Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы. трансфузионные аспекты интенсивной терапии острой кровопотери .
ГЛАВА 2. Материалы и методы. 26
ГЛАВА 3. Обоснование к использованию аутокрови и ее компонентов в хирургической практике стационара скорой медицинской помощи
3 1 Клиническое обоснование к использованию компонентов аутокрови 35
3.2. Трансфузиологическое обоснование к использованию компонентов аутокрови 39
3.3 Организационно-тактическое обоснование к реорганизации Службы крови в многопрофильном стационаре 44
ГЛАВА 4 Свойства аутокурови и ее клеточного компонента
4.1. Свойства аутокрови 52
4.2. Аппаратная переработка аутокрови 64
4.3. Свойства клеточного компонента аутокрови 67
ГЛАВА 5 Стандартизация объема, степени острой кровопотери и адекватности ее восполнения при аппаратной реинфузии .
ГЛАВА 6 Аппаратная реинфузия в неотложной хирургии 81
6.1. Особенности интраоперационой аппаратной реинфузии у пострадавших 82
6 1.1. Особенности ИТТ у пострадавших 98
6.2. Особенности интраоперационой аппаратной реинфузии у хирургических больных 107
6.2.1. Особенности аппаратной реинфузии у больных с аневризмой брюшного отдела аорты 112
6.2.2. Особенности ИТТ у больных с аневризмой брюшного отдела аорты 117
6.2.3. Особенности аппаратной реинфузии и ИТТ у больных при трансплантации печени. 131
ГЛАВА 7. Обсуждение полученных результатов 133
Выводы 147
Библиография
- Трансфузиологическое обоснование к использованию компонентов аутокрови
- Организационно-тактическое обоснование к реорганизации Службы крови в многопрофильном стационаре
- Аппаратная переработка аутокрови
- Особенности интраоперационой аппаратной реинфузии у хирургических больных
Трансфузиологическое обоснование к использованию компонентов аутокрови
Успехи современной медицины, стреми.ильный рост хирургической активное! и, особенно при оперативных вмешательствах у наиболее тяжелого контингента больных, тесно связаны с развитием клинической трансфузиологии - науки о целенаправленном воздействии на организм больного путем восстановления морфофункциональной целостности крови и внеклеточной жидкости с помощью инфузионно-трансфузионных средств (кровь, ее компоненты и препараты, кровезамещающие жидкости) и методов экстракорпоральной гемокоррекции. (Румянцев А.Г., Аграненко В.А., 1999).
Инфузионно-трансфузионное пособие является неотъемлемой составляющей интенсивной терапии критических состояний (Городецкий В.М 1998, Рябов Г А 1999).
Включение донорской крови и ее компонентов в интенсивную терапию пострадавших и раненных во время ВОВ 1941-1945 гг. и во время военных действий 1980-1990 гг. позволило значительно уменьшить смертность и повысить выживаемость при тяжелых ранениях (Брюсов П Г и соавт., 1995, Ефименко НА. и соавт 1998).
Применение компонентов донорской крови позволило существенно оптимизировать фансфузионное пособие при плановых оперативных вмешательствах в общей хирургии (Петровский Б.В., 1979, Гаврилов O.K. 1982, Вагнер Е.А. и соавт 1986, Климапский В.А. и соавт. 1984, 1994), в кардиохирургии (Чечеткин А. В., 1996 г., Самсонова 11. П., 1998, Константинов Б.А. и соавт. 2000), в онкологии (Волкова М.А. и соавт. 1997), гематологии (Воробьев А.И., 1985, І алстян Г.М. и соавт 1998), педиатрии (Исаков Ю.Ф. и соавт. 1985), травматологии и ортопедии (Макеев И.Н. 1998) и трансплантологии (Ермолов АС. и соавт., 2001).
