Введение к работе
Актуальность и аспекты проблемы. Аллергические заболевания, в том числе аллергический ринит (АР), широко распространены и влияют на качество жизни миллионов людей, что делает эту проблему одной из актуальнейших в современной клинической медицине [Н.И Ильина, 1996, 1999; С.А. Польнер, 2000; A.L. de Week, 2000; И.С. Гущин, 2004]. Исследования, проведенные в России, свидетельствуют о том, что заболеваемость АР возросла за последние 20 лет в 4-6 раз и пик ее приходится на молодой возраст - 18-24 года (Н.И. Ильина, 2000; О.М. Курбачева и соавт., 2003). Тенденция к манифестации АР в более раннем возрасте, нередкое прогрессирование болезни с развитием тяжелых форм, повышение числа осложнений и часто недостаточная эффективность лечения наносят большой ущерб обществу, определяют научную, практическую и социальную значимость данной проблемы.
АР - хроническое IgE-опосредованное воспаление, слизистой оболочки полости носа, сопровождающееся комплексом симптомов: заложенностью носа, ринореей, чиханием и зудом в полости носа (АД. Адо, 1976; N.S. Jones, A.S. Carney, A. Davis, 1998; Р.Паттерсон и др., 2000; А.С. Лопатин и соавт., 2001; Н.И.Ильина, 2002; С.А.Польнер, 2004).
Успехи терапии любого заболевания, в том числе и АР, во многом определяются пониманием механизмов его развития, что в итоге является основой построения рациональной терапии и залогом ее эффективности. Ключевая роль в механизме развития аллергических реакций I типа по классификации Gell-Coombs отводится дисбалансу в системе субпопуляций Т-хелперов. Отсутствие в настоящее время достаточно определенного понимания участия в механизме развития АР некоторых цитокинов, в частности TGFp, а также анализа оценки цитокинового профиля слизистых не позволяет более полно вскрыть индивидуальные особенности течения заболевания, затрудняет выделение клинико-патогенетических вариантов и разработку методов терапии.
В рамках этой проблемы, исследование содержания IL4, IFNy и TGFp1, во взаимосвязи с клиническими особенностями и параметрами периферической иммунной системы, будет способствовать расшифровке патогенетических механизмов и разработке диагностических и прогностических критериев при выборе иммунотерапии. Специфическая иммунотерапия (СИТ) - единственный метод лечения атопических заболеваний, который может изменить характер иммунного ответа на аллерген и является „наиболее патогенетически оправданным, в том числе и в лечении АР (Р. ^^аотк'^ШЇ!ЙнА\>,Арефьева,
—- *
2003). Несмотря на многолетний опыт применения СИТ в клинической практике, нет единого мнения о механизме формирования толерантности на причинно-значимый аллерген (ПЗА), а также о влиянии этого метода на цитокиновый профиль Т-хелперов.
Цель работы: изучить эффективность специфической иммунотерапии у больных аллергическим ринитом на основании оценки динамики морфофункциональных показателей и содержания цитокинов в назальном секрете.
Задачи исследования:
-
Исследовать содержание IL4, IFNy, TGFp в назальном секрете при аллергическом рините до начала специфической иммунотерапии.
-
Изучить морфологические особенности слизистой оболочки полости носа по данным риноцитограммы у больных аллергическим ринитом в динамике лечения.
3. Исследовать параметры носового дыхания методом риноманометрии до и
после проведения СИТ.
4. Оценить иммунологическую эффективность СИТ причинно-значимыми
аллергенами.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование динамики IL4, IFNy, TGFP в назальном секрете у пациентов с АР на фоне СИТ и сопоставление цитокинового профиля Т-хелперов разных типов с особенностями клинического течения заболевания, индивидуальными аллергологическими характеристиками, параметрами иммунного статуса.
В клинике впервые дана оценка эффективности СИТ при АР на основании комплексного анализа динамики иммунологических показателей, профиля назальных цитокинов, данных оптической риноэндоскопии и риноманометрического контроля и показана их значимость для объективизации результатов лечения.
Впервые выявлено, что сочетанное применение СИТ с интраназальной гипосенсибилизацией при тяжелом течении АР приводит к более стойкому терапевтическому эффекту по сравнению с традиционной инъекционной СИТ, что проявляется пролонгированием ремиссии АР.
Практическая значимость. Результаты исследования, их анализ и выводы расширяют имеющиеся представления о патогенетических механизмах формирования и особенностях течения АР. Выявлены достоверные дифференциально-диагностические критерии, позволяющие повысить качество
диагностики, адекватность проводимого патогенетически обоснованного лечения АР и оценку его эффективности
Обоснована целесообразность использования показателей риноцитограммы, для оценки функционального состояния слизистой оболочки носа, метода передней активной риноманометрии для объективизации респираторной функции при проведении СИТ у больных АР.
Предложена и внедрена в практику модифицированная ускоренная схема СИТ в комбинации с интраназальной гипосенсибилизацией для лечения пациентов с тяжелым течением АР.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в лечебную практику на базе отделения аллергологии Межвузовской больницы г Томска, МСЧ-81 г. Северска, Лор-отделения МКЛПУ «Городской больницы №3» г. Томска, аллергологического кабинета Томской областной консультативной поликлиники, аллергологического отделения Томской областной клинической больницы. Теоретические и практические положения диссертационной работы внедрены в учебный процесс (обучение студентов, врачей-интернов, ординаторов и курсантов ФУС) на кафедре иммунологии и аллергологии и кафедре оториноларингологии ГОУ ВПО Сибирского Государственного медицинского университета, г. Томск. Объем и структура диссертации
Работа изложена на 149 страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 194 источника, из них 121 - отечественных, 73 - иностранных авторов. В работе приводятся 27 таблиц, 14 рисунков.
Диссертационная работа выполнена по плану НИР Сибирского Государственного медицинского университета (номер госрегистрации 01920002480).
Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован автором лично.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Оценка уровня цитокинов назального секрета позволяет установить их патогенетические взаимоотношения со степенью тяжести АР, а в комплексе с изучением морфофункциональных показателей и респираторной функции, имеет диагностическое и прогностическое значение.
-
Различия в профиле назальных цитокинов в совокупности с клинической картиной АР определяют дифференцированный подход при выборе тактики и
длительности применяемой специфической иммунотерапии
Публикации. По материалам исследования опубликовано 13 научных работ.
Апробация материалов диссертации. Материалы работы доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Научная молодежь на пороге XXI века» (Томск, май 2000 г); Международном конгрессе «Научная молодежь на пороге XXI века» (Томск, май 2001 г.); Международном конгрессе «Научная молодежь на пороге XXI века» (Томск, май 2002 г.); Международной научно-практической школе-конференции «Цитокины. Воспаление Иммунитет» (Санкт-Петербург, июнь, 2002 г.); на 5 конгрессе Российского общества ринологов (Новосибирск, июнь, 2003г.); Congress European Respiratory Society (Копенгаген, 2005 г.); заседании проблемной комиссии по иммунологии и аллергологии (Томск, апрель 2005 г.). Апробация диссертации состоялась 19 мая 2005 г. на семинаре клинического отдела ГУ НИИ Клинической иммунологии СО РАМН. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
