Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы папилломавирусной инфекции и ВПЧ-ассоциированных заболевания шейки матки. (обзор литературы) 16
1.1. Эпидемиология папилломавирусной инфекции и ВПЧ-ассоциированных цервикальных заболеваний 16
1.2. Этапы течения ВПЧ-инфекции, патогенез папилломавирус-обусловленной патологии шейки матки. Роль папилломавирусной инфекции в цервикальном канцерогенезе 19
1.3. Современные методы диагностики ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки 27
1.4. Профилактика ВПЧ-инфекции и ассоциированных с ней цервикальных заболеваний 43
1.5. Лечение ВПЧ-ассоциированной цервикальной патологии 49
1.6. Беременность и роды у пациенток с различными формами папилломавирус ассоциированной патологии шейки матки 55
ГЛАВА2. Материалы и методы исследования 59
2.1. Контингент исследуемых женщин 59
2.2. Инструментальные методы исследования 60
2.2.1. Кольпоскопия 60
2.2.2. Оптическая когерентная томография 61
2.2.2.А Методика исследования ткани шейки матки с помощью оптической когерентной томографии, разработанная на основе эксперимента по оценке влияния ОКТ-ассоциированной компрессии на характер изменений ОКТ изображений ткани шейки матки при ПВИ 63
2.2.2.Б Получение оптических томограмм 67
2.2.2.В Характеристика ОКТ-томограмм з
2.2.2.Г Оптическая когерентная томография с контролируемым сжатием при
различных состояниях шейки матки 73
2.2.2.Д Определение размеров патологического очага ЦИН П-Ш, c-r in situ и
микроинвазивного рака шейки матки с целью планирования зоны резекции 74
2.2.3. Ультразвуковое исследование 76
2.3. Лабораторные методы диагностики цервикальной патологии 76
2.3.1. Характеристика биоценоза нижнего отдела генитального тракта 76
2.3.2. Цитологическое исследование- жидкостная технология 2.3.3. Иммуноцитохимическое определение pl6ink4a 80
2.3.4. ВПЧ-тестирование
2.3.5. Определение онкобелка Е7 ВПЧ 16 и 18 типов 82
2.3.6. Гистологическое исследование 83
2.3.7. Иммуногистохимические исследования 84
2.4 Лечебные технологии 85
2.5. Методы статистической обработки результатов исследования 87
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика больных 91
3.1. Клиническая характеристика пациенток с доброкачественными ВПЧ ассоциированными состояниями шейки матки 91
3.2. Клиническая характеристика пациенток с высокой степенью интраэпителиальных поражений и микроинвазивной плоскоклеточной карциномой 104
3.3. Клиническая характеристика пациенток с наступившей беременностью - из
обеих групп женщин настоящего научного исследования 123
ГЛАВА 4. Результаты собственных исследований 130
4.1. Экспериментальное исследование по оценке оптимизации ОКТ с помощью контроля степени сжатия исследуемой ткани в диагностике патологии шейки матки 130
4.2. Обследование и лечение пациенток с доброкачественной ВПЧ ассоциированной цервикальной патологией 141
4.2.1. Инструментальные методы исследования 141
4.2.1.А Кольпоскопическое исследование в диагностике доброкачественной ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки 141
4.2.1.Б ОКТ с контролируемым сжатием при различных доброкачественных ВПЧ- ассоциированных состояниях шейки матки 145
4.2.2. Комплексная лабораторная диагностика доброкачественных ВПЧ ассоциированных эпителиальных цервикальных заболеваний 152
4.2.2.А Жидкостное цитологическое исследование 154
4.2.2.Б Иммуноцитохимическое определение р 16 ink4a 156
4.2.2.В ВПЧ-тестирование 157
4.2.2.Г Определение онкобелка Е7 ВПЧ 16 и 18 типов 160
4.2.2.Д Эффективность комбинированного использования жидкостной цитологии и определения онкобелка Е7 ВПЧ 16 и 18 типов в диагностике оброкачественной ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки 162
