Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о проблеме врастания плаценты. Обзор литературы 10
І.І.Терминология и частота врастания плаценты 10
1.2. Патогенез врастания плаценты 14
1.3. Диагностика врастания плаценты 17
1.4. Акушерская тактика при врастании плаценты 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных пациенток. Факторы риска врастания плаценты 41
Глава 4. Диагностика врастания плаценты (УЗИ и МРТ) 62
Глава 5. Эффективность методов остановки кровотечения при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты 75
5.1. Особенности родоразрешения пациенток основной группы и группы сравнения 75
5.2. Оптимальная тактика родоразрешения беременных с врастанием плаценты 84
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 95
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Указатель литературы 1
- Патогенез врастания плаценты
- Акушерская тактика при врастании плаценты
- Особенности родоразрешения пациенток основной группы и группы сравнения
- Оптимальная тактика родоразрешения беременных с врастанием плаценты
Патогенез врастания плаценты
Патогенез врастания плаценты неоднозначен и включает патологические изменения материнских и плодовых факторов, управляющих процессами имплантации и плацентации [36, 61, 113, 166]. Авторами гистологически подтверждено нарушение формирования губчатого слоя децидуальной оболочки как материнского фактора патогенеза врастания плаценты. Принято считать, что подобные изменения развиваются вследствие дистрофических процессов в эндометрии, возникающих в результате разнообразных повреждений, таких, как оперативные вмешательства, воспалительные процессы, нарушения микроциркуляции.
Эмбриональными факторами считаются повышенные протеолитические способности плодного яйца, а также патологическая инвазия экстраворсинчатых трофобластов, что признается не всеми исследователями. Однако, есть исследования, подтверждающие секрецию цитотрофобластом матричных метал-лопротеиназ, усиливающих трофобластическую инвазивность in vitro [56]. При изучении авторами in vitro взаимоотношений decidua-трофобласт отмечено, что при повреждении децидуальной ткани повышается инвазивный потенциал трофобласта по сравнению с интактной decidua. Устранение дефекта децидуальной ткани нивелирует агрессию плаценты. Таким образом, подчеркивается роль тщательного анатомичного ушивания матки при нарушении ее целостности.
P. Tantbirojn и соавт. в ходе исследования гистологических материалов выявили изменения в структуре вросших плацент, заключающиеся в сниженном количестве ремоделированных сосудов [166]. В норме изменениям подлежат только сосуды функционального слоя эндометрия, формирующего дециду-альную оболочку и базальную пластину. В случаях placenta increta и percreta глубина изменений подвергшихся ремоделированию спиральных артерий напрямую коррелировала со степенью врастания плаценты. При этом, независимо от типа врастания, была выявляется значительно более глубокая по сравнению с контрольной группой инвазия экстраворсинчатых трофобластов [148].
В результате недостаточности децидуального слоя нарушается не только формирование плаценты, но и невозможность ее своевременного отделения после рождения ребенка, что и является причиной профузного кровотечения. В норме к концу беременности в плаценте на стыке слоя трофобластов и децидуальной оболочки начинают преобладать инволютивные процессы (некроз и отложения фибрина). На месте погибших клеток формируется слой Нитабух. В третьем периоде родов самостоятельное отделение плаценты в норме происходит путем сокращения подлежащего миометрия, и благодаря наличию фибри-нового слоя Нитабух, неподвижная и несокращающаяся плацента отделяется по этому волокнистому слою. Одновременно спазм миометрия приводит к закрытию просвета сосудов и, соответственно, остановке кровотечения. При атрофи-ческих процессах эндометрия и, как следствие, децидуальной оболочки слой Нитабух, необходимый для отслойки, не формируется. Наблюдается также недостаток миоцитов [39].
Патогенетический механизм врастания плаценты в рубец связывают с изменениями стенки матки в области рубца. В первую очередь выявляется нару 16 шение децидуализации, то есть восстановления полноценного эндометрия. Нарушения васкуляризации данной области могут как обусловливать нарушения децидуализации, так и являться самостоятельным осложнением формирования рубца. Однако в случае полноценного восстановления рубца, отсутствия признаков несостоятельности (истончения и гиперэхогенных включений) вероятность подобных патологических изменений снижается. Абсолютное большинство прецедентов врастания в настоящее время наблюдается у женщин с предлежанием плаценты в области рубца [107].
