Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Проблема родового травматизма в современном акушерстве
1.1. Этиология и патогенез родового травматизма при естественном родоразрешении
1.2. Современные способы восстановления промежности и методы профилактики ее разрывов
1.3. Перспективы дальнейшего снижения ранних и поздних осложнений, обусловленных травмами промежности 33
Глава 2. Материал и методы исследования 46
2.1. Клинический материал и его характеристика 46
2.2. Методы клинического исследования 46
2.3. Объективные методы исследования беременных 48
2.3.1. Вагинальный осмотр 48
2.3.1.1. Осмотр наружных половых органов 48
2.3.1.2. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах 48
2.3.2. Лабораторные методы диагностики 51
2.3.2.1. Общий анализ крови 51
2.3.2.2. Биохимический анализ крови 52
2.3.2.3. Общий анализ мочи 52
2.3.2.4. Коагулограмма крови 52
2.3.2.5. Бактериологические посевы отделяемого из влагалища, цервикального канала и уретры
2.3.2.6. Бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища, уретры и цервикального канала
2.3.3. Инструментальные методы диагностики 55
2.3.3.1. Ультразвуковое исследование беременных женщин 55
2.3.3.2. Эхографическое и ультразвуковое исследование промежности
2.4. Методы оперативного восстановления промежности у родильниц
2.4.1. Традиционный метод восстановления промежности 63
2.4.2. Предложенный модифицированный способ восстановления повреждений промежности
2.5. Математические методы обработки полученных данных 66
2.5.1. Обоснование необходимого объема выборки 66
2.5.2. Интервальная оценка средней 67
2.5.3. Критерии Уилкоксона-Манна-Уитни 67
2.5.4. Классификация и дискриминация 68
2.5.5. Кластерный анализ 68
2.5.6. Дискриминантный анализ 70
2.5.7. Факторный анализ 71
Глава 3. Результаты собственных исследований 73
3.1. Исследование контрольной группы женщин 74
3.1.1. Клиническая характеристика 74
3.1.2. Бимануальное влагалищное исследование 74
3.1.3. Лабораторные методы диагностики 79
3.1.3.1. Общий анализ крови 79
3.1.3.2. Биохимическое исследование крови 80
3.1.3.3. Коагулограмма крови 81
3.1.3.4. Общий анализ мочи 81
3.1.3.5. Бактериологическое и бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища, уретры и цервикального канала
3.1.4. Ультразвуковое исследование беременных женщин 82
3.1.5. Течение родов в контрольной группе 84
3.1.6. Традиционный метод восстановления промежности 85
3.1.7 Эхографическое и ультразвуковое исследование промежности 88
3.1.8 Отдаленные осложнения после родов 90
3.2. Исследование основной группы женщин 91
3.2.1. Клиническая характеристика 91
3.2.2. Бимануальное влагалищное исследование 94
3.2.3. Лабораторные методы диагностики 96
3.2.3.3. Общий анализ крови 98
3.2.3.2. Биохимическое исследование крови 98
3.2.3.3. Коагулограмма крови 98
3.2.3.4. Общий анализ мочи 99
3.2.3.5. Бактериологическое и бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища, уретры и цервикального канала
3.2.4. Ультразвуковое исследование беременных женщин 100
3.2.5. Течение родов в основной группе 102
3.2.6. Заявленный метод восстановления промежности 103
3.2.7. Эхографическое и ультразвуковое исследование промежности 105
3.2.8 Отдаленные осложнения 106
Глава 4. Сравнительный анализ результатов исследования женщин контрольной и основной групп и факторов, способствующих возникновению травмы промежности в родах
4.1. Сравнительный анализ результатов исследования женщин контрольной и основной групп
4.2. Факторы повышенного риска в возникновении травм промежности при самостоятельных родах
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 123
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список литературы 138
- Перспективы дальнейшего снижения ранних и поздних осложнений, обусловленных травмами промежности
- Инструментальные методы диагностики
- Ультразвуковое исследование беременных женщин
- Эхографическое и ультразвуковое исследование промежности
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема родового травматизма у женщин, перенесших роды через естественные родовые пути, является важной проблемой современного акушерства. Травматизация мягких тканей родового канала наблюдается у каждой 3 – 5–й роженицы [О. Г. Павлов, 2008]. Акушерские травмы обусловлены множеством причин. Предрасполагающими факторами, способствующими разрыву промежности являются половой инфантилизм, высокая промежность, рубцовые изменения тазового дна после предшествующих разрывов в родах или пластических операциях. Наступлению разрыва промежности так же может способствовать крупные размеры головки, неправильное ее вставление, наличие предшествующих травм промежности. [D. Alman, Gh. Falconer, 2007; М. А. Кучеренко, 2010].