4.2.3. Мониторинг пациенток с доброкачественной ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки в репродуктивном возрасте 166
4.3. Обследование и лечение пациенток с высокой степенью внутриэпителиальных поражений шейки матки 172
4.3.1. Инструментальные методы исследования 173
4.3.1.А Кольпоскопическое исследование в диагностике плоскоклеточных интраэпителиальных изменений высокой степени 173
4.3.1.Б ОКТ с контролируемым сжатием при тяжёлых внутриэпителиальных ВПЧ- ассоциированных состояниях шейки матки в планировании эктоцервикального края резекции 176
4.3.2 Лабораторные методы исследования 177
4.3.2.А Гистологическое исследование 177
4.3.2.Б Иммуногистохимические исследования 178
4.3.3. Лечение и постлечебный мониторинг пациенток с внутриэпителиальными цервикальными поражениями высокой степени 179
ГЛАВА 5. Обоснование предложенных методик 185
ГЛАВА 6. Результаты наблюдения за наступившей беременностью при различных впч ассоциированньіх заболеваниях шейки матки 191
6.1. Мониторинг состояния шейки матки у беременных с различными ВПЧ ассоциированными заболеваниями шейки матки 191
6.1.1. Состояние влагалищного биотопа и результаты цитологического исследования у беременных при различных ВПЧ-ассоциированных заболеваниях шейки матки 191
6.1.2. Цервикометрия у беременных при различных ВПЧ-ассоциированных заболеваниях шейки матки 196
6.2. Осложнения течения беременности у пациенток с различными формами ВПЧ инфекции шейки матки 200
6.3. Особенности родоразрешения пациенток с различными видами ВПЧ ассоциированной цервикальной патологии 201
ГЛАВА 7. Обсуждение результатов исследования 204
Выводы 246
Практические рекомендации 249
Список основной использованной литературы
- Этапы течения ВПЧ-инфекции, патогенез папилломавирус-обусловленной патологии шейки матки. Роль папилломавирусной инфекции в цервикальном канцерогенезе
- Получение оптических томограмм
- Клиническая характеристика пациенток с высокой степенью интраэпителиальных поражений и микроинвазивной плоскоклеточной карциномой
- Обследование и лечение пациенток с доброкачественной ВПЧ ассоциированной цервикальной патологией
Этапы течения ВПЧ-инфекции, патогенез папилломавирус-обусловленной патологии шейки матки. Роль папилломавирусной инфекции в цервикальном канцерогенезе
Вирус папилломы человека - эпителиотропный икосаэдрический вирус диаметром около 55 нм с двуспиральной молекулой ДНК, состоящей примерно из 8 тыс. пар нуклеотидов, относящийся к семейству Papillomaviridae [8,454].
К настоящему времени выделено и охарактеризовано более 200 типов ВПЧ, приблизительно у 120 из них полностью расшифрован геном [56,359,389]. Номера типам ВПЧ присваивают на основе последовательности их ДНК. Если последовательность ДНК генов L1, Е6 и Е7 совпадает с ДНК известных типов менее, чем на 90% вирусу присваивается новый номер. ПВИ является высококонтагиозной, антропонозной инфекцией с преимущественно половым путем заражения [6,13,67,204, 247,250,262,283]. ВПЧ относится к мукозотропным высококонтагиозным и дерматотропным вирусам, передаваемым от человека к человеку при половых контактах, а так же контактно - бытовым и вертикальным путями. Примерно 45 генотипов генотипов ВПЧ тропны к эпителию урогенитального тракта [8,48,56,314,359,389,450].
ВПЧ разделены на группы канцерогенного риска. К вирусам высокого онкогенного риска отнесены 15 генотипов (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82), к вирусам возможно высокого онкогенного риска - 3 генотипа (26, 53, 66) и к вирусам низкого онкогенного риска - 12 генотипов (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 и СР 6 108) [163]. По мнению ученых, до 82% случаев рака шейки матки вызывают 5 генотипов ВПЧ (16, 18, 31, 33, 45), относящиеся к наиболее онкогенным [33,89,164,302].
