические науки» (Тула 2014), I Международной заочной научно-практической конференции «Проблемы развития науки, медицины, образования (теория и практика)» (Тула 2015), XXIV Всероссийских чтениях студентов, аспирантов и молодых ученых с международным участием «XXI век: гуманитарные и социально-экономические науки» (Тула 2015), II Международной заочной научно-практической конференции «Проблемы развития науки, медицины, образования (теория и практика)» (Тула 2016), XXV Всероссийских чтениях студентов, аспирантов и молодых ученых с международным участием «XXI век: гуманитарные и социально-экономические науки» (Тула 2016), LVIII Международной заочной научно-практической конференции «Инновации в науке» (Новосибирск 2016).
Публикации. Опубликовано 8 статей по теме диссертации, из них – 6 статей в рецензируемых, рекомендованных ВАК РФ журналах и 2 – в сборниках научных трудов.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 115 источников.
Клиническая картина и дифференциальная диагностика кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза
Кандидозный вульвовагинит (КВВ) – это инфекционное поражение слизистой оболочки влагалища, влагалищной части шейки матки, вульвы, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. На протяжении десяти лет у женщин детородного возраста отмечается рост выявления кандидоза с 3-4% до 15-17%. Число случаев КВВ составляет 20-35% в структуре воспалительных поражений вульвы, влагалища и является нередкой причиной посещения женщин в женской консультации [32, 44, 68].
Этиологическим фактором КВВ является дрожжеподобный гриб рода Candida. Главную роль в возникновении КВВ имеет Candida albicans – в 95% случаев (J. Sobel, 1998). За последнее время в развитии КВВ фиксируется быстрый рост non-albicans кандидоза (HAK), а именно C.glabrata, по старой классификации – С.torulopsis (5-10%), С. tropicalis (3-5%), C.parapsilosis (3-5%), С.crusei (1-3%), достаточно эпизодически – С.pseudotropicalis и Saccbaromyces cerevisiae (V. Re-dondo-I.oper, 1990). Собрана доказательная база, доказывающая что C.albicans является сильнейшим аллергеном и на ее составляющие может возникать местная аллергическая реакция. В ряде исследований была выявлена связь между рецидивирующим ВВК и атоническими заболеваниями. Грибы рода Candida участвуют в формировании биопленок, так как занимают важное место в формировании микст-инфекций [45, 46, 47]. На сегодняшний момент в развитии КВВ отмечается быстрый рост значения non-albicans кандидоза (HAK) видов, таких как C.glabrata, C.tropicalis, C.parapsilosis, C.krusei, C.pseudotropicalis и др. Стоит заметить, что за десять лет распространенность КВВ, вызванного видами non-albicans, возросла почти вдвое.
Все женщины могут заболеть КВВ, но чаще всего подвержены риску в 20-25 лет. В 70% случаев первый эпизод КВВ бывает к 25-30 годам. В постменопаузе случаи обнаружения грибов рода Candida в гинекологических мазках достаточно редки 5-10%. Исключение составляют пациентки, получающие заместительное гормональное лечение [5].
У 40-45% женщин бывают рецидивы ВВ, а у 5-8%женщин встречается рецидивирующий или персистирующий КВВ [32, 33].
Стремительное распространение КВВ, этиологическим фактором которого являются дрожжевые грибы, отличающиеся от Candida albicans, названными non-albicans видом, сформировало термин «нон-альбиканс кандидоза» (НАК). Многие авторы причисляют НАК к осложненному грибковому поражению женских половых органов. Это связано с нередкой ассоциацией НАК с хроническим рецидивирующим течением КВВ. Также ВВ сложно поддаются лечению обычными противогрибковыми средствами [74].
