Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный взгляд на проблему врастания плаценты (обзор литературы) .15
1.1 Эпидемиология, этиология и патогенез врастания плаценты 15
1.2 Диагностика врастания плаценты .21
1.3 Органосохраняющая тактика при врастании плаценты 29
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1. Дизайн проведенного исследования 37
2.2. Методы исследования. 46
2.2.1 Общеклинические методы исследования 46
2.2.2 Методы инструментальной визуализации: УЗИ и МРТ 47
2.2.3 Гормональное исследование 49
2.2.4 Исследование уровня экспрессии мРНК в плазме крови 50
2.2.5 Хирургические методы профилактики и остановки кровотечения при оперативном органосохраняющем родоразрешении .52
2.2.6 Методы оценки объема кровопотери и инфузионно-трансфузионного обеспечения 56
2.2.7 Морфологическое исследование 56
2.2.8 Статистические методы .57
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных беременных 59
Глава 4 . Диагностика врастания плаценты 78
4.1 Прогностические возможности определения внеклеточных мРНК плацентарных белков в плазме крови 78
4.2 Роль магнитно-резонансной томографии в определении степени инвазии плаценты 85
Глава 5. Хирургические методы гемостаза при оперативном органосохраняющем родоразрешении пациенток с врастанием плаценты 97
5.1 Сравнительная оценка эффективности хирургических методов гемостаза при органосохраняющем родоразрешении .97
5.2 Отдаленные результаты органосохраняющего родоразрешения пациенток с врастанием плаценты 108
Глава 6. Обсуждение полученных результатов .112
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список сокращений и условных обозначений 137
Список литературы 139
- Диагностика врастания плаценты
- Клиническая характеристика обследованных беременных
- Роль магнитно-резонансной томографии в определении степени инвазии плаценты
- Сравнительная оценка эффективности хирургических методов гемостаза при органосохраняющем родоразрешении
Диагностика врастания плаценты
Диагностика врастания плаценты осуществляется посредством инструментальной визуализации, причем основным применяемым методом является ультразвуковое исследование. Цветное допплеровское картирование уточняет особенности плодового и плацентарного кровотоков, чьи характеристики позволяют с большей точностью поставить данный диагноз и уточнить степень инвазии плаценты. Дополняющим методом служит магнитно-резонансная томография, способствующая выявлению характерных признаков, в тех случаях, когда возможности УЗИ ограничены и недостаточно информативны.
По данным ряда авторов чувствительность УЗИ составляет от 80% до 90% и специфичность порядка 98%, хотя имеются данные и с более скромными значениями [27; 95]. Ультразвуковые характеристики, указывающие на врастание плаценты, могут изменяться в зависимости от срока беременности и степени зрелости плаценты, в связи с чем, важную роль имеет диагностика на ранних этапах эмбрионального развития. Первый триместр является наименее чувствительным в определении врастания плаценты [196]. В литературе описывается такой термин как «беременность в рубце», который по своей сути означает непосредственный рост эмбриона в рубце от кесарева сечения, окруженный миометрием, однако его фактическое использование гораздо шире, и сводится к описанию низкой имплантации в зону рубца на матке [48; 168]. Уже с данного периода отмечается нерегулярность сосудистых пространств в проекции плацентарной площадки.
С 8 недели сосудистые изменения в связи с патологическим неоангиогенезом и полнокровием усиливаются, давая возможность определять при ультразвуковом исследовании такой важный признак как плацентарные лакуны [32; 132]. Эхо-структура такой плаценты приобретает негомогенный характер за счет их множественного характера, что создает картину «Швейцарского сыра» [49]. Отмечено, что степень инвазии плаценты напрямую коррелирует с ростом числа лакун [77].
Одним из важных косвенных прогностических признаков явлется предлежание плаценты, при котором, как отмечалось ранее, риск врастания плаценты значительно выше. Выявление нормальной локализации плаценты, ее формы, гомогенности, а также определение интактного мочевого пузыря, в котором четко различима его граница с плацентой, может в большинстве случаев исключить врастание плаценты. Локализация плаценты не по передней стенке значительно снижает прогностическую ценность данного метода [31].
Во многих случаях верифицированного врастания плаценты по результатам УЗИ определяется истончение или нарушение структуры миометрия [177]. При более глубокой инвазии плаценты выявляется нарушение интактности стенки мочевого пузыря, при которой определяется ее прорастание и пролабирование плацентарной ткани под брюшину малого таза и стенку мочевого пузыря.