При изучении молекулярных механизмов патогенеза врастания плаценты показано, что врастание плаценты является следствием избирательной экспрессии некоторых факторов роста в эпителии ворсин. Так, T.Tseng и соавт. показано, что при врастании плаценты в синцитиотрофобласте ворсин отмечается существенное увеличение экспрессии рецептора эпидермального фактора роста и c-erb В-2-онкопротеина, которые активно участвуют в процессах пролиферации, миграции и дифференцировки цитотрофобласта [171].
В последние годы проведен ряд исследований различных иммуногисто-химических маркеров в ткани вросшей плаценты [7, 73]. В частности, А.И. Давыдовым и соавт. показано, что врастание ворсин хориона в окружающую ткань контролируется ингибиторами активатора плазминогена РАМ и PAI-2: при низкой концентрации PAI-2 в плаценте и миометрии степень инвазии ворсин хориона возрастает. Это позволило авторам заключить, что нарушение баланса между активатором плазминогена и его ингибиторами (PAI-1, PAI -2) в плаценте и миометрии играет определенную роль в формировании врастания плаценты [8].
Особый интерес в оценке цитотрофобластической инвазии, и ее роли в формировании врастания плаценты представляет семейство металлопротеиназ, в том числе мембранного типа (ММР-2 и ММР-9), которые разрушают матрикс эндометрия и базальные слои желез, способствуя тем самым продвижению интерстициального цитотрофоблата. По некоторым данным, иммуноэкспрессия матриксных металлопротеиназ при врастании плаценты не повышена, что свидетельствует об отсутствии сверхинтенсивной цитотрофобластической инвазии [183]. Вместе с тем Y. Cui и соавт. (2012 г.) выявили существенно более высокую экспрессию ММР-2 и ММР-9 в образцах плацентарного ложа маток при вросших ворсинах, чем в контрольной группе [60].
Таким образом, результаты иммуногистохимической верификации факторов роста, металлопротеиназ, вазоактивных маркеров на сегодняшний день не складываются в стройную аргументированную концепцию, четко объясняющую патогенез врастания плаценты.
Акушерская тактика при врастании плаценты
В историческом аспекте акушерская тактика при врастании плаценты определялась возможностями антенатальной/интранатальной диагностики. В прошлом диагностика, к сожалению, была возможна лишь при безуспешной попытке отделения плаценты в 3 периоде родов или во время операции КС, когда производимые действия лишь усиливали кровотечение. По данным S.L. Clark и соавт., если при нормальных родах кровопотеря составляет около 500 мл, при КС - 1000 мл, то при экстренной гистерэктомии, показанием к которой служит кровотечение при истинном врастании плаценты - не менее 3500 мл [53]. Т. Баскетт и соавт. отмечали, что у большинства пациенток с врастанием плаценты роды заканчиваются гистерэктомией, так как обильное быстро прогрессирующее кровотечение не поддается обычной терапии [4]. Согласно статистическим данным, на сегодняшний день врастание плаценты является ведущей в мире причиной акушерских гистерэктомии [62, 65, 181]. Практически во всех странах мира, в том числе в Российской Федерации, массивная кровопотеря (более 1500 мл) при отсутствии эффекта от введения утеротоников, препаратов крови, факторов свертывания, перевязки маточных артерий и др. является показанием к гистерэктомии [9, 24, 28, 142]. F. Bretelle, Т. Angstmann считали, что при врастании плаценты допустима как экстирпация матки, так и ее надвла-галищная ампутация. При сопоставлении исходов данных операций авторами не выявлено достоверных различий в объеме кровопотери и частоте послеоперационных осложнений [29, 43].
А. ЕПег и соавт. был проанализирован опыт ведения родов при врастании плаценты (76 наблюдений) в двух клинических центрах за 12 лет (1996-2008 гг.). Авторы считают гистерэктомию вполне оправданной операцией, отмечая, что предоперационное стентирование маточных артерий, в отличие от перевязки внутренних подвздошных артерий, позволяет достоверно снизить объем ин-траоперационной кровопотери [78].
