Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Современные представления о цитокинах 12
1.2. Влияние цитокинов на апоптоз 26
1.3. Лимфомы - классификация, факторы прогноза, подходы к терапии 44
Глава 2. Материал и методы исследования 52
2.1. Общая характеристика группы обследованных больных 52
2.2. Методы клинического, лабораторного и инструментального исследования 59
2.3. Специальные методы исследования 77
2.3.1.Определение концентрации цитокинов в сыворотке крови 77
2.3.2. Определение экспрессии белков апоптоза (CD95, р-53 и bcl-2),
пролиферации клеток (Кі-67), онкопротеина с-тус и белка множественной лекарственной устойчивости р-гликопротеина 78
2.4. Статистические методы исследования 80
Глава 3. Уровень цитокинов у больных неходжкинскими злокачественными лимфомами в динамике лечения 81
Глава 4. Уровень цитокинов у больных лимфомой ходжкина в динамике лечения 130
Глава 5. Уровень цитокинов и показатели гемограммы и миелограммы у больных лимфомами 153
Глава 6. Экспрессия рецепторов к цитокинам у больных неходжкинскими злокачественными лимфомами 182
Глава 7. Уровень цитокинов в сыворотке крови больных лимфомами и экспрессия регуляторных белков (CD95, Р-53 и BCL-2, Кі-67, онкопротеина c-myc и белка множественной лекарственной устойчивости р-гликопротеина) 190
Глава 8. Обсуждение собственных результатов 209
Заключение 241
Выводы 243
Практические рекомендации 244
Список используемой литературы 246
- Лимфомы - классификация, факторы прогноза, подходы к терапии
- Методы клинического, лабораторного и инструментального исследования
- Уровень цитокинов у больных неходжкинскими злокачественными лимфомами в динамике лечения
- Уровень цитокинов и показатели гемограммы и миелограммы у больных лимфомами
Введение к работе
Актуальность темы. В последнее десятилетие большое значение придается роли цитокинов (интерлейкинов, интерферонов, факторов роста) в патогенезе онкологических заболеваний, активно разрабатываются вопросы взаимосвязи дисбаланса в системе цитокинов с течением опухолевой прогрессии и прогнозом [Антонов В.Г., 2004; Чердынцева П.В. и соавт., 2005J. Повышенная секреция цитокинов при злокачественных новообразованиях человека приводит к их системному воздействию на организм, синтезу белков острой фазы, подавлению деления гемопозгических стволовых клеток, что приводит к развитию анемии, лимфопении и формированию значимых субпопуляционных нарушений со стороны клеток иммунной системы [Бредер В.В., 2003].
Известно, что в процессе возникновения и развития опухоли происходит, прежде всего, нарушение баланса между секрецией проопухолевых (IL-6. кислоюлабильная фракция lFN-o/B), нроіивоопухолевьіх (IF-2, кислотостабильиая фракция IFN-a/p, TNF-a). а іакже реіуляюрпьіх (ll'N-y) цшокинов [Бережная П.М., 2000; Козлов В.А. и соавт., 2002J. Секреция определенных цитокинов может обеспечивать преимущества роста для клеток опухоли аутокринным или паракринным путем [llsu S.M ct аі., 1993]. Ишерлейкины (IL) способны влиять на рост опухолевых клеток, изменяя экспрессию белков про- и ангиапоіпотического действия, различных онкоіенов. маркеров пролиферативпой активности клеток, основного регулятра клеточного цикла белка -р53 и маркера множественной лекарственной резистентное і и - р-гликопротеина (p-gp), что может иметь большое значение при определении прогноза заболевания и выборе тактики ведения больного [Fllis RE. et al., 2002J.
Результаты изучения уровней цитокинов в ткани опухолей молочной железы [Muller et аі., 1996], лёгких [Schweiger et аі., 2000], мозіа [Berquin et al., I996|. желудочно-кишечного іракта [Sivaparvatlii ct al., 1995], в сыворотке крови больных мелапомой [Kageshita et al., 1995], опухолями матки, яичников [Lah el al.. 1992], прямой кишки [Kos et al., 2000] свидетельствуют о том, что данные показатели имеют большое ліачение для прогнозирования выживаемости, оценки риска рашиїия рецидивов и смертности онколої ических больных. Показана взаимосвязь увеличения уровня
цитокинов с повышением пр<
._,. -ративиотгактивное і и опухолевых
ти і ы\п ;
БИБЛИОТЕКА і
клеток и ускорением процессов метастазирования [Владимирская Е.Б., 2002]. Связь концентрации цитокинов с основными свойствами злокачественной опухоли делает возможным использование данных показателей в качестве маркеров опухолевой прогрессии и прогноза новообразований. Однако данные литературы по этому вопросу часто являются противоречивыми. Проблема участия цитокинов в процессах роста и распространения опухолей остается до конца не изученной. Не выявлена зависимость уровня циюкинов or конкретных нозологии, не описана динамика этих показателей в ходе опухолевой прогрессии, не определены изменения уровней цитокинов, происходящие при лечении опухолей.
