Восстановление репродуктивной функции при сочетанных формах женского бесплодия с использованием современных эндовидеохирургических методов [Электронный ресурс] Брагина Галина Васильевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 10

1.1. Современные данные о диагностике и лечении сочетанных форм женского бесплодия 10

1.1.1. Трубно-перитонеальное бесплодие 10

1.1.2. Эндокринные формы бесплодия 22

1.1.3. Бесплодие при генитальном эндометриозе 27

1.1.4. Роль эндовидеохирургических методов в 38 комплексной терапии бесплодия

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 45

2.1. Клиническая характеристика обследованных женщин с бесплодием 45

2.2 Методы исследования 68

ГЛАВА 3. Особенности эндовидеохирургическои диагностики и терапии в зависимости от форм бесплодия 74

3.1. Особенности эндовидеохирургического метода в диагностике и лечении трубно-перитонеального бесплодия 75

3.2. Роль эндовидеохирургии в терапии эндокринного бесплодия 85

3.3. Эндовидеохирургическая диагностика и лечение бесплодия при генитальном эндометриозе 87

ГЛАВА 4. Сравнительная оценка эффективности восстановительной терапии сочетанных форм женского бесплодия 93

Обсуждение 108

Выводы 117

Практические рекомендации 118

Список литературы 119

• Трубно-перитонеальное бесплодие
• Клиническая характеристика обследованных женщин с бесплодием
• Особенности эндовидеохирургического метода в диагностике и лечении трубно-перитонеального бесплодия
• Эндовидеохирургическая диагностика и лечение бесплодия при генитальном эндометриозе

Введение к работе

Охрана репродуктивного здоровья является приоритетной задачей нашего государства, что отражено в программе «Безопасное материнство», принятой в России в 1995 г. Демографическая ситуация в России определяет чрезвычайную актуальность лечения бесплодия как резерва повышения рождаемости.

Несмотря на определенные достижения в изучении этиологии и патогенеза, диагностики и терапии различных форм бесплодия, оно по-прежнему занимает ведущее место в структуре гинекологических заболеваний, а его частота не имеет тенденций к снижению [8, 29, 31, 32, 71, 92].

Современный образ жизни женщины в России с социально-экономическими и экологическими катаклизмами, влияние средств массовой информации способствуют распространению инфекций, передающихся половым путем, и являются причиной заболеваний, снижающих фертильность женщин и мужчин [111, 112, 116, 171, 172].

Даже в браке бесплодные супружеские пары в нашей стране составляют приблизительно 15-18% [31, 32, 38, 59, 71, 92, 99].

Главными компонентами в патологии женского бесплодия считают: трубный и перитонеальный факторы - до 60-70%, эндокринные факторы - 30-40%, иммунологические факторы - до 20%, другие - 5%. У 10-15% больных бесплодием причина его остается неизвестной [94, 128, 130, 132, 143, 178].

Многообразие этиологических факторов, приводяших к нарушению репродуктивной функции женщины, не всегда позволяет определить основную или второстепенную причину бесплодия. Нередко одновременно выявляются хронические воспалительные процессы гениталий, синдром поликистозных яичников, эндометриоз, миома матки. В этой связи

актуальным является разработка дифференцированного подхода к различным методам диагностики, оценки основного патогенетического фактора и выбора метода терапии бесплодия.

Несмотря на разнообразие проявлений при трубно-перитонеальных и эндокринных формах бесплодия, его механизмы взаимосвязаны и заключаются в нарушении функций гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси [97, 107, 144, 148, 150]. Так, известно, что воспалительные процессы в половой сфере женщины приводят к значительным нарушениям функционального состояния ее репродуктивной системы: у 20% больных снижается секреция половых гормонов; в 30% - недостаточность лютеиновой фазы, а также отмечается монотонность выделения гонадотропных гормонов, способствующих ановуляции. Следовательно, ановуляция является общим характерным признаком сочетанных и эндокринных форм бесплодия [102, 166].