Некоторые исследователи при «случайной» находке врастания плаценты (после самопроизвольных родов, во время КС) предлагают метод баллонной тампонады полости матки. Данный метод обладает высокой эффективностью при гипотонических кровотечениях и меньшей - при патологии прикрепления плаценты. В российские клиники данный метод был внедрен несколько лет назад, в настоящее время высокая эффективность метода не достигнута [10]. Некоторыми специалистами баллонная тампонада полости матки применяется в рамках консервативного лечения врастания плаценты. Протокол в таком случае включает следующие этапы: профилактическая катетеризация нисходящей аорты под радиологическим контролем; проведение КС; наложение внутрима-точных квадратных гемостатических швов по Аффронти; баллонная тампонада полости матки в сочетании с компрессионными швами (по типу рюкзачного шва). При неэффективности данного алгоритма рекомендуется проводить перевязку или временную эмболизацию маточных артерий, следующий этап при продолжающемся кровотечении - экстирпация матки [30].
Как известно, при прорастании плаценты возможно непосредственное вовлечение мочевого пузыря. В таких условиях значительно увеличивается риск травматизации мочевых путей (мочевого пузыря и мочеточников в первую очередь) в ходе операции при врастании плаценты. С целью уменьшения травматизации некоторые авторы рекомендуют устанавливать перед операцией моче-точниковые стенты [155]. Т. Баскетт и соавт. указывали на высокую значимость иссечения рубцово измененного миометрия с вросшей плацентой, особенно у пациенток с врастанием плаценты в заднюю стенку мочевого пузыря [4]. При этом для извлечения ребенка авторы рекомендуют классическое КС, то есть разрез матки над плацентой. При врастании плаценты в стенку мочевого пузыря некоторые авторы для иссечения вросшего участка плаценты применяют аргоновый луч [109].
Альтернативным методом ведения пациенток с врастанием плаценты является консервативный, когда после безуспешных попыток ручного отделения плаценты отказываются от дальнейшего форсирования и оставляют плаценту в матке в надежде на ее самопроизвольную экспульсию в дальнейшем.
Одной из первых работ, посвященных консервативному ведению родов при врастании плаценты, является публикация R. Мс Keogh и Е. D Errico. Опи 25 сывая исходы 13-ти самопроизвольных родов, авторы указали, что четырем пациенткам была произведена гистерэктомия, а в 9 наблюдениях после безуспешного ручного отделения плаценты попытки отделения прекратили, пациенткам назначили антибиотики для профилактики септических осложнений и оставили под наблюдением. Смертность в данной группе отсутствовала, однако наблюдались высокая заболеваемость и значительные осложнения в виде профузных кровотечений в послеродовом периоде, вследствие чего пяти женщинам была произведена «отложенная» гистерэктомия [134]. Неудачи, связанные с консервативным ведением последового периода при врастании плаценты (кровотечения, гистерэктомии), описаны также в работе С. Liao и соавт. [125].
В Центре планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы (база клиники) также имеется опыт применения консервативной тактики у двух пациенток. У каждой из них наблюдалось врастание плаценты в область несостоятельного рубца на матке. Были проведены своевременные оперативные роды на фоне ЭМА, плацента оставлена in situ. Через несколько дней была проведена повторная эмболизация. После частичной самостоятельной экспульсии плаценты было проведено выскабливание матки и гистероскопия. В дальнейшем менструальная функция полностью восстановилась [13].
Принципиально другой подход к решению проблемы врастания плаценты заключается в консервативном ведении на фоне терапии цитостатиками из группы антиметаболитов - антагонистов фолиевой кислоты (метотрексат) [32, 46, 101].