Достижения производственной трансфузиологии в создании стандартных трансфузионных сред (Мовшев Б.Е. и соавт. 2001) и кровезаменителей (Селиванов Е.А., 1990, Хлябич Г.Н., 1993), а также весомые клинико-физиологические обоснования (Зильбер А.П. 1999) определили широкое использование компонентов донорской крови. Тем не менее, переливание цельной (консервированной) крови ряд авторов считают рациональным в условиях, где нет времени или возможности быстро обеспечить достаточное количество компонентов крови - в военно-полевых условиях, при массовом поступлении пострадавших в стационар, при техногенных катастрофах (Брюсов II.Г. и соавт., 1995, 1997; Нечаев Э.А., 1991, Картавенко ВИ. и соавт 2000, Spence R К., 1993, 1999, Robblee J.A., 1997).
Особое место грансфу іионное пособие занимает при оказании помощи пострадавшим с состояниями синдромосходными с боевой хирургической практикой, тяжелой сочетанной травмой (Ермолов АС. и соавт., 2000, Картавенко В И. и соавт ,2000, Черемных Ю.А. и соавт., 2000) ножевыми и огнестрельными ранениями (Ермолов АС. и соавт 1994, 2002, Владимирова F.C. и соавт., 1993, Дорфман А.Г. и соавт., 1996).
Показана эффективность и значимость компонентной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) при неотложных состояниях. Однако, проблема кровопотери и адекватности ее восполнения до настоящего времени далека от окончательного решения. По мнению некоторых авторов (Климанский В.А., 1994, Городецкий В.М., 1994) выбор лечебной тактики во многом определяется исходным состоянием организма, объемом и темпом кровопотери, сроком с момента начала кровотечения и началом лечения. Современные программы лечения острой кровопотери базируются на моделировании и усилении адаптационных механизмов организма в ответ на кровотечение (Точенов А.В, 2000). ИГГ в пред-, интра- и постоперационном периоде у больных с острой кровопотерей направлена на восстановление 01 Ц , кислородтранспортной функции крови, профилактику или лечение системной коагулопатии (Зильбер А.П., W99, 2002). При этом, в отечественной практике до настоящего времени в плановой хирургии компенсация острой кровопотери основывается на традиционной величине «трансфузионного триггера» - 100/30, т.е. уровне НЬ ниже 100 г/л и Ht менее 30 об%. В 1988 году Национальный институт Здоровья (США), фокусируя внимание на риске осложнений при трансфузии аллогенной крови, предложил основываться на показателях "трансфузионного триггера", который к этому времени был пересмотрен со 100/30 до 80/27 (Diamond L.K., 1980). Американские специалисты считают, что в плановой хирургии трансфузии эритроцитсодержащих сред показаны при уровне гемоглобина ниже 80 г/л и гематокрите ниже 27% у пациентов со стабильной сердечнососудистой деятельностью (Wadgewood J.J. et al, 1996, Lundsgard-Nansen P., 1996, Stehling L. et al 1994, Lon S. et al 1997). Следует отметить, что основой для такого рода решений послужили наблюдения за выздоровлением пациентов, являющихся членами секты "Свидетели Иеговы" и отказывающихся переливать себе донорскую кровь или ее компоненты. Ыа основании этих наблюдений (Lunn J.N. et al, 1970, Spence R.K. et al, l990,Carson J.A. et al, 1988), а также оценки трансфузионной терапии пострадавших с сочетанной и множественной травмой (Spence R.K et al, 1999), больных сердечно-сосудистой хирургии, особенно с использованием АИКа (Robertie Р G. et el 1990), анестезиологами был предложен новый "трансфузионный триггер" 60/20 при должном ОЦК у пациентов с хорошей компенсацией, без заболеваний сердца, без выраженных сопутствующих заболеваний и послеоперационных осложнений. Для пациентов старческого возраста, сердечная деятельность которых не может быть компенсирована гемодилюцией, показания к гемотрансфузиям возникают при триггере 100/33 (Hebert PC. et al, 1995). Таким образом, окончательно было предложено два "трансфузионных триггера": "ограничительный" - 70-90/23-30 и "либеральный" - 100-120/33-40 (Marshall J.Cetal, 1995). Однако, противники аллогенных гемотрансфузий (Воробьев А.И., 2002, Spence R.K., Mintz P.D., 1999, Greenbury AC. et al, 1996) отказываются от использования только количественной характеристики «трансфузионного триггера» и считают, что современная тактика трансфузионной терапии, должна базироваться на оценке клинического состояния пациента, а кровь ему может быть перелита только при документированном увеличении потребности в кислороде, если организм не может осуществить покрытие задолженности по кислороду из-за кардиопульмонарных расстройств. Этот принцип определяется важнейшей функцией эритроцитов - обеспечение транспорта кислорода тканям, для коррекции или предупреждения развития тканевой гипоксии.