Современные успехи в изучении патогенеза бесплодия можно выразить , в следующих положениях: во-первых, это расшифровка механизмов эндокринного контроля менструального цикла, основных закономерностей процессов роста фолликулов, овуляции и развития желтого тела, гонадотропной регуляции этих процессов [17, 22, 33, 38, 40, 44, 47, 54, 62, 66, 71, 72, 79, 94, 99, 109, 116]; во-вторых, внедрение в клиническую практику эндоскопических методов, являющихся важнейшим этапом в диагностике и лечении бесплодия, позволило изменить подходы к проведению органосохраняющих оперативных вмешательств у женщин репродуктивного возраста [25, 50, 63, 78, 83, 86, 88, 91, 100, ИЗ, 122, 124, 138, 142, 153, 180, 189, 204]; в-третьих, разработка и внедрение в клиническую практику вспомогательных технологий [57, 84, 87, 98, 99].

Однако, несмотря на современные диагностические возможности и расширяющийся арсенал методов лечения, ни один из существующих методов, как консервативный, так и хирургический, не может обеспечить полного восстановления репродуктивной функции женщины. Поэтому поиск новых подходов или рациональная комбинация существующих методов является перспективным и имеет важное социальное значение для повышения

рождаемости, а применение современных высокоинформативных диагностических методик позволяет сократить сроки лечения бесплодия.

Цель работы Выяснить клинико-патогенетические особенности сочетанных форм бесплодия для обоснования принципов дифференцированной диагностики и терапии с использованием современных методов эндовидеохирургии.

Задачи исследований

1. Исследовать роль инфекционного фактора в патогенезе женского бесплодия.

2. Уточнить характер некоторых эндокринных нарушений в системе регуляции репродукции для оценки патогенеза сочетанных форм женского бесплодия.

3. Оценить возможности применения эндовидеохирургических методов в диагностике и лечении бесплодия.

4. Разработать алгоритмы диагностики и лечения изучаемых форм бесплодия.

Научная новизна

Разработаны методы дифференцированной комплексной терапии, включающие традиционные консервативные воздействия в сочетаниями с современными эндовидеохирургическими вмешательствами.

Проведенная терапия позволила восстановить репродуктивную функцию при некоторых, нередко сочетающихся, формах бесплодия, что явилось основанием для рекомендации ее к применению.

Практическая значимость работы

1. Предложены критерии дифференцированной диагностики и терапии трубно-перитонеального бесплодия, эндокринного и бесплодия при генитальном эндометриозе и рекомендованы к практическому.

2. Рекомендованный комплекс внедрен в практику ряда учреждений г. Екатеринбурга и получил положительную оценку в терапии указанных форм бесплодия.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациенток с трубно-перитонеальной, эндокринной формами
бесплодия и при генитальном эндометриозе установлены некоторые общие
патогенетические особенности: ановуляция, недостаточность лютеиновой
фазы овариального цикла, инфекции, передаваемые половым путем,
патология эндометрия, функциональные и органические изменения маточных
труб.

2. Комплексное применение современных эндовидеохирургических
методов в сочетании с традиционной терапией позволили достичь.
наступления беременности у пациенток: при трубно-перитонеальном
бесплодии - 45%, при эндокринном - 70%, при бесплодии на фоне
генитального эндометриоза - 42%.

Апробация работы Основные материалы и положения доложены и обсуждены на: научно-практическом семинаре «Современные подходы к лечению бесплодия» (г. Екатеринбург, 2002 г.); научно-практической конференции акушеров-гинекологов Свердловской области «Малоинвазивные и эндоскопические методы в оперативной гинекологии» (г. Екатеринбург, 2003 г.); научно-практической конференции акушеров-гинекологов г. Екатеринбурга «Современные методы лечения бесплодия и профилактики невынашивания беременности (г. Екатеринбург, 2003 г.); научно-практической конференции акушеров-гинекологов г. Екатеринбурга «Реабилитация репродуктивной функции при различных формах бесплодия» (г. Екатеринбург, 2004 г.); научно-практической конференции акушеров-гинекологов г. Екатеринбурга «Стратегия и тактика профилактики репродуктивных потерь» (г. Екатеринбург, 2005 г.).