Таким же прогностически важным критерием, как и сосудистые лакуны, является истончение миометрия менее 1 мм (при нормальной толщине 4,0±1,0 мм), что само по себе является довольно опасным состоянием, угрожающим разрывом матки [55]. Отсутствие гипоэхогенной ретроплацентарной зоны – линейного участка обычно темного цвета между миометрием и плацентой, образованного предположительно за счет decidua basalis – может также служить одним из продромов врастания плаценты. Цветное допплеровское картирование позволило M.M. Chou с соавт. (2001) прийти к выводу, что наиболее значимым критерием в диагностике врастания плаценты является визуализация низкорезистентных сосудов, соединяющих плаценту и мочевой пузырь [176]. Выявление турбулентного лакунарного кровотока, увеличение субплацентарной васкуляризации и прерывность кровотока сосудов миометрия могут также косвенно свидетельствовать о данной патологии [172].
МРТ является методом относительно новой модальности и не применяется рутинно в клинической практике. В 2014 году в проведенном мета-анализе, охватывающем 18 исследовательских работ, была определена прогностическая ценность МРТ, в котором чувствительность составила 94,4%, а специфичность приближалась к 84% [151]. Таким образом, оба метода (УЗИ и МРТ) не имеют какой-либо значимой разницы в своей диагностической ценности. Принимая во внимание большую вариабельность значений чувствительности и специфичности МРТ в опубликованной литературе, высокую стоимость и низкую доступность исследования, данный метод относят к вспомогательным в диагностике патологии прикрепления плаценты и рекомендуют для уточнения или подтверждения патологии в тех случаях, когда рутинного ультразвукового исследования оказывается недостаточно. Подобная ситуация чаще всего ассоциирована с ограничениями возможностей УЗИ: при локализации плаценты по задней или боковым стенкам матки, расположении рубца после миомэктомии на задней стенке матки, аблации эндометрия в анамнезе или для детальной оценки степени инвазии плаценты, особенно в случаях placenta percreta, когда исследуется вовлеченность соседних органов [31].
Благодаря многочисленным исследовательским работам удалось выявить наиболее значимые критерии в определении врастания плаценты. Валидными показали себя маркеры, позволяющие определить плацентарную ткань в толще миометрия или кнаружи от него, а также истончение или прерывность мышечного слоя матки, вплоть до отсутствия четкой границы между стенкой матки и мочевым пузырем при патологии в нижнем маточном сегменте, приводящей к его выбуханию. Позднее все большее внимание приобрели критерии, ассоциированные с патологией сосудистого компонента плацентарно-маточного комплекса: нерегулярные внутриплацентарные полосы, или «ленты», со сниженной на Т2-взвешенных изображениях (Т2ВИ) интенсивностью МР-сигнала, выраженная плацентарная гетерогенность, а также лакуны, которые представляют собой сосуды диаметром 6 и более миллиметров [62; 119; 129; 187; 199]. Один из мировых лидеров освещаемой темы J.M. Palacios-Jaraquemada (2013) выделил специфическое патологическое состояние - цервико-тригональную гиперплазию, визуализируемую только посредством МРТ [129]. Ее генез автор объясняет усилением кровотока по бассейнам влагалищно-маточных анастамозов, отходящих от внутренней половой артерии между треугольником Льето мочевого пузыря и шейкой матки.
Применение контрастирования в ходе проведения МРТ позволяет, по мнению ряда авторов, повысить диагностическую ценность метода, что объясняется наилучшей демаркацией наружной поверхности плаценты относительно миометрия, а также различить гетерогенные сигналы, относящиеся к плацентарным сосудам, и тех, что поступают от материнского кровотока [28; 104]. Однако безопасность применения подобной методики противоречиво, так как до сих пор нет однозначного мнения в вопросе воздействия контрастного агента на плод. Более того, в России не зарегистрировано ни одного контрастного препарата, разрешенного для применения во время беременности.
Тенденцией последнего времени является антенатальное определение степени врастания плаценты, однако поисковый интерес данных работ определялся наиболее глубокой формой - placenta percreta [116; 118]. Характерными маркерами, помимо вышеупомянутых признаков, при визуализации посредством МРТ являются: неровный закругленный контур стенки матки за счет пролабирования грыжевого мешка, наполненного плацентарной тканью, внутриплацентарные гипоинтенсивные «полосы» на Т2ВИ [118].