Вагинальное кандидоносительство в структуре заболеваемости занимает особое место. Частота встречаемости составляет 10-20%. Заражение дрожжевыми грибами происходит у детей уже в роддоме, а иногда во время беременности. Многие женщины инфицированы и при прохождении ребенка через родовые пути грибы рода Candida попадают в организм новорожденного. Заражение может произойти при кормлении, если есть трещины сосков, со слюной матери, с рук медработников и матери, при несоблюдении правил асептики и антисептики. Фиксируется рост кандидоносительства к 16-18 годам в носоглотке с 10% до 46-52%, в прямой кишке до 80%, во влагалище женщин репродуктивного возраста 11-20%, во время беременности 29,3-46%.
Основной путь передачи половой, но отмечается важная роль эндогенного и экзогенного путей. У людей, работающих с дрожжевой продукцией на заводах, фиксируются нередко случаи экзогенного инфицирования non-albicans. Высокий процент КВВ наблюдается у женщин, имеющих оральные и генитальные контакты. Инфекция попадает из ротовой полости партнера. У 30% людей обнаруживаются дрожжевые грибы в слюне. Основное свойство слюны – антибактериальное, так как в ее состав входит тиоцианат, окиси азота, лизоцим, но устойчивые дрожжевые грибы способны выживать в носоглотке и вызывать рецидивирующие воспалительные заболевания [33].
Грибы рода Candida и учавствуют в образовании биопленок, и занимают важное место в микст-инфекциях. Полимикробные заболевания протекают гораздо тяжелее, так как этиологическим фактором является целая ассоциация микробов, с характерными только ей свойствами, а не отдельный микроорганизм. В биопленке может быть разнообразный состав (простейшие, бактерии, грибы). Заболевание, в котором участвует несколько микробов, более тяжело протекает и может рецидивировать. Биопленки ускоряют рост и количество микробов, повышают их активность и выживаемость и снижают эффективность лечения проти-вомикробными препаратами.
За последние десять лет проводимые исследования доказали, что монопрепараты как правило не эффективны, так как в ВВ могут участвовать несколько видов бактерий, грибов и/или простейших.
Классическое выражение «один микроб – одно заболевание» в современном мире не всегда встречается в гинекологической практике. Существуют провоцирующие факторы, которые занимают важную роль в развитии КВВ. Они делятся на: экзогенные, эндогенные и социальные [26]. Экзогенные факторы: аборты, малые гинекологические операции, внутрима-точные контрацептивы, оперативные вмешательства на органах мочеполовой системы.
Электорохимически активированный катлит
Исследование выполнено на кафедре акушерства и гинекологии Медицинского института ФГБОУ ВО «Тульский государственный университет», на клинических базах Тульского государственного учреждения здравоохранения Минздрава России «Городская больница № 12», «Городская больница № 1», «Тульский областной перинатальный центр», работа проводилась в гинекологическом кабинете женской консультации.
Первым этапом была разработка специальной анкеты для выборки, учета и внесения основных данных. В ней учитывались: возраст, социальные данные, антропометрические характеристики, анамнез гинекологических заболеваний, соматическая патология.
Второй этап: выборка женщин с одинаковыми клиническими проявлениями вульвовагинита, которые ранее не лечились и предъявляли характерные жалобы на появление патологических выделений из половых путей, зуд вульвы, жжение при мочеиспускании. При гинекологическом осмотре: гиперемия, отек вульвы, слизистых влагалища и шейки матки, «творожистые» или водянистые выделения. При обследовании во всех случаях у 180 женщин выявлена Candida albicans, non-albicans и «ключевые» клетки.
Третий этап: оценка полученного материала и назначение лечения.
На каждую женщину заводилась «Карта клинико-лабораторных исследований», в которую вносились данные анамнеза, результаты обследования из истории болезни и амбулаторной карты, сведения о наличии и исходе воспалительных заболеваний органов малого таза, результаты бактериологических, микробиологических, сведения о тактике ведения и исход лечения. Критерии включения в группы исследования: женщины с признаками вуль-вовагинитов и адекватным методом контрацепции, которые предъявляли характерные жалобы на появление патологических выделений из половых путей, зуд, жжение вульвы; одинаковые данные осмотра: гиперемия и отек вульвы, обильные бели; у всех выявлена Candida albicans, non-albicans и «ключевые» клетки.