Опубликовано 8 печатных работ.

Внедрение результатов исследования

Разработанные рекомендации, алгоритмы ведения женщины с сочетанными формами бесплодия внедрены в работу женских консультаций и гинекологических стационаров городских клинических больниц № 6, № 24 и № 40 г. Екатеринбурга.

Объем и структуры диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей материалы и методы исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы. Содержание работы иллюстрировано 5 рисунками, количественные данные представлены в 24 таблицах. Список литературы включает 271 работу, из них 189 — отечественных и 82 - зарубежных авторов.

Трубно-перитонеальное бесплодие

В патогенезе женского бесплодия трубно-перитонеальный фактор занимает наибольший удельный вес (60-70%).

Существуют две основные формы трубного бесплодия: органические поражения и функциональные нарушения маточных труб [26, 37, 52, 57, 87, 101,109,131, 145, 161, 186,247].

В течение менструального цикла не только эндометрий готовится к восприятию оплодотворенной яйцеклетки, но и в эндосальпинксе наблюдаются изменения, которые наиболее выражены в ампулярном и фимбриальном отделе труб. В первую фазу менструального цикла поверхность эндосальпинкса ровная, гладкая. Образованию и росту мерцательных клеток способствуют эстрогены. Незадолго до овуляции отмечается рост реснитчатых клеток. Образование новых ресничек в маточной трубе, двигательная активность их является гормонально зависимым процессом. Влияние эстрогенов на активность ресничек минимальное. Роль эстрогенов заключается в стимуляции дифференцировки клеток из секреторных в реснитчатые. Высокий уровень прогестерона может вызвать дисфункцию и даже «паралич» ресничек. Тонкую местную регуляцию работы эпителия осуществляют паракринные системы, например, факторы роста, выделяемые кумулюсом яйцеклетки. Гонадотропины непосредственно не влияют на работу эпителия, но могут изменять её активность посредством эстрогенов и прогестерона. На фоне стимуляции овуляции эндогенным хорионическим гонадотропином наблюдается повышение числа секреторных клеток.

Повреждения эпителия маточных труб чаще всего имеют инфекционную природу. К причинам повреждения маточных труб относят оперативные вмешательства, наследственные нарушения структуры аксонемы, курение, медикаментозное и гормональное воздействие.

Из инфекционных факторов наиболее выраженные повреждения эпителия вызывает гонорея, которая приводит к значительным нарушениям цилиарной активности и слущиванию реснитчатых клеток. Этот процесс связывают с липидом А липополисахарида гонококка и такими цитокинами, как фактор некроза опухоли-а. Clamidia trachomatis обладает способностью персистировать в клетках цилиндрического эпителия и поражают ту клетку, которую инфицирует.

В настоящее время уровень воспалительных заболеваний органов малого таза хламидийной этиологии остается высоким (de Punrio С. и соавторы, 1995 г.) Например, в США ежегодно выявляется не менее 4 млн. инфицированных Chlamydia trachomatis, а в Европе - 3 млн. Заболевание представляет исключительную проблему для программы охраны здоровья населения в связи с тем, что 50-70% этих инфицированных женщин не имеют клинических проявлений, при этом женщины, страдающие цервикальной хламидийной инфекцией, подвержены риску воспалительных заболеваний органов малого таза. Хламидиоз увеличивает риск эктопической беременности в 3,2 раза и сопровождается бесплодием у 17% больных. По данным L.Wwestroni (1995 г.) в развитых странах Chlamydia trachomatis в настоящее время является наиболее распространенным возбудителем болезней, передающихся половым путем, у молодых женщин [170]. В 60% воспалительные заболевания органов малого таза встречаются у женщин моложе 25 лет. Так, Zenzi М. и соавторы (1993 г.) установили четкую прямую коррелятивную связь между хламидиозом, воспалительными заболеваниями органов малого таза и бесплодием.