Стоит cказать о другом методе, который до недавнего времени также активно изучался в диагностике placenta percreta – цистоскопии. Она находит применение в случаях прорастания плаценты в мочевой пузырь. Тем не менее, ей не удалось зарекомендовать себя точной техникой исследования, так как внедрение гестационно измененных сосудов происходит в детрузор, а не в слизистую его оболочку [193]. Наполнение мочевого пузыря при выполнении данной процедуры приводит к спаданию сосудов, что затрудняет их визуализацию [130]. Более того, как показал опыт ранних работ, плацентарная ткань практически никогда не врастает в стенку мочевого пузыря [200].
Клиническая характеристика обследованных беременных
Проанализированы клинические данные 177 беременных в возрасте от 20 до 44 лет, находившихся на обследовании и лечении в отделениях акушерского профиля ФГБУ «НМИЦАГП им. В.И. Кулакова Минздрава России» в период с 2015 по 2017 гг.
Возрастной состав обследованных женщин варьировал от 18 до 44 лет, средний возраст составил 33,25±5,25 года (Рисунок 10). Возраст беременных в 1 группе колебался от 20 до 40 лет (32,43±5,05), во 2 группе – от 24 до 44 лет (34,41±4,73), в 3 группе, подбираемой методом подбора пар для 1 группы по возрасту – от 20 до 40 лет (32,48±5,26). Между 2 группой и двумя другими, вошедшими в исследование, прослеживалось статистически значимое различие (p=0,003).
Анализ антропометрических показателей не показал различий в группах. Средний рост в 1 группе составил 163,3±5,9 см, во 2 группе -165,2±5,6 см, в 3 - 165,5±6,5 см (р=0,1033). ИМТ был несколько выше у пациенток с врастанием плаценты и составил 27,0±4,3 кг/м2, а во 2 и 3 группах оказался 26,5±4,9 кг/м2 и 25,2±4,4 кг/м2 соответственно (р=0,1316) (Таблица 3).
Социально-экономические показатели (уровень образования, семейное положение, наличие или отсутствие работы, место проживания), а также наличие вредных привычек у пациенток (курение до беременности и во время) не различались в группах сравнения.
При анализе менструальной функции (возраст менархе, длительность менструального цикла, продолжительность менструального кровотечения, регулярность цикла) было выявлено, что возраст наступления первой менструации составил 13,4±1,3 лет, 12,9±0,9 лет и 13,1±1,3 лет соответственно в 1, 2 и 3 группах (p=0,0869) (Таблица 4). Позднее наступление менархе (после 16 лет) отмечалось значительно чаще в 1 группе - 8 женщин (13,6%), во 2 – у 4 (7,0%), в 3 - ни в одном случае (0%) (р 0,0001). Значимо различалась длительность менструации, оказавшись наименьшей в основной группе - 4,7±1,3 дней, тогда как во 2 и 3 - 5,3±1,1 дней и 5,1±1,1 дней соответственно (р=0,0110).
Возраст мужей статистически значимо не различался и составил 35,0±5,9 лет, 36,3±6,6 лет, 34,3±6,0 лет соответственно в группах исследования (р= 0,2582).
Структура сопутствующей экстрагенитальной патологии пациенток, включенных в исследование, представлена в таблице 5. Пациентки, вошедшие в категорию с «заболеваниями легких» во всех случаях перенесли пневмонию. Болезни верхних дыхательных путей включали: хронический бронхит и бронхиальную астму. Структура заболеваний желудочно кишечного тракта представлена: гастритом, язвенной болезнью, холециститом, дискинезией желчевыводящих путей и хроническим колитом.