ВПЧ низкого канцерогенного риска (ВПЧ НКР) (6,11,42,43,44) ассоциированы в основном с доброкачественными поражениями - аногенитальными кондиломами, которые редко малигнизируются [316]. Они представляют собой экзофитные разрастания в виде остроконечных кондилом, папулезных бородавок, а также «гигантской кондиломы» (сопровождающейся агрессивным ростом в глубокие слои кожи и слизистых оболочек) и локализуются на внутренних и наружных половых органах, промежности, перианальной области (Bushke-Loewenstein) [55,96,175,199]. Преимущественной локализацией кондилом у женщин являются клитор, наружное отверстие уретры, малые и большие половые губы, преддверие, стенки влагалища и эктоцервикс, задняя спайка, промежность, перианальная область, [96].
Инкубационный период ВПЧ-инфекции длится от 3-4 недель до 8 месяцев, в среднем - 3 месяца [8,182]. В большинстве случаев элиминация вируса папилломы человека у молодых женщин наступает в течение 12 месяцев. У 40% женщин персистенция вируса папилломы человека в эпителиоцитах шейки матки наблюдается более длительное время [154,194,439]. Общепризнанно, что основной фактор риска канцерогенеза - персистирующая ВПЧ-инфекция онкогенными типами. Персистенция ВПЧ 16 типа отмечается у 50% больных РШМ и представляет наибольшую опасность. Интеграция генома ВПЧ 16 типа в ДНК хозяина приводит к пятикратному увеличению риска развития рака по сравнению с другими типами ВПЧ [61,108,265,428,455].
Факторами риска персистирования ВПЧ являются нарушения клеточного иммунитета, интерферонового и цитокинового статуса, сопутствующие урогенитальным инфекциям (герпетической, цитомегаловирусной, хламидийной, уреамикоплазменной, кандидозу, бактериальный вагинозу), ВИЧ, хроническим соматическим заболеваниям (эндометриозу, сахарному диабету, онкологическим процессам), смешанной бактериально-вирусной инфекции [71,194], а также увеличение возраста пациенток и повторные заражения генотипами вирусов папилломы человека высокого онкогенного риска [224].
Использование презерватива позволяет избежать инфицирования папилломавирусами в 70% случаев [296,337], тем не менее, инфицирование полового партнера возможно даже при использовании средств барьерной контрацепции, так как вирус способен локализоваться на незащищенных презервативом местах: вульве, перианальной области [121,214]. По данным Wang YB. (2010), у пациентов с аногенитальными бородавками выявляют до 32-55% положительных результатов на ВПЧ при исследовании фолликулов лобковых волос, а при отсутствии клинической симптоматики - до 17-21% [447]. Не исключается и контактно-бытовой путь инфицирования ВПЧ [41,224].
Кумулятивный риск заражения ВПЧ-инфекцией у женщин с единственным сексуальным партнером по данным различных авторов колеблется в значительных пределах: от 17% до 46% [182,281,325]. В течение 5 лет от начала половой жизни 60% сексуально активных женщин молодого возраста заражаются одним и более типами ВПЧ [8,394]. Риск инфицирования женщин повышается с ростом числа новых половых партнеров, а так же с общим числом сексуальных партнерш у мужа. Так, при наличии 5 и более половых партнеров риск заражения уже составляет 69-83% [182]. В большинстве случаев ВПЧ-инфекция у мужчин и женщин протекает бессимптомно, но при этом возможность передачи инфекции такая же, как при наличии клинических симптомов [8].
Наряду с высокой распространенностью и контагиозностью особую опасность представляет такое свойство вируса папилломы, приковывающее внимание ученых всего мира, как способность вызывать пролиферацию и злокачественное преобразование эпителиальных клеток дермы и слизистых оболочек [28,56,83,150,163,177,190,225,228,329,394,408].
В 1984 г. выдающийся немецкий учёный Харальд Цур Хаузен доказал существование ассоциации между ВПЧ высокого онкогенного риска и интраэпителиальными поражениями шейки матки, а также их прогрессией до инвазивного цервикального рака [455]. В 1983 г. ему удалось определить ДНК вируса в биопсийном материале, полученном от пациенток с раком шейки матки, а в 1984 г. руководимая им научная группа клонировала ДНК ВПЧ 16 и 18 генотипов [237]. Различные типы ВПЧ были выявлены в 99,7% биоптатов, взятых у женщин с подтвержденным диагнозом рака шейки матки по всему миру [444]. Вирус папилломы человека был обнаружен у 99,7% женщин с подтвержденным диагнозом рака шейки матки. Харальд Цур Хаузен также доказал более частое выявление ВПЧ 16 и 18 генотипов при раке, в то время как доброкачественные новообразования были ассоциированы с 6 и 11 типами ВПЧ.