Наименее изученными в ном oiношении являются опухоли системы кроветворения - темобласюзы. В литературе имеюіся лишь единичные работы, посвященные оценке циюкинов при развитии данной паюлогни [Бережная И.М.. 2000; Полосухина, 2000|. Вмесіе с тем. изучение роли циюкинов в пагоіенезе гемобласюзов позволит использован, их в качестве возможных проіпосіическич факюров и средств мониторинга течения заболевания.
Учитывая вышеизложенное, представляется важным и перспективным исследование ряда циюкинов в сыворотке крови больных лимфомами с целью \становления закономерносісй изменения данных показателей в зависимости от стадии, тяжести процесса, ответа на терапию.
Цель работы: изучить >ровень ировосналшельных, проіивовоспалніельньїх и реіуляторньїх циюкинов в сыворотке крови больных лимфомами и установить связь данных показателей с характером течения заболевания. клинико-лабораторными проявлениями, морфологическими особенностями, выраженностью экспрессии основных регуляторных молекул и эффективностью проводимой терапии. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.
Задачи исследования:
-
Исследовать уровень циюкинов (IL-ip, INIa. IL-2, ll'Ny, IL-4. 11.-6) в сыворотке крови больных лим(|юмой Ходжкипа и не.чоджкинскими злокачественными лимфомами до лечения и в динамике полихимиотерапии.
-
Изучить цитокиновый профиль у больных лимфомой Ходжкипа и неходжкинскими злокачественными лимфомами в зависимости от стадии заболевания, поражения костного мозіа, клинико-лаборагорных проявлений болезни.
?
3. Определить процент клеток костного мозга,
экспрессирующих рецепторы к IL-lp, IL-6, IL-10 у больных
лимфомами.
-
Изучить уровень экспрессии регуляторных молекул р-53, bcl-2, c-myc, Ki-67, CD95, р-гликопротеина (p-gp) у больных неходжкимскими злокачественными лимфомами.
-
Выявить взаимосвязь между уровнем цитокииов, иіііеіісивносіьіо экспрессии белков блока апогпоза (р-53, bcl-2), пролиферативной активности опухолевых клегок (c-myc, Ki-67), множественной лекарственной устойчивости (p-gp) и прогнозом заболевания у больных неходжкимскими злокачественными лимфомами.
Научная новизна. Показано, чго у больных лимфомами (неходжкимскими злокачественными лимфомами и лимфомой Ходжкина) до начала лечения, на зіапе диаіносійки опухолевого процесса, происходит повышение уровней провоспалительиых циюкииов (IL-ф и TNRx), циюкимов Th-1 (IL-2, IFNy) и Th-2 іипов (IL-4, IL-6). Обнаружена зависимое і ь между уровнем цитокииов в сыворотке крови пациентов и сіадией заболевания, гистологическим вариантом опухоли, клиническими особенностями іечения. изменениями лабораторных показателей.
Доказано, что проведение больным пеходжкинскими злокачес і венными лимфомами (IIX3JI) и лимфомой Ходжкина (JIX) полихимиоіерапии приводні к снижению уровней исследуемых циюкииов в сьівороіке крови, ню коррелирует с эффективностью терапии.
Впервые проведено исследование количесіва клеюк кос і кого мозта, зкспрессирующих рецепюры к IL-ф, IL-6 и IL-10 у больных лимфомами. Выявлено, чю рецепюры к данным циюкинам экспресснруююя как на опухолевых клеіках, гак и на нормальных мономуклеарных клетках косіноіо мозіа. Оімечено, чю количество клеюк косі мої о мозіа. зкспрессирующих рецепюры к IL-6 коррелирует с проценюм лимфоидных клеюк в периферической крови и кос и юм мозіе, а также с уровнем IL-6 в сыворотке крови, что подіверждасі факт ауюкрипной и паракриниой реіуляции pocia опухолевых клеток у больных НХЗЛ.