Организационно-тактическое обоснование к реорганизации Службы крови в многопрофильном стационаре
Составной частью системы здравоохранения России является Служба крови, основная задача которой - удовлетворение потребности лечебных учреждений в компонентах и препаратах крови. В настоящее время все более возрастает необходимость в скорой трансфузиологической помощи (в военной медицине, медицине катастроф, акушерстве, травматологии), а ее внедрение наиболее значимо в многопрофильных стационарах Особо подчеркнем, что эффективность оказания экстренной помощи больным и пострадавшим неразрывно связана с временем начала интенсивной инфуэионно-трансфузионной терапии. Важное место в такой терапии отводится компонентам донорской крови (эритромасса, тромбомасса, плазма) Их использование имеет ряд существенных ограничений и альтернативным является применение аутокрови и ее компонентов. Однако, реальных медико-экономических обоснований и методических рекомендаций по применению аутокрови в экстренной хирургической практике в инструктивных документах Службы крови отсутствуют Поэтому, одним их этапов настоящей работы явилась систематизация клинических, грансфузиологических, организационно-тактических и экономических возможностей использования аутокрови в экстренной хирургической практике
Клиническое обоснование включало анализ распределения пациентов по объему и степени тяжести кровопотери среди тяжело пострадавших и больных с учетом нозологических форм. В работе использовали классификацию тяжести острой кровопотери по Брюсову П.Г. (1997). Для этого проведен выборочный анализ историй болезни 1329 пациентов, подвергнутых оперативному вмешательству в стационаре НИИ СП им Н В Склифосовского за период 1996-2000 г. г.
Установлено, что лишь 4% обследованных имели средний объем (до 1,0 л) и легкую степень кровопотери (дефицит ГО - 15-25%). У 96% пациентов объем кровопотери варьировал от 1,1 до 10 л. При ком, смертельный объем кровопотери (крайне тяжелая степень гиповолемии) установлен у 399 (30%) обследованных, 425 (32%) - имели массивную, а 452 (34%) - большую кровопотерю(Рис. 1/3).
Особо отметим, что у 62% пациентов объем кровопотери согласно военно-полевой классификации (III Брюсов, 1997) соответствовал массивной и смертельной (дефицит ГО от 46 до 100%). При этом, из всех 1329 обследованных пациентов 20% составляли хирургические больные и 80% пострадавшие.
Учитывая особое значение трансфузионного пособия при массивной и смертельной кровопотере, проведен анализ распределения 824 (62%) оперированных пациентов по нозологическим формам. (Таблица 1/3)
Установлено, что среди пострадавших, наибольшее количество составили пациенты с сочетанной травмой (закрытая травма живота и ОДА - 156 чел. - 18,9%), проникающими ранениями органов грудной полости (136 чел. -16,5%), проникающими ранениями органов брюшной полости (130 чел. -15,8%), а среди хирургических больных - пациенты с аневризмой грудного или брюшного отделов аорты (192 чел. - 23,3%).
Анализ механизма и характера повреждений показал, что у 460 (55,8%) пострадавших, кровь изливалась в серозные полости, следовательно, ночможем и обоснован ее интраояерационнмй сбор и ремнфузия " го подтверждается данными, что у 70% таких пострадавших, по жизненным показаниям, проводилась интраоперационная реинфузия традиционным способом. Кроме того, у 35% больных с разрывом аневризмы брюшного
Особое место использованию компонентов аутокрови отводится при массовом поступлении пострадавших с огнестрельными ранениями. Так, в период событий 3-4 октября 1993 года, в различные стационары г. Москвы за помощью обратилось 756 человек. Наибольшее количество тяжелопострадавших 186 было госпитализировано в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. Пациенты имели огнестрельные ранения различной локализации головы - 6, груди - 53, живота - 20, конечностей - 83, сочетанные повреждения - 24. Интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на выведение из шока и компенсацию острой массивной кровопотери в основном проводилась интраоперационно и в реанимационных отделениях института Важное место в трансфузионном пособии заняла интраоперационная реинфузия аутокрови, осуществленная традиционным способом у 71 пострадавшего. (Ермолов АС. и соавт, 1994)
Постоянный изосерологический контроль, проверка и перепроверка фуппоной и резус-принад іежности крови пострадавших, непосредственное участие в обеспечении и проведении инфузионно-трансфузионного пособия явилось основанием для совершенствования клинического звена трансфузиологической службы института.