К патологиям сердечно-сосудистой системы были отнесены: пролапс митрального клапана, эссенциальная артериальная гипертония и вегето сосудистая дистония. У одной пациентки из 2 группы имелся дефект межпредсердной перегородки. Структура мочевыделительной системы была представлена: хроническим циститом, хроническим пиелонефритом или мочекаменной болезнью. Заболевания щитовидной железы включали: аутоиммунный тиреоидит и эутиреоидный зоб. Определяемыми патологиями глаз являлись: миопия, астигматизм и ретинодистрофия сетчатки, в том числе с хирургической коррекцией. Межгрупповой анализ вышеуказанных систем, а также мультигенных тромбофилий не показал значимого различия (р0,05). Однако достоверно чаще у пациенток 1 и 2 группы встречалась варикозная болезнь вен нижних конечностей (15 (25,4%) и 11 (19,3%) соответственно) по сравнению с группой без патологии предлежания и без врастания плаценты (3 случая (4,9%), р=0,0077), что позволило предположить о существующих схожих механизмах развития данных патологий, например, недостаточности соединительной ткани. Обращает на себя внимание более высокая частота гемотрансфузий, составляющая 15,3% в основной группе, что свидетельствовало о высоком риске посттранфузионных осложнений у пациенток с врастанием плаценты. Описываемая ранее прямая связь врастания плаценты с частотой экспозиции рентгеновского облучения на органы малого таза, обладающего, по мнению авторов, травмирующими свойствами на эндометрий не подтвердилась [47]. Так, в 1 группе подобное лучевое воздействие по поводу травмы таза, а также в целях оценки проходимости маточных труб перенесли 4 пациентки (6,8%), во 2 – 7 (12,3%), в 3 – 4 (6,6%) (р=0,4556).
При оценке гинекологической заболеваемости пациенток была выявлена статистически значимая разница встречаемости хронического эндометрита в анамнезе (р=0,035). Таким образом, из полученных данных можно заключить, что у пациенток с патологией прикрепления и расположения плаценты он встречался значительно чаще (Таблица 6). Однако при дифференцированном анализе данного фактора между 1 и 2 группой не наблюдалось значимого различия (р=0,8051). Распределение таких заболеваний как: миома матки и синдром Ашермана - не подтвердило ранее высказываемых утверждений в отношении их модифицирующего влияния на риск развития врастания плаценты [139].
Роль магнитно-резонансной томографии в определении степени инвазии плаценты
С января 2015 года по август 2017 года беременные в третьем триместре с подозрением на врастание плаценты для уточнения картины проходили исследование посредством МРТ. После морфологической верификации диагноза проводился анализ характерных признаков, полученных в ходе диагностического этапа, таким образом, данный фрагмент исследования представляет собой ретроспективный продольный когортный дизайн поисковой работы. На основании полученных гистологических данных было выделено 3 группы: 1 группа – placenta accreta, 2 группа – placenta increta, 3 группа – placenta percreta.
Микроскопические описания отдельных препаратов резецированного фрагмента стенки матки с плацентарной площадкой в области врастания представлены на рисунках 24-26.
В рамках данной работы диагностику прошло 49 пациенток, однако строгость предъявляемых условий к исследованию: отсутствие артефактов и искажений, надлежащее заполнение протокола исследования, интерпретация данных двумя независимыми специалистами-рентгенологами обязало исключить несоответствующие критериям 6 случаев. Таким образом, в 1 группу вошло – 18 человек, во 2 – 22, в 3 – 3. Малочисленность последней объясняется редкостью в целом среди всех форм врастания, ее данные не представлялись достаточными для дальнейшего анализа, поэтому они представлены без соответствующей статистической обработки.
Протокол исследования включал расширенный перечень специфических признаков врастания плаценты: плацентарную гетерогенность, усиление сосудистого рисунка, истончение миометрия, выбухание стенки матки, наличие ретроплацентарной «тени», цервико-тригональной гиперплазии, производился тщательный поиск сосудистых лакун и темных «лент», а также оценка вовлеченности смежных органов. На серии рисунков представлены МР-томограммы матки при врастании плаценты (Рисунок 27-32). Стоит отметить, что во всех морфологически верифицированных случаях врастания плаценты данный диагноз был своевременно поставлен в антенатальном периоде посредством МРТ.
Для выявления возможных факторов, ассоциированных с глубиной инвазии плаценты, а также конфаундеров, способных повлиять на объективность полученных данных, был проведен анализ клинико анамнестических данных в исследуемых когортах (Таблица 13). Оценка возраста, ИМТ, количества беременностей, паритета, числа предшествующих кесаревых сечений, внутриматочных вмешательств (выскабливания эндометрия, ваккум-экстракций, гистероскопий), продолжительность беременности не показала значимого различия в группах. У всех пациенток исследование выполнялось в сопоставимые сроки беременности, которое составило 32,5±3,4 недели.