Воздействие повреждения промежности в родах на дальнейшее состояние тазового дна до сих пор таит множество неразрешимых вопросов. Однако очевиден факт увеличения генитальных пролапсов и осложнений генитальных пролапсов параллельно увеличению акушерских травм промежности [О. Н. Шалаев, Г. Ф. Тотчиев, 2003; А. М. Зиганшин, В. А. Кулавский, 2009].
Необходимость активной реабилитации родильниц с травмами промежности возникает в связи с тем, что, во-первых, они являются входными воротами инфекции, способствуя возникновению тяжелых септических осложнений и удлинению сроков лечения, во-вторых, при вторичном заживлении раны нарушается анатомия промежности и тазового дна, что может приводить к развитию аномалий положения половых органов, потере трудоспособности, а в ряде случаев, к инвалидизации женщин [А. М. Зиганин, 2009; G. Carroli, 2007].
Доказано, что неполноценное заживление ран промежности приводит к ослаблению вульварного кольца, мышц тазового дна, в последующем ведет к возникновению рубцовой деформации вульвы, зиянию половой щели, опущению и выпадению органов малого таза, нарушению их функции и трофики [М.Е. Селихова, М.В. Котовская, 2009; С.Г. Султанова, 2010].
Сложившаяся ситуация требует поиска новых подходов к изучению данной темы.
Таким образом, проблема рационального восстановления промежности после перине- и эпизиотомий при самостоятельных родах продолжает оставаться весьма актуальной до настоящего времени. Дальнейшая разработка и совершенствование хирургической техники и профилактики ранних и поздних осложнений родового травматизма позволяет снизить число неудовлетворительных результатов у женщин как в раннем, так и в позднем послеродовом периодах.
Работа выполнена в соответствии с долгосрочной областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области на 2011-2015 годы» (подпрограммы №4 "Охрана здоровья матери и ребенка"), утвержденной Постановлениями Правительства Воронежской области от 05.10.2010 г. №825 и от 31.12.2013 г. №1189, а также в соответствии с целевой комплексной программой ГБОУ ВПО «Воронежская государственная академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Цель исследования: разработать и внедрить рациональную методику хирургической коррекции промежности при самопроизвольных родах, позволяющая снизить частоту неудовлетворительных исходов в раннем и позднем послеродовом периодах.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту эпизиотомий при самопроизвольных родах в БУЗ ВО «ВГБСМП №10» с последующей их градацией по степени тяжести у перво- и повторнородящих.
-
Оценить факторы риска, которые способствуют возникновению травмы промежности при естественном родоразрешении.
-
Проанализировать существующие способы и методики хирургической коррекции тазового дна и оценить их клиническую эффективность.
-
Разработать и внедрить рациональную методику хирургического восстановления промежности с использованием современного шовного материала и гемостатических рентгенпозитивных салфеток.
-
Провести сравнительный анализ клинической эффективности традиционной и предложенной методик коррекции травм промежности при самостоятельных родах с последующим внедрением в клиническую практику.