Критерии невключения в исследования: женщины с острыми или хроническими (в стадии обострения) заболеваниями органов малого таза (верхних отделов), со специфическими ИППП (гонорея, трихомониаз, и т.д.), TORCH инфекциями, с предшествующей терапией антимикробными и противогрибковыми препаратами в течение 1 месяца до визита, а также беременные и кормящие женщины.
В постановке диагноза использовали Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).
У всех 180 пациенток было получено информированное согласие на все проводимые исследования и применение препаратов.
Для изучения частоты и структуры воспалительных заболеваний женских половых органов в женских консультациях г. Тулы был отобран первичный материал, которым служили 750 амбулаторных карт. Из них 180 женщин составили опытную группу, которым для местного лечения было выбрано противомикроб-ное комбинированное средство – влагалищные свечи, содержащие миконазол и метронидазол.
Для изучения микробиоты влагалища выбраны 180 женщин с одинаковой клинической картиной кандидозного вульвовагинита, выявленной во влагалищных мазках Candida albicans, non-albicans и «ключевые» клетки наряду с другой микрофлорой.
Для сравнения влияния противомикробного комбинированного средства и ЭХА-воды на скорость восстановления микробиоты влагалища применены мико-назол с метронидазолом местного действия и тампоны, смоченные католитом.
Для сравнения эффективности лечения 180 пациенток с одинаковыми клиническими проявлениями и наличием Candida albicans, non-albicans и «ключевых» клеток разделены на 3 группы. В первой группе (60 человек) проводилась только монотерапия интравагинальным противомикробным комбинированным препаратом, во второй группе (60 человек) – сочетанная терапия миконазолом с метрони-дазолом местного действия и введение пробиотика (лактобактерии) в свечах, в третьей группе (60 человек) – сочетанная терапия миконазолом с метронидазолом местного действия и введение тампонов, смоченных католитом.
Чтобы доказать эффективность ЭХА-воды во всех 3 группах изучались результаты исследования влагалищных мазков во время лечения, на 3, 7, 10, 14 дней. Для выявления рецидивов через 1, 3 и 6 месяцев после лечения.
Содержание цитокинов и молекул адгезии сосудистых стенок, межклеточных молекул адгезии определялось в контрольной группе, представленной здоровыми женщинами в возрасте 18-21 года, и во всех 3 группах: в I группе лечение осуществлялось миконазолом в сочетании с метронидазолом, вводимым интраваги-нально. Во II группе – миконазолом в сочетании с метронидазолом в сочетании с пробиотиком интравагинально, в III группе – противомикробным комбинированным средством в сочетании с электрохимически активированным католитом.
Все 180 женщин при каждой явке осматривались с помощью зеркал и исследовались выделения из влагалища, для выявления инфекции до лечения, после начала лечения на 3, 7, 10 дни и через 14 дней. Для выявления рецидивов через 1, 3 и 6 месяцев после лечения.
Комплексное обследование женщин включало сбор анамнеза, оценку соматического и акушерско-гинекологического статуса, менструальной и репродуктивной функций, весь перечень общеклинических, лабораторных методов.
Оценку эффективности восстановительных свойств электрохимически активированной воды проводили по трем критериям: общего состояния и самочувствия пациенток, клинических данных (данные анамнеза и гинекологического осмотра), лабораторных бактериоскопических данных.