К особенностям хламидий относятся облигатный внутриклеточный энергозависимый паразитизм и уникальный цикл развития. Хламидий являются патогенными паразитами, тройными к базальным клеткам цилиндрического и переходного эпителия, а возможно, и к субэпителиальным тканям [9,11]. Они не являются нормальными представителями микрофлоры человека. Хламидийная клетка имеет две основные морфологически и функционально различные формы существования: элементарное тельце и ретикулярное тельце, адаптированные к внеклеточной и внутриклеточной среде соответственно 19, 20, 43].

Входными воротами инфекции являются нижние отделы половых путей, преимущественно шейка матки. Однако хламидий, обладая выраженным тропизмом к цилиндрическому эпителию, редко ограничиваются локализацией в первичном очаге. В дальнейшем происходит последовательное поражение эпителиального покрова слизистой оболочки мочеполовых органов при восходящем распространении инфекции [27].

Благодаря комплексному изучению восходящей хламидийной инфекции у женщин, проведенному значительным числом исследователей [27, 43, 55, 170, 173] доказаны транс-, интраканаликулярный и гематогенный пути распространения хламидий из шейки матки, по эндометрию в маточные трубы и в брюшную полость. Распространяясь, хламидий вызывают развитие эндометрита, сальпингита, оофорита, перигепатита [11]. В результате хламидийная генитальная инфекция чаще всего является причиной серьезных осложнений, наблюдаемых в виде воспалительных заболеваний органов малого таза, и, как правило, с бессимптомным течением. Такие состояния, как ВЗОМТ, которые широко распространены, трудно поддаются лечению и в свою очередь приводят к развитию еще более значимых осложнений - трубному бесплодию, эктопической беременности и хроническим болям в области малого таза [27, 145].

Клиническая характеристика обследованных женщин с бесплодием

Под нашим динамическим наблюдением на базе гинекологической клиники городской клинической больницы №40 находились 107 пациенток с первичным и вторичным бесплодием. В зависимости от формы бесплодия все обследованные были разделены на следующие группы: I группа - 57 женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия, II группа - 20 пациенток с эндокринным бесплодием и III группа - 30 больных с генитальным эндометриозом и бесплодием.

В контрольную группу вошли 30 здоровых женщин в возрасте от 25 до 35 лет с регулярным менструальным циклом и без нарушения репродуктивной функции. Дополнительный этап обследования осуществлялся в Городском и Областном центрах планирования семьи и репродукции, в женских консультациях г. Екатеринбурга, в клинической и эндокринологической лабораториях городской клинической больницы № 40.

Средний возраст больных составил 28,6±5,6 лет - в 1-й группе, 28,6±6,8 лет - во П-й группе и 27,4±6,2 лет - в Ш-й группе. Во всех трех группах преобладали пациентки в возрасте от 25 до 35 лет, что составило 68%, 55% и 83% в I, II и Ш-й группах соответственно. Сравнительно малое количество больных в возрасте менее 25 лет могло быть связано, во-первых, с меньшим отягощением жизненного и акушерско-гинекологического анамнеза, а во-вторых, с отсутствием необходимости в реализации репродуктивной функции.

Беременности до нашего обследования имели 37 (68,5%) больных 1-й группы, 7 (35%) пациенток П-й группы и 9 (49,4%) пациенток Ш-й группы. Данные об исходах беременностей до операции у больных всех групп представлены в таблице 2.1.2.

Обращает на себя внимание отягощенность акушерского анамнеза искусственными и спонтанными абортами. Так, в 1-й группе самопроизвольные выкидыши были у 18% больных, медицинские аборты - у 45%, во П-й группе самопроизвольное прерывание беременности произошло у 15% опрошенных, но ни у одной не выполнялся искусственный аборт, а в Ш-й группе, наоборот, самопроизвольных выкидышей не было ни у одной пациентки, тогда как медицинский аборт ранее производился у 20% больных.