Научная новизна. Продолжено дальнейшее изучение патогенеза развития травм промежности и их последствий при самостоятельных родах на основании изучения клинических данных, лабораторных и специальных дополнительных методов исследования. Конкретизированы факторы повышенного риска развития травмы промежности и уточнены показания и время выполнения эпизиотомии в ходе родового акта как метода профилактики самопроизвольных разрывов, в том числе крайних степеней тяжести. В качестве альтернативного способа предложено выполнение двусторонней эпизиотомии в ассиметричном варианте при необходимости адекватного расширения родового канала в ходе применения акушерских операций в родах с использованием влекущих инструментов (вакуум-экстракция, акушерские щипцы). Произведена оценка отдаленных результатов применения предложенной методики хирургического восстановления промежности при самостоятельных родах.
Работа имеет теоретическую значимость, так как предложена оригинальная методика хирургической коррекции промежности с применением современных шовных материалов и гемостатических рентгенпозитивных салфеток, позволяющих снизить процент осложнений и неудовлетворительных результатов процесса заживления мягких тканей, что позволяет сократить сроки выписки больных из стационара, а так же не требует в подавляющем большинстве случаев каких-либо восстановительных и реабилитационных мероприятий.
Практическая значимость работы. Результаты исследования могут быть использованы в работе родовспомогательных учреждений, оказывающие лечебно-профилактическую помощь беременным женщинам, а так же в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии высших медицинских учреждений и в институтах последипломного образования.
Внедрение в практику. Результаты выполненного исследования использованы для совершенствования практической деятельности Бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области "Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10".
По результатам исследования в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам зарегистрирована заявка на изобретение «Способ восстановления повреждений промежности у родильниц» (Регистр. №2013117046 от 15.04.2013 г.).
Основные положения выносимые на защиту:
1. Факторы повышенного риска развития травмы промежности и обоснование показания и времени выполнения эпизиотомии в ходе родового акта как метода профилактики самопроизвольных разрывов, в том числе крайних степеней тяжести.
2. Результаты сравнительного анализа клинической эффективности традиционной и предложенной методик коррекции травм промежности при самостоятельных родах.
3. Оригинальная методика хирургической коррекции травм промежности при самостоятельных родах с применением современных шовных материалов и гемостатических рентгенпозитивных салфеток, позволяющих снизить удельный вес осложнений и неудовлетворительных результатов процесса заживления мягких тканей.
Апробация результатов диссертации. Материалы диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на научной конференции кафедры ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко».
Результаты работы представлялись на Всероссийских и региональных научно-практических конференциях: V-ой международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства, гинекологии, и перинатологии» (Москва, 2011); I-ом Всероссийском междисциплинарном образовательном конгрессе «Осложненная беременность и преждевременные роды: от науки к практике» (Москва, 2013); XIV-ом Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2013); VII-ой научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе» (Воронеж, 2013).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных в журналах ВАК.
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 148 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объектам, материалам и методам исследования, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 83 источников отечественных и 39, зарубежных авторов. Диссертация содержит 33 таблицы и иллюстрирована 16 рисунками.
Перспективы дальнейшего снижения ранних и поздних осложнений, обусловленных травмами промежности
Приведенный выше анализ свидетельствует, что травмы промежности являются одним из наиболее частых осложнений родового акта. В настоящее время в медицинской литературе четко определено, что к ранним и поздним осложнениям, обусловленным травмами промежности, относятся [68]:
несостоятельность мышц тазового дна, в результате чего с возрастом может возникнуть опущение стенок влагалища, опущение стенок мочевого пузыря, прямой кишки, выпадение матки (до 30,9%); септические осложнения; аномалии положения внутренних органов; инвалидизация женщин; зияние половой щели (до 18,6%) с вторичным заживлением; бесплодие; привычный выкидыш; истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН - до 42,7%) (самопроизвольный аборт, преждевременные роды); системный дефект соединительной ткани; трещина ануса (до 58%); свищи прямокишечные, пузырно-влагалищные; нагноение швов; умеренные кровотечения.
В случае разрыва промежности III степени, оставшегося после родов, больные жалуются на недержание газов (если произошел разрыв сфинктера заднего прохода); жидкого или твердого кала (при разрывах прямой кишки меньшей или большей степени).