Одной из работ, посвященных современному консервативному лечению, является публикация М. Morgan и A. Atalla. В работе описано два клинических примера эффективного консервативного лечения. Во время первых своевременных родов необследованных женщин в третьем периоде не наблюдалось признаков отделения последа, в том числе после введения утеротоников и попыток ручного отделения. Кровопотеря составила около 500 мл, кровотечения не было, в связи с чем было решено не проводить гистерэктомию. УЗИ и МРТ подтвердили врастание плаценты; пациенткам были назначены антибиотики и метотрексат под контролем температуры тела и общего состояния. Через 3 и 15 недель плаценты полностью отделились, УЗИ подтвердило полное опорожнение матки, дополнительных вмешательств не потребовалось. Авторы в то же время признают, что опыт ведения всего двух пациенток не может служить обоснованием рациональности данной методики [140].
R. Mahendru и соавт. также описано клиническое наблюдение, в котором консервативное лечение было успешным. У повторнородящей женщины после домашних родов в третьем периоде началось кровотечение. После поступления в госпиталь было проведено три безуспешных попытки ручного отделения плаценты. С учетом отсутствия кровотечения было принято решение о консервативном ведении. На фоне антибиотикотерапии был проведен курс лечения ме-тотрексатом в дозе 1мг/кг веса внутримышечно с перерывами 72-96 часов (3 инъекции). Плацента самостоятельно отделилась через 8 дней, менструальная функция полностью восстановилась через 4 месяца, еще через 4 месяца наступила следующая беременность [128]. М. Alanis и соавт. считают, что консервативное ведение позволяет 2/3 пациенток с врастанием плаценты избежать гистерэктомии [27] .
Особенности родоразрешения пациенток основной группы и группы сравнения
В то же время следует отметить, что у пациентки, имевшей в анамнезе максимальное количество родов (8: 5 самопроизвольных родов, 3 кесаревых сечения), имела место и максимальная инвазия ворсин плаценты в толщу мио-метрия - placenta percreta.
В связи с этим нельзя не согласиться с мнением ряда исследователей, отмечавших, что врастанию плаценты способствуют атрофические изменения эндометрия, вызванные большим количеством родов (эндометрий не повреждается, но значительно истощается; также важно и перерастяжение стенки матки) [7, 42, 63].
В дальнейшем нами проведено сравнение числа самопроизвольных родов в анамнезе у пациенток с врастанием плаценты (основная группа) и в его отсутствие (группа сравнения). Рис. 15. демонстрирует, что у пациенток без врастания плаценты частота самопроизвольных родов в анамнезе была выше, чем при врастании плаценты: 22,0 % (22 из 100) против 16,7 % (15 из 91). В то же время при расчете отношения шансов установлено, что данный фактор (наличие самопроизвольных родов в анамнезе) не является достоверным фактором, снижающим риск врастания плаценты (ОШ 0,85; 95% ДИ: 0,57-1,28, р=0,443). и о н
КС в анамнезе. Критерием включения в обе группы исследования было наличие как минимум одного КС в анамнезе. Максимальное количество оперативных родоразрешении в группе пациенток с врастанием плаценты составило 5, тогда как в группе сравнения - 4. Распределение пациенток по количеству КС в анамнезе представлено на рис. 16.
Распределение пациенток по числу кесаревых сечений в анамне КС занимает особое место среди факторов риска врастания плаценты. Неполноценное восстановление маточной стенки в области рубца, нарушение кровоснабжения, неполная реэпителизация, истончение нижнего маточного сегмента приводят к нарушению имплантации и плацентации [83].
Нами была выявлена четкая зависимость частоты врастания плаценты от количества предшествовавших оперативных родоразрешений. Из 91 пациентки с врастанием плаценты у 50 (54,5 %) в анамнезе было 1 КС, у 30 (33,4 %) - 2 КС, у 11 (12,1 %) - 3 или более кесаревых сечения. В то же время в группе сравнения (без врастания плаценты) число повторных КС в анамнезе было значительно меньше: у 75,0 % - 1, у 20,0 % - 2 и лишь у 5,0 % - 3 или более КС. Из 5 пациенток, у которых в анамнезе было 5-6 оперативных родоразрешений, у всех имело место врастание плаценты.
Очень показательны данные табл. 5, четко демонстрирующей зависимость числа КС в анамнезе и частоты врастания плаценты. Полученные данные относительно увеличения риска врастания плаценты после предыдущих кесаревых сечений подтверждаются литературными данными [120, 138].