Продолжительность бесплодия у женщин в 1-й группе колебалось от 1 до 9 лет, во П-й группе - от 2 до 6 лет и в Ш-й группе - от 2 до- 5 лет. Первичное бесплодие имелось у 20 (35%)) больных 1-й группы, у 13 (65%) больных П-й группы и у 21 (70%) пациентки Ш-й группы, а вторичное бесплодие - соответственно у 37 (63%), 7 (35%) и 9 (30%) женщин. Из методов контрацепции до планирования беременности среди больных 1-й группы использовали ВМК 10 (17%) больных, эпизодически применяли оральные контрацептивы 7 (12%) женщин, сочетали физиологический метод с барьерными методами и/или прерванным половым сношением 19(33%) пациенток; во П-й группе вводили ВМК 8 (40%) больным, использовали оральные контрацептивы 5 (10%) женщин, пользовались другими методами контрацепции 10 (20%) пациенток, в Ш-й группе применяли ВМК 6 (20%) больных.

Инфекционный индекс (более 2-3 инфекционных заболеваний в анамнезе) составил в 1-й группе 71%, во П-й группе - 32% и в Ш-й группе -30%. Из детских инфекционных заболеваний чаще всего у больных всех трех групп встречались ветряная оспа (у каждой четвертой пациентки), корь, инфекционный паротит, болезнь Боткина.

Заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта (дискенезия желчевыводящих путей, хронический холецистит, хронический гепатит, хронический гастрит, синдром раздраженной толстой кишки) страдали 14 (24,5%) обследованных 1-й группы, 5 (25%) - П-й группы и 8 (26,7%) - Ш-й группы; патологией почек - 16 (28%), 2 (10%) и 1 (3,3%); нейро-циркуляторной дистонией - 8 (14%), 4 (20%) и 4 (13,3%); миокардиодистрофией - 4 (7%), 4 (20%) и 8 (26,7%) соответственно. Следует отметить, что сочетанная экстрагенитальная патология имелась у каждой второй обследованной во всех трех группах.

Особенности эндовидеохирургического метода в диагностике и лечении трубно-перитонеального бесплодия

Эндометриозные гетеротопии коагулированы игольчатым электродом. Критерием восстановления проходимости маточных труб явились данные хромосальпингографии. Восстановление проходимости маточных труб было достигнуто у всех пациенток. Для вымывания крови и остатков тканей из полости таза использовался раствор Рингер-лактата, содержащий более физиологичное для лизотемии количество лактата кальция и калия. 11 (19,3%) пациенткам в брюшную полость вводился дренаж для контроля за гемостазом и санации брюшной полости.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что применение лапароскопии в сочетании с хромосальпингоскопией с большей точностью позволяют установить этиопатогенетические факторы трубно-перитонеального бесплодия. Лапароскопия позволила определить морфологическое и функциональное состояние маточных труб, т.е. объективно установить уровень и степень поражения маточных труб и яичников, проследить скорость продвижения контраста по трубе. Хотя не всегда лапароскопия с хромосальпингоскопией была достоверной при определении проходимости маточной трубы.

Для более точного определения проходимости маточной трубы, уровня ее окклюзии мы воспользовались фаллопоскопией у 19 (36%) больных при ТПБ. В результате отметили эффективность фаллопоскопии по сравнению с традиционными методами оценки состояния маточных труб -хромосальпингоскопией и гистеросальпингоскопией.

С помощью фаллопоскопии оценено состояние эпителия на всем протяжении маточных труб, выявлен уровень окклюзии, внутритрубных сращений. Гистероскопический метод исключил патологию эндометрия, подтвердил визуальную катетеризацию маточных труб. Показанием для фаллопоскопии явилась обструкция проксимального отдела маточных труб.