Статистическая обработка сведений проводилась с помощью пакетов аналитических программ «Microsoft Exel», «Биостатистика», «Statistica 5.5», «SPSS 16.0 for Windows». Осуществлялся анализ данных, для этого применялись па 38 раметрические и непараметрические методы одномерной и многомерной статистики. Использовался многофункциональный аналитический пакет «Statisica 5.5» для подтверждения гипотезы о равенстве средних для двух данных из различных главных совокупностей с применением двухвыборочного ґ-теста Стьюдента. В основе аналитической меры достоверности различий использовался t-критерий Стьюдента. Показатели оценивались с указанием средней по совокупности М±т. Оценку уровней значимых (р (),05) и достоверных (р 0,001) межгрупповых различий по количественным (метрическим) и порядковым (балльным или полиметрическим) признакам - производили с использованием непараметрических критериев Манна-Уитни и Фишера, по качественным признакам - методом Х2-квадрат 2x2. Определяли 95% доверительный интервал. Анализ корреляционных связей изученных параметров определяли по Спирмену с оценкой статистической значимости каждой корреляционной связи, анализ взаимосвязи параметров - кластерным анализом с использованием критерия Пирсона.
Для оценки достоверности восстановления микробиоты влагалища применена новая компьютерная программа обобщенной оценки показателей здравоохранения, применяемая в медицинском институте Тульского государственного университета в течение 9 лет. Метод обработки клинических и лабораторных данных в АМКЛ и нейро-ЭВМ позволяет минимизировать число параметров, отбрасывая малозначимые показатели и выявляя наиболее значимые кластеры. Важно было выяснить, что мы можем воздействовать для предупреждения и прогнозирования гинекологической патологии.
Лаборатоные методы исследования
В третьей группе обследовано 60 женщин и им назначались противомик-робное комбинированное средство и электрохимически активированный католит местно. Все обратившиеся с одинаковыми жалобами и клиническими проявлениями вульвовагинита и бактериального вагиноза, были анкетированы и обследованы: работающих на предприятии « Октава» – 29 человек (48,5%) и безработные женщины – 31 (51,5%). Из них 11 человек (18,3%) в возрасте 19–24 лет, 9 человек (15%) 25–29 лет, 25 человек (41,7%) 30–34 лет, 15 человек (25%) 35–40 лет. Таким образом, большинство – 40 человек (66,7%) составили женщины в возрасте от 30 до 40 лет (рис. 8).
Антропометрические характеристики: рост 160-180 см и вес 50–80 кг. Клинически имели: у 32 человек (53,3%) – кольпит, у 8 (13,3%) – цервицит, у 6 (10%) – вульвит, у 14 (23,3%) – вульвовагинит (рис. 9).
При микроскопическом исследовании у всех больных мазки были 3 степени чистоты. У 27(45%) больных выявлена грибковая инфекция и 33 (55%) – с микст-инфекцией (рис. 10).
Третьей группе женщин назначались противомикробное комбинированное средство в сочетании с католитом местно. После лечения в течение 3 дней, эффективность его составила 46,7% (28 человек), у 53,3% (32) сохранялись скудные выделения, гиперемия, зуд. На 7 день эффект был у 85% (51 человек): исчезли гиперемия, отечность вульвы и слизистой влагалища, изменилось количество и качество выделений, бели стали скудные, слизисто-серозные. На 10 и 14 дни после применения ЭХА-воды – католита эффективным лечение было у 58 человек (96,7%) (табл. 6).
Динамика клинической симптоматики при лечении противомикробного комбинированного средства и электрохимически активированного католита местно (abs/%) день 7 день 10 день 14 день ч/з 1 мес ч/з 3 мес ч/з 6 мес Кандидоз 32 (53,3%) 9 (15%) 2 (3,3%) 2 (3,3%) 0 0 0 В результате сочетанного применения противомикробного комбинированного препарата в сочетании с ЭХА-водой - католитом после 10 дней лечения - нет клинических признаков вульвовагинита и бактериального кандидоза, нормальный Рh влагалища; через 1, 3 и 6 месяцев - рецидивов нет у 100%.
Содержание цитокинов и молекул адгезии в сыворотке крови, леченных ми-коназолом с метронидазолом в сочетании с ЭХА-водой - католитом местно становится таким же, как у практически здоровых женщин (табл. 7).