В то же время интересно отметить, что из 91 пациентки с врастанием плаценты у 11 (12,1 %) в анамнезе была лишь одна беременность, закончившаяся КС. При этом у трех из них гистологически была диагностирована placenta increta, а у одной - placenta percreta. То есть даже при второй беременности наличие рубца на матке после единственного КС в отсутствие прочих травмирующих эндометрий воздействий не исключает возможности врастания предлежащей плаценты.
Определенный интерес представил анализ временного интервала между предыдущим КС и настоящей беременностью. Установлено, что при величине интергенеративного интервала менее 3 лет риск врастания плаценты не увеличивался (ОШ 1,25; 95% ДИ 0,82-1,90; р=0,304). Возможное снижение риска врастания при промежутке после предыдущего КС более 10 лет также не явилось достоверным (ОШ 0,8; 95% ДИ 0,53-1,21; р=0,296). Из 91 пациентки основной группы у 16 (17,6 %) в анамнезе было единственное КС, после которого прошло менее 3-х лет; гинекологической патологии, способной повлиять на аномалии прикрепления плаценты, не было. Среди этих пациенток двум, по данным патоморфологического заключения, был поставлен диагноз placenta percreta. Кроме того, из 6 пациенток, имевших минимальный интергенеративный интервал (не более 1 года), по данным гистологического заключения у 2 была выявлена placenta percreta, у 2 - placenta increta, у 2 - placenta accreta. To есть, несмотря на отсутствие статистически достоверных данных, определенная роль малому ( 3 лет) интергенеративному интервалу, по-видимому, все-таки принадлежит. Данная тенденция отчетливо прослеживается на рис. 18, где показано, что временной интервал 3 лет значительно чаще встречался у пациенток группы сравнения (без врастания плаценты).
Интергенеративные интервалы (между предыдущим КС и настоящей беременностью) у пациенток основной группы и группы сравнения (контроль). В дальнейшем нами был проведен анализ показаний к первому из КС у пациенток основной группы и группы сравнения. При этом была выявлена достаточно большая частота относительных показаний к КС: крупный плод; беременность в результате ЭКО; гестоз; неподготовленность родовых путей; преждевременное излитие околоплодных вод; дискоординация (представлены на рис. 19 как «Другое») и слабость родовой деятельности.
Оптимальная тактика родоразрешения беременных с врастанием плаценты
Результатом внедрения в акушерскую практику новых хирургических техник, современных высокотехнологичных методов профилактики/остановки интраоперационного кровотечения явилось снижение среднего объема кровопотери при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты. На рис. 40 отчетливо просматривается данная тенденция, причем очевиден качественный скачок (резкое снижение) в 2010 году. Так, если до 2010 года средний объем кровопотери составлял 4100 мл, то в период 2010-2013 гг. стала в 2,5 раза меньше - 1600 мл (данные ЦПСиР).
Безусловно, данная положительная тенденция - результат внедрения комплекса мер, но именно с 2010 года в клинике применяется донный разрез на матке в процессе КС. В связи с этим нами отдельно были проанализированы особенности родоразрешения пациенток с врастанием плаценты в зависимости от разреза на матке. 1800,0 ,n 1800,0
В настоящем исследовании из 91 пациентки с врастанием плаценты разрез матки в дне был произведен у 57 (62,6 %), у остальных 34 (37,4 %) пациенток матка была вскрыта продольным разрезом в теле (корпоральное кесарево сечение). В любом случае основная цель альтернативного разреза на матке -сохранение целостности предлежащей вросшей плаценты - была достигнута при всех операциях.
Основным фактором, доказывающим предпочтительность донного разреза матки по сравнению с корпоральным, явился значительно меньший объем суммарной интраоперационной кровопотери. Объем кровопотери у пациенток, перенесших донное КС, был в 1,8 раза меньше, чем при разрезе в теле матки: 1700 (1000-2500) мл против 3000 (1750-4425) мл соответственно (рис. 41). Значимость различий статистически достоверна (р=0,0008).