Мы использовали оборудование фирмы «Karl Storz», в состав которого входит стандартный гистероскоп с оптикой 4 мм, тубусом, имеющий инструментальный канал, набор катетеров для фаллопоскопии и фаллопоскоп диаметром 0,5 мм. Операция проводилась лежа на спине, под эндотрахеальным наркозом. Дезинфицируя вульву и влагалище, дистальный конец гистероскопа вводили через цервикальный канал в полость матки. После визуализации устья маточных труб маточную канюлю вводили в маточную трубу, стальной мандрен маточной канюли заменяли катетером с проводником, который осторожно продвигали внутрь просвета фаллопиевой трубы. Давление в катетере поддерживалось с помощью шприца с физиологическим раствором, соединенного с отверстием для вливания со скоростью 10-15 мм/мин. После этого вводили фаллопоскоп, подключенный к видеосистеме. Таким образом осматривали эндотелий маточных труб.

У 16 пациенток был диагностирован стеноз устьев маточных труб; у 4 пациенток - тонкие и плотные необструктивные сращения; у 4 - наличие фибриновой пробки в интерстициальном отделе маточной трубы; у 4 пациенток - гидросальпинксы. Стеноз устьев маточных труб пробужирован фаллопоскопом, аквадиссекцией разрушены сращения. Восстановлена проходимость маточных труб.

У 7 (12%) пациенток, прооперированных по поводу спаечного процесса в области придатков III-IV степени, была выполнена контрольная лапароскопия на 6-8 сутки послеоперационного периода под внутривенным наркозом. Пневмоперитонеум накладывался непосредственно через клапан троакара. Оценили состояние оперированных органов, наличие перитонеального выпота в брюшной полости, отека и гиперемии тканей и выраженности нового спайкообразования. У 7 пациенток осуществили разделение спаек манипулятором, провели санацию малого таза. У 4 пациенток в позадиматочном углублении лежали небольшие организованные сгустки крови, которые были отмыты и удалены. Явная гиперемия маточных труб у 4 пациенток была расценена как остаточные признаки оперативного вмешательства.

Контрольная лапароскопия позволила объективно оценить эффективность эндоскопического лечения пациенток, быстроту спайкообразования в малом тазу, так как по данным литературы частота возникновения послеоперационных спаек колеблется от 55% до 90% [140, 189,22].

Мы бесспорно согласны с мнением многих специалистов, что лишь эндоскопические вмешательства могут быть целесообразны при эндокринном бесплодии (Э.А. Алиев, 1991 г., B.C. Корсак, 1996 г., Cheng W.C., Parsoh J, 1996 г.). За последние 20 лет разработано около десятка оперативных вмешательств при эндокринном бесплодии, связанном с поликистозом яичников. Всех женщин при эндокринном бесплодии мы разделили на 2 подгруппы: 1-я подгруппа - пациентки с первичным бесплодием и хронической ановуляцией - 13 (65%); И-я подгруппа - пациентки со вторичным бесплодием с лютеиновой недостаточностью - 7 (35%).

В 1-й подгруппе больных выраженного спаечного процесса не было, и только у 6 (30%) пациенток были признаки хронического сальпингита в виде перетяжек в истмическом отделе маточной трубы и наличие гидатид в 3 случаях. В 5 (25%) случаях тело матки было уменьшено в размерах. У 13 (65%) пациенток яичники были увеличены (диаметром в среднем 8,3±0,8 см). Поверхность яичников была сглажена, капсула плотная, белесоватая с серым оттенком, следов овуляции не было, сосудистый рисунок был мелким, фолликулярных кист не было. Повышенная плотность яичника хорошо определялась манипулятором.

Эндовидеохирургическая диагностика и лечение бесплодия при генитальном эндометриозе

В своей работе мы показали, что у больных с трубно-перитонеальным, эндокринным бесплодием и бесплодием при эндометриозе могут быть клинически выявлены основные факторы патогенеза.