Таким образом, опьи, полученный при оказании помощи пострадавшим с огнестрельными ранениями мирного времени, также подтвердил целесообразность использования реинфузии аутокрови в экстренной хирургии, особенно при массовом поступлением.
Аппаратная переработка аутокрови
Рассмотрим ежедневную деятельность Службы крови НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Спектр и объем только трансфузионных сред, используемых ежемесячно клиническими секторами представлен в таблице 3/3 Так, в 19% году, до реорганизации Службы крони - без трансфузионной бригады. ежемесячно осуществлялась трансфузия в среднем 219,2 л донорской эритромассы. При тгом наибольшее количество 150,9 л (68,8%) использовалось в операционном 36,6 л (16,7%) и реанимационном 114,3 л (52,1%) секторах Донорская эритромасса в хирургическом и травматологическом секторах применялась реже (66.5 л - 30,4%).
Большой объем трансфузий донорской плазмы и 10% альбумина также осуществлялся в операционно-реанимационных секторах 430,9 л, что составляет 71,8% от гакового, используемого ежемесячно
Остановимся на интраоперационном использовании аутокрови (реинфузия традиционным способом) при стандартной ежедневной работе стационара в 1996 году Ежемесячно для компенсации острой кровопотери проводилась реинфузия в среднем 6,7 л аутокрови, что составило I 1% от всего объема эквивалента донорской крови (60.7 л), используемой в операционной.
К этому времени при плановых оперативных вмешательствах в травматологических отделениях был накоплен опыт использования аутокрови. заготавливаемой в прелоперашюнном и постоперационном периодах (Бялик Р.И., 1993). В среднем ежемесячно осуществлялась трансфузия 1,0-3,0 л аутокрови. Вышеприведенные данные указывают, чго в 1996 году, несмотря на большое количество пациентов с острой кровопотерей. ин фаоперационное испольювание аутокрови было оіраничено. Это можно объяснить отсутствием высококвалифицированных специалистов-трансфузиологов, имеющих определенный клинический опыт работы в Таблица З/З - компоненты аутокрови. заготовленные в предоперационном периоде использованы в раннем постоперационном периоде операционной, отсутствием единой тактики включения в трансфузионные программы компонентов аутокрови, а также отсутствием соответствующего автоматизированного оснащения.
Наличие УТИХ составляющих позволяет существенно снизить объем используемых компонентов донорской крови и расширить использование аутокрови и ее компонентов
Так, в 2000 году после реорганизации Службы крови с дежурной трансфузионной бригадой ежемесячный объем трансфузии донорской эритромассы снизился до 123,6 л, против 219,2 л в 1996 году (таблица Ю)
Кроме того, в 2000 году увеличился объем использования аутокрови и ее компонентов интраоперационно до 25,8 л ежемесячно, против 6,7 л в 1996 году. При ггом, доля аутокрови и ее компонентов составила 41% от всего объема гранефузионных сред (в жвиваленте донорской крови) по сравнению с 11% в 1996 году.
Таким образом, приведенные клинические и трансфузионные обоснования к использованию аутокрови и ее компонентов указывают на необходимость решения ряда организационно-тактических вопросов Службе крови стаїшонара.
Оріаниіационно-тактические обосновании к реоріанимции Службы крови многопрофильною стационара.