Изучена экспрессия на опухолевых клетках больных 11X3Л маркеров блока аноптоза р53 и ЬсГ-2. нролифераіивной активности (ki-67 и c-myc) и множесівепной лекаре темной устойчивосіи (p-gp). Показано, чю і ииерэкспрессия p-gp. Ki-67, bcl-2. с-тус и р-53 у
больных лимфомами сочетается с первичной резистентностью и безремиссионным течением заболевания.
Установлена взаимосвязь между повышением уровня цигокинов в сыворотке крови больных НХЗЛ и процентом опухолевых клеток костного мозга, экспрессирующих молекулярно-биологические маркеры опухолевой прогрессии: белки блока апоптоза - мутантный р53 и bcl-2, пролиферативной активности клеток - ki-67 и с-тус и множественной лекарственной устойчивости - р-гликопротеин, что коррелирует с эффективностью проводимой терапии.
Практическая значимость. Результаты, полученные при исследовании уровней цигокинов и регулягорных белков в процессе развития и лечения неходжкипских злокачественных лимфом и лимфомы Ходжкина вносят вклад в современные представления об участии цитокинов в паюгенезе злокачественных заболеваний крови.
Полученные данные, отражающие изменение уровня цитокинов в сыворотке крови больных лимфомами и их корреляцию с основными характеристиками болезни, позволяют использовать ли показатели в качестве диапюстических и протпостическич критериев при онкогемаюлогических заболеваниях.
Наличие корреляционных связей между высоким уровнем цитокинов в сыворотке крови больных IIX3JI и JIX и резистентностью к проводимой терапии указывает на их учасіие в формировании лекарственной устойчивости и позволяет прогнозировать вероятность достижения ремиссии и риск развития рецидива у данных больных.
Положения выносимые на защиту:
1. У больных неходжкинскими злокачественными
лимфомами и лимфомой Ходжкина в дебюте заболевания
происходит увеличение в сыворотке крови уровней
провоспалительиых цитокинов (II.ф. I'NRx), цшокинов,
вырабатываемых Tli-I (ITNy. П.-2) и ГЬ-2 imia (IL-4. IL-6). После
курсов полихимиотерапии. при достижении клинико-
гемаюлогической ремиссии. наблюдается снижение лих
показателей.
2. Уровень цитокинов в сыворотке крови больных
лимфомами (IL-ip, TNFa. И-'Ny, IL-2, IL-4, IL-6) зависит от стадии
процесса, морфологического варианта опухоли, клинических
проявлений болезни, поражения костното мозга, изменения
лабораторных показателей, экспрессии рецепторов на опухолевых клетках (к IL-6 и IL-1P).
3. Выраженность экспрессии белков блока апоптоза (р-53, bcl-2), пролиферативной активности опухолевых клеток (c-myc, Ki-67), множественной лекарственной устойчивости (p-gp), рецепторной молекулы CD95 на опухолевых клетках больных ПХЗЛ коррелирует с уровнем про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови и влияет на прогноз,заболевания.
Апробация материалов диссертации
Материалы исследования были представлены на конференциях студентов и молодых ученых «Авиценна» (Новосибирск, 2004, 2005), на Российско-Норвежской конференции гемаюлогов (Санкт-Петербург, 2003), на городских научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2004, 2005), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-леіию гематологической службы г. Новосибирска «Фундаментальные и прикладные проблемы опкотемаїолої ии» (Новосибирск, 2004), па заседании гематологического общества (Новосибирск, 2005), на сессии СО РАМП «Фундаментальные и прикладные проблемы онколог ии» (Новосибирск. 2004). на Всероссийской конференции «Фундамешальпые науки - медицине» (Новосибирск, 2005).
Внедрение результатов исследования
Полученные в работе данные используются в учебном процессе на кафедре гемаюлоіии и трапсфузиолої ии Новосибирской государственной медицинской академии на лечебном и педиатрическом факультетах.
Работа выполнена на кафедре гематологии и
трапсфузиологии лечебного факультета Новосибирской
государственной медицинской академии (зав. кафедрой - проф. Г.И. Поспелова), на базе городского гемаїологическоіо центра МУЗ ГКБ № 2 (главный врач - проф. Л.А. Шиагина, зав. отделением - к.м.и И.П. Печупаева), отдельные фрагменты работы выполнялись в иммуноморфолої ической лаборатории МУЗ ГКВ №2 (іав. лабораторией -доцент И.Б. Ковынев).