Содержание цитокинов и молекул адгезии в сыворотке крови, леченых противомикробным комбинированным средством и электрохимически активированным католитом местно, (М±т)
Примечание: - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц (р 0,001); - показатели имеют достоверные различия со значениями до лечения (р 0,001)
При кандидозном вульвовагините в сочетании с бактериальным вагинозом установлена повышенная экспрессия молекул адгезии сосудистых стенок (VCAM-1) и межклеточных молекул адгезии (ICAM-1) на фоне повышения концентраций провоспалительных цитокинов и фактора некроза опухоли (ФНО-), что отражено в табл. 3, 5, 7. Так, средняя концентрация ICAM-1 составила 12,21±0,3 нг/мл, VCAM-1 - 11,6±0,22 нг/мл. Эти цифры более чем в 2 раза превышают их содержание у здоровых женщин (5,23±0,19). Таким образом, показатели содержания молекул адгезии и межклеточных молекул (ICAM-1 и VCAM-1) могут служить маркером воспалительного процесса, как общего, так и местного в сочетании с повышением концентрации провоспалительных цитокинов и ФНО- (рис. 11).
Достоверно лучшие результаты динамики показателей содержания провоспа-лительных цитокинов, ФНО-, VCAM-1 и ICAM-1 получены после лечения проти-вомикробного комбинированного средства и электрохимически активированного католита по определенной схеме: вначале противомикробным комбинированным средством, затем ЭХА-водой, способствующим регенерации слизистой оболочки влагалища. Минимальный эффект выявлен при монотерапии противомикробным комбинированным препаратом. Значительно лучше результаты после сочетанного лечения миконазолом с метронидазолом в сочетании с пробиотиком местно. Преимущество местного лечения противомикробным комбинированным средством в сочетании с ЭХА-водой – католитом в том, что не используются дорогостоящие лекарственные препараты для восстановления микробиоценоза влагалища, исключаются их системные эффекты и воздействие лекарственных средств на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, уменьшается длительность лечения.
Таким образом, восстановление биоценоза влагалища при кандидозных вуль-вовагинитах происходит практически одинаково, при сочетанном воздействии миконазола и метронидазолом с пробиотиком и электрохимически активирован 74 ной водой местно. Но сочетанное применение противомикробного комбинированного средства и католита имеет лучшую клиническую эффективность, меньшую длительность лечения, отсутствие рецидивов, большую скорость восстановления влагалища и экономическую выгоду. ЭХА-воду – католит можно рекомендовать для лечения кандидозных вульвовагинитов и БВ в сочетании с противомикробны-ми препаратами и при рецидивах после антибактериальной терапии.
Прогнозирование требует всестороннего и детального статистического анализа для обьективизации и подтверждения достоверности прогноза, снижения частоты его ошибок. Достижение этой цели осуществляется путем расчета следующих показателей. В основе аналитического расчета положен способ сравнительного многофакторного анализа в медицине с использованием алгебраической модели конструктивной логики (АМКЛ). Вид наблюдения – сплошное, выполненное в соответствии с разработанным способом в два этапа: – предварительный этап (120 случаев), на котором с помощью АМКЛ были выявлены значимые факторы с недостаточным числом всех возможных покрываемых значений; – последующий дополнительный этап с покрытием недостающих значений (при этом невозможные сочетания значений факторов не учитывались). На предварительном этапе сплошного наблюдения для анализа полноты базы данных использовался классический вариант АМКЛ, поскольку он обладает заметной интуиционистской способностью.
Оценка недостающего количества значений всех анализируемых факторов осуществлялось средствами Access. После завершения наблюдения накопленная база данных (табл. 10) была разбита на два массива: до лечения (X1=0) и после лечения (X1=1). Для обобщенной оценки по отклонениям от нормы была разработана программа DUmn, реализующая алгоритм, представленный в табл. 11. Указанный алгоритм позволяет рассчитать целевое значение в виде обобщенной оценки, необходимое для последующего многофакторного анализа.