Окончательное подтверждение с официальным признанием того, что ВПЧ является доказанным инициирующим фактором возникновения РШМ зафиксировано в пресс-релизе ВОЗ от 3 июля 1996 г. [45,62,67,120,123,231]. Достоверная связь наиболее онкогенных типов папилломавирусов с тяжелой степенью интраэпителиальных поражений и РШМ установлена по данным МАИР (Международное агентство по исследованию рака) [48,67,152,157,185,272]. В связи с этим, многие зарубежные авторы рассматривают ВПЧ-инфекцию шейки матки как ранний показатель предракового состояния [8] и применяют к РШМ, как и к ПВИ, понятие «венерической болезни», указывая на его редкую встречаемость среди женщин, не живших половой жизнью [28,48]. На текущий момент установлена роль ВПЧ как в развитии предрака и рака шейки матки, так и онкологической патологии влагалища (65-90%) и рака анального отдела (более 80%). При этом в 35-60% случаев наблюдается сочетание вульварной (VIN) и цервикальной (CIN) интраэпителиальной неоплазии [20,46,291].
Принимая во внимание доказанность этиологической роли вируса папилломы человека в цервикальном канцерогенезе, начальные этапы развития РШМ должно расценивать как ВПЧ-ассоциированные заболевания: ДНК ВПЧ определяется в 25% случаев цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) I, в 80% - CIN II и 88-96% - CIN III [1,114,415,445]. У женщин, не инфицированных ВПЧ, идентичные изменения в цервикальном эпителии возникают только в 10-20% случаев [4].
Получение оптических томограмм
При постановке переднего конца прибора перпендикулярно к какой-либо поверхности (биоткани), то, приобретя точку фиксации, внутренняя трубка станет неподвижной, а гильза за счет градуированной пружины будет иметь способность к перемещению в направлении данной точки.
Канал динамометра- канал внутренней трубки предназначен для вставления в него, соответственно стержню в пишущую ручку, гибкого оптическо-волоконного зонда, который фиксируется к трубке наконечниками и резиновым кольцом. Измеритель прижима данным способом выполнял функцию холдера для гибкого волоконно-оптического зонда.
Главный принцип действия данного прибора заключается в передаче силы, которая необходима для перемещения гильзы, через пружину, зонд и внутреннюю трубку к исследуемой ткани.
Данным образом, сила, использованная для перемещения гильзы, является идентичной силе прижима зонда к изучаемой ткани.
Для удобства исследователя на поверхности трубки выполнена измерительная шкала в 6 делений, становящаяся доступной обзору при перемещении гильзы, и соответствующая 6 степеням давления на ткань. Таблица 2.1. отображает соответствие силы прижима измерительной шкале.
Прибор выполнен из материалов, отвечающих токсикологическим и санитарно-химическим стандартам, предъявляемым к кратковременно контактирующим с тканями человека медицинским изделиям.
ОКТ-сканирование с использованием измерителя прижима осуществлялось под кольпоскопическим контролем. Прижим зонда изменялся путем перемещения гильзы в направлении сканируемой точки.
Каждый участок исследовался по следующей схеме: 1. ОКТ-сканирование с «нулевой компрессией» и запись томограмм, то есть приставлением зонда к ткани без изменения передвижения гильзы 2. ОКТ-сканирование и фиксация томограмм при перемещении гильзы до отметки 1, что соответствует «компрессии 1» (0,14 Н/м ) 3. ОКТ-сканирование и фиксация томограмм при перемещении гильзы до отметки 2, что соответство является «компрессией 2» (0,22 Н/м ) Данным образом, на каждую изучаемую точку в базе данных сохранялось автоматически по 3 комментируемых о сканируемом фрагменте и степени его компрессии томограммы. Время процедуры данного экспериментального исследования увеличивалось относительно кольпоскопии в среднем 5-10 минут. При наличии показаний из исследуемых точек производилась ОКТ-кольпоскопически ориентированная биопсия.