Автор искренне пртниаіелен за поддержку и квалифицированную помощь участникам совместных исследований, сотрудникам кафедры іематолоіии и трапсфузиологии лечебною факультета ІІГМА, врачам отделения гематолог ни МУЗ ГКБ № 2,
а также выражает большую благодарность научному руководителю - профессору Т.И. Поспеловой.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 3 в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Лимфомы - классификация, факторы прогноза, подходы к терапии
Лимфомы (неходжкинские злокачественные лимфомы (НХЗЛ) — это гетерогенная группа злокачественных лимфопролиферативных опухолей, отличающихся по биологическим свойствам, морфологическому строению, клиническим проявлениям, ответу на терапию и прогнозу. Злокачественные лимфомы составляют около 2 % от всех регистрируемых злокачественных опухолей. По сравнению с другими онкологическими заболеваниями, лимфомы чаще встречаются у лиц молодого и среднего возраста. В структуре детских злокачественных опухолей лимфомы занимают третье место. Выраженная гетерогенность и объективная сложность диагностики злокачественных лимфом, а также накопление знаний об их молекулярно генетических, иммуноморфологических и клинических особенностях, обусловили необходимость разработки классификации лимфом, удовлетворяющей гематологов, патоморфологов, иммунологов, цитогенетиков и экспертов в области молекулярной генетики. В 1999г международными экспертами была представлена ВОЗ-классификация лимфоидных опухолей [Harris N.L., и соавт., 1999]. ВОЗ-классификация базируется на REAL-классификации, подготовленной Международной группой по изучению лимфом в 1994г, построенной на принципе описания «реальных» нозологических форм с использованием всей информации о морфологических, иммунотипических, генетических и клинических признаках заболевания [Harris N.L., и соавт., 1994]. В классификации ВОЗ выделены В-клеточные, T/NK-клеточные опухоли и лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз). В-клеточные и Т-клеточные лимфомы разделены на опухоли, происходящие из клеток-предшественников (острый лимфобластный лейкоз и лимфобластная лимфома) и злокачественные «периферические» опухоли из зрелых клеток. Классификация клинически адаптирована путем выделения индолентных и агрессивных вариантов лимфом [Cheson B.D., и соавт., 1998].
Индолентные лимфомы характеризуются медленным прогрессированием, длительной выживаемостью (годы), умеренной чувствительностью к лечению и отсутствием возможности излечения при стандартной химиотерапии [Newell et al., 1997]. В этой группе наиболее часто встречаются следующие варианты НХЗЛ:
В-клеточные опухоли: 1) Фолликулярная НХЗЛ (1-Й степени), 2) Диффузная лимфоцитарная НХЗЛ, 3) НХЗЛ маргинальной зоны: a) MALT-экстранодальная, б) моноцитоидно-нодальная, в) НХЗЛ селезенки. Т-клеточные НХЗЛ: Грибовидный микоз/синдром Сезари
Термин «агрессивные НХЗЛ» объединяет группу быстро прогрессирующих и чувствительных к цитостатической химиотерапии опухолей лимфатической природы (в классификации НХЗЛ 1982г, называемой Рабочей Формулировкой, к этой группе относили лимфомы промежуточной и высокой степени злокачественности). В этой группе наиболее часто встречаются следующие варианты:
В-клеточные опухоли: 1) Диффузная крупноклеточная РЇХЗЛ, 2) РЇХЗЛ Беркитта и беркиттоподобные опухоли Т-клеточные опухоли: 1) Лимфобластная лимфома/лейкемия, 2) Анапластическая крупноклеточная РГХЗЛ, 3) Ангиоиммунобластная НХЗЛ, 4) Периферические Т-клеточные РІХЗЛ
Промежуточное положение занимают такие опухоли, как фолликулярные лимфомы III степени и лимфомы зоны мантии [Pliddemann W., 1999]. Указанные характеристики агрессивных лимфом определяют стратегию терапии, направленную на достижение полной ремиссии и излечение больного.
Клиническая манифестация различных вариантов лимфом разнообразна. В большинстве случаев клинические проявления включают синдром лимфаденопатии (увеличение лимфоузлов) и синдром интоксикации - «Б-симптомы» (признаки клинической активности - проливные ночные поты, лихорадка, снижение массы тела), который связан не столько с непосредственным ростом опухоли, сколько с цитокинами, секретируемыми её клетками (Поддубная, 2001). Следующее место по частоте встречаемости занимает синдром спленомегалии.