Алгоритм индивидуального прогнозирования эффективности лечения и скорости восстановления биотопа влагалища
В качестве порогового значения было выбрано значение обобщенной оценки равным 100%. Из приведенной таблицы видно, что нулевое значение обобщенной оценки до лечения позволяет нам не использовать различные меры сходства для оценки достоверности различия, такие как отношение шансов, коэффициент ассоциации, хи-квадрат, доверительные интервалы, аналогично используемых в аналитической программе. Нулевое значение до лечения и наличие положительных ненулевых случаев (56) в таблице сопряженности без расчета мер сходства указывают на достоверность различия. Таким образом, анализируемый метод лечения в 56 100/120 = 46,7% случаев приводит к положительному результату.
Программа (шифр DUmn) обобщенной оценки по отклонениям от нормы. В основу работы данной программы положен алгоритм, показанный в табл. 11. Данный алгоритм отличается от прототипа (обобщенной оценки показателей здравоохранения). В его основу заложен иной принцип нормирования факторов.
Л.К. Раннева, К.А. Хадарцева, К.Ю. Китанина, В.А. Хромушин. Алгоритм обобщенной оценки отклонений от значения медицинских факторов в норме // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2016. №3. Публикация 1-4.
Форма ввода нормативных показателей (рис. 13) предназначена для ввода значений факторов в норме. Если нормативный показатель задан интервалом, то необходимо вводить ближайшее к значению фактора интервальное значение.
Форма ввода текущих показателей (рис. 14) позволяет вводить значение факторов и алгебраическую оценку (области ввода выделены цветом). Знаком «+» следует отмечать записи свидетельствующие об ухудшении, а знаком «+» – улучшении.
Кнопкой «Обобщенная оценка» можно вывести информацию о результатах обобщенной оценки по каждой записи (рис. 15). Кнопкой «Ввод заголовка» можно ввести название исследования, исполнителя и пороговое значение (по умолчанию задано 100%).
Если обобщенная оценка меньше порогового значения, то это свидетельствует о не достижении поставленной цели, а при равном или превышающим пороговое значение – достижении цели.
При изменении порогового значения можно выводить семейство результирующих оценок. Кнопкой «Количество» можно подсчитать общее число случаев (рис. 16). Расчеты необходимо выполнять раздельно с массивами данных до лечения и после лечения. В результате количественной оценки будут получены значения для заполнения таблицы сопряженности.
С целью выявления наиболее сильно действующих факторов, а также наиболее значимых сочетанных факторов, приводящих к положительному результату, была построена математическая модель:
Для построения указанной математической модели был использован модернизированный вариант АМКЛ с целью исключения избыточного обобщения (поглощения факторов) и более точному соответствию реальным данным.
Математическая модель компактно представлена тремя результирующими составляющими, полностью покрывающими пространство целевых значений. В связи с этим нет необходимости применять специальные методы выявления главных результирующих составляющих.
Способ сравнительного многофакторного анализа позволил существенно сократить трудоемкий процесс сплошного наблюдения, компьютеризированная система исследования облегчает и ускоряет обработку большого количества материала, позволяет архивировать и сравнивать полученные результаты, сокращает время для диагностики, анализа и принятия решения. Метод позволил выявить наиболее значимые факторы, влияющие на изменения биотопа влагалища при кандидозных вульвовагинитах (рис. 18). Рис. 18. Результаты сравнительной оценки факторов, влияющих на микробиоценоз влагалища, при кандидозных вульвовагинитах в сочетании с бактериальным вагинозом
Прогнозирование скорости восстановления биотопа влагалища проведено по наиболее мощным факторам: pH влагалища, количество лейкоцитов, клиническая картина. Анализ математической модели показал, что результирующие составляющие присутствуют в 29 случаях (48,3%).Таким образом, эффективность в математической модели доказана и ЭХА-вода может быть рекомендована для лечения кандидозных вульвовагинитов в сочетании с бактериальным вагинозом.