В оказании экстренной помощи больным и пострадавшим стаїшонара НИИ СП им. Н В Склифосовского важное место занимает Служба крови. Важнейшим в ее деятельности является обеспечение клинических подразделений института свежее табилизированной кровью (по строї им показаниям ), ее компонентами (тритро-. лейко- и тромбомасса. плазма), препаратами (альбумин, протеин, криопреципитат). кровезаменителями гемодинамического, реологического и дезинтоксикационного дейсівия, средами для парентерального питания. Гак, в среднем ежегодно (1996-2000 г.г.) больным и пострадавшим проводилась трансфузия 1483-2630 л ри гром ate ы, 5626-63% л свежезамороженной плазмы, 764-800 л альбумина (протеина), 11000-15000 л кровезаменителей, 1800-4500 л растворов аминокислот. Такой большой объем инфузионно-трансфузионной терапии определяется госпитализацией ежегодно 22-25 тыс. пациентов с широким спектром нозологических форм и синдромов Преимущественно (65-75%) от всего объема трансфузионных сред направлено на оказание экстренного реанимационно-трансфузионного пособия больным и пострадавшим с острой массивной кровопотерей различной этиологии (таблица 1/3).
При проведении такого объема и интенсивности ИТТ требуется постоянный и тщательный изосерологический контроль. Нжегодно у 9820-11270 больных и пострадавших в кабинете изосерологии проводится контрольное определение групповой и резус-принадлежности крови, выявление аллоиммунных антиэритроцитарных антител Следует подчеркнуть, что эти исследования проводятся круглосуточно Кроме того. у 1-2% сенсибилизированных больных гемотрансфузионная терапия проводится по индивидуальному подбору.
Вышеприведенные данные свидетельствует о том, что протволственная деятельность Службы крови такого многопрофильного стационара ориентирована на постоянное увеличение количества доноров с целью заготовки крови и получения различных ее компонентов. 1а послечние годы существенно изменился кадровый состав доноров, основную часть которых составили доноры -родственники. Результатом этого явилось увеличение количества безвозмездных доноров с 1675 в 1996 году до 3247 человек в 2000 году (рис. 2/3). Доля безвозмездных доноров, направленных из клинических подразделений института составила в 2000 году 93.3% гого удалось достичь тесной взаимосвязью трансфузиологов с лечащими врачами клинических подразделений. Вклад отдельных клинических отделений стационара в развитие безвозмездного донорства отражен на рисунке 3/3
Особенности интраоперационой аппаратной реинфузии у хирургических больных
В состав ИТТ входили кристаллоиды и глюкоза, коллоиды (инфукол, желатиноль, полиглюкин, реополиглюкин) донорская свежезамороженная плазма, ауто- и донорские эритроцитсодержащие среды.
Общий объем интраоперационной ИТТ в среднем на 42,5%, 36,3% и 53,0% превышал объем учтенной кровопотери у пациентов с ОТГЖ. У пострадавших с ЗТГЖ и ОДА объем интраоперационной ИТТ по отношению к величине учтенной кровопотери был меньше, чем у пострадавших с ОТГЖ, осложненной массивной и смертельной кровопотерей. Это связано с тем, что пострадавшим с ЗТГЖ и ОДА получали определенный объем инфузионно-трансфузионного пособия в реанимационном отделении, а продолжительность самого оперативного вмешательства занимало ограниченное количество времени.
Объем ИТТ зависел от величины учтенной кровопотери. Так у пострадавших при большой кровопотере объем ИТТ составлял в среднем 2759+/-84 мл и 2776+/-60 мл, а при смертельной кровопотери - 5834+/- 382 мл и 5061+/-250 мл соответственно у пострадавших с ОТГЖ и ЗТГЖ и ОДА (таблица 6/6 А, 6/6 Б).
Соотношение и объем компонентов интраоперационной ИТТ также зависели от тяжести кровопотери. При этом, Важнейшим явилось устранение дефицита ГО у пострадавших с помощью клеточного компонента аутокрови, получаемого при аппаратной реинфузии. Так, доля клеточного компонента аутокрови при большой кровопотере составила 12,9%, а при смертельной -20,4% от объема ИТТ у пациентов с ОТГЖ. Учитывая, что дефицит глобулярного объема, в большинстве случаев не удавалось восполнить только за счет клеточного компонента аутокрови, применялись эритросодержащие компоненты донорской крови, доля которых арьировала от 3,5% до 6,9% от объема ИТТ.