Клиническая активность заболевания часто сопровождается и лабораторными (биохимическими) признаками активности, такими как повышение уровня острофазовых белков крови (СРБ, фибриноген), увеличение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в 2 и более раза от нормы, щелочной фосфатазы, осг-макроглобулина. Костный мозг поражается вторично и сопровождается диффузным разрастанием опухоли и выходом опухолевых клеток в периферическое русло, с развитием метапластической анемии, тромбоцитопении, лейкоцитоза, лимфоцитоза. Диссеминация процесса характеризуется распространением опухоли по нелимфоидным органам, наиболее часто в печень и легкие.
Основными факторами, влияющими на выбор терапевтической тактики при лимфомах, являются: морфологический вариант опухоли, распространенность процесса (клиническая стадия - I-IV по номенклатуре Ann Arbor) и факторы прогноза. Основным методом лечения больных лимфомами при любом морфологическом варианте и любой распространенности процесса является химиотерапия (XT) [Поддубная, 2001]. Продолжительность жизни больных НХЗЛ высокой степени злокачественности находится в прямой зависимости от результатов лечения: 5-летняя выживаемость при достижении полной ремиссии составляет, в среднем, 50% (от 25%-80%), в то время как при частичной ремиссии она равна лишь 15%.
Методы клинического, лабораторного и инструментального исследования
Обязательный комплекс обследования больных включал сбор жалоб, анамнеза, лабораторные методы: общий анализ крови и мочи, биохимические тесты (общий белок, билирубин, АЛТ, ACT, щелочная фосфатаза, К, Na, протромбнновый индекс, альбумин), уровень ЛДГ и фибриногена для определения биохимической активности опухолевого процесса. Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, компьютерная томография (КТ) или МРТ органов грудной клетки и брюшной полости - по показаниям, исследование костно-мозгового пунктата, трепанобиоптата. Диагноз заболевания устанавливался на основании гистологического исследования биоптатов лимфоузлов, а также подсчета миелограмм с иммуноцитохимической верификацией опухоли с использованием 37 моноклональных антител к кластерам дифференцировки гемопоэтических клеток.
При объективном обследовании больных НХЗЛ нами было выявлено: увеличение шейных лимфоузлов - в 55,5% случаев, подмышечных - в 52,3%, надключичных — в 39,7%, паховых — в 28,6%, подчелюстных - в 18,8% случаев. При этом увеличение двух зон лимфоузлов отмечено в 15,9% случаев, трех зон - в 38,1%, увеличение всех групп лимфоузлов - в 49 %.
Таким образом у большей части больных (87,1%) отмечался генерализованный характер поражения. Bulky disease (объем опухолевого конгломерата более 10 см) отмечена у 9 больных (14,3%) (Табл.2.2.1.).
При проведении рентгенограммы и КТ-органов грудной клетки в группе больных НХЗЛ на момент диагностики заболевания увеличение лимфоузлов средостения отмечено у 22 (34,9%) обследуемых.
У больных ЛХ преобладающим было увеличение шейных и надключичных лимфоузлов - 85% и 70% соответственно, в отличие от пациентов с НХЗЛ, у которых основными областями поражения были шейные и подмышечные группы лимфоузлов - у 55,5% и 52,3% больных соответственно. Подмышечные и паховые лимфоузлы у пациентов с ЛХ были поражены в 65% и 37% случаев соответственно, увеличение подчелюстных лимфоузлов отмечено у 15% больных. Bulky disease зарегистрирована только у 2 пациентов (10%). Увеличение двух зон лимфоузлов отмечено в 25% случаев, трех зон — в 40 %, увеличение всех групп периферических лимфоузлов - у 35% больных ЛХ (табл. 2.2.1.).
При проведении рентгенограммы и КТ-органов грудной клетки в группе больных НХЗЛ на момент диагностики заболевания выявлены следующие изменения: эмфизема легких — у 12 больных (19%), пневмосклероз — у 25 (39,7%), адгезивный плеврит - у 4 (6,3%), увеличение лимфоузлов средостения — у 19 (30,2%) обследуемых, застойные явления и экссудативный плеврит встречены - у 1 пациента (1,6%), отсутствие изменений - у 11 больных (17,5%) (табл. 2.2.2.).
В группе больных с ЛХ преобладающими изменениями были -увеличение лимфоузлов средостения - у 17 пациентов (85%) и экссудативный плеврит - у 4 обследуемых (20%), эмфизема легких отмечена у 1 человека (5%), пневмосклероз встречен у 2 пациентов (10%), отсутствие изменений зарегистрировано также у 2 больных (10%) (табл. 2.2.2.).