Общий риск разрывов промежности III - IV степени составляет 1% при влагалищном родоразрешении [118]. Увеличение частоты разрывов промежности III-IV степени могут обусловливать вес плода более 4 кг (более 2%); персистирующее переднеголовное предлежание (более 3%); первые роды (более 4%); родоусиление (более 2%); эпидуральная анестезия (более 2%); продолжительность второго периода родов больше часа (более 4%); дистоция плечиков (более 4%); срединная эпизиотомия (перинеотомия) (более 3%); родоразрешение при помощи акушерских шипцов (более 7%). Клиницисты должны знать факторы риска акушерского повреждения анального сфинктера, в то же время, осознавая, что знание факторов риска не всегда помогает в профилактике и прогнозировании развития данных осложнений [86, 88, 91].
Большинство исследователей указывают на связь между родовой травмой промежности и развитием пролапса тазовых органов [45].
Значительную роль в патогенезе опущения и выпадения внутренних половых органов играют число и характер родов [34, 40, 42, 83].
Выполненные исследования достоверно показали, что в когорте беременных, где 2/3 обследованных (70,8%) женщин имели в анамнезе 2 и более родов, почти у половины женщин (48,8%) роды сопровождались травмами мягких родовых путей, в том числе у 31,7% - разрывами промежности. При этом, у пациенток довольно часто применялись оперативные пособия в родах (наложение акушерских шипцов, ручное отделение плаценты и выделение последа, перинеотомия/эпизиотомия), которые способствовали травмированию мышц тазовой диафрагмы. У каждой 5-й из них (19,5%) была выполнена перинеотомия или эпизиотомия. Акушерские шипцы использовались у 4,9% женщин, ручное отделение плаценты и выделение последа – у 9,8%. Кроме того, у каждой 3-й пациентки (34,1%) наблюдался крупный плод, что также немаловажно для патогенеза опущения и выпадения внутренних половых органов, так как является причиной травм промежности и нарушения иннервации. У 26,4% женщин масса тела новорожденных превышала 4000 г.
Одним из факторов, способствующих развитию и прогрессированию опущения и выпадения внутренних половых органов, является хроническое повышение внутрибрюшного давления, обсусловленное экстрагенитальной патологией и тяжелым физическим трудом [13, 38, 83]. Пролапс и нарушение функции тазовых органов являются состояниями, которые часто сочетаются друг с другом и могут значительно ухудшать качество жизни женщин [38]. Известно, что за медицинской помощью обращаются далеко не все пациентки, имеющие анатомические изменения со стороны поддерживающего аппарата тазового дна. У одной части пациенток имеющиеся анатомические или функциональные расстройства не оказывают существенного влияния на качество жизни и поэтому не требуют лечения, у другой – опущение тазовых органов не всегда сопровождается субъективной симптоматикой [35].
Установлено, что основные роли по удержанию матки в физиологическом положении принадлежат трем видам тканей и их комбинациям. Это мышечная ткань тазового дна и некоторых связок матки, соединительная ткань фасций и сухожилий тазового дна, фасций полости малого таза и связок матки и костная ткань таза. Основная нагрузка по удержанию органов малого таза ложится на мышечный слой тазового дна, поскольку мышцы и фасции фиксируют матку посредством шейки и влагалища с одной стороны, а с другой - создавая поддержку матки снизу. Поэтому ослабление тазового дна, которое сегодня рассматривают как синдром несостоятельности промежности, приводит к выпадению влагалища и матки, развитию цистоцеле, ректоцеле и другим нарушениям [44].
Проведенные исследования выявили слабую связь большинства субъективных симптомов с наличием и стадией пролапса [38]. В то же время, только при наличии такой связи можно ожидать, что хирургическая коррекция пролапса приведет к ликвидации симптомов. Несмотря на это, как при первичном осмотре, так и после проведенного хирургического лечения внимание авторов большинства научных публикаций, в первую очередь, уделяется объективным данным – оценке анатомии тазового дна, стадии и локализации пролапса. Недостаточно изучена частота кишечных и механических симптомов, функция нижних мочевых путей, половая функция, а также качество жизни после реконструктивных операций на тазовом дне, особенно в отдаленные сроки после операций [77, 83]. Таким образом, можно говорить о различии в критериях оценки результатов операций врачом и пациенткой, поскольку врач, прежде всего, ориентируется на объективные признаки и инструментальные методы обследования, а пациентка – на субъективную симптоматику [92].