Одной из особенностей интраоперационной ИТТ у пострадавших с ОТГЖ, осложненной массивной и смертельной кровопотерей, явилось использование неразделенной аутокрови (фильтрационная неаппаратная реинфузия ртокрови). Объем такой трансфузионной среды составлял в среднем 1070+/-200 мл и 700+/-156 мл, что соответствовало 17,2+/-3,2% и 15,2+/-3,4% от объема ИТТ Это эквивалентно 1,34+/-0,26 и 0,87+/-0,19 СДЭ, возвращенных пациенту. Такой подход имел место на ранних этапах внедрения аппаратной реинфузии в практику неотложной хирургии, когда ее доля, например в 1997 году, составляла всего 12,8% от всех реинфузии. В последующие годы, доля использования неразделенной крови резко снизилась, в связи с широким внедрением аппаратной реинфузии до 84,3%. Адекватное использование аппаратной реинфузии позволило полностью исключить интраоперационное введение эритроцитсодержащих компонентов донорской крови у пациентов с ОТГЖ, осложненной большой кровопотерей (таблица 6/6 А).
Объем кристаллоидов, коллоидов и донорской свежезамороженной плазмы существенно зависел от величины кровопотери, тогда как доля их в ИТТ колебалась в небольших пределах. Так, свежезамороженная плазма составляла 15,2%, 15,3% и 16,8% от объема ИТТ у пациентов с ОТГЖ, осложненной соответственно большой, массивной и смертельной кровопотерей. При этом, процентное содержание кристаллоидов и глюкозы составляло соответственно 44,4%, 46,2% и 38,8%, что в 1,8, 2,7 и 2,5 раза больше используемых синтетических коллоидов. Это указывает на то, что восполнение ОЦК в интраоперационном периоде, в основном, осуществлялось за счет использования кристаллоидов и глюкозы. Такой состав и объем ИТТ позволяли быстро компенсировать дефицит ОЦК, а применение эритроцитсодержащих компонентов значительно снизить дефицит ГО.
Состав и объем интраоперационной ИТТ у пострадавших с ЗГТЖ и ОДА также зависел от объема учтенной кровопотери, а спектр и соотношение трансфузионных сред был аналогичен вышеприведенным данным по компенсации строй кровопотери у пострадавших с ОТГЖ. Однако, следует отметить, что при равных объемах кровопотери, у пострадавших с ЗТГЖ и ОДА тяжесть состояния была более выраенная, что определялось наличием сочетанных повреждений. Поэтому для компенсации дефицита глобулярного объема, даже при большой кровопотери, требовалось дополнительного введения донорских эритроцитсодержащих сред (таблица 6/6 Б).
Как было отмечено ранее, проведение процедуры аппаратной реинфузии осуществлялось в двух вариантах: оптимальном и осложненном. В этой связи, проведен сравнительный анализ интраоперационной ИТТ у пострадавших со смертельной кровопотерей при том и другом вариантах процедуры (таблица 7/6).
Установлено, что при осложненном варианте аппаратной реинфузии общий объем ИТТ (6225+/-325 мл) в среднем на 15,4% выше, чем при оптимальном варианте (5394+/-228 мл). При этом, существенно увеличилась доля кристаллоидов и донорской свежезамороженной плазмы, соответственно на 36,4% и 31,3%. Резкое снижение объема вводимого клеточного компонента аутокрови при осложненном варианте (741+/-60 мл вместо 1397+/-80 мл) приводило к значительному увеличению, в среднем в 3,6 раза, объема используемых донорских эритроцитсодержащих сред. Этим определялось, что доля донорских эритроцитсодержащих сред составляла 15,1% вместо 4,9% при оптимальном варианте процедуры.
Последующий сравнительный анализ ИТТ, используемой у пациентов в раннем послеоперационном периоде (3-х суток), после проведения двух вариантов аппаратной реинфузии, оказал значительные отличия в составе и объемах вводимых трансфузионных сред (рис. 3/6). Так, за этот период при осложненном варианте реинфузии, объем ИТТ составил 13,1+/- 1,0 л, что в среднем в 1,58 раза больше такового при оптимальном варианте реинфузии (8,29+/-0,40 л).