Визуально контролирующее оперативное обследование органов малого таза позволяет выявить ряд изменений, характерных для всех форм бесплодия. Так, спаечные процессы малого таза, нарушение проходимости фаллопиевых труб, склерокистозные изменения яичников и малые формы эндометриоза оказались находкой для всех трех групп больных и показанием для хирургической органосохраняющей терапии. Определение уровня секреции ФСГ, ЛГ, ПРЛ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона отличалось согласованностью показателей, что также можно связать с сочетанной патологией в репродуктивной системе и разных формах инфертильности. Так, секреция прогестерона была снижена у пациенток всех трех групп, что позволяет связать это с недостаточностью лютеиновой фазы, обусловленной воспалительными процессами гениталий практически у большинства больных. При гормональных и функциональных методах диагностики это вносит некоторый диссонанс в оценку форм бесплодия.

Одной из вероятных причин эндокринных нарушений в трех группах являлись: хронические воспалительные заболевания гениталий, вызванные, преимущественно, хламидийной инфекцией. Так, инфицирование хламидиями было обнаружено в 54% - в 1-й группе; до 45% и 46% - во II и Ш-й группах соответственно. Различия наблюдались и в частоте микст-инфицирования. Если хламидийная инфекция выявлялась почти одинаково часто в сравниваемых группах, то уреаплазма, грибы рода Candida встречались чаще в 1-й группе. Учитывая то, что нормальная микрофлора половых путей является первым защитным барьером для возбудителей инфекции, передаваемых половым путем, в нашем исследовании мы выясняли состояние микробиоционоза влагалища и определили исчезновение нормальной микрофлоры в трех группах, свидетельствующее о сниженной способности половых путей к самоочищению и увеличении возможности возникновения воспалительных процессов внутренних гениталий.

Для конкретизации диагноза и визуальной диагностики других причин бесплодия были использованы эндовидеохирургические методы. При лапароскопическом обследовании у всех пациенток в малом тазу обнаружены признаки воспаления - спаечный процесс различной- степени тяжести. Трубное бесплодие было диагностировано у 100% пациенток 1-й группы и у 10% Ш-й группы. Перитонеальный фактор был выявлен у каждой второй пациентки из всех трех групп. Лапароскопия позволила определить уровень и степень поражения маточных труб, диагностировать поликистоз яичников, проследить скорость движения контраста по трубе, обнаружить эндометриоидные гетеротопии и фиброматозные узлы. Так, в 1-й группе у 52% произведен сальпинголизис, у 66% - термокаутеризация яичников и у 26% - термокаутеризация эндометриозных очагов. Во И-й группе пациенток лапароскопически также были выявлены признаки хронического сальпингита и поликистоза яичников. При ( хирургическом лечении по поводу СПКЯ 45% больным произведена термокоагуляция яичников, в 20% - их электрокаутеризация и в 35% клиновидная резекция яичников. В Ш-й группе пациенток эндовидеолапароскопически в 66% диагностирован спаечный процесс в области придатков, в 16% -фиброматозные узлы по задней стенке матки. У 40% пациенток абластично и бережно энуклеированы эндометриоидные кисты, у 13%о произведен сальпинголизис. Во всех случаях осуществлен адгезиолизис. По показаниям выполнены органосохраняющие операции (удаление фиброматозных узлов и энуклеация эндометриоидных кист).

В своей работе мы впервые, при наличии отрицательных результатов хромосальпингоскопии, применили фаллопоскопию (у 34 больных бесплодием из пациенток всех трех групп). Проведение фаллопоскопии позволило нам визуально катетеризировать маточные трубы и исключить патологию эндотелия. В I и Ш-й группах были выявлены тонкие сращения в маточной трубе, которые удалось разрушить аквадиссекцией, диагностированы гиперпластические процессы эндометрия. Более того, фаллопоскопия позволила исключить функциональный спазм устьев маточных труб в 20% случаев.