При обследовании у 32 пациентов с НХЗЛ (50,8%) выявлены экстранодальные поражения: у 4 человек (6,3%) - поражение желудка, у такого же количества - поражение костей, кожи и специфические инфильтраты в легких, у 10 (15,8%) - наблюдались очаговые изменения в печени, исчезнувшие после ПХТ, у 2 человек (3,3%) - вовлечение миндалин и метастазы в головной мозг, у 1 пациента (1,6%) - выявлена специфическая инфильтрация тонкого кишечника, и у 3 человек - специфическое поражение плевры (4,8% ) (табл. 2.2.3.).
В группе больных с ЛХ экстранодальные поражения отмечены у 12 человек (60%). Преобладали специфические инфильтраты в легких - у 8 пациентов (40%), у 4 (20) - поражение печени и плевры, у 1 пациента (5 %) имело место поражение костей (табл.2.2.3.).
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлены следующие изменения (табл.2.2.4.). В группе больных НХЗЛ гепатомегалия встречалась - у 27 пациентов (42,9%), спленомегалия - у 32 больных (50,8%), при этом незначительная спленомегалия (селезеночный индекс (СИ) - 21-40 см2) выявлена - у 15 (23,8%), умеренная (СИ - 41-60 см2) - у 16 (25,4%), выраженная (СИ - более 60 см2 ) - у 1 пациента (1,6%). У 20 больных (31,7%) - отмечено увеличение парааортальных лимфоузлов, у 14 (22,3%) - увеличение лимфоузлов ворот печени, у 9 (14,4%) - ворот селезенки, у 6 (9,4%) — увеличение лимфоузлов малого таза (табл.2.2.4.).
Уровень цитокинов у больных неходжкинскими злокачественными лимфомами в динамике лечения
Злокачественные лимфомы - группа гетерогенных лимфоидных опухолей, преимущественно В-клеточной природы, в которой выделяют более 40 различных нозологических форм. Многообразные клинические и гистопатологические изменения, наблюдаемые при неходжкинских лимфомах (НХЗЛ), могут определяться различными нарушениями цитокинового статуса. Лимфомные клетки, как правило, сохраняют способность продуцировать цитокины, а при прогрессировании заболевания гетерогенность цитокиновой продукции усиливается. Цитокиновый статус пациента при НХЗЛ в значительной степени определяется количеством клеток, продуцирующих цитокины (в том числе и злокачественно трансформированных), их способностью отвечать или не отвечать на регуляторпые сигналы, а также реакциями на эти цитокины клеток различных типов, имеющих соответствующие рецепторы. Наличие широкого спектра цитокинов потребовало проведения многочисленных работ, направленных на установление роли каждого из них в пролиферации и дифференцировке нормальных и злокачественно трансформированных Т- и В-лимфоцитов. Оказалось, что такие плейотропные цитокины, как фактор некроза опухолей альфа (TNFot), интерлейкин 1Р (IL-1P) и интерлейкин 6 (IL-6), функции которых в регуляции иммунного ответа, гемопоэза и противоопухолевого иммунитета широко известны, являются также паракринными и/или аутокринными ростовыми факторами клеток неходжкинских лимфом.
Особая роль в развитии лимфом принадлежит системе интерферонов (IFN), так как все основные типы интерферонов (а, Р и у) обладают выраженным противовирусным, иммуномодулирующим и антипролиферативным действием. Синтез интерферонов может регулироваться рядом цитокинов (IL-1, IL-2, TNFa), и, в свою очередь, интерфероны индуцируют или усиливают продукцию ряда цитокинов, участвующих в иммунном ответе (IL-l,TNFct и др.).
Нами предпринята попытка выявить связи сывороточного уровня цитокинов (TNFa, IL-ip, IL-6, IL-4, IL-2, IFNy) с важнейшими клиническими параметрами, характеризующими размер опухолевой массы и вовлечение в лимфомный процесс некоторых органов и тканей у больных НХЗЛ. Такая информация является необходимым шагом для построения развернутой картины патологического процесса у каждого пациента. 3.1.1. Уровень цитокинов в сыворотке крови больных НХЗЛ до лечения
В целом по группе у пациентов с НХЗЛ концентрация в сыворотке крови IL-ip была в 8,5 раз выше, чем в контрольной группе (204,8±68,2 пкг/мл по сравнению с 24,3 ± 3,2 пкг/мл; р 0,05, соответственно), TNFa - в 3,7 раза (189,0 ± 82,1 пкг/мл у пациентов с НХЗЛ по сравнению с 51,6 ± 6,5 пкг/мл в контрольной группе; р 0,05), IL-2 - в 15,1 раза (433,9 ± 93,7 пкг/мл по сравнению с 29,7 ± 2,9 пкг/мл; р 0,01, соответственно), IFNy - в 22,2 раза (845,2 + 203,6 пкг/мл у пациентов с НХЗЛ по сравнению с 38,7 ± 3,1 пкг/мл в группе контроля; р 0,001), IL-4 - в 1,8 раза (122,6 ± 43,2 пкг/мл по сравнению с 66,5 ± 6,9 пкг/мл; р 0,05, соответственно) (рис. 3.1.1.).