По данным литературы, пролапс и дисфункции тазовых органов часто сочетаются друг с другом, а их частота и выраженность увеличиваются с возрастом [12, 14]. Важно отметить, что возраст имеет более тесную связь с наличием дисфункций, чем стадия пролапса. Единственные симптомы, продемонстрировавшие в большинстве работ значимую корреляцию со стадией опущения, - это чувство выпадающих органов и давления во влагалище, а при наличии выраженного пролапса – необходимость ручного вправления стенок влагалища для осуществления мочеиспускания или дефекации.
Механические симптомы присутствовали только у женщин с опущением, коррелировали со стадией пролапса и нивелировались при его ликвидации. Стрессовое недержание мочи имело нелинейную связь с опущением, со снижением частоты и выраженности при опущении ниже уровня гименальной плоскости, что подтверждается данными литературы [37]. Такие симптомы, как боль, дисфункции нижних мочевых путей, запоры и нарушение эвакуации стула, оказались мало или вообще не связанными с локализацией и стадией опущения [72].
Инструментальные методы диагностики
Ультразвуковое исследование (УЗИ) пациенток во время беременности и УЗИ промежности у женщин после родоразрешения проводилось с использованием ультразвукового многофункционального сканера My Lab Twice (Esaote S.P.A – Via Asiffrendi 58 -16159 Genoe – Italy) (рис. 2). Ультразвуковые аппараты (УЗИ) активно используются в диагностической медицине, поскольку они имеют высокую точность и информативность неинвазивных исследований. С помощью такого оборудования определяются размеры, локализация, характер тканей и функциональные особенности исследуемого органа. Процедура совершенно безболезненна, практически не нуждается в подготовке. В основе метода УЗИ лежит принцип эхолокации, в соответствии с которым различные среды (ткани организма) имеют неодинаковую способность отражать и поглощать ультразвуковые колебания. Сгенерированные излучателем звуковые волны высокой частоты (в настоящее время используют ультразвук с частотой от 1 до 7,5 МГц) проходят через ткани организма, отражаясь от неоднородности биологических сред, возвращаются обратно в виде эхо-сигналов, и улавливаются приёмником. При этом часть волн претерпевает изменение формы, частоты, фазы, а другая часть преломляется, рассеивается и поглощается вследствие вязкости среды. Поглощение и отражение звуковых волн, с различной степенью интенсивности, определяют такие свойства биологических тканей, как эхоплотность, или эхогенность. В наименьшей степени эхогенны жидкие среды, благодаря чему они используются для создания ультразвукового "окна", через которое лучше видны другие органы (например, через наполненный мочевой пузырь хорошо видна матка и другие органы репродуктивной системы женщины). Заполненные воздухом полости, напротив - чрезмерно эхогенны, а потому их исследование с помощью УЗИ затруднено (газ в кишечнике становится препятствием для исследования).
Ключевым компонентом любого прибора для УЗД является специальный акустический преобразователь, излучающий и принимающий ультразвуковые колебания. Эта часть в ультразвуковых аппаратах называется, трансдюсером или просто датчиком. Сканирование обеспечивается последовательной генераций ультразвуковых волн и регистрацией эхо-сигналов с разных направлений в пределах диаграммы направленности датчика. Совокупный анализ принятых эхо-сигналов позволяет построить акустическое изображение глубинных тканей и органов на экране монитора УЗИ-аппарата. При этом яркость каждой точки находится в прямой зависимости от интенсивности эхо-сигнала. Изображение на экране представлено, обычно, оттенками серого цвета или цветной палитрой, отражающими акустическую структуру тканей. На аппаратах с серой шкалой камни выглядят ярко-белыми, а образования, содержащие жидкость, например, кисты - черными. Чем выше частота излучения датчика, тем выше разрешающая способность ультразвукового аппарата, так у моделей экспертного класса с 18-20 МГц датчиками, разрешение достигает 0,7 мм. Использование мультичастотных датчиков с широкой полосой рабочих частот даёт существенное увеличение разрешающей способности в ближней и средней (по глубине) зоне. Модификация цифрового широкополосного сканирования — многолучевое сканирование, позволяет более контрастно выделять исследуемые элементы и структуры.