В 3 случаях выявлялось низкое прикрепление плаценты (расстояние от края плаценты до внутреннего зева менее 7 см) (Рисунок 33). Центральный тип предлежания плаценты, при котором, в соответствии с отечественной классификацией, плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, центральной частью перекрывая область внутреннего зева, наблюдался значительно чаще во 2 группе (86,4%), тогда как в 1 группе лишь у половины (р=0,0177) [1]. Во всех 3 (100%) случаях с placenta percreta наблюдался именно центральный тип предлежания плаценты.
Краевое предлежание в 1 группе описывалось в 7 случаях (38,9 %), во 2 группе – в 2 (9,1%) (р=0,0535). Под краевым предлежанием представлялось расположение края плаценты менее чем в 3 см от внутреннего зева, таким образом, компилируя в себе II и III степень предлежания плаценты.
Выделение последних не проводилось, так оно бы не демонстрировало статистическую мощность. Отношение шансов placenta increta у пациенток с врастанием плаценты оказались в 6,3 раза выше при определении центрального предлежания (95% ДИ [1,37;29,22]), а значение чувствительности и специфичности приближалось к 50,00% и 86,36% соответственно. Краевое предлежание плаценты значительно чаще характеризовало placenta accreta, ОШ 6,36 при 95% ДИ [1,12;36,10], чувствительность составила 38,89%, специфичность – 90,91% (Таблица 14).
Сравнительная оценка эффективности хирургических методов гемостаза при органосохраняющем родоразрешении
Всем пациенткам с врастанием плаценты было выполнено кесарево сечение с применением одной из указанных ранее методик хирургической профилактики и остановки кровотечения. 1а группу составили 19 пациенток, которым был выбран метод гемостаза - двусторонняя перевязка ВПА. Однако два случая были исключены из исследования по причине развившегося массивного кровотечения на фоне отслойки предлежащей плаценты с последующим экстренным родоразрешением, в другом имело место существенное изменение протокола операции. В 1б группу вошли 18 человек, в качестве точки гемостаза был определен уровень ОПА, по которым производилась временная остановка кровотока путем наложения сосудистых зажимов Сатинского. 1в группа составили 22 пациентки, которым выполнялся комплексный компрессионный гемостаз.
Анализ клинико-анамнестических характеристик не показал каких-либо значимых различий по демографическому и соматическому анамнезу. Однако несколько различались антропометрические показатели: так рост в 1а группе составил 165±5,0 см, 1б - 159±5,3 см, 1в - 164±6,0 см (р=0,0028). Одновременно с этим масса тела в 1а группе была также больше и составила 78,26±14,42 кг, в то время как в 1б и 1в - 67,46±13,63 кг и 70,35±10,95 кг соответственно (р=0,0421). Не было выявлено статистически значимых различий по демографическому, акушерскому и соматическому анамнезу, за исключением продолжительности беременности между первой (35,4±2,0 недель) и третьей группой (34,3±1,0 недель) (р=0,0331) (Таблица 16). Социально-экономические характеристики (уровень образования, семейное положение, наличие или отсутствие работы) не различались в исследуемых группах.
Текущая беременность закончилась экстренным оперативным родоразрешением у 8 пациенток: по 3 человек в 1а и 1б группе (17,6% и 16,7%), у одной беременной (4,8%) из 1в группы и также в одном случае у пациентки, исключенной из исследования по вышеупомянутой причине (р=0,3683). У 2 женщин показанием послужило начало 1 периода родов, в остальных 6 случаях – кровянистые выделения из половых путей на фоне угрозы преждевременных родов. Обращает на себя внимание средний срок экстренного родоразрешения, который составил 33,3±2,1 недели, причем у 2 пациенток подобная необходимость возникла на 30-31 недели гестации.
Анализ показателей крови перед родоразрешением не показал значимых различий в группах, при этом оставаясь в пределах референсных значений. Уровень гемоглобина у пациенток 1а группы - 110,8± 11,03 г/л, в группе 1б - 107,9±10,45 г/л, в группе 1в - 113,5±11,98 г/л (Таблица 17).
В показателях системы гемостаза обращает на себя внимание повышение уровня Д-димера в целом у всех женщин, характерное для сопутствующей патологии – предлежании плаценты (Таблица 18). Его среднее значение составило 2369±1830 мкг/л, тем не менее он равномерно экспонирован в клинических группах (р=0,6224).
В соответствии с использованными в настоящей работе критериями эффективности наиболее выраженный гемостатический эффект получен у пациенток с комплексным компрессионным гемостазом. Общий объем кровопотери у женщин 1а группы был наибольшим и составил 2424±1146 мл, в 1б группе – 2186±1353 мл и достоверно меньшим оказался в 1в группе – 1286±510мл (р=0,0024) (Рисунок 35).