Контрольной лапароскопией оценено качество произведенных оперативных вмешательств, течение репаративного процесса и ликвидированы образовавшиеся спайки.

Раннее восстановительное лечение начинали с первых суток. Через 8-10 часов после операции рекомендовался самостоятельный подъем с постели, при отсутствии такой возможности - выполнение физических упражнений: повороты набок, сгибание нижних конечностей. Ранняя физическая нагрузка была направлена на предотвращение гравитационного фактора образования спаек в малом тазу.

Физиотерапия являлась обязательным компонентом восстановительного лечения. Выбор физиотерапевтических процедур зависел от характера оперативных вмешательств. Пациенткам I и П-й групп после 3 суток назначался магнитолазер или электрофорез ацетилсалициловой кислотой с ДМСО. Пациенткам Ш-й группы на третьи сутки интравагинально назначали мазь эфтиллина «У-эндометриоз».

Во всех группах проводили неспецифическое противовоспалительное лечение, включающее использование 15% тиосульфата натрия, НПВС, антигистаминные препараты. С третьих суток проводили УФО крови. Целью проводимой терапии было устранение эндотоксикоза, улучшение микроциркуляции в сосудистом бассейне малого таза, оказание бактерицидного и иммуномодулирующего действия. Физиолечение не назначалось лишь пациенткам после проведенного внутрибрюшного диализа озонированным физиологическим раствором.

Всем женщинам трех групп, имеющим признаки хламидийной инфекции (перигепатит, гидатиды, перитубарные плоскостные спайки), после оперативного лечения назначался вильпрафен по 1500 мг внутрь в течение 10-12 дней с обязательным контролем титра антител IgM и IgG через 1 месяц.

Через 1,5-2 месяца 31 пациентке 1-й группы назначали повторный курс физиолечения. Применяли сапропель озера Молтаево, имеющий хорошую микробиологическую характеристику. Курс лечения состоял из 10-15 процедур. Вся терапия проводилась при обязательной барьерной контрацепции. Пациенткам Ш-й группы в течение 3 циклов после операции назначали бусерелин интраназально.

Похожие диссертации на Восстановление репродуктивной функции при сочетанных формах женского бесплодия с использованием современных эндовидеохирургических методов [Электронный ресурс]

Оптимизация использования метода внутриматочной инсеминации в лечении бесплодия супружеской парыКвашнина Елена Владимировна

Реабилитация репродуктиной функции женщин с использованием эндоскопических операций и методов эфферентной хирургии при бесплодии трубно-перитонеального генеза [Электронный ресурс]Будаев Александр Иванович

Новые подходы при использовании методов восстановления естественной фертильности и ЭКО у пациенток с синдромом поликистозных яичниковБулычева Елена Сергеевна

Новые походы при использовании методов восстановления естественной фертильности и ЭКО у пациенток с синдромом поликистозных яичниковБулычева Елена Сергеевна

Эффективность немедикаментозных методов лечения и восстановления репродуктивной функции и улучшения качества жизни у больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритомБатманова, Дзераса Руслановна

Эффективность немедикаментозных методов лечения в восстановлении репродуктивной функции и улучшении качества жизни у больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритомБатманова Дзерасса Руслановна

Метод комплексной терапии в восстановлении репродуктивной функции у женщин с бесплодием на фоне аденомиозаЧервонная, Ирина Юрьевна

Восстановление репродуктивной функции у больных миомой матки в зависимости от способа миомэктомии и методов реабилитацииБурлакова, Оксана Александровна

Системный подход к диагностике и коррекции нарушений репродуктивной и сексуальной функции при эндокринных формах бесплодия у женщинТерешин, Анатолий Тимофеевич

Органосберегающее лечение миомы матки с использованием метода дистанционной неинвазивной деструкции магнитнорезонансно-контролируемым сфокусированным ультразвукомСаламадина, Галина Евгеньевна