Современная аппаратура УЗИ позволяет производить ультразвуковое сканирование с большим числом кадров в секунду, что обеспечивает прямое наблюдение за движениями органов (исследование в реальном времени). По результатам исследования можно судить о расположении, форме и величине исследуемого органа, однородности или неоднородности тканей. Это дает возможность выявлять общее уплотнение органа (например, при циррозе печени), находить в нем полости с жидкостью, а также опухолевые образования и плотные очаги.
Совершенствование компьютерных технологий, использование методов цифровой обработки и анализа сигналов, значительно расширило возможности УЗИ-сканеров. Современные аппараты оснащены множеством дополнительных программ и режимов сканирования, которые дают специалисту новые инструменты для выявления скрытых заболеваний и патологий. Использование цифровой обработки эхо-сигналов позволило манипулировать оттенками серой шкалы в режиме реального времени, и дало возможность постобработки сохраненных в памяти сканера изображениях. Спектральный анализ лёг в основу алгоритмов оптимизации изображения в режиме серой шкалы. Это, например, режимы тканевой гармоники, соно-СТ, X-res и т.д. Их использование позволяет уменьшить количество артефактов, устранить искажения, существенно увеличить контрастность и разрешение, снизить "зернистость" изображения. Всё это способствует более четкой передаче структуры тканей и улучшает очертания границ.
Но первое и, пожалуй, главное, что дала компьютерная обработка сигнала – это доплерография. В основе метода лежит эффект Доплера - при отражении от движущихся тел, например от потока крови, частота эхо-сигнала изменяется в большую или меньшую сторону в зависимости от того навстречу волне идёт поток или вдогонку (именно эффект Доплера позволяет на слух отличить движущийся автомобиль от неподвижного). Сдвиг частоты фиксируется УЗИ–аппаратом, обрабатывается и выдаётся на экран в виде цветного или спектрального кодирования Доплера. Доплерография даёт возможность визуализации и количественной оценки скорости и объема кровотока, позволяет выявлять его нарушения связанные с тромбами и т.п.
Использование ультразвуковых технологий основанных на эффекте Доплера уже давно стало стандартом УЗИ. К этим технологиям относятся цветовое и энергетическое доплеровское картирование, импульсная доплерометрия. Режим цветового доплеровского картирования (ЦДК) позволяет в определенной части обычного серошкального изображения, выводить в виде цвета информацию о скорости и направлении кровотока. Режим энергетического картирования является модификацией режима ЦДК и позволяет отображать расположение и форму сосудов, выделяя их одним цветом, регистрируя тем самым факт наличия кровотока. В этом смысле этот метод близок к рентгеновской ангиографии и дает возможность визуализировать сосуды с низкой скоростью кровотока. К достоинствам метода стоит отнести независимость от угла исследования, высокую чувствительность и большую частоту кадров.
Ультразвуковое исследование беременных женщин
Ушивание разрывов промежности у женщин контрольной группы произведено традиционным способом [Г. М. Савельева, Р. И. Шалина, Л. Г. Сичинава, О. Б. Панина, М. А. Курцер]. Кровопотеря во время операции составила в среднем 124,94+ 67,43 мл, варьируя от 20 до 320 мл. В послеродовом периоде оценивали общее состояние женщин, частоту воспалительных изменений в ране, потребность в антибактериальной и обезболивающей терапии (табл. 8). Полученные результаты свидетельствуют, что большинство женщин (75,5%) в течение первых сутки после оперативного вмешательства традиционным способом отмечало болезненность в области шва, которая к истечению 3-х суток уменьшалась в 2 раза.
При осмотре пациенток в период нахождения в стационаре отек и покраснение шва диагностированы в 9,4% случаев; гематома влагалища – в 2,8%; расхождение шва – в 1,9% (рис. 6).