В соответствии с меньшими объемами кровопотери при донном КС меньшему числу пациенток потребовались переливания компонентов донорской крови. Так, донорская СЗП была перелита 29 (50,9 %) пациенткам после донного КС, тогда как после корпорального КС - 26 (75,9 %) пациенткам (р=0,046). Соответствующие показатели для переливания эритромассы составили 5,7 и 8,1 % (р=0,0002). Различия статистически достоверны.
Косвенным свидетельством меньшей кровопотери и более быстрой ре-конвалесценции после донного КС являются и сроки выписки пациенток после родов. Так, ни одна из 57 пациенток, перенесших донное КС, не пробыла в стационаре после родов более 9 суток, тогда как после корпорального КС 19 из 34 родильниц были выписаны на 10-14 сутки.
Полученные нами результаты относительно предпочтительности донного разреза на матке при врастании плаценты согласуются с литературными данными. На высокую эффективность данной оперативной техники указывают также F. Kotsuji R. и соавт., R. Nishida и соавт., К. Shukunami и соавт. [119, 141, 158]. Зависимости между частотой ранения мочевого пузыря и техникой проведения КС не выявлено. При донном КС травматизация мочевого пузыря имела место у 14,0 % (8 из 57) пациенток, при корпоральном - у 20,6 % (7 из 34), различия статистически недостоверны (р=0,57).
Помимо донного кесарева сечения, к инновационным хирургическим техникам следует отнести также метропластику. Метропластика подразумевает иссечение участков матки с вросшей плацентой, а затем - восстановление целостности органа. Мы считали целесообразным иссекать также участки ткани матки с выраженным истончением, так как они впоследствии с большой долей вероятности сформируют несостоятельный рубец.
Метропластика выполнена нами у 63 пациенток: у 54 при проведении донного КС, у 9 - при корпоральном КС (табл. 10). Таблица 10 Частота выполнения метропластики и вариант КС. Вариант КС Донное КС (п=57) Корпоральное КС (п=34) метропластика без метропластики метропластика без метропластики Число пациенток (п, %) 54 (94,7 %) 3 (5,3 %) 9 (26,5 %) 25 (73,5 %) При сравнении результатов 63 операций с метропластикой и 28 без метропластики было выявлено достоверное снижение кровопотери в первой из подгрупп: средняя кровопотеря при проведении метропластики составила 2500 (1000-4500) мл, без метропластики - 3550 (2200-6300) мл (рис. 42). Различия статистически достоверны (р=0,008), то есть метропластика может считаться эффективным методом профилактики массивной интраоперационной кровопотери. -
Однако полученные результаты не позволяют однозначно судить о том, что именно проведение метропластики значимо снижает объем кровопотери, поскольку большинство пациенток, у которых выполнялась метропластика, родоразрешено путем донного КС (54 из 63).
При проведении корпорального КС метропластика также приводила к снижению объема потери крови. В отсутствие метропластики (25 операций) медиана кровопотери составила 3600 (2400-4500) мл, тогда как при выполненной метропластике (9 операций) была значительно ниже - 2500 (1300-3000) мл. То есть тенденция к снижению кровопотери при проведении метропластики и при корпоральном КС очевидна, однако полученные различия статистически не достоверны (р=0,1).
Представленные данные позволяют с большой вероятностью утверждать, что обе хирургические техники (донный разрез матки+метропластика) вносят свой вклад в снижение объема интраоперационной кровопотери. Поскольку необходимость в метропластике во многом определяется состоянием нижнего маточного сегмента, нами была проанализирована ее эффективность в зависимости от степени инвазии плаценты.
В отсутствие метропластики при placenta accreta (1 степень инвазии) кровопотеря в среднем составила 1900 (800-3950) мл, тогда как при метропластике была ниже - 1300 (900-1725) мл. Различия не являются статистически достоверными (р 0,05).
Подобная тенденция выявлялась и при более глубокой инвазии плаценты. Так, при placenta increta кровопотеря составила 3000 (1900-4400) мл без метропластики, 2000 (1100-3050) мл с метропластикой. При placenta percreta более выраженная кровопотеря также наблюдалась в отсутствие метропластики (рис. 43). Данные различия значительны и достоверны (р 0,05).