После каждой процедуры ОКТ производилась стерилизационная обработка зонда и измерителя прижима по требованиям для эндоскопического инструментария.
Процедура получения ОКТ-картины состояла в непосредственном подведении, адекватном прижатии оптического зонда под кольпоскопическим контролем к слизистой экзоцервикса через 5 минут после нанесения 3-5% раствора уксусной кислоты, получении наиболее информативного изображения на экране монитора и записи данных в память компьютера с параллельным заполнением отчета.
Вначале осуществлялась расширенная кольпоскопия и выбор наиболее подозрительных участков для ОКТ-сканирования.
В каждом случае первыми фиксировались контрольные томограммы кольпоскопически нормальной поверхности шейки матки, в дальнейшем для ОКТ-исследования выбирались зоны с различными ВПЧ-ассоциированными патологическими состояниями экзоцервикса. Каждая получаемая в режиме видеокадра томограмма соответствующим образом кодировалась, комментарии содержали информацию о локализации, кольпоскопических особенностях картин зон сканирования и силе прижима.
Получаемые в режиме видеокадра томограммы были представлены в искусственной коричнево-желтой палитре, в которой оттенки желтого цвета соответствовали большей степени интенсивности, а коричневые оттенки меньшей степени интенсивности получаемого ответа.
Этап оценки качества изображений проводился во время выполнения исследования и заключался в определении их пригодности к дальнейшему анализу. Условиями отбора являлись отсутствие артефактов и наличие верхней границы томографического изображения. При несоответствии критериям отбора, обусловленном погрешностями в проведении исследования (нарушение контакта торцевого окна датчика и поверхности исследуемого органа вследствие дефекта прижатия, смещение поверхностей зонда и исследуемого объекта относительно друг друга в процессе сканирования, загрязнение торцевого окна датчика) причина их устранялась, и исследование возобновлялось.
Рисунок 2.3. наглядно демонстрирует динамические оптические свойства у пациенток с различными видами доброкачественных проявлений цервикальной ПВИ. Каждый фоторяд представляет собой покадровое разложение видеоматериала томограммы с помощью программы FreeVideotoJPGConverterv. 5.0.21 build 1212.
Клиническая характеристика пациенток с высокой степенью интраэпителиальных поражений и микроинвазивной плоскоклеточной карциномой
Из представленной таблицы и рисунка следует, что наиболее часто у пациенток с H-SIL и микроинвазивной плоскоклеточной карциномой в анамнезе имели место уреаплазменная и микоплазменная инфекции, причем они достоверно (р=0) преобладали над хламидийной, гонококковой и герпетической инфекциями.
Предоперационное обследование пациенток второй группы - с морфологически подтвержденным диагнозом ПИН II, III, c-r in situ и микроинвазивной плоскоклеточной карциномы на наличие у них ВПЧ, на наш взгляд, являлось желательным, но не обязательным, так как лечебная тактика уже была предопределена наличием интраэпителиальных изменений высокой степени.
Сведения о ВПЧ статусе имелись у 102 пациенток из 268, они представлены в таблицах 3.26.- 3.29. и на рисунках 3.8. и 3.9.
Так, 100 (97%) пациенток из 102 на момент исследования были инфицированы ВПЧ, из них у 63 (61.8%) определялись ВПЧ ВКР, у 27 (26.5%) - ВПЧ НКР, а в 8.7% (10 женщин) случаев имело место коинфицирование ВПЧ ВКР И ВПЧ НКР. Распределение ВПЧ различного канцерогенного риска при тяжелых ВПЧ-ассоциированых поражениях шейки матки представлено в таблице 3.26.
Данные таблицы 3.26. достоверно подтверждают роль наличия ВПЧ в развитии тяжёлой цервикальной патологии (р=0). Также следует отметить, что вирусы высокого канцерогенного риска достоверно чаще (р 0.05) детектировались при всех видах тяжелой цервикальной патологии, чем ВПЧ НКР. ВПЧ НКР в нашем исследовании были представлены 6 и 11 типом, причем наиболее характерно было их сочетание (62,8%).