Таким образом, уровень ИЛ-1р\ TNFa, IL-2, IFNy и IL-4 у больных с НХЗЛ был значительно повышен, что подтверждается литературными данными, свидетельствующими о повышении уровня изучаемых цитокинов в сыворотке крови у больных солидными опухолями, некоторыми гемобластозами (хронический лимфолейкоз, острые лейкозы), хроническими воспалительными и аутоиммунными процессами (ревматоидный артрит) (Н. Denz, D. Fuchs, Н. Huber. et аі., 1990; С. Salvazini, 1991; J.A. Eastgate, J.A. Symons, N.C. Wood et al., 1988; H.M. Бережная, 2000; Т.Н. Поспелова, H.B. Скворцова и др., 2005). Повышение уровня цитокинов, вероятно, обусловлено взаимодействием между опухолевыми клетками и клетками иммунной системы, что приводит к активации макрофагов и повышенной экспрессии изучаемых цитокинов.
Так, IL-13 стимулирует Т-лимфоциты к выработке IL-2 и IFNy, a IFNy, в свою очередь, стимулирует макрофаги вырабатывать ИЛ-1р и TNFa в еще более повышенных концентрациях, а также Т-хелперы 2 типа (Th-2) вырабатывать IL-4 (R.T. Means, E.N. Dessypris, S.B. Krantz, 1992; R.T. Means, S.B. Krantz, 1993). Следует также отметить, что, по данным некоторых авторов, источником данных цитокинов могут быть непосредственно опухолевые клетки, для которых они являются аутокринными факторами роста.
При изучении взаимосвязи исследуемых цитокинов между собой было отмечено наличие положительной коррелятивной взаимосвязи между провоспалительными цитокинами IL-lp и TNFa (г=0,61), что указывает на наличие синергизма указанных цитокинов, взаимное усиление их продукции макрофагами, активированными в ответ на наличие опухолевых антигенов, у изучаемых больных. Как показано в исследованиях Н.М.Бережной, В.Ф.Чехун (2000); В.К.Козлова, О.Е.Молчанова (2002); F.Balkwill (1997), в начальную фазу развития опухоли увеличение концентрации метаболитов опухолевых клеток способно оказывать влияние на активность макрофагов, типовой реакцией которых на малигнизированные клетки оказывается их активация и секреция IL-1 и TNFa. Согласно другим литературным источникам, провоспалительные цитокины являются факторами, стимулирующими пролиферацию неопластических иммуноцитов [Kupper et аі., 2001; Izban et al., 2000; Poppema et al., 2000].
Уровень цитокинов и показатели гемограммы и миелограммы у больных лимфомами
В ряде клинических исследований показана связь показателей периферической крови с течением и прогнозом заболевания. Наличие цитопений (анемии, тромбоцитопении, лейко- и нейтропенин) у больных НХЗЛ ведет к необходимости проведения заместительной гемокомпонентной терапии уже до начала химиотерапии, что существенно отягощает течение, удлиняет сроки перерывов между курсами стандартной ПХТ и ухудшает прогноз заболевания.
Для изучения роли цитокинов в гемопоэзе нами был проведен анализ их влияния на развитие анемии (гемоглобин менее 1 Юг/л), тромбоцитопении (тромбоциты менее 100х107л), лейкопении (лейкоцитов менее 3,0x109/л), лейкоцитоза (лейкоциты более 9x10/л) и лимфоцитоза (лимфоциты более 45%) у больных НХЗЛ до начала специфической терапии.