У каждой пятой женщины – применялось физиотерапевтическое лечение. Антибиотикотерапия проведена 6-ти пациенткам (5,7%). 3.1.7. Эхографическое и ультразвуковое исследование промежности
В раннем послеродовом периоде в 2 наблюдениях были выявлены гематомы в области швов размером от 0,5 см (рис. 8), в 2 - гематомы стенки влагалища, потребовавшие хирургического вмешательства.
Рис. 8. Гематома небольших размеров в области швов на промежности
В позднем послеродовом периоде эхографическая картина зависит от способа родоразрешения.
У большинства наблюдаемых пациенток контрольной группы отечность медиальных краев леваторов исчезала к 3-5-м суткам послеродового периода, повышенная гидрофильность тканей в области швов в виде гипоэхогенности сохранялась при неосложненном течении до 3 недель послеоперационного периода.
Гематомы небольшого размера (от 0,5 до 2 см) подвергаются организации и обратному развитию в течение 3 недель. В выполненном исследовании ни в одном случае при визуализации гематом до 2 см не определено клинических проявлений нарушения репаративного процесса, признаков воспалительных осложнений.
В 2,8% случаях (у 3-х женщин) выявлены признаки несостоятельности швов.
Определено, что у пациенток группы клинического контроля после оперативных родов - вакуум-экстракции плода и наложения акушерских щипцов - эхографическая картина течения репаративного процесса не имела достоверных отличий от таковой при самопроизвольных родах.
Среди пациенток, перенесших эпизиотомию, рубец на промежности не удалось визуализировать в 5,7% случаев (у 6 человек). У 5,7% женщин (6 человек) рубец определялся в виде единичных гиперэхогенных включений, не нарушая анатомических взаимоотношений структур тазового дна. В 2,8% наблюдений (у 3-х человек) определялась рубцовая деформация леваторов.
Как известно, рубцовые изменения промежности выявляются в виде асимметрии сухожильного центра промежности, асимметрии и нарушения контуров мышечных пучков, наличия гиперэхогенных (соединительнотканных) включений в структуре мышечной ткани.
Результаты показали, что в 4,7% наблюдений (у 5 человек) при клиническом осмотре не выявлено наличие рубцов в области промежности (не привело к нарушению анатомии и функции тазового дна), а диагностировано только при эхографии.
В 74% исследований деформация и соединительнотканные включения приводят к асимметрии мышечных пучков, к деформации и истончению леваторов, сопровождаются диастазом леваторов в области сухожильного центра, следовательно, являются основной причиной несостоятельности мышц тазового дна. Следует отметить, что давность рубцовых нарушений не уменьшает диагностических возможностей эхографии.
У женщин контрольной группы исследование в послеоперационном периоде не проводили ранее 5-7-х суток. При эхографии отмечались выраженная отечность тканей, отсутствие четких анатомических ориентиров, в том числе анальнорго сфинктера, до 10-12-х суток после операции.
В отдаленном послеоперационном периоде картина была различной и зависела от благоприятности клинического течения. При отсутствии осложнений эхограмма промежности соответствовала нормальным показателям с нечетко визуализируемыми рубцовыми изменениями, в том числе и сфинктеров. При осложненном течении в отдаленном периоде на промежности и сфинктерах отмечались грубые соединительнотканные включения, асимметрия мышечных пучков, уменьшение высоты сухожильного центра, деформация области интроитуса, диастаз леваторов, т.е. картина соответствовала несостоятельности тазового дна. 3.1.8. Отдаленные осложнения после родов При изучении отдаленных осложнений у пациенток, роды которых сопровождались травной промежности, выявлено, что наиболее часто женщины жаловались на диспареунию 12 (11,3%) и дискомфорт в области промежности 7 (6,6%). На учащенные позывы к мочеиспусканию предъявляли жалобы лишь 1 (0,9%) обследованных пациенток контрольной группы. При исследовании промежностей у женщин контрольной группы через 10-12 месяцев грубые широкие рубцы на промежности имели 38 % пациенток. Наличие геморроидальных узлов, свидетельствующие о нарушении кровообращения тазового дна, было отмечено в 9 случаях (8,5%). Дилатация уретры была выявлена у 2 (1,9%).