У 73 пациенток с ВПЧ ВКР была определена вирусная нагрузка методом ПЦР-realtime, из них у 39 (53.4%) имела место повышенная, у 26 (35.6%) - клинически значимая и у 8 (11%) клинически малозначимая вирусная нагрузка. Результаты обследований представлены в таблице 3.27. и на рисунке 3.8.
Количественное определение ВПЧ ВКР у пациенток с тяжёлой цервикальной интраэпителиальной патологией Вирусная нагрузка ЦИНП (п=17) ЦИНШ (п=36) Карцинома in situ(11=15) Мнкроннвазнвнаяплоскоклеточная карцинома(1=5) достоверность различий между частотой клинически значимой + повышенной вирусной нагрузки и клинически малозначимой вирусной нагрузки.
Из таблицы 3.28 и рисунка 3.9 следует, что при тяжелых ВПЧ-ассоциированых поражениях шейки матки встречаются различные типы ВПЧ ВКР, но в нашем исследовании достоверно (р 0,05) преобладал 16 тип, на втором месте детектировался 31 тип (20,5 %), на третьем и четвертом - 56 и 18 типы ВПЧ ВКР (13,7% и 9,6% соответственно).
Количествогенотипов ВПЧ ВКР ЦИН II (п=17) ЦИН III (п=36) Карцинома in situ (n= 15) Мнкроннвазнвная плоскоклеточная карцинома (п=5)
Из таблицы 3.29. следует, что в нашем исследовании при тяжелой цервикальной интраэпителиальной патологии моноинфицирование ВПЧ ВКР встречалось достоверно чаще (р=0,001), чем микст - инфекция, при которой значительно чаще (р=0,01) определялись три и более генотипа ВПЧ. Следует отметить, что при ПИН II и III преобладала моноинфекция ( соответственно р=0,0003 и р=0), а при c-r in situ и микроинвазивной плоскоклеточной карциноме - микст-инфицирование ВПЧ ВКР (р=0,0002 и р=0,03).
При сборе анамнеза у пациенток выяснялось наличие предшествующих биопсий шейки матки и любых деструктивных и эксцизионных лечебных вмешательств. Они были проведены у 159 женщин (таблица 3.30.).
Без предшествующих ннвазнвных вмешательств 0 109 40.7 Биопсия шейки матки Однократно 42 15.7 22.4 59.3 2 и более 18 6.7 Деструктивные методы лечения Однократно 69 25.7 36.9 2 и более 30 11.2 р=0 - достоверность различий между проведёнными инвазивными вмешательствами и их отсутствием; р=0,0001 - достоверность различий между предшествующими биопсиями шейки матки и деструктивными методами лечения.
Данные таблицы 3.30. указывают на достоверное преобладание проведения ранее инвазивных лечебно-диагностических процедур у женщин с тяжелой цервикальной патологией (р=0), причём значительно чаще, чем биопсии, имели место деструктивные методы лечения (р=0.0001). Следует отметить, что из физиохирургических вмешательств наиболее распространенными были электрокоагуляция (у 24 однократно, у 8 дважды) и радиоволновая коагуляция (у 18 однократно, у Юдважды), кроме того имели место криолечение (у 15 однократно, у 7дважды) и химическая деструкция (у 12 однократно, у 5 дважды).
Большое внимание в процессе клинического обследования больных мы уделяли также выявлению возможных факторов риска по развитию тяжёлой эпителиальной патологии шейки матки (таблица 3.31. и рисунок 3.10.).
Половой дебют до 18 лет 163 18.2 Кол-во половых партнеров более 3 176 19.6 ИППП в анамнезе 181 20.2 Курение 129 14.3 л 9 Наличие абортов 46 5.2 Более 2 родов 93 10.4 Предшествующие биопсии н деструкции 109 12.1 р=0 - достоверность различий между частотой полового дебюта до 18 лет и факторами риска, не свидетельствующими о сексуальной активности; р=0 - достоверность различий между частотой наличия Зи более половых партнеров и факторами риска, не свидетельствующими о сексуальной активности; р=0 - достоверность различий между частотой ИППП в анамнезе и факторами риска, не свидетельствующими о сексуальной активности.