Причем, при попарном анализе тестом множественного сравнения с поправкой Бонферрони хирургических методов определялась достоверная разница между 1а и 1в группой (р=0,0037), а также 1б и 1в (р=0,0248). Более того, в последней группе наблюдалось значительное снижение частоты массивных кровопотерь более 2000 мл (2 случая - 9,1%), в то время как в двух других она имела место в половине случаев (р=0,0068).
Подобный гемостатический эффект комплаентно отражался на связанных с кровопотерей характеристиках во всех группах (Таблица 19). Однако наибольшего снижения удалось достичь у пациенток, которым выполнялся комплексный компрессионный гемостаз, где общий объем инфузионно-трансфузионной терапии составил 2516±1009 мл, а трансфузия собственных эритроцитов и свежезамороженной плазмой была 401,1± 184,3 мл и 196,3±347,2 мл соответственно. Стоит отметить, что ни в одном случае не потребовалось переливания тромбоконцентрата, и лишь в 2 случаях была выполнена поддержка донорскими эритроцитами в группе с временной окклюзией ОПА.
Определенный интерес представляет стратификация общего объема кровопотери клинических групп в зависимости от степени инвазии плаценты (Рисунок 36). Прослеживалась четкая закономерность в увеличении объема кровопотери с глубиной врастания, однако недостаточная мощность не позволяла получить значимое различие между всеми стратами. Анализ результатов внутри каждой из страт не опровергал общей динамики снижения кровопотери, ранее полученной при отдельном сравнении методик, таким образом, позволяя транспонировать их эффективность на всю патологию вне зависимости от степени инвазии плаценты. Очевидную гемостатическую эффективность в каждой из страт демонстрировал метод комплексного компрессионного гемостаза.
Лабораторные исследования крови показали также изменения в разнице уровней соответствующих показателей до и после операции (Таблица 20 и 21). В связанных выборках информативными (p0,05) оказались количественные изменения гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, фибриногена, МНО и АЧТВ. Межгрупповой анализ не показал различия в изменении концентрации параметров «красной» крови. Разница уровней гемоглобина была наименьшей в 1в группе и составила -6 г/л, тогда как в 1а - -17 г/л, а в 1б - -49 г/л (р=0,2143). Однако выявились значимые различия в количественном изменении показателя тромбоцитарного звена.
Так, в 1в группе определилось достоверно меньшее снижение уровня тромбоцитов после операции (-18х109/л) по сравнению с пациентками из 1а и 1б групп (-62х109/л и -69х109/л соответственно). Отсутствие различий в изменении параметров гемоглобина и эритроцитов и достоверное снижение тромбоцитов в группах с остановкой кровоснабжения по магистральным артериям объясняется использованием реинфузии аутоэритроцитов.
Поэтому, несмотря на достоверно большую кровопотерю в 1а и 1б группах, производилось восстановление эритроцитарного звена, и вследствие этого, не происходило снижения гемоглобина в первые сутки после операции.
Любопытно, что у пациенток, которым была выполнена временная окклюзия ОПА, уровень протромбина в среднем возрастал на 10,4 г/л, тогда как в группах с перевязкой ВПА и комплексным компрессионным гемостазом, напротив, наблюдалось снижение на 14,0 г/л и 11,0 г/л соответственно. Это можно объяснить тем, что, во-первых, отличительной особенностью при временной окклюзии ОПА было введение нефракционированного гепарина для профилактики ВТЭО. Во-вторых, только при данной операции производилась остановка кровотока по наиболее крупным магистральным сосудам.
Продолжительность операции значимо различалась в группах: в 1а составила 103,4 ± 36,09 минуты, в 1б - 126,9 ± 26,88 минуты, а в 1в - 107,9 ± 23,05 минуты (р=0,0405) (Таблица 22). И если разница между 1а и 1в группами составила всего 4,5 минуты, то длительность родоразрешения в 1б группе была намного дольше, что можно объяснить технически более сложным этапом выделения общих подвздошных артерий. Среднее время окклюзии данных сосудов составило 24,2 ± 8,2 минуты (р= 0,20). В это время производился мониторинг сатурации на периферических сосудах нижних конечностей и после окончания операции проверялась пульсация на бедренных артериях.