Эхографическое и ультразвуковое исследование промежности
В раннем послеродовом периоде оценивалось состояние швов на промежности. Ни в одном из наблюдений не были выявлены гематомы в области швов размером от 0,5 см (рис. 13).
Признаки несостоятельности швов выявлены не были.
Среди пациенток, перенесших эпизиотомию, рубец на промежности не удалось визуализировать в 83,3% случаев (у 85 человек). У 16,6% женщин (17 человек) рубец определялся в виде единичных гиперэхогенных включений, не нарушая анатомических взаимоотношений структур тазового дна.
В 44% наблюдений (у 45 человек) при клиническом осмотре не выявлено наличие рубцов в области промежности (не привело к нарушению анатомии и функции тазового дна), а диагностировано только при использовании эхографического метода исследования. Следует отметить, что давность рубцовых нарушений не уменьшает диагностических возможностей эхографии.
У женщин основной группы исследование в послеоперационном периоде не проводили ранее 5-7-х суток. В отдаленном послеоперационном периоде картина была достаточно благоприятной. Вследствие отсутствия осложнений, эхограмма промежности соответствовала нормальным показателям. В отдаленном периоде на промежности и сфинктерах не было отмечено грубых соединительнотканных включений, асимметрии мышечных пучков, уменьшения высоты сухожильного центра, деформации области интроитуса, диастаза леваторов, т.е. картина соответствовала физиологическому состоянию и топографии тканей.
При изучении отдаленных осложнений у пациенток, роды которых сопровождались травной промежности, выявлено, что после ушивания промежности заявленным способом, женщины практически не предъявляют жалоб на диспареунию (в ходе исследования основной группы выявлен лишь 1 случай) и дискомфорт в области промежности. На учащенные позывы к мочеиспусканию предъявляли жалобы только 1 обследованная пациентка данной группы.
При исследовании промежностей у женщин основной группы через 10-12 мес грубые широкие рубцы на промежности не диагностированны. Наличие геморроидальных узлов, свидетельствующие о нарушении кровообращения тазового дна, не было отмечено ни в одном случае. Дилатация уретры и анального отверстия так же не выявлены.
Численность контрольной группы насчитывала 106 человек, опытной – В обеих группах срок гестации составлял от 36 до 41 недель беременности.
На долю первородящих пришлось 73 и 66,7% соответственно; повторнородящих – 27 и 33,3%. Среди повторнородящих женщин травму промежности в предыдущих родах имело 74,3 и 79,4%. Среди первородящих средний возраст составил 22,4+1,03 и 23,6+1,03 года соответственно; Таким образом, средний возраст пациенток составил от 21 до 33 лет. У первородящих женщин показатель варьировал в диапазоне 23,0±2,5 лет, у повторнородящих – 31,8±1,8 лет. 108 Социальный статус беременных каждой из групп был представлен: студентками – 19,8 и 21% соответственно, служащими – 58,5 и 62%, неработающими женщинами (домохозяйками) - 21,7 и 17% (рис. 15).
Отягощенный соматический анамнез в каждой из групп был характерен для 79 и 82% женщин. При этом, как в контрольной, так и в опытной группе, в каждом третьем наблюдении у пациенток имелось сочетание двух и более соматических заболеваний. Проведенный анализ хронических соматических экстрагенитальных заболеваний в обследованной группе позволил определить их структуру среди беременных, которая представлена в таблице 17. Наиболее часто регистрируемыми нозологическими формами соматических заболеваний в наблюдаемых группах явились (по приоритетности):
- анемия (у 40,3 и 39,2%)
- вегетососудистая дистония (у 21,2 и 23,5% соответственно);
- хронический гастрит (у 21,5 и 14,7%);
- хронический пиелонефрит (у 12,6 и 12,6%);
- миопия (у 17,6 и 22,5%).