У больных НХЗЛ с анемическим синдромом уровень провоспалительных цитокинов IL-1 р\ TNFa, IFNy и противовоспалительного IL-4 был выше, чем у больных НХЗЛ без анемии: IL-lp - был выше в 4 раза (242,2±48,2 пкг/мл у пациентов с анемией по сравнению с 60,4+9,2 пкг/мл у пациентов без анемии; р 0,01), TNFa - в 4,2 раза (189,5+35,6 пкг/мл по сравнению с 45,1+5,5 пкг/мл; р 0,05, соответственно), IFNy - в 1,5 раза (1015,0+225,2 пкг/мл у пациентов с анемией по сравнению с 762,1 ±145,1 пкг/мл у пациентов без анемии; р 0,05) и IL-4 - в 2 раза (161,9±32,3 пкг/мл по сравнению с 84,0±5,2 пкг/мл; р 0,05, соответственно) (Рис. 5.1.1.).
Уровень IL-2 и IL-6 был достоверно выше, чем в группе контроля, но не отличался у больных НХЗЛ с анемией и без анемии (IL-2 - 406,4±86,2 пкг/мл у пациентов с анемией по сравнению с 490,8±52,4 пкг/мл у пациентов без анемии; IL-6 - 37,3+6,2 пкг/мл по сравнению с 46,8+4,5 пкг/мл; р 0,05, соответственно) (Рис. 5.1.1.).
Между концентрацией в сыворотке крови IL-lp, TNFa и IFNy, уровнем гемоглобина и количеством эритроцитов в периферической крови нами была найдена достоверная отрицательная корреляционная взаимосвязь: IL-ip и эритроциты (г = -0,51), IL-lp и гемоглобин (г = -0,48), р 0,01; TNFa и эритроциты (г = -0,38), TNFa и гемоглобин (г = -0,39), р 0,05; IFNy и эритроциты (г - -0,48), IFNy и гемоглобин (г = -0,45); (р 0,01, соответственно) (Рис. 5.1.2.).
Таким образом, повышение уровней провоспалительных цитокинов (IL-1P и TNFa), атакже цитокина Th-І профиля (IFNy), вероятно, принимает участие в развитии анемии у пациентов с РГХЗЛ. Полученные результаты согласуются с данными литературы о том, что одним из механизмов развития анемий при опухолевых заболеваниях является подавление эритропоэза чрезмерно продуцирующимися провоспалительными цитокинами (IL-lp, TNFa, IFNy) в результате гиперактивации иммунной системы при опухолевом росте [Spivak J.L. 2002, Павлов А.Д. и др. 2004]. Данные цитокины являются негативными регуляторами гемопоэза и, в частности, способны нарушать эритропоэз в результате ингибирования выработки эндогеного эритропоэтина и снижения числа эритроцитов.
Анализ уровней исследуемых цитокинов в отдельных группах НХЗЛ с анемическим синдромом выявил некоторые особенности.
Так, средний уровень IL-ip у больных лимфомами низкой степени злокачественности с анемическим синдромом составил 259,4±86,7 пкг/мл (в 10,8 раз выше, чем в контрольной группе; р 0,01), высокой степени злокачественности - 215,0±63,4 пкг/мл (в 8,9 раз выше, чем в контрольной группе; р 0,01). Средний уровень TNF-a у больных индолентными лимфомами был 274,0±54,9 пкг/мл (в 5,4 раза выше, чем в контрольной группе, р 0,05), агрессивными лимфомами - 134,0±33,5 пкг/мл (в 2,6 раза выше, чем в контрольной группе, р 0,05 соответственно) (Рис. 5.1.З.- 5.1.4.).
Во всех обследованных нами группах выявлена сильная прямая взаимосвязь между уровнем IL-ip и TNF-a с одной стороны, и процентом эритрокариоцитов костного мозга с другой (г = 0,86). Эти результаты позволяют предположить, что, вероятно, сами эритрокариоциты отчасти являются продуцентами изучаемых цитокинов, на что указывают работы В.Н. Денисовой (2004).
У больных агрессивными лимфомами между уровнями IL-ip, TNF-a и уровнем эритрокариоцитов костного мозга, гемоглобина периферической крови выраженной взаимосвязи не выявлено.
Средний уровень IFNy у больных индолентными лимфомами был 959,2± 176,7 пкг/мл (в 25,5 раз выше, чем в группе контроля; р 0,001), агрессивными лимфомами - 804,0±95,37 пкг/мл (в 21,2 раза выше, чем в группе контроля; р 0,001). Средний уровень IL-2 у больных индолентными лимфомами составил 498,3±75,3 пкг/мл (в 17,2 раза выше, чем в группе контроля; р 0,001), агрессивными лимфомами - 358,8±65,2 пкг/мл (в 12,3 раза выше, чем в группе контроля, р 0,01) (Рис. 5.1.З.- 5.1.4.).