Данные таблицы 3.31. и рисунка 3.10. наглядно свидетельствуют о значительной частоте каждого из указанных факторов, причём наибольшее значение (р=0) имеют ИППП в анамнезе, количество половых партнеров более 3 и половой дебют до 18 лет. Следует отметить, что высокий риск представляют также предшествующие травмы шейки матки при биопсиях и деструктивных воздействиях и курение.
Характеристика используемых методов контрацепции в группе обследованных женщин отражена в таблице 3.32. и на рисунке 3.11. Следует отметить, что 11 из 268 пациенток на момент обследования не жили половой жизнью.
Обследование и лечение пациенток с доброкачественной ВПЧ ассоциированной цервикальной патологией
Анализ кольпоскопических картин при цервикальных ВПЧ-поражениях высокой степени указал на достоверное (р=0) преобладание анормальной кольпоскопической картины над нормальной во всех случаях тяжелой цервикальной патологии.
Следует отметить, что не смотря на достоверное преобладание в собственном исследовании (р=0) выраженных изменений - II степени, визуализируемых с помощью кольпоскопа, при НИН II в 16,2% случаев, а при НИН III в 4.1% случаев имели место слабовыраженные анормальные кольпоскопические поражения - I степени.
В 42 случаях (15.7%) была выявлена нормальная кольпоскопическая картина, несмотря на цитологическую и гистологическую верификацию диагноза, что вполне вероятно при полном изъятии патологического участка при предшествующей биопсии или наличии тяжёлых эпителиальных изменений в многослойном плоском эпителии, выстилающем крипты цервикального канала.
Наиболее часто тяжелые кольпоскопические проявления встречались у пациенток с НИН Ш+ (р=0). Отдалённость кольпоскопических изменений от наружного зева фиксировалась с помощью полезного устройства - специальной цервикальной линейки, разработанной на базе кафедры акушерства и гинекологии НижГМА. ОКТ с контролируемым сжатием при тяжёлых енутриэпителиальных ВПЧ- ассоциированных состояниях шейки матки в планировании экзоцервикального края резекции Использование цервикальной линейки в нашем исследовании оптимизировало измерение разницы между ОКТ границами зоны тяжелого внутриэпителиального поражения (переход злокачественных изображений в доброкачественные) над кольпоскопическими, что является необходимым условием планирования эктоцервикального края резекции с учётом необходимости захвата ткани латеральнее зоны диагностированной тяжёлой интраэпителиальной патологии (таблица 4.18). Оптические характеристики злокачественных поражений представлены на рисунке 4.5.
Как следует из таблицы, у 23 пациенток ОКТ позволила выявить под атипически измененным эпителием наличие цервикальных желез, неразличимых с помощью кольпо скопа. Наружные границы этих желез выступали от края атипичного эпителия на расстояние 5 мм и более. В этих случаях экзоцервикальный край резекции был спланирован так, чтобы полностью иссечь эти железы для обеспечения радикальности операции.
Кроме этого, ОКТ-сканирование по лучу, начинающемуся от цервикального канала и проходящему через зону патологических изменений до сводов влагалища, позволило определить помимо регистрируемых тяжёлых изменений и их границы ОКТ-признаки наличия резервуара ВПЧ-инфекции, которые характеризовались оптическими признаками различных форм ПВИ без видимых кольпоскопических проявлений. Чаще всего это были оптические проявления цервицита или гиперкератоза, проявляющиеся в увеличении глубины проникновения оптического сигнала, субэпителиальном отеке и полнокровии, наличии многокамерных, сообщающихся "окон" - полостей в базальных слоях или увеличении уровня сигнала в верхних слоях многослойного плоского неороговевающего цервикального эпителия.
Результаты цитологического исследования явились основанием для хирургического лечения шейки матки у 107 пациенток. Решение о выполнении им лечебно-диагностической конизации и выскабливания цервикального канала принималось при наличии у них двукратного заключения ЦИН11+.
Следует отметить, что при сопоставлении цитологического и гистологического заключений тяжёлые эпителиальные изменения подтвердились у 96 (89.7%) пациенток. В 11 случаях (10.3 %) диагноз тяжёлых интраэпителиальных цервикальных состояний гистологически верифицирован не был, из них у 8 больных выявлена ЦИН І, у 3- морфологические изменения, характерные для вирусного цервицита.
Гистологическое подтверждение диагноза ЦИН 11+ и микроинвазивной плоскоклеточной карциномы имелось у 161 пациентки. Решение вопроса о конизации шейки матки у них принималось после консультации микропрепаратов специалистом-патоморфологом высшей квалификационной категории областной клинической больницы.
В собственных исследованиях оказалось, что у 23 (14,3 %) больных при гистологическом исследовании удалённого конусовидного фрагмента шейки матки и соскоба цервикального канала не было обнаружено изменений, характерных для НИН ПДП, c-r in situ и микроинвазивного рака.
Это отнюдь не изменило окончательного диагноза, так как отсутствие морфологических признаков тяжёлой цервикальной патологии в удалённом участке шейки матки при конизации могло вполне иметь место при полном изъятии очага выраженных эпителиальных изменений при предшествующей диагностической эксцизии.
Иммуногистохимическое исследование было выполнено 132 пациенткам с внутриэпителиальными цервикальными поражениями высокой степени, из них с гистологически подтвержденным диагнозом ЦИН II - 36 случаев (27,3%), ЦИН III - 63 (47,7%), карциномы in situ - 28 (21,2%) и микроинвазивной плоскоклеточной карциномы - 5 (3,8%). Всем пациенткам определялась экспрессия ВПЧ-ассоциированного белка pl6ink4A, маркера пролиферации Ki-67 и мутантного антигена р53.
Экспрессия белка pl6ink4A, ассоциированного с ВПЧ-инфекцией, была положительной во всех 132 исследованиях. При НИН II позитивно на антиген pl6ink4A окрашивались 40-55% клеток, измененных под воздействием ВПЧ, при НИН III - 60-75% клеток, при карциноме in situ - 85-100% и микроинвазивной плоскоклеточной карциноме - 90-100%. Очевидно, что интенсивность окрашивания клеток на pl6ink4A усиливается прямо пропорционально увеличению тяжести внутриэпителиального цервикального поражения, но практически идентична при карциноме in situ и микроинвазивной плоскоклеточной карциноме.
Реакция на антиген р53 также была позитивной во всех случаях. В нашем исследовании при НИН II экспрессия анти-р53 была в 5-10% клеток МПЭ, при НИН III - в 15-20%, при карциноме in situ - в 25-30%, при микроинвазивной карциноме - в 35-50% клеток. Таким образом, отмечается явная тенденция к увеличению экспрессии анти-р53, свидетельствующая о нарастании необратимости процесса по мере усугубления эпителиальных изменений шейки матки. Пролиферативная активность тяжелых внутриэпителиальных цервикальных поражений оценивалась по степени экспрессии маркера Ki-67 и оказалась следующей: высокая (окрашивание 50-100%) отмечалась во всех случаях карциномы in situ (28 случаев) и микроинвазивной плоскоклеточной карциномы (5 случаев), средняя (окрашивание 10-50% клеток) была во всех 63 случаях НИН III и в 21 случае НИН II (58,3%), низкая (окрашивание менее 10% клеток) имела место в 15 случаях НИН II (41,7%). Так, пролиферативная активность цервикальной неоплазии нарастает с увеличением степени тяжести процесса.
Лечение и постлечебный мониторинг пациенток с внутриэпителиальными цервикальными поражениями высокой степени Первым этапом лечения всех пациенток с внутриэпителиальными цервикальными поражениями высокой степени в соответствии с приказом Минздрава России от 12.11.2012 года № 572н приложения 20 явилось выполнение конизации шейки матки с последующим выскабливанием цервикального канала. При наличии участка, подозрительного по данным ОКТ - кольпоскопии в отношении ВПЧ -ассоциированных эпителиальных поражений (с однозначным исключением инвазии), он маркировался нитью. Удаленный фрагмент тщательно изучался путем микроскопического исследования серийных или ступенчатых срезов с оценкой